Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III CK 345/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 lutego 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Iwona Koper (przewodniczący)
SSN Zbigniew Kwaśniewski
SSN Henryk Pietrzkowski (sprawozdawca)
w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala dla Nerwowo i
Psychicznie Chorych w M. koło K.
przeciwko (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 9 lutego 2005 r.,
kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 13 stycznia 2004 r., sygn.
akt I ACa (…),
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do
ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Powodowy Szpital domagał się od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia
zapłaty kwoty 1.646.853 zł tytułem zwrotu wartości świadczeń medycznych wykonanych
w 2002 r. ponad limit ustalony w umowach.
2
Wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 13 stycznia 2004 r. oddalona została
apelacja strony pozwanej od wyroku Sądu Okręgowego w K., na podstawie którego
roszczenie strony powodowej uwzględnione zostało do kwoty 1.641.426,50 zł z
ustawowymi odsetkami od dnia 27 marca 2003 r.
Rozstrzygnięcie powyższe oparte zostało na następujących ustaleniach i
wnioskach:
Przedmiotem umów łączących strony, a zawartych w dniach 27 stycznia 2001 r. i
29 grudnia 2001 r., było kompleksowe i całodobowe organizowanie i wykonywanie przez
powodowy Szpital jako świadczeniodawcę szczegółowo opisanych świadczeń w
zakresie lecznictwa stacjonarnego oraz świadczeń ambulatoryjnych na rzecz
ubezpieczonych (pacjentów) za wynagrodzeniem ustalonym do kwoty maksymalnej z
możliwością jego zmiany. Zgodnie z ustalonymi w umowach regułami w zakresie
renegocjowania stawki wynagrodzenia w wypadku przekroczenia ustalonego jego
maksymalnego poziomu, strona powodowa zobowiązała się do zawiadomienia strony
pozwanej z miesięcznym wyprzedzeniem o przewidywanym przekroczeniu liczby
zakontraktowanych usług oraz liczby ubezpieczonych pozostających w leczeniu. Strony
zobowiązały się, że w terminie 30 dni po zakończeniu kwartału, którego dotyczy
przekroczenie ustalonego limitu przystąpią do renegocjacji warunków umowy. Ustalenia
podjęte w wyniku renegocjacji obowiązywać miały od następnego kwartału. W razie
braku porozumienia strona pozwana zobowiązała się zapłacić stronie powodowej za
usługi wykonane, a ponadto miała wskazać innego świadczeniodawcę, który powinien
udzielić ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych. Strona powodowa w dniu 9 kwietnia
2002 r. powiadomiła stronę pozwaną o przekroczeniu w I kwartale 2002 r.
zakontraktowanych świadczeń, żądając renegocjowania umowy. Wobec odmowy
wezwała stronę pozwaną pismem z dnia 10 maja 2002 r. do wskazania zakładu opieki
zdrowotnej, do którego powinna kierować pacjentów. W odpowiedzi strona pozwana
powiadomiła, że nie uznaje wniosku o renegocjacje umowy, bowiem z przekazanych
danych w piśmie z dnia 10 maja 2002 r. nie wynika, aby w maju 2002 r. liczba
świadczeń została przekroczona, a ponadto z tego względu, że nie został zachowany
przez stronę powodową miesięczny termin zawiadomienia o przewidywanym
przekroczeniu liczby zakontraktowanych świadczeń.
Za okoliczność bezsporną Sąd Apelacyjny uznał, że świadczenia zdrowotne
udzielone przez stronę powodową były celowe i o wartościach znacznie
przewyższających limit ustalony w umowach.
3
Sąd Apelacyjny uznał, że strona pozwana obciążona była obowiązkiem
renegocjowania umowy nie tylko w wypadku zagrożenia przekroczenia limitu świadczeń,
ale także w przypadku rzeczywistego przekroczenia tego limitu, „skoro bowiem umowne
skutki wzajemnych postaw, strony przewidywały w wypadku hipotetycznego
przekroczenia limitu świadczeń, to racjonalne było oczekiwanie powoda, że do
renegocjacji dojdzie także po rzeczywistym przekroczeniu limitu (ze skutkami o jakich
mowa w § 20A umowy)”. Za taką wykładnią postanowień umowy przemawia – zdaniem
Sądu Apelacyjnego – jej publiczno-prawny cel, którym jest określenie zasad udzielania
pomocy zdrowotnej pacjentom. Postawa strony pozwanej polegająca na zaniechaniu
współdziałania ze stroną powodową przez odmowę renegocjacji umowy i niewskazanie
stronie pozwanej innego świadczeniodawcy, oznaczała akceptację dla leczniczych
działań strony powodowej oraz co najmniej godzenie się na pokrywanie należności z
tytułu tych świadczeń na poziomie umownych wartości jednostkowych. Rozważania
Sądu Apelacyjnego zakończone zostały stwierdzeniem, że nienależyte wykonanie
umowy przez stronę pozwana (brak renegocjacji i niewskazanie innego
świadczeniodawcy) wywołało uszczerbek majątkowy po stronie powoda w postaci braku
wynagrodzenia za udzielone świadczenia medyczne, co usprawiedliwia uwzględnienie
powództwa na podstawie art. 471 i art. 363 § 1 zdanie pierwsze k.c.
Kasacja strony pozwanej oparta została na podstawie naruszenia prawa
materialnego – art. 68 ust. 2 Konstytucji RP, art. 4 ust. 3, art. 53 ustawy z dnia 6 lutego
1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, (Dz. U. Nr 28, poz. 153, ze zm.),
art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, (Dz.
U. Nr 91, poz. 408, ze zm.), a także „naruszenie § 7 aneksu nr 1/2002 z dnia 29 sierpnia
2001 r. przez dowolną jego interpretację i nieuwzględnienie innych postanowień tego
przepisu”. Strona skarżąca wnosiła o zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie
powództwa ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu
do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy powodem a stroną pozwaną są niejasne
regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład opieki zdrowotnej powinien
spełnić określone świadczenia zdrowotne. Tak w szczególności stanowią przepisy
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, dalej jako „ustawa o
z.o.z.” (Dz. U. Nr 91, poz. 408, ze zm.), które przyznając pacjentom tych zakładów
szereg praw nakładają na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im opieki
4
medycznej. Z drugiej strony – według przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o
powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, dalej jako „ustawa o p.u.z.” (Dz. U. Nr 28,
poz. 153 ze zm.) – świadczenia zdrowotne były (i są nadal) udzielane ubezpieczonym w
ramach środków finansowych posiadanych przez b. kasy chorych (aktualnie Oddziały
NFZ). Powszechnie też wiadomo, że kasy chorych nie dysponowały odpowiednią ilością
środków finansowych aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki
zdrowotnej. Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące spory na tle zawartych umów
między kasami chorych a świadczeniodawcami konieczność szczególnie wnikliwego
rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności znajdujących tu zastosowanie
przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia uwzględniającego granice wyznaczone przez
normy prawne. Przepisy regulujące korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń
zdrowotnych są zaś bez wątpienia częścią sytemu prawa obowiązującego w Polsce i z
tego względu przy ich wykładni należy brać pod uwagę nie tylko przepisy wprost
odnoszące się do świadczenia pomocy medycznej ale także przepisy innych gałęzi
prawa, które mogą znaleźć tu zastosowanie, a także zasady i założenia aksjologiczne
całego systemu.
W rozpatrywanej sprawie Sąd Apelacyjny dostrzegając niedostatki regulacji
zawartej w ustawie o p.u.z. nie tyle jednak poszukiwał rozstrzygnięcia w analizie tych
przepisów i ewentualnie w analizie norm prawa cywilnego, które mogły tu mieć
zastosowanie, lecz posłużył się bardzo ogólnymi argumentami opartymi tylko w
zasadzie na próbie oceny racjonalności zachowań stron umów o świadczenie usług
zdrowotnych, z punktu widzenia dobra pacjenta oraz celowości działań kasy chorych i
zakładu opieki zdrowotnej. Sąd Apelacyjny powinien - nie tracąc z pola widzenia
ogólnych zasad wyznaczających zachowania stron - dokonać przede wszystkim
wnikliwej analizy norm prawnych wyznaczających zachowanie powoda i pozwanego,
zadaniem sądów jest bowiem stosowanie prawa. Nie wyklucza to nadawania, w drodze
wykładni celowościowej lub systemowej takiego znaczenia przepisom, które odbiega od
ich dosłownego rozumienia ale tylko przy zachowaniu idei racjonalnego ustawodawcy,
Sąd nie może jednak tego ustawodawcy zastępować.
Ustalenie jakie znaczenie mają postanowienia umów łączących strony wymaga
przeprowadzenia o wiele bardziej złożonej analizy prawnej niż zrobił to Sąd Apelacyjny
w zaskarżonym wyroku. Przede wszystkim należało zbadać czy na etapie zawierania
przedmiotowych umów strony dysponowały swobodą w podejmowaniu decyzji i
wyrażeniu woli. Innymi słowy, czy strona pozwana nie nadużyła swojej pozycji, w istocie
5
monopolisty na rynku świadczeń zdrowotnych, dla narzucenia w umowach korzystnych
dla siebie rozwiązań. Zbadania wymagało również, zgodnie z art. 65 k.c., jaki był zgodny
zamiar stron i cel umowy oraz jak w świetle zasad współżycia społecznego należy
rozumieć oświadczenia stron składające się na zawarte umowy. Wreszcie nie jest także
wykluczona ocena poszczególnych postanowień zawartych umów pod kątem ich
zgodności z znajdującymi tu zastosowanie przepisami oraz zasadami współżycia
społecznego. Taka ocena, która zmierzałaby do uznania niektórych postanowień umów
za niewiążące, nie może jednak abstrahować od postanowienia art. 58 § 3 k.c. Oznacza
to, że należy ustalić, czy bez określonych postanowień strony w ogóle zawarłyby takie
umowy, gdyż może się okazać, że nie tyle nieważne są poszczególne postanowienia
tych umów, co całe umowy. Dopiero wyjaśnienie tych wszystkich okoliczności mogło
doprowadzić do prawidłowego ustalenia, czy postanowienia umów, których skuteczność
zakwestionował Sąd Apelacyjny w zaskarżonym wyroku, są wiążące dla stron, czy też
mają one charakter tylko swoistej prognozy. Podstawy dla sformułowania takiego
wniosku nie stanowi przy tym sam art. 54 ustawy o p.u.z., lecz uregulowane prawem
cywilnym instytucje dotyczące wykładni oświadczeń woli, wad oświadczenia woli, czy
nieważności czynności cywilnoprawnych.
Stanowisko takie znajduje również potwierdzenie w ugruntowanym w doktrynie
poglądzie na złożony charakter instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. Instytucja
ubezpieczeń zdrowotnych ma złożony charakter; ubezpieczenia zdrowotne to w istocie
trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne i niezbędne dla realizacji prawa
do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego stosunku ubezpieczenia łączącego
ubezpieczonego z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ, dawniej Kasą Chorych),
wyróżnia się również stosunek pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą, powstający na
podstawie zawieranej przez nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z
ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści i
charakteru swoje cechy specyficzne, niemniej nie może budzić wątpliwości, że stosunek
między NFZ a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład opieki zdrowotnej, ma
charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z
punktu widzenia prawa cywilnego (por. wyrok SN z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN
393/01, nie publikowany).
Taka kwalifikacja stosunku prawnego, który powstał wskutek zawarcia przez
strony umów z dnia 27 stycznia 2001 r. i 29 grudnia 2001 r. niewątpliwie wymagała
oceny ich postanowień według przesłanek z art. 58 k.c., a zważywszy na istotę oraz
6
zakres powstałego sporu, także z punktu widzenia dyrektyw tłumaczenia oświadczeń
woli wskazanych w art. 65 k.c. Sąd Apelacyjny wprawdzie oceny takiej dokonał ale w
oderwaniu od przepisów ustawy o p.u.z. oraz ustawy o z.o.z. Według tych przepisów
świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym – co należy jeszcze raz podkreślić
- w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny
odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej, ponadto b. kasy chorych przy
zawieraniu umów były zobowiązane do przestrzegania zasady zrównoważenia kosztów
z przychodami oraz zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec
świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie
finansowym kasy chorych, same zaś umowy między kasą chorych a
świadczeniodawcami powinny określać maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych
wobec świadczeniodawcy (art. 4 i 53 ustawy o p.u.z.). W świetle takich regulacji kasy
chorych miały nie tylko prawo, ale obowiązek ustalania maksymalnej ilości środków
finansowych dla każdej umowy, a roszczenia świadczeniodawców w ramach
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego istnieje tylko o tyle, o ile ma ono podstawę
w wiążącej strony umowie. Każde zatem, nie spowodowane nagłymi wydarzeniami
wyjście przez świadczeniodawcę ponad zakontraktowaną liczbę usług ocenić należało
jako działanie świadczeniodawcy poza umową i Kasa nie miała obowiązku finansowania
takich usług. Mogła ona jednak, a nawet powinna je finansować poprzez podpisanie
dodatkowego aneksu do umowy, jeśli posiadała wolne środki finansowe. Fragment
wywodu Sądu Apelacyjnego dotyczący kwestii związanej z niepodjęciem renegocjacji
jest mało zrozumiały i zawarty został w zdaniu „skoro bowiem umowne skutki
wzajemnych postaw, strony przewidywały w wypadku hipotetycznego przekroczenia
limitu świadczeń, to racjonalne było oczekiwanie powoda, że do renegocjacji dojdzie
także po rzeczywistym przekroczeniu limitu (ze skutkami o jakich mowa w § 20A
umowy)”.
Pamiętać ponadto należy, że zgodnie ze wspomnianą ustawą to Kasy Chorych
realizowały zadania z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i to one określały zasady
dostępności do świadczeń zdrowotnych. Z tego punktu widzenia zakłady opieki
zdrowotnej są tylko podmiotami, przy pomocy których Kasy wypełniają nałożone na nie
obowiązki ustawowe. Z drugiej strony istnieje niewątpliwie związek, co podkreślił Sąd
Apelacyjny, pomiędzy sposobem i poziomem finansowania zakładów opieki zdrowotnej,
a możliwością wypełniania przez szpitale ich statutowych obowiązków oraz dostępem
uprawnionych do usług medycznych. Nie jest to zależność tak bezpośrednia jak wywiódł
7
w zaskarżonym orzeczeniu Sąd Apelacyjny, jednakże to, czy powodowy Szpital mógł
wykonać określoną ilość zabiegów zależy niewątpliwie od tego, czy może oczekiwać, że
uzyska za nie zapłatę od Kasy Chorych.
Mając na uwadze, że zarzuty kasacji okazały się usprawiedliwione Sąd
Najwyższy, na podstawie art. 39313
k.p.c., uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę
Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach
postępowania kasacyjnego.