Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 431/12
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 18 stycznia 2013 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Mirosława Wysocka (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Maria Szulc
SSN Kazimierz Zawada
Protokolant Katarzyna Jóskowiak
w sprawie z powództwa M. G.
przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu /…/
z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Powszechnego Zakładu
Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej w Warszawie
o zapłatę i ustalenie,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 18 stycznia 2013 r.,
skargi kasacyjnej powódki
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 18 stycznia 2012 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i
orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
M. G. w pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi Uniwersyteckiemu /…/
wniosła o zasądzenie kwoty 200 tysięcy zł z tytułu odszkodowania za koszty
leczenia i rehabilitacji, za uszczerbek zdrowia oraz cierpienia psychiczne. Jako
prawną podstawę żądania wskazała art. 415 i 430 k.c. oraz art. 4 i 31 ustawy z
dnia 6 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst Dz. U.
2011 Nr 277, poz. 1634). Pozwany Szpital oraz występujący po jego stronie
interwenient uboczny Powszechny Zakład Ubezpieczeń S.A. w Warszawie wnieśli o
oddalenie powództwa.
Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 stycznia 2012 r. oddalił apelację powódki
od wyroku Sądu Okręgowego w B. z dnia 28 marca 2011 r., którym oddalono jej
powództwo w całości. Według Sądu Apelacyjnego, powódka wnosiła o zasądzenie
wskazanej kwoty „tytułem zadośćuczynienia za szkodę jakiej doznała wskutek
błędnego działania lekarzy zatrudnionych u pozwanego”. Uzupełniwszy
postępowanie o przesłuchanie lekarzy, którzy sporządzili opinię instytutu naukowo-
badawczego – Zakładu Medycyny Sądowej Pomorskiego Uniwersytetu
Medycznego, Sąd Apelacyjny ustalił następującą podstawę faktyczną
rozstrzygnięcia.
Z powodu utrzymującego się bólu gardła powódka w dniu 1 grudnia 2005 r.
poddała się kontrolnemu badaniu tarczycy, a następnie biopsji, w której wyniku,
odebranym w dniu 5 grudnia 2005 r., stwierdzono guz pęcherzykowy lewego płata
tarczycy z możliwością przerzutu do węzła chłonnego. Po konsultacji
z endokrynologiem, który zlecił operację i wydał skierowanie do szpitala, powódka
została przyjęta do pozwanego szpitala, w którym w dniu 12 grudnia 2005 r.
przeprowadzono operację usunięcia kikuta gruczołu tarczycowego wraz z węzłem
chłonnym. W przeprowadzonych następnie badaniach nie wykryto w pobranych
tkankach zmian nowotworowych. W chwili operacji ściana przełyku była zmieniona,
wobec czego założono szwy wzmacniające typu „zet”. Następnego dnia po operacji
ujawniła się u powódki przetoka ślinowa, do której doszło w wyniku uszkodzenia
przełyku, będącego rzadkim powikłaniem występującym podczas operacji tarczycy.
Konieczna stała się następna operacja, podczas której stwierdzono drobne
3
przedziurawienia przedniej ściany przełyku; wobec tego, że ze względu na stan
przełyku jego zszycie było niemożliwe, ujście przełyku wynicowano na szyję,
a następnie wytworzono gastrostomię w celu zapewnienia dostępu do żywienia,
bezpośrednio do żołądka. Po operacji utrzymywała się u powódki wysoka gorączka,
wystąpiło opuchnięcie szyi i problemy z oddychaniem; w związku z rozpoznaniem
zapalenia śródpiersia, choroby zagrażającej życiu, powódkę przewieziono
do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, gdzie wykonano drenaż
śródpiersia i przełyku, doprowadzając też do zmniejszenia się wyciekania śliny
przez ranę operacyjną; utrzymano zalecenie odżywiania się przez gastrostomię.
Powódka zgłosiła się do pozwanego ponownie z zapaleniem szyi; została
przewieziona do Warszawy, najpierw do tegoż Instytutu, w którym usunięto stan
zapalny, a następnie do jednej z klinik Akademii Medycznej, w której w kwietniu
2006 r. przeprowadzono operację rekonstrukcji przełyku, polegającą
na przeszczepieniu fragmentu jelita cienkiego w odcinku szyjnym w celu
odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego.
Powódka przez wiele miesięcy po drugiej operacji nie mogła spożywać
normalnie posiłków. W wyniku zabiegów powódka ma liczne blizny pooperacyjne,
przeszczepione jelito często się porusza i wówczas jest widoczne, a nadto wydaje
dźwięki charakterystyczne dla swojej perystaltyki. Na skutek przebytych operacji
powódka, osoba młoda (urodzona w 1981 r.), wcześniej zdrowa i wysportowana,
została uznana za osobę niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym. Według
powódki, odpowiedzialność lekarzy za doznane przez nią szkody i cierpienia
wynika z tego, że na skutek niezweryfikowania błędnej diagnozy podjęli
nieuzasadnione leczenie, w trakcie którego doprowadzili do przerwania przełyku,
i w konsekwencji do jego rekonstrukcji; powódka – nie przecząc udzieleniu zgody
na usunięcie tarczycy – zarzuciła też, że nie została wystarczająco poinformowana
o możliwych skutkach zabiegu, w szczególności o możliwości uszkodzenia
przełyku.
Sąd Apelacyjny zaakceptował ocenę prawną Sądu pierwszej instancji, który
nie dopatrzył się w działaniu lekarzy winy ani w zakresie elementu obiektywnego,
czyli niezgodności postępowania z obowiązującymi normami postępowania,
ani w zakresie elementu subiektywnego mogącego się wyrażać w niewiedzy,
4
nieostrożności, nieuwadze lub niedbalstwie polegającym na niedołożeniu należytej
staranności. Opierając się na opinii instytutu naukowo-badawczego Sąd uzasadnił
tę ocenę następująco.
Powódka została prawidłowo zakwalifikowana do operacji na podstawie
miarodajnych wyników badań i podejrzenia raka tarczycy z przerzutami do węzła
chłonnego. Nie istnieje metoda diagnostyczna pozwalająca na ustalenie przed
operacją z całkowitą pewnością, że zmiany mają charakter nowotworowy, jednak
taki wynik badania stanowi sygnał o potrzebie niezwłocznej interwencji
chirurgicznej. Brak było uzasadnionych powodów do powtórnego wykonywania
badań, a ponadto były one niecelowe, gdyż ostateczne wyjaśnienie charakteru
zmiany mogło nastąpić dopiero w drodze badania histopatologicznego.
Przedstawione przez powódkę badanie cytopatologiczne z dnia 3 grudnia 5 grudnia
2005 r. nie uzasadniało podejmowania dalszych czynności diagnostycznych, lecz
nakazywało pilną interwencję chirurgiczną.
Do uszkodzenia ściany przełyku doszło podczas pierwszej operacji usunięcia
tarczycy, stan przełyku uzasadniał założenie szwów, mających zabezpieczyć go
przed uszkodzeniem, natomiast brak jest podstaw do stwierdzenia, że podczas
operacji doszło do przecięcia przełyku. Perforacja przełyku, którego ściana była
krucha i niedokrwiona, nastąpiła w pierwszych godzinach po usunięciu tarczycy.
Uszkodzenie, a nawet perforacja przełyku, jest przy takiej operacji powikłaniem
typowym, choć występującym rzadko, i nie mieści się w kategorii błędu
medycznego. Uszkodzenie przełyku, do którego doszło podczas operacji, nie było
skutkiem niestarannego wykonania zabiegu, ale skutkiem stanu przełyku, który
ujawnił się podczas operacji. Z dokumentacji medycznej nie wynika, aby podczas
operacji doszło do przecięcia przełyku, a lekarz nie miałby powodu takiego faktu
zatajać, gdyż w toku operacji tarczycy może się to zdarzyć. Takie uszkodzenie
to powikłanie pooperacyjne, stanowiące niepowodzenie medyczne, mające
charakter typowy, choć rzadko występujący. Przyczyną perforacji nie było też
niezaordynowanie płynnej diety, ale zmieniony chorobowo stan przełyku. Z tych
względów brak jest podstaw do przypisania lekarzom pozwanego szpitala
dopuszczenia się błędu w sztuce medycznej, a tym samym bezprawności,
czyli koniecznej przesłanki odpowiedzialności deliktowej.
5
Za nieuzasadniony uznał Sąd Apelacyjny także zarzut dotyczący
niepoinformowania powódki, przed wyrażeniem zgody na operację, o możliwości
takiego powikłania. Sąd wskazał, że przewidziany w art. 31 ust. 1 ustawy
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty obowiązek udzielenia informacji pacjentowi
dotyczy informacji o takich następstwach, które dawałyby się przewidzieć. Lekarz
nie ma natomiast obowiązku uprzedzać o wszystkich możliwych, nawet rzadko
występujących powikłaniach. Zważywszy, że uszkodzenie przełyku podczas
operacji tarczycy jest powikłaniem typowym, ale rzadko występującym,
a w pozwanym szpitalu dotychczas taki przypadek nie wystąpił, lekarze nie mieli
obowiązku informowania powódki o możliwości wystąpienia takiego powikłania.
Powódka zaskarżyła wyrok Sądu Apelacyjnego w całości, opierając skargę
na podstawie: 1. naruszenia prawa materialnego – art. 415 k.c. w zw. z art. 430 k.c.
i art. 355 § 1 i 2 k.c. oraz w związku z art. 4 i 31 ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty „co do wadliwego nie uznania winy lekarzy” przez przyjęcie,
że uszkodzenie przełyku polegające na jego przecięciu podczas operacji, pomimo
że stanowi powikłanie typowe ale rzadkie, to powinno być ocenione jako
niepowodzenie medyczne, a nie jest błędem medycznym, jak również przez
wadliwe przyjęcie braku bezprawności działania lekarzy co do takich czynności jak
zaniechanie pogłębionego procesu diagnostycznego przed operacją, założenie
podczas pierwszej operacji szwów typu „zet” na uszkodzonym przełyku, niepodjęcie
niezwłocznej prawidłowej operacji naprawczej przełyku i niezastosowanie płynnej
diety, a nadto zaniechanie poinformowania powódki o ewentualnych skutkach
ubocznych operacji związanych z uszkodzeniem przełyku 2. naruszenia przepisów
postępowania – art. 378 § 1 i art. 382 k.p.c. polegającego na nierozpoznaniu
wszystkich zarzutów apelacji, w szczególności zarzutu naruszenia art. 299 k.p.c.
przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania powódki oraz art. 232 zd. 2
i 278 w zw. z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie wniosku o przeprowadzenie
dowodu z innej opinii lekarskiej. W konkluzji powódka wniosła o uchylenie
zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi drugiej instancji do ponownego
rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania ewentualnie o uchylenie
wyroku i orzeczenie co do istoty sprawy.
6
Pozwany Szpital wniósł o odmowę przyjęcia skargi do rozpoznania
ewentualnie, w razie przyjęcia do rozpoznania, oddalenie skargi kasacyjnej
i zasądzenie kosztów postępowania.
Sąd Najwyższy rozważył, co następuje.
Rozpoznanie zarzutów skargi kasacyjnej trzeba poprzedzić
uporządkowaniem kwestii dotyczących podstaw żądania pozwu oraz zaskarżenia,
a także prawnych podstaw wyroku, gdyż zostały one ujęte w sposób niepełny
i niespójny.
Powódka wskazała jako podstawę powództwa przeciwko szpitalowi art. 415
i 430 k.c., utrzymując takie ujęcie także w skardze kasacyjnej, pomimo że są to
podstawy odmienne, gdyż art. 415 k.c. stanowi podstawę odpowiedzialności
szpitala za jego winę własną, a art. 430 k.c. – podstawę odpowiedzialności szpitala
na zasadzie ryzyka za szkodę wyrządzoną z winy lekarza. Podstawa faktyczna
powództwa, jak również ocena prawna dokonana przez Sąd (chociaż jedyną
wzmianką w tym zakresie jest wyrażenie aprobaty dla stanowiska Sądu
Okręgowego co do wykładni art. 415 k.c.) wskazują jednak dostatecznie wyraźnie,
że żądanie i jego ocena zostały oparte na podstawie art. 430 k.c. Świadczy o tym
fakt, że przedmiotem badania była wyłącznie kwestia winy lekarzy pozwanego
szpitala jako ewentualna podstawa jego odpowiedzialności za szkodę doznaną
przez powódkę, nie rozważano natomiast okoliczności mogących świadczyć o winie
własnej szpitala.
Jak wskazano na wstępie, powódka żądała zasądzenia kwoty określonej
w pozwie łącznie „tytułem odszkodowania za koszty leczenia i rehabilitacji,
za uszczerbek zdrowia i za cierpienia psychiczne”, a więc - jak łatwo zauważyć
– na żądanie pozwu składały się rozmaite roszczenia, których podstawy faktyczne
i prawne poważnie się różnią. Tymczasem, według Sądu Apelacyjnego, powódka
domagała się zadośćuczynienia, a i sama powódka w skardze kasacyjnej podała,
że przedmiotem jej powództwa było roszczenie o zadośćuczynienie. Niezależnie
od zasadniczych różnic pomiędzy odszkodowaniem za szkodę majątkową,
a zadośćuczynieniem z tytułu szkody niemajątkowej, także w ramach samego
zadośćuczynienia istotne jest rozróżnienie w zależności od podstawy faktycznej
7
i prawnej (art. 445 § 1 czy art. 448 k.c.); wyodrębnienie to jest szczególnie istotne
w sytuacji, w której powódka powołuje się nie tylko na krzywdę (szkodę
niemajątkową) wynikłą z wadliwego – jej zdaniem – wykonania operacji, ale także
na krzywdę wynikającą z niepoinformowania jej o możliwych skutkach
i powikłaniach zamierzonego zabiegu. Kwestia udzielenia wymaganej informacji
ma istotne znaczenie także z tej przyczyny, że jej udzielenie lub brak podlega
uwzględnieniu w dwóch aspektach – po pierwsze, wpływa na ocenę
skuteczności/bezskuteczności zgody, a tym samym na możliwość wyłączenia
bezprawności i po drugie, brak zgody stanowi autonomiczną podstawę żądania
zadośćuczynienia.
Dostrzegając, że Sądy skoncentrowały się na zasadzie odpowiedzialności,
a ściśle – na badaniu bezprawności działania i winy lekarzy, a także na wykonaniu
obowiązku informacyjnego, i wobec negatywnego przesądzenia tych przesłanek nie
przystąpiły do oceny rodzaju roszczeń, nie sposób jednak wytłumaczyć
rozpoznania sprawy w dwóch instancjach przy nieokreślonym jednoznacznie
przedmiocie żądania.
Powódka w skardze kasacyjnej powołała w ramach podstawy naruszenia
prawa materialnego jedynie art. 415 i 430 k.c. w zw. z art. 355 k.c. oraz art. 4 i 31
ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ostatnio wymienione przepisy
formułują ogólne zasady i nie określają sankcji ich naruszenia.
Zgodnie z art. 4 ustawy, lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie
ze wskazaniami wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami
zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki
zawodowej oraz z należytą starannością. Przepis zawiera podstawowe dyrektywy
postępowania lekarza i pod ich kątem następuje badanie bezprawności oraz
zawinienia lekarza w każdym wypadku powstania tzw. szkody medycznej.
Art. 31 ust. 1 ustawy nakłada na lekarza obowiązek udzielania pacjentowi
przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz
możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć
następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia albo
rokowaniu. Nie przewiduje on autonomicznego roszczenia, tak jak ma to miejsce
8
w art. 4 ust. 1 w zw. z art. 9 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta (jedn. tekst Dz. U. 2012, poz. 159), który zastąpił
art. 19 a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (jednolity
tekst Dz. U. 2007 Nr 14, poz. 89 ze zm.), i podobnie jak jego poprzednik
przewiduje, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta, (w tym prawa
do informacji), sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem
zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 k.c.
Nie oznacza, to, by nie można było na jego podstawie, w związku z powołanym
właściwie przepisem Kodeksu cywilnego, formułować roszczenia
o zadośćuczynienie. W odróżnieniu jednak od sądu drugiej instancji, który ma
nie tylko uprawnienie, ale i obowiązek zastosowania normy prawa materialnego
odpowiedniej do ustalonego stanu faktycznego, Sąd Najwyższy rozpoznaje skargę
kasacyjną w granicach jej podstaw (art. 39813
§ 1 k.p.c.).
Podstawa naruszenia przepisów postępowania okazała się nieuzasadniona.
Nie mógł odnieść skutku zarzut naruszenia art. 378 § 1 i 382 k.p.c. mającego
polegać na nierozpoznaniu zarzutu apelacji dotyczącego naruszenia art. 299 k.p.c.
przez nieprzeprowadzenie dowodu z przesłuchania powódki, nie został bowiem
wykazany – przy uwzględnieniu okoliczności ważnych dla rozstrzygnięcia
o zasadzie odpowiedzialności pozwanego – istotny wpływ, jaki uchybienie to mogło
mieć na wynik sprawy.
Nieskuteczny jest zarzut naruszenia art. 232 zd. 2 k.p.c. i art. 278 w zw.
z art. 290 i 282 k.p.c. przez oddalenie na rozprawie apelacyjnej wniosku
pełnomocnika powódki o dopuszczenie dowodu z innej opinii lekarskiej,
gdyż prawo powoływania się na takie (ewentualne) uchybienie sądu nie
przysługuje powódce, wobec niezgłoszenia wymaganego przez art. 162 k.p.c.
zastrzeżenia (por. m.in. uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 27 czerwca 2008 r.,
III CZP 50/08, OSNC 2009, nr 7-8, poz. 103 oraz wyroki z dnia 3 lutego 2010 r.,
II CSK 286/09, OSNC 2010, nr 9, poz. 125 i z dnia 10 lutego 2010 r., V CSK
234/09, OSNC-ZD 2010, nr D, poz. 102).
Rozpoznając skargę w zakresie podstawy naruszenia prawa materialnego
Sąd Najwyższy zważył:
9
Wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego
odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie
ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko
w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej
niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad
wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego
ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie
obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki
medycznej. Dlatego stwierdzenie błędu lekarskiego wyczerpuje zasadniczo tylko
obiektywny element winy (z tym zastrzeżeniem, że są takie kategorie błędu
lekarskiego, które będą wystarczające dla stwierdzenia winy także w ujęciu
subiektywnym). Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza
staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania,
przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego
lekarza, jako jego staranności zawodowej (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia
10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepubl.). Odpowiedzialność lekarza powstanie
zatem w wypadku „błędu w sztuce”, czyli przeprowadzenia zabiegu niezgodnie
z zasadami wiedzy medycznej, jeżeli był to błąd zawiniony, czyli polegający na
zachowaniu odbiegającym od ustalonego wzorca. Przy ocenie postępowania
lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nienarażenia
pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty
na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz
w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej).
W nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza
pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy
postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną i przy zachowaniu należytej
staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego
ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Zasadniczo, pacjent
poinformowany o istniejącym ryzyku, wyrażając zgodę na zabieg przyjmuje je
na siebie. Pozostawiając dla późniejszych rozważań kwestię przesłanek wyrażenia
prawnie skutecznej zgody, należy określić granice, w jakich dochodzi do przejęcia
całego ryzyka zabiegu przez pacjenta, które w piśmiennictwie i w orzecznictwie
10
Sądu Najwyższego są wyznaczane podobnie. Najogólniej rzecz ujmując, pacjent
nie obejmuje zgodą skutków żadnej postaci winy lekarza. Ryzyko, jakie bierze
na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje tylko zwykle
powikłania pooperacyjne, nie można natomiast uznać, by ryzykiem pacjenta były
objęte komplikacje powstałe wskutek pomyłki, nieuwagi lub niezręczności lekarza,
zwłaszcza – uszkodzenia innego organu, także w sposób przypadkowy
i niezamierzony (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 19 października
1971 r., II CR 421/74, niepublikowany, z dnia 29 września 2000 r., V CKN 527//00,
OSNC 2001, nr 3, poz. 42, z dnia 29 października 2003 r., III CK 34/02, OSP 2005,
nr 4, poz. 54, z dnia 13 stycznia 2005 r., III CK 143/04, niepublikowany i z dnia
10 lutego 2010 r., V CSK 287/09, niepublikowany). Takie określenie granic ryzyka
pozostaje w związku z kryteriami oceny zawinienia lekarza, zarówno
w obiektywnym, jak i subiektywnym ujęciu, z tym, iż zarówno w wymienionych
orzeczeniach, jak i w nowszym piśmiennictwie, wymienione sytuacje zalicza się nie
tylko do kategorii błędu, ale także nienależytej staranności, ocenianej przy
zastosowaniu miernika staranności wymaganej w konkretnych okolicznościach.
Lekarz nie poniesie natomiast odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której
doszło do powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi
od jego zachowania. Obowiązki lekarza nie kończą się z chwilą dokonania zabiegu,
gdyż pacjent powinien być objęty nadzorem pooperacyjnym, zwłaszcza,
gdy podczas zabiegu doszło do powikłań (por. wyrok Sądu Apelacyjnego
w Lublinie z dnia 4 marca 2009 r., I ACa 12/09, P. i M. 2011, nr 2).
Z obowiązkami lekarza dotyczącymi samego procesu leczenia wiąże się
integralnie obowiązek udzielenia odpowiedniej informacji. Prawidłowe wypełnienie
obowiązku poinformowania jest konieczną przesłanką wyrażenia przez pacjenta
prawnie wiążącej zgody na ustalone leczenie (określanej mianem zgody
„objaśnionej”, „poinformowanej” lub „uświadomionej”), a bezskuteczność zgody
spowodowana nieudzieleniem właściwej informacji przesądza o bezprawności
działania lekarza. Celem spoczywającego na lekarzu obowiązku wyjaśnienia
pacjentowi skutków zabiegu operacyjnego jest, by pacjent podejmował decyzję
o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego,
w tym jakich powikłań, może się spodziewać (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia
11
20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNC 1980, nr 4, poz. 81). Obowiązek
informacji uregulowany w art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty obejmuje normalne, przewidywalne, choćby nawet występujące rzadko,
ale niedające się wykluczyć, następstwa zabiegu operacyjnego, zwłaszcza
gdy mają one niebezpieczny dla życia lub zdrowia charakter; nie oznacza to,
by informacja miała zawierać wszystkie możliwe następstwa zabiegu, nawet
nietypowe i nieobjęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą
wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań (por. m.in. wyroki Sądu
Najwyższego z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/98, niepublikowany, z dnia
9 listopada 2007 r., V CSK 220/07, niepublikowany i z dnia 3 grudnia 2009 r.,
II CSK 337/09, P. i M. 2012, nr 2).
Z tak określonymi założeniami wyjściowymi należało skonfrontować,
w granicach podstaw skargi kasacyjnej, przyjęte przez Sąd Apelacyjny przesłanki
prawnej podstawy zaskarżonego wyroku.
Ocena prawna kwestii udzielenia powódce wymaganej informacji, jako
koniecznej przesłanki skuteczności zgody na operację, i tym samym wyłączenia
bezprawności, nie została wyjaśniona dostatecznie wnikliwie, a w stanowisku Sądu
dostrzegalna jest niekonsekwencja. Ponadto, przyjęte przez Sąd kryteria
kwalifikowania potencjalnego powikłania jako objętego obowiązkiem
informacyjnym, lub nie, odbiegają od wypracowanych w judykaturze Sądu
Najwyższego. Oceniając fakt uszkodzenia przełyku pod kątem stwierdzenia albo
wykluczenia błędu lekarza, Sąd eksponował tezę - opartą na opinii biegłych
– że jest to normalne, typowe powikłanie zdarzające się podczas usuwania guza
tarczycy, z tym jedynie zastrzeżeniem, że występujące rzadko. Uznanie tego
powikłania za „rzadkie” nie jest wystarczające do stwierdzenia, że wykracza ono
poza granice wymaganej informacji w rozumieniu art. 31 ustawy o zawodach
lekarza i lekarza dentysty. W szczególności, Sąd nie uwzględnił w swoich
rozważaniach, że powikłanie to, niewątpliwie mające niebezpieczny dla zdrowia
charakter, jest raczej objęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, aniżeli
niedającym się przewidzieć, nadzwyczajnym i szczególnym wypadkiem. Gdyby
uszkodzenie przełyku było taką zwyczajną komplikacją operacji tarczycy, jak można
by wnosić z oceny wyrażonej przez Sąd przy analizowaniu (potencjalnego) błędu
12
lekarskiego, to bardziej przekonujących argumentów i głębszej analizy, niż zawarte
w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, wymagałaby obrona tezy, że nie mieściło
się ono w ramach informacji, której powódce należało udzielić po to, by decydując
się na operację miała świadomość, na co się godzi i czego może się spodziewać.
W rezultacie, nie można odeprzeć zarzutu naruszenia art. 31 cyt. ustawy,
co, z przyczyn wcześniej wskazanych nie jest także obojętne z punktu widzenia
przesłanek zastosowania art. 430 k.c.
Rozważenie zarzutu naruszenia ostatnio wymienionego przepisu,
w powiązaniu z zarzutem naruszenia art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty, należy poprzedzić uwagą, że o prawidłowym zastosowaniu prawa
materialnego można mówić dopiero wtedy, gdy ustalenia stanowiące podstawę
wydania wyroku pozwalają na ocenę tego zastosowania. Konsekwentnie – brak
stosownych ustaleń może prowadzić do uznania, że doszło do naruszenia prawa
materialnego przez niewłaściwe jego zastosowanie (por. postanowienie Sądu
Najwyższego z dnia 11 marca 2003 r., V CKN 1825/00, Biul. SN- IC 2003, nr 12,
s. 46 i wyrok z dnia 5 października 2012 r., IV CSK 89/12, niepubl.).
Taka sytuacja nie dotyczy samej decyzji o potrzebie i celowości operacji,
gdyż w zakresie dotyczącym przyczyn, okoliczności i podstaw jej podjęcia przez
lekarzy, ustalenia Sądu są wyczerpujące, a ich ocena nie nasuwa zastrzeżeń.
Nieuzasadniony jest zatem zarzut, że wskutek zaniechań lekarzy doszło do błędu
diagnostycznego i zbędnego zabiegu medycznego.
Brak wymaganej do prawidłowego zastosowania prawa materialnego
podstawy faktycznej należy natomiast stwierdzić w kwestiach (ewentualnego)
błędu lekarskiego oraz zakresu ryzyka operacji, które przyjęła na siebie powódka.
Na potrzebę szczególnie wnikliwej analizy wskazuje narzucająca się dysproporcja
pomiędzy samym zabiegiem, a powagą i rozmiarami jego skutków oraz fakt,
że powódka w wyniku zabiegu doznała pogorszenia, a nie polepszenia, stanu
zdrowia. Sąd wyeliminował odpowiedzialność pozwanego już na podstawie braku
elementu obiektywnego zawinienia lekarzy (naruszenia obowiązujących reguł
postępowania), w konsekwencji nie podejmując, jako już zbędnego, badania
zachowania lekarzy pod kątem wymaganej staranności zawodowej. Kwintesencja
13
stanowiska Sądu wyraża się w tezie, że uszkodzenie przełyku podczas operacji,
z wszystkimi tego konsekwencjami, stanowiło tzw. niepowodzenie medyczne,
objęte wyłącznie ryzykiem pacjentki.
Z ustaleń Sądu wynika jedynie, że podczas operacji doszło do uszkodzenia
osłabionej i cienkiej ściany przełyku, nie wiadomo natomiast, na czym uszkodzenie
to polegało, czy możliwy był inny sposób postępowania, niż założenie szwów typu
„zet”, ani czy do przerwania przełyku „musiało” dojść, czy też takiego skutku można
było uniknąć przy wyborze innego sposobu postępowania. Skoncentrowanie się
przez Sąd na tym, że uszkodzenie przełyku podczas operacji tarczycy, jest
zdarzeniem normalnym i typowym, pozostawiło poza jego zainteresowaniem, a tym
samym – także ustaleniami, nie tylko to, czy przy takim stanie przełyku perforacja
była nieunikniona, czy też dojść do niej nie powinno, ale także - czy była możliwa
do przewidzenia, a jeśli tak, czy i jakie należało (można było) podjąć środki
zaradcze albo przynajmniej zmniejszające ryzyko lub rozmiar dalszych uszkodzeń.
Miało to tym większe znaczenie, że – jak wcześniej wskazano - w nowszym
orzecznictwie i piśmiennictwie z dużym wyczuleniem podchodzi się do uszkodzenia
innego niż operowany organu, także w sposób przypadkowy lub niezamierzony,
a nawet dopuszcza się – w określonych okolicznościach – traktowanie takiej
sytuacji nie tylko w kategoriach błędu, ale także nienależytej staranności.
Niezależnie od tego, dla oceny postępowania lekarzy nie jest wystarczające
stwierdzenie, że samo uszkodzenie przełyku nie było wynikiem błędu. Z ustaleń
Sądu nie wynika, aby wobec powódki zastosowano po operacji choćby uważną
obserwację, a tym bardziej - specjalne postępowanie, pomimo że niewątpliwie
podczas operacji doszło do powikłania; zły stan przełyku spowodował dodatkową
ingerencję w postaci założenia szwów, co – jak świadczą o tym fakty – nie
zapobiegło dalszemu uszkodzeniu, a to z kolei sugeruje, że można było taki
przebieg zdarzeń przewidzieć. Znany lekarzom stan powódki nie spowodował
wdrożenia jakichkolwiek środków ostrożności, pomimo że w wypadku powikłań
pacjent powinien być objęty ściślejszym niż zwykle nadzorem pooperacyjnym. Brak
takiego nadzoru może stanowić podstawę stwierdzenia naruszenia obowiązujących
zasad postępowania, nie wykluczając także oceny pod kątem zachowania należytej
staranności. Niepoczynienie ustaleń w omawianym zakresie nie pozwala obecnie
14
odpowiedzieć w sposób pewny na pytanie, czy niekorzystnego skutku można było
uniknąć lub przynajmniej ograniczyć rozmiar szkody; brak wiedzy`, czy w danych
okolicznościach lekarz mógł zrobić więcej (lepiej) nie pozwala zarazem
na stanowczą odpowiedź na pytanie o zawiniony błąd, a tym samym – o przesłanki
zastosowania art. 430 k.c.
Jak wcześniej wskazano, w orzecznictwie, z aprobatą doktryny, przyjmuje
się, że pacjent wyrażając zgodę na zabieg bierze na siebie ryzyko zwykłych
powikłań pooperacyjnych, przy założeniu, że nie zostaną ona spowodowane z winy,
najlżejszej choćby, lekarza. Z tego, między innymi powodu, ocena, iż określona
szkoda jest skutkiem niepowodzenia medycznego, objętego wyłącznym ryzykiem
pacjenta, wymaga niebudzących wątpliwości ustaleń odnośnie do przyczyn
szkody, w całym łańcuchu zdarzeń, które ją spowodowały.
Z omówionych względów negatywne stanowisko Sądu co do przesłanek
odpowiedzialności pozwanego należało uznać za przedwczesne. Uzasadniało to
uwzględnienie skargi kasacyjnej i orzeczenie stosownie do art. 39815
§ 1 k.p.c.
es