Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II Ca 1271/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 11 grudnia 2013 r.

Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy

w składzie:

Przewodniczący: SSO Monika Kośka (spr.)

Sędziowie: SSO Małgorzata Klesyk

SSO Cezary Klepacz

Protokolant: protokolant sądowy Beata Wodecka

po rozpoznaniu w dniu 11 grudnia 2013 r. w Kielcach na rozprawie

sprawy z powództwa K. W.

przeciwko (...) S.A. w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Rejonowego w Skarżysku - Kamiennej

z dnia 3 lipca 2013 r. sygn. I C 1180/12

oddala apelację, zasadza od K. W. na rzecz (...) SA w W. kwotę 60 (sześćdziesiąt ) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.

II Ca 1271/13

UZASADNIENIE

Wyrokiem z 3 VII Sąd Rejonowy w Skarżysku-Kamiennej oddalił powództwo K. W. przeciwko (...) S.A. w W. o zapłatę i zasądził od powoda na rzecz pozwanego koszty procesu, ustalając, co następuje:

K. W.jako pracownik firmy (...) sp. z o.o.z siedzibą w R.koło W.był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek leczenia szpitalnego (...)oraz dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek operacji chirurgicznych, czego potwierdzenie stanowiła polisa ubezpieczeniowa nr (...)z sumą ubezpieczenia 10.000 zł. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego zatwierdzone uchwałą nr (...) Zarządu (...) S.A.z dnia 26 listopada 2003 roku , kod warunków (...)oraz Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych zatwierdzone uchwałą nr (...) Zarządu (...) S.A.z dnia 26 listopada 2003 roku, kod warunków (...)Kod zmiany (...).

W dniu 9 sierpnia 2012 roku K. W.uległ wypadkowi, na skutek którego doznał urazów palców ręki prawej i trafił do Szpitala (...)w S., gdzie dokonano amputacji urazowej palca II ręki prawej na poziomie paliczka bliższego oraz chirurgicznego opracowania zranień – usunięcia zdewitalizowanych tkanek. Powód przebywał w szpitalu od 9 do 10 sierpnia 2012 roku na Oddziale Ortopedyczno -Urazowym, gdzie ponad wykonane zabiegi objęty był całodobową opieką medyczną i diagnostyką.

Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych (kod warunków (...)) w § 2 zawierają definicję operacji chirurgicznej. Jednocześnie zawarte jest tam zastrzeżenie, iż zakres ubezpieczenia obejmuje operacje chirurgiczne wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiącym załącznik do ogólnych warunków, wykonane w okresie odpowiedzialności (...) S.A. (§4). Z kolei Wykaz operacji chirurgicznych podzielony jest na kategorie, w których wymienione są nazwy procedury i określenie klasy danej procedury. Wykaz zawiera także dział „różne”, w którym wśród procedur wymieniona „amputacja palucha” zaliczona do klasy III. Stosownie do § 5 ustęp1 ogólnych warunków ubezpieczenia (...) S.A. wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej, zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych wysokości 50 % sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej I klasy; 30 % sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej II klasy i 10% sumy ubezpieczenia przypadku operacji chirurgicznej III klasy. Z kolei pojęcie „pobytu w szpitalu” w rozumieniu ubezpieczyciela obejmującego swą ochroną w tym zakresie zostało zdefiniowane w treści § 2 ust. 1 pkt. 3 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego i stanowi, iż „pobyt w szpitalu to całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej w celu leczenia, trwający co najmniej 4 kolejne dni”. W § 5 została natomiast ustalona stawka świadczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu. Kwestią sporną było, czy przebyta przez powoda procedura medyczna oraz związany z nią pobyt w szpitalu mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej udzielonej przez pozwanego w ramach zawartej umowy ubezpieczenia, a w związku z tym, czy należą mu się żądane kwoty.

Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Należy wskazać, iż umowa ubezpieczenia jest umową konsensualną. Opierając się na treści przepisu art. 384 § 1 KC stanowiącym, iż ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przez zawarciem umowy, a także na wyjaśnieniach powoda, należy przyjąć, że zarówno z umową ubezpieczenia jak i wszelkimi zmianami warunków się on zapoznał.

Sąd uznał argumentację pozwanego, gdyż zarówno postanowienia umowy ubezpieczenia lub postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia ubezpieczyciela, mogą przewidywać konkretne wyłączenia odpowiedzialności gwarancyjnej zakładu ubezpieczeń, jeżeli tylko wyłączenia takie nie pozostają w sprzeczności z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Należy więc przyjąć, że wyłączenie odpowiedzialności umownej z tytułu amputacji urazowej jest zgodne z obowiązującymi przepisami prawa. Zgodzić się bowiem należy, iż ubezpieczenie, któremu podlegał powód ma charakter dobrowolny, zapoznał się on z jego warunkami i znał zasady odpowiedzialności pozwanego. W związku z tym należy stwierdzić, iż pozwany nie ponosi odpowiedzialności za każdą operację chirurgiczną, którą przejdzie ubezpieczony, a jedynie za te wymienione w Wykazie stanowiącym załącznik do umowy ubezpieczenia. W Wykazie tym natomiast nie została wymieniona procedura medyczna, którą przebył powód. Nie można zgodzić się z twierdzeniem pełnomocnika powoda, iż amputacja urazowa palca ręki prawej na poziomie paliczka bliższego jest równoznaczna z procedurą wymienioną w kategorii „różne” o nazwie „amputacja palucha”. „Paluch” bowiem z łacińskiego hallux oznacza leżący najbardziej przyśrodkowo i najsilniejszy palec stopy, stanowiący dla niej znaczną podporę. Używanie w wykazie nazw specjalistycznych świadczy, iż chodzi o konkretny narząd czy część ciała i nie pozwala na dowolną interpretację użytych pojęć.

Podobnie ma się sytuacja z wyłączeniem odpowiedzialności pobyt w szpitalu krótszy niż 4 dni. Ogólne warunki ubezpieczenia precyzyjnie określają pojęcie pobytu szpitalu, zaś określenie stawki świadczenia za dzień pobytu w szpitalu nie oznacza, iż pojęcie to jest rozumiane w inny sposób. Po prostu ubezpieczyciel musiał w jakiś sposób ustalić wysokość świadczenia, przyjmując do jego ustalenia jednostkę czasu.

O kosztach postępowania orzeczono na podstawie przepisu art.98 k.p.c.

W apelacji powód domagał się zmiany wyroku i zasądzenia kwoty 500zł, ewentualnie uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania, zarzucając błąd w ustaleniach faktycznych, sprowadzający się do przyjęcia, iż dokonanie amputacji palca nie jest operacją chirurgiczną uzasadniającą wypłatę odszkodowania, czego skutkiem jest konieczność oddalenia powództwa.

W uzasadnieniu apelacji wskazał, że Sąd Rejonowy w sposób nieprawidłowy dokonał ustalenia, iż wykonana operacja amputacji palca nie jest zabiegiem chirurgicznym uzasadniającym wypłacenie odszkodowania. Dokonano to drogą wykładni gramatycznej, która niekoniecznie musi być zgodna z pojęciami ustawowymi. Jak uczy życiowe doświadczenie – każda amputacja jest utratą zdrowia w jakimś procencie. Stąd nie sposób jest uznać, że amputacja palca u nogi posiada (jak to sąd uznał) znaczenie z punktu widzenia określenia uszczerbku na zdrowiu, zaś amputacja palca u kończyny chwytnej jaką jest ręka jest z punktu widzenia określania uszczerbku na zdrowiu obojętna i nie uzasadnia zasądzenia odszkodowania.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja jest niezasadna.

Podstawą oddalenia powództwa przez Sąd Rejonowy-wbrew zarzutowi skarżącego- nie było ustalenie, że operacja amputacji palca u ręki nie jest zabiegiem, w wyniku którego powstał u powoda uszczerbek na zdrowiu, ale przyjęcie, że w ramach łączącej strony umowy ubezpieczenia nie była to operacja dająca podstawy do wypłaty odszkodowania.

Jak prawidłowo podniósł Sąd Rejonowy, zgodnie z zapisem umowy pozwany ponosi odpowiedzialność tylko za te operacje, które zostały enumeratywnie wymienione w wykazie stanowiącym załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących immanentną część umowy. W załączniku tym nie ma zabiegu amputacji palca u ręki, a dokonywanie rozszerzonej wykładni polegającej na przyjęciu, że jest ona tożsama z amputacją palucha jest niedopuszczalne. To strony, w ramach swobody umów, określiły zakres ubezpieczenia i sąd nie jest uprawniony do jego dowolnego rozszerzania.

Z tego względu, podzielając ustalenia i wnioski Sądu Rejonowego i przyjmując je za własne, Sąd Okręgowy oddalił apelację jako pozbawioną uzasadnionych podstaw (art. 385kpc).

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98§1 i art. 99kpc w zw. z §12 ust.1 pkt.1, §6 pkt.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 IX 2002r w sprawie opłat za czynności radców prawnych…

SSO. M. Kośka SSO M. Klesyk SSO C. Klepacz