Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 marca 2015 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach

Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Ośrodek Zamiejscowy w Rybniku

Wydział IX Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący : SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek

Sędziowie: SSO Maria Konieczna /spr/

SSO Maria Olszowska

Protokolant: st. sekretarz sądowy Dagmara Mazurkiewicz

przy udziale ./.

po rozpoznaniu w dniu 26 marca 2015r. w Rybniku

sprawy J. G.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek apelacji ubezpieczonego J. G.

od wyroku Sądu Rejonowego w Rybniku Wydziału V Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

z dnia 22 listopada 2013 r. sygn. akt V U 161/13

1.  zmienia zaskarżony wyrok i poprzedzające go decyzje organu rentowego:

a)  z dnia 14.03.2013r. w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 27.02.2013r. do dnia 28.02.2013r.,

b)  z dnia 05.04.2013r. w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 01.03.2013r. do dnia 22.03.2013r.,

c)  z dnia 10.04.2013r. w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 23.03.2013r. do dnia 10.04.2013r.,

d)  z dnia 16.05.2013r. w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 11.04.2013r do dnia 10.05.2013r.,

e)  z dnia 06.06.2013r w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 11.05.2013r. do dnia 31.05.2013r.,

f)  z dnia 20.06.2013r. w ten sposób, iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 01.06.2013r do dnia 21.06.2013r.,

g)  z dnia 23.07.2013r. w ten sposób , iż przyznaje ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22.06.2013r do dnia 01.07.2013r.,

2.  oddala apelację w pozostałej części.

Sędzia: Przewodniczący: Sędzia:

SSO Maria Konieczna SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek SSO Maria Olszowska

Sygn. akt IX Ua 4/14

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 14.03.2013r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu J. G. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27.02.2013r. do 28.02.2013r.

W uzasadnieniu decyzji podał, że ubezpieczony nie stawił się na badanie przez lekarza orzecznika w dniu 26.02.2013r. i stąd zaświadczenie lekarskie za okres od 09.02.2013r. do 28.02.2013r. straciło ważność z dniem 26.02.2013r.

Decyzją z dnia 5.04.2013r.,Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 01.03.2013r. do 22.03.2013r.

W uzasadnieniu decyzji podał, że ubezpieczony nie stawił się na badanie przez lekarza orzecznika w dniu 18.03.2013r. i stąd zaświadczenie lekarskie za okres od 01.03.2013r. do 22.03.2013r. straciło ważność z dniem 19.03.2013r.

Decyzją z dnia 10.04.2013r., Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23.03.2013r. do 10.04.2013r. z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji z dnia 5.04.2013r.

Decyzją z dnia 16.05.2013r., Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 11.04.2013r. do 10.05.2013r. z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji z dnia 5.04.2013r.

Decyzją z dnia 6.06.2013r., Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 11.05.2013r. do 31.05.2013r. z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji z dnia 5.04.2013r.

Decyzją z dnia 20.06.2013r., Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 01.06.2013r. do 21.06.2013r. z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji z dnia 5.04. 2013r.

Decyzją z dnia 23.07.2013r., Zakład jw. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22.06.2013r. do 05.07.2013r. z przyczyn podanych w uzasadnieniu decyzji z dnia 20.06.2013r.

W odwołaniach od powyższych decyzji ubezpieczony zaskarżył je w całości. Wskazał, że wezwanie na badanie wyznaczone na dzień 26.02.2013r. odebrał dopiero 11.03.2013r. czyli po terminie badania. Jego niestawiennictwo jest więc zasadne. Podkreślił, że organ rentowy nie przedstawił żadnych okoliczności uzasadniających pozbawienie go zasiłku chorobowego za wskazane wyżej okresy.

W odpowiedzi na odwołania organ rentowy wniósł o ich oddalenie , podtrzymał argumentację zawartą w uzasadnieniach zaskarżonych decyzji.

Wyrokiem z dnia 22 listopada 2013r. Sąd Rejonowy w Rybniku Wydział V Pracy i Ubezpieczeń Społecznych oddalił odwołania.

W uzasadnieniu wyroku Sąd podał, iż ustalił i zważył, co następuje:

Ubezpieczony J. G. zatrudniony był do dnia 31 grudnia 2012r. w firmie (...), która zajmowała się przewozem osób na kopalnie. Ubezpieczony zatrudniony tam był w charakterze kierowcy. Ubezpieczony legitymował się zaświadczeniami o niezdolności do pracy w okresach: w okresie od 09.02.2013r. do 28.02.2013r, od 01.03.2013r. do 22.03.2013r., od 23.03.2013r. do 10.04.2013r., od 11.04.2013r. do 10.05.2013r., od 11.05.2013r. do 31.05.2013r., od 01.06.2013r. do 21.06.2013r., od 22.06.2013r. do 05.07.2013r. z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Organ rentowy nie wezwał skutecznie ubezpieczonego na badanie lekarskie w trybie art. 59 ust. 5 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby …przed terminem badania. Ubezpieczony nie stawił się na wyznaczony termin badania w dniu 26.02.2013 r., gdyż o nim nie wiedział. Przesyłkę dotyczącą zawiadomienia ubezpieczonego o terminie badania odebrał dopiero w dniu 12.03.2013r. Ubezpieczony nie stawił się także na badania w dniach 18.03.2013r. i 4.04.2013r., gdyż przesyłki zawierające wezwania na ta badania odebrał odpowiednio w dniach 25.03.2013r. i 16.04. 2013r.

U ubezpieczonego nie występują objawy i zaburzenia ze strony ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego powodujące niezdolność do pracy ubezpieczonego w zawodzie kierowcy. Jest w pełni sprawny ruchowo, nie stwierdzono występowania podrażnieniowych i ubytkowych objawów korzeniowych, brak zaburzeń mielopatycznych i patologii mięśniowej. Dokumentacja medyczna ubezpieczonego nie potwierdza występowania zaburzeń ze strony narządu ruchu i układu nerwowego skutkujących kilkumiesięczną niezdolnością do pracy. Poza zgłaszanymi dolegliwościami bólowymi kręgosłupa nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy, skutkujących niezdolnością do pracy. Brak również dokumentacji radiologicznej potwierdzającej charakter zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Ubezpieczony w okresie od 27.02. 2013r. do 31.05.2013r. był zdolny do pracy.

Opisanych powyżej ustaleń stanu faktycznego w sprawie, przyjętych za podstawę przeprowadzonych rozważań, Sąd dokonał kierując się dyrektywami określonymi w art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 232 k.p.c., w zakresie w pełni odpowiadającym inicjatywie dowodowej stron.

Powołane dowody z dokumentów w postaci akt organu rentowego i dokumentacji medycznej Sąd uznał za wiarygodne ,bo zostały one sporządzone w kompetencji podmiotów do tego powołanych, a ich treść nie była przez strony kwestionowana.

W ustaleniach stanu faktycznego Sąd oparł się również na zeznaniach ubezpieczonego, które były logiczne i spójne oraz korespondowały z dowodami z dokumentów w postaci akt organu rentowego.

Sąd dał w pełni wiarę opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii uznając ją za sporządzoną w sposób fachowy, jasny, wnikliwy i szczegółowo odpowiadający na zakreśloną przez Sąd tezę dowodową.

Zastrzeżenia do opinii zgłosił ubezpieczony wnosząc o powołanie innego biegłego. Zastrzeżenie te nie wnosiły nic nowego do sprawy z medycznego punktu widzenia, a ewentualne zasięganie kolejnych opinii prowadziłoby jedynie do nieuzasadnionej przewlekłości postępowania.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby… zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

W myśli art. 7 w/w ustawy zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała między innymi nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego;

W myśl art. 66 ust. 1 w/w ustawy wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało.

Art. 13 ust. 2 w/w ustawy stanowi zaś, że zasiłek chorobowy nie przysługuje za okres niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego.

W myśl art. 59 ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1) przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a) w wyznaczonym miejscu,

b) w miejscu jego pobytu;

2) skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4) zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 k.p.

Sporną kwestią w niniejszej sprawie było, czy organ rentowy słusznie pozbawił ubezpieczonego J. G. prawa do zasiłku chorobowego za okresy od 27.02.2013r. do 28.02.2013r., od 01.03.2013r. do 22.03.2013r., od 23.03.2013r. do 10.04.2013r., od 11.04.2013r. do 10.05.2013r., od 11.05.2013r. do 31.05.2013r., od 01.06.2013r. do 21.06.2013r., od 22.06.2013r. do 05.07.2013r.

Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, że ubezpieczony był zdolny do pracy w okresie od 27.02.2013r. do 31.05.2013r. , gdy Sąd podzielił w tym zakresie treść opinii biegłego z zakresu neurologii lek. med. L. K. powołaną powyżej z przyczyn również powołanych powyżej.

W związku z ustaniem stosunku pracy ubezpieczonemu nie przysługuje również zasiłek chorobowy za okres od 1.06.2013r. do 5.07.2013r. Nie zostały bowiem spełnione przesłanki wskazanego wyżej art. 7 ustawy z dnia 25.06. 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby ... Niezdolność do pracy od dnia 1.06.2013r. powstała po upływie 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego, a wobec ustalenia, że ubezpieczony był zdolny do pracy w okresie od 27.02.2013r. do 31.05.2013r., nie został zachowany także 30 dniowy okres trwania bez przerwy niezdolności do pracy.

Na marginesie wskazać należy, że o ile niestawiennictwo na pierwsze badanie było przez ubezpieczonego zupełnie niezawinione, o tyle kolejne takie zachowanie może już budzić wątpliwości. Ubezpieczony w związku z pierwszą decyzją z dnia 14.03.2013r. miał świadomość obowiązujących procedur. W związku z tym winien był wykazać się należytą dbałością o swoje interesy i odbierać kierowane do niego przez organ rentowy wezwania.

Mając na względzie wszystkie powyższe ustalenia i rozważania Sąd na podstawie art. 477 ⁽¹⁴⁾ § 1 k.p.c. oddalił odwołania ubezpieczonego.

W apelacji od wyroku ubezpieczony zaskarżając go w całości zarzucił:

1.  naruszenie art.59 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby… poprzez niewłaściwą wykładnię, czego następstwem była odmowa przyznania prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27.02.2013r do 05.07.2013r.,

2.  naruszenie przepisów postępowania w kwestii wniosku dowodowego tj. przeprowadzenia dowodu z zeznań świadków i powołania nowego biegłego.

Ubezpieczony wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i orzeczenie o przyznaniu zasiłku chorobowego za okres od 27.02.2013r do 05.07.2013r. lub uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpoznania oraz o zasądzenie na jego rzecz od organu rentowego kosztów postępowania apelacyjnego wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu ubezpieczony podkreślił, iż kwestią sporną w niniejszej sprawie było czy organ rentowy słusznie pozbawił ubezpieczonego prawa do zasiłku chorobowego za okres od 27.02.2013r do 05.07.2013r.

Zaznaczył, iż organ rentowy nie wezwał go w sposób prawidłowy i skuteczny na badanie lekarskie w trybie art.59 ust.4 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby… Ubezpieczony nie stawił się na wyznaczony termin badania, ponieważ o nim nie wiedział a korespondencję odbiera w ustawowym terminie, więc trudno się zgodzić, iż nie dba o własne interesy i nie dopełnił obowiązku odbierania kierowanych do niego przez organ rentowy wezwań.

Ubezpieczony wskazał, iż nie wie jakie jest prowadzone wobec niego postępowanie administracyjne, a z wezwań organu rentowego wynika, że terminy wezwań na badania są tak krótkie od momentu wysłania korespondencji że i tak gdyby odebrał prędzej to i tak nie możliwe było stawić się na badanie lekarskie i przygotować na czas dokumentacje medyczną.

Sąd powołał lekarza biegłego do sporządzenia opinii czy ubezpieczony był zdolny do pracy w okresie od 27.02.2013r. do 31.05.2013r. Ubezpieczony złożył stosowne zastrzeżenia do opinii biegłego i złożył wniosek dowodowy o przeprowadzenie dowodu zeznań świadków na okoliczność czy ubezpieczony był niezdolny do pracy i powołanie kolejnego biegłego w celu sporządzenia nowej opinii na temat stanu zdrowia ubezpieczonego , co mogło rozwiać wątpliwości do opinii lek. med L. K..

Organ rentowy wniósł o oddalenie apelacji, a w toku postępowania apelacyjnego z ostrożności procesowej podniósł ,iż ostatni dzień okresu zasiłkowego przypada na dzień 1 lipca 2013r.

Rozpoznając apelację Sąd Okręgowy w trybie art.382 kpc uzupełnił postępowanie dowodowe i ustalił, co następuje:

Ubezpieczony w okresie od 27 lutego 2013r. do 05 lipca 2013r. był niezdolny do pracy bez przerwy , przy czym niezdolność ta w okresie od 27 lutego 2013r. do 10 kwietnia 2013r. wynikała ze schorzeń kręgosłupa lędźwiowego związanych z nimi dolegliwościami, przy rozpoznanym zespole bólowym kręgosłupa lędźwiowego z prawostronnymi objawami korzeniowymi w wywiadzie , konieczności przeprowadzenia rehabilitacji , a w okresie od 11 kwietnia 2013r. do 05 lipca 2013r. niezdolność do pracy wynikała z obecności zaburzeń adaptacyjnych, których stopień nasilenia wymagał pomocy specjalistycznej i farmakoterapii.

Okresy czasowej niezdolności do pracy były uzasadnione obecnością objawów dysfunkcji ruchowej, objawów bólowych, objawów zaburzeń lękowo-depresyjnych, potwierdzeniem obecności tych dysfunkcji w badaniach lekarskich lekarza rodzinnego, lekarza rehabilitacji oraz psychiatry, wykonywaną przez ubezpieczonego pracą kierowcy autobusu , a tym samym koniecznością posiadania pełnej sprawności psycho- motorycznej, która to sprawność w okresie od 27 lutego 2013r. do 05 lipca 2013r., była w oczywisty sposób zaburzona.

Dowód: opinia biegłego sądowego specjalisty neurologa lekarza medycyny M. W.karta 136 do 138 akt.

Ubezpieczony w okresie od 11 kwietnia 2013r. do 05 lipca 2013r. był niezdolny do pracy przy rozpoznanej u ubezpieczonego przedłużonej reakcji na stres pod postacią zaburzeń adaptacyjnych ze skłonnością do przezywania stanów obniżonego nastroju oraz z uwagi na stopień nasilenia ujawnionych symptomów. Nasilenie ujawnionych przez ubezpieczonego symptomów w wymienionym czasie istotnie zaburzało jego zdolności adaptacyjne w tym zdolność do adaptacji zawodowej w stopniu , który skutkował czasową niezdolnością do pracy przy ostatnim zatrudnieniu na stanowisku kierowcy

Dowód : opinia biegłych sądowych specjalisty psychiatry M. M. K. i specjalisty psychologa mgr B. A. B. karta 160 do 174 akt.

Ubezpieczony rozpoczął okres zasiłkowy z dniem 1 stycznia 2013r.

Dowód: akta ZUS, informacja ZUS k.150 akt ( karta zasiłkowa ) i karta 197 akt.

Mając na uwadze ustalenia dokonane w toku postępowania dowodowego przed Sądem I instancji i przed Sądem Okręgowym jw. Sąd Okręgowy rozpoznając apelację ubezpieczonego zważył, co następuje:

Zdaniem Sądu przeprowadzone postępowanie dowodowe pozwala na przyjęcie istnienia u ubezpieczonego niezdolności do pracy w okresie od 27 lutego 2013r. do 10 kwietnia 2013r. z przyczyn schorzenia neurologicznego i od 11 kwietnia 2013r. do 05 lipca 2013r. z przyczyn schorzenia psychiatrycznego.

Za takim przyjęciem przemawiają opinie biegłych sądowych z tych zakresów medycyny powołanych w toku postępowania apelacyjnego omówione powyżej, które Sąd uznał za wiarygodne jako wydane w każdym przypadku w oparciu o specjalistyczną wiedzę, przekonywująco uzasadnione, z uwzględnieniem przebiegu leczenia i rehabilitacji ubezpieczonego (w zakresie neurologicznym), z odniesieniem do kwalifikacji zawodowych ubezpieczonego – kwalifikacji kierowcy, kierowcy autobusu- zawodu wymagającego niewątpliwie pełnej zdolności psycho-fizycznej dla celów jego prawidłowego i bezpiecznego wykonywania.

Sąd nie podzielił opinii biegłego sądowego specjalisty neurologa powołanego przed Sądem I instancji wobec prowadzonej bezspornie przez ubezpieczonego rehabilitacji w zakresie neurologicznym w postaci wskazanej również w tej opinii pozwalającej na przyjęcie istnienia dolegliwości , przy braku kwestionowania zasadności rehabilitacji, skutkujących niezdolnością ubezpieczonego do pracy kierowcy autobusu z przyczyn neurologicznych , przy wskazywanych powyżej wymaganiach co do stanu zdrowia na tym stanowisku.

W konsekwencji powyższego przyjęcia Sąd Okręgowy zmienił zaskarżony wyrok i poprzedzające go zaskarżone decyzje organu rentowego z mocy art.386 par.1 kpc jak w pkt 1 a do g wyroku w ten sposób, iż przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego za kolejne okresy jak w tych decyzjach z mocy art.7 ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby… powołanego w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, łącznie na okres do 182 dni tj. do dnia 1 lipca 2013r. liczony od rozpoczęcia okresu zasiłkowego w dniu 1 stycznia 2013r. zgodnie z uregulowaniem art.8 ustawy powołanej wyżej.

Z mocy art. 385 kpc w pkt. 2 wyroku Sąd Okręgowy oddalił apelację w pozostałej części jako bezzasadną, tj. w części dotyczącej zaskarżonej decyzji z dnia 23 lipca 2013r. w zakresie zasiłku chorobowego od 2 lipca 2013r.do 05 lipca 2013r. jako wykraczającego ponad 182 dni jak wyżej.

Sędzia Przewodniczący Sędzia

SSO Maria Konieczna SSO Barbara Kużdrzał- Kiermaszek SSO Maria Olszowska