Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 360/06
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 19 grudnia 2006 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Maria Grzelka
SSN Grzegorz Misiurek
w sprawie z powództwa A.M., działającej w imieniu własnym
i małoletniego M.K.
przeciwko M.K. i Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej […] w
likwidacji
przy uczestnictwie interwenientów ubocznych: "I." S.A. i „P.” S.A.
o zapłatę i ustalenie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 19 grudnia 2006 r.,
skargi kasacyjnej powodów od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 5 kwietnia 2006 r., sygn. akt [...],
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego jej rozpoznania oraz
rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki A.M. i
orzekł o kosztach procesu za instancję apelacyjną. Podzielił w całości ustalenia
dokonane przez Sąd Okręgowy na podstawie historii choroby z gabinetu dr J.K.
odnośnie przebiegu opieki tej lekarki nad powódką w początkowym okresie ciąży,
a następnie przebiegu opieki sprawowanej – od dnia 16 marca 1999 r. przez
pozwaną M.K. W wywiadzie powódka zgłosiła wówczas przebyte w 1995 r. leczone
szpitalnie kłębuszkowe zapalenie nerek, o nieustalonej przyczynie oraz przebytą
w 1998 r. apendektomię. Powódka nadto podała, iż pracuje w warunkach
szkodliwych i dojeżdża daleko do pracy. Data porodu, w oparciu o ostatnią
miesiączkę, została ustalona na 24 czerwca 1999 r. Szczegółowy przebieg
kolejnych wizyt powódki u tej pozwanej i uzyskiwane przez nią wyniki badań były w
zasadzie poprawne. Podczas kolejnej wizyty u pozwanej zalecono powódce
zgłoszenie się na oddział położniczy z chwilą wystąpienia akcji porodowej lub 7 dni
po przewidywanym terminie porodu. Pozwana trzykrotnie wykonywała powódce
badanie USG oraz - w dniu 19 czerwca 1999 r. – jednorazowo badanie KTG.
Wykonywano również u powódki badania laboratoryjne i pomocnicze. W karcie
choroby powódki, z gabinetu ginekologicznego pozwanej, odnotowano, iż wystąpiło
miernego stopnia nadciśnienie ciążowe oraz białkomocz, a od 33 tygodnia ciąży
cechy porodu przedwczesnego - skrócenie szyjki oraz rozwarcie kanału szyjki.
Sąd Okręgowy, w oparciu o kartę położniczą oraz kartę informacyjną z SP
ZOZ Szpitala Rejonowego, ustalił także przebieg porodu. W dniu 30 czerwca 1999
r., po przyjęciu powódki na Oddział, rozpoznano 42 tydzień ciąży, ułożenie jednego
żywego płodu podłużne główkowe. Podczas pobytu w szpitalu wykonano u powódki
badanie USG, podczas którego wiek ciąży oceniono na 38 tydzień, a przewidywany
termin porodu na 12 lipca 1999 r. W uwagach do badania stwierdzono, m.in., liczne
złogi na przedniej ścianie łożyska. Do dnia 13 lipca 1999 r. wykonywano powódce
szereg badań, których wyniki były prawidłowe. Nadal jednak brak było akcji
skurczowej. Odnotowano, że pacjentka, z niepewnym terminem porodu, czuje się
dobrze. Wykonano aminoskopię i uwidoczniono czyste wody płodowe. W dniu 14
lipca 1999 r. obraz KTG był prawidłowy, a akcja serca płodu wynosiła 140/min. O
3
godzinie 23:15 powódka zgłosiła odpłynięcie płynu owodniowego, ruchy płodu czuła
dobrze, akcja serca płodu wynosiła 140/min. Płyn owodniowy miał zabarwienie
zielonkawe i odpłynął w dużej ilości. Skurcze macicy pojawiały się co 10-15 minut.
Zalecono obserwację akcji serca płodu, wykonanie KTG oraz obserwację postępu
porodu na sali porodowej. Kolejne pomiary akcji serca płodu wskazywały jej
miarowe tempo. O godz. 4:50 powódka urodziła siłami natury syna - żywego i
donoszonego o wadze 3.100 g, który początkowo oceniony został na 3 pkt w skali
Apgar. Po odpępnieniu dziecka przystąpiono do jego wentylacji, wezwano
pediatrę, podano do żyły pępowinowej adrenalinę i dwuwęglan sodu. Po 5 minutach
oceniono dziecko na 6 pkt w skali Apgar i zabrano je na Oddział Noworodków.
Po 10 min. od porodu urodziło się łożysko z wieloma złogami wapnia. Błony
płodowe powódki były zielone, gęste i rwące się. Noworodek w stanie ciężkim
został przewieziony na OIOM w O. z rozpoznaniem zamartwicy urodzeniowej,
niedotlenienia wewnątrzmacicznego oraz podejrzeniem krwawienia dokomorowego
i sepsy.
Od chwili porodu do 17 września 1999 r. syn powódki przebywał w CM w O.
na OIOM dla Dzieci, z rozpoznaniem niedotlenienia okołoporodowego, encefalopatii
niedokrwienno-niedotlenieniowej, zapalenia płuc, drgawek, wodogłowia
nieaktywnego, anemii. Następnie przeniesiony został na Oddział Pediatryczny
Dzieci Młodszych w CM w O., gdzie przebywał do 29 września 1999 r.
Na przestrzeni lat 2000 i 2001 był wielokrotnie hospitalizowany, co znalazło
potwierdzenie w dokumentacji medycznej. Sąd Okręgowy ustalił także okoliczności
dotyczące pracy powódki związanej z użyciem tylko w śladowych ilościach kleju
produkcji niemieckiej na bazie acetonu i octanów.
W oparciu o opinię biegłych, którą Sąd Okręgowy w całości podzielił, i która
stała się podstawą jego oceny, Sąd ten ustalił istnienie prawdopodobieństwa
związku przyczynowego między aktualnym stanem zdrowia małoletniego M.K. i
jego stanem zaraz po porodzie a przebiegiem porodu. Jednakże Sąd Okręgowy
uznał, że sam poród, jak i wcześniejsza opieka nad powódką, były prawidłowe.
Wskazał w ślad za biegłymi, że niska punktacja w skali Apgar w większości
przypadków jest związana z okresowym niedotlenieniem mózgu w trakcie porodu.
Zawsze w przypadku niskiej punktacji w skali Apgar oraz stwierdzenia w dalszym
4
rozwoju zaburzeń neurologicznych i zaburzeń w rozwoju psychicznym dziecka
można przypuszczać, że jest to związane przyczynowo z przebytym porodem, co
jednak nie oznacza, iż poród był źle prowadzony. Prowadząc poród z zachowaniem
zasad sztuki lekarskiej, nie zawsze można uniknąć powikłań około- i
poporodowych, niemożliwych do przewidzenia w trakcie porodu. Według opinii
biegłych przez cały czas porodu nie wystąpiły cechy zagrożenia, które wymagałyby
interwencji, jednak pomimo tego noworodek urodził się w złym stanie. W świetle
braku cech zagrożenia płodu zmiany chorobowe, które rozwinęły się u dziecka,
należy potraktować jako nieszczęśliwe powikłanie prawidłowo przeprowadzonego
porodu, a nie jako błąd w sztuce lekarskiej czy też zaniedbanie. W ślad za opinią
biegłych Sąd Okręgowy stwierdził, iż postępowanie personelu medycznego Szpitala
Rejonowego w K. było adekwatne do stanu ciężarnej i płodu, a wyczekiwanie na
samoistną akcję porodową było uzasadnione ostatecznie ustalonym terminem
porodu. Sąd Okręgowy z powołaniem się na opinię biegłych podniósł, że wątpliwy
termin porodu sam w sobie nie jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego,
tym bardziej że poród zabiegowy niesie ze sobą ryzyko powikłań zarówno dla
matki, jak i dla dziecka. W pierwszej kolejności zawsze rozważa się poród drogami
natury, zaś operacyjne zakończenie ciąży wybiera się wtedy tylko, kiedy istnieje
zagrożenie dla płodu lub matki albo gdy prawdopodobieństwo takich zagrożeń jest
duże, czego nie stwierdzono w przedmiotowym przypadku. Również pojawienie się
na ścianach łożyska złogów, które są stwierdzane stosunkowo często po 30
tygodniu ciąży, samo w sobie nie stanowi wskazania do wykonania cesarskiego
cięcia, a jedynie daje podstawy do wnikliwej obserwacji ciąży i porodu.
Zazielenienie wód płodowych wynikające z oddania przez płód smółki możliwe jest
w ciągu jednego dnia. Może ono świadczyć o niedotlenieniu płodu i wymaga
wzmożonej uwagi w czasie porodu, jednakże bez zaburzeń akcji serca płodu nie
jest wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia. W przedmiotowym przypadku
zazielenienie wystąpiło dopiero w trakcie porodu. Zdaniem biegłych, słusznie
zalecono obserwację akcji serca, obserwację porodu i KTG. Istnieje możliwość,
iż wcześniejszy poród mógłby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu
i encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej, jednakże - zdaniem Sądu
pierwszej instancji - w rzeczonym przypadku nie było wskazań do takiego
5
wcześniejszego rozwiązania drogą cięcia cesarskiego. Sąd Okręgowy wyraził
zapatrywanie, że w tym przypadku nie można stwierdzić jednoznacznych przyczyn
niedotlenienia okołoporodowego. Przebyta na początku ciąży grypa, przeziębienie,
zapalenie nerek, białkomocz i wada rozwojowa siostry powódki (wada genetyczna),
a także ekspozycja powódki przed ciążą i w czasie ciąży na szkodliwe opary,
w szczególności kleje na bazie acetonu i octanów, mogły mieć wpływ na rozwój
płodu zarówno łącznie, jak i każdy z tych powodów osobno. Sąd pierwszej instancji
ustalił również obecną sytuację zdrowotną małoletniego powoda.
Sąd Apelacyjny - po uzupełnieniu postępowania dowodowego – stwierdził,
że Sąd Okręgowy dokonał prawidłowego ustalenia stanu faktycznego i przyjął za
podstawę wyroku zasadniczy - jego zdaniem - dowód w sprawie, tj. opinię
biegłych, która opiera się na dokumentacji medycznej i z której wynika w sposób
niebudzący wątpliwości, że pozwanym nie można przypisać winy. Tym samym
prawidłowo orzekł o oddaleniu powództwa, przyjmując brak podstaw do jego
uwzględnienia wskutek niespełnienia przesłanek odpowiedzialności pozwanych
zgodnie z dyspozycją art. 415 k.c. W ocenie Sądu Apelacyjnego, który podzielił
w tym przedmiocie ocenę Sądu pierwszej instancji, pozwana lekarka M.K.
przeprowadziła z powódką wywiad i zaleciła wszystkie konieczne badania
dodatkowe, na bieżąco wyznaczając kolejne wizyty, zalecając badania i zgłoszenie
się pacjentki do szpitala w dniu 30 czerwca 1999 r., o ile wcześniej nie pojawi się
akcja skurczowa. O najważniejszych czynnikach ryzyka, tj. przebytym przez
powódkę kłębuszkowym zapaleniu nerek z utrzymującym się białkomoczem oraz
grypie, którą powódka przechodziła na początku ciąży, pozwana lekarka wiedziała,
a wskutek nie stwierdzenia w USG wad rozwojowych płodu, wiedza w zakresie
historii chorobowej powódki nie dawała podstaw do podjęcia przez nią innych
działań, niż dokonane. Trafnie zdaniem Sądu Apelacyjnego uznał także Sąd
pierwszej instancji, że nie zasługuje na uwzględnienie zarzut popełnienia przez
pozwaną lekarkę błędu w sztuce lekarskiej w postaci błędnego określenia terminu
porodu. Jak wskazali biegli, ciąża u kobiety mieści się w rozpiętości czasu od 38
do 42 tygodni. Zatem przesunięcie porodu o 3 tygodnie, przy jednoczesnym braku
dokładnej daty poczęcia, mieści się w zakresie czasu przyjętego dla normalnej
6
ciąży i jako takie nie może stanowić samoistnej przyczyny przeprowadzenia
cesarskiego cięcia.
Identyczne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w odniesieniu do zarzutu
zawinienia pozwanego Szpitala. W oparciu o opinię biegłych należy domniemywać
- zdaniem Sądu drugiej instancji – że co do zasady wcześniejsze rozwiązanie ciąży
prawdopodobnie mogłoby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu i encefalopatii
niedokrwienno-niedotlenieniowej, jednakże w przedmiotowym wypadku nie można
stwierdzić tu zaistnienia oczywistego związku przyczynowego. W opinii Sądu
Apelacyjnego personel medyczny szpitala w prawidłowy sposób, na bieżąco,
kontrolował stan ciężarnej i prowadził wnikliwą obserwację pod kątem zagrożenia
matki i płodu. Zabiegowego przeprowadzenia porodu nie wykonuje się w przypadku
braku odpowiednich wskazań, jest to bowiem zabieg, który nosi znamiona ryzyka
tak dla matki, jak i płodu. W przedmiotowej sprawie nie stwierdzono - w ocenie
Sądu Apelacyjnego – przyczyn uzasadniających przeprowadzenie cesarskiego
cięcia. Samo opóźnienie porodu, które w rzeczonej sprawie mieściło się w zakresie
czasu przyjętego dla normalnej ciąży, w sytuacji nie ujawnienia zaburzeń pracy
serca płodu, nie mogło stanowić o konieczności przeprowadzenia porodu metodą
operacyjną. Ponadto, brak stwierdzenia niewydolności łożyska albo niedotlenienia
płodu dodatkowo wykluczały zastosowanie tego sposobu porodu.
Sąd Apelacyjny podzielił także stanowisko Sądu pierwszej instancji, jak
i dodatkowo przesłuchanego biegłego, że wskazaniem do przeprowadzenia
cesarskiego cięcia nie było zielonkawe zabarwienie wód płodowych. W stadium
bezpośrednio poprzedzającym poród naruszenie dobrostanu może zostać
spowodowane silnymi skurczami mięśni macicy. W przedmiotowej sytuacji nie
można jednoznacznie stwierdzić, co było powodem zielonkawego zabarwienia wód
płodowych. Sąd Apelacyjny podzielił pogląd, że gdyby u płodu powstały
niepokojące objawy nie dotlenienia, znalazłoby to potwierdzenie w dokumentacji
z kontroli akcji serca płodu za pomocą odpowiedniej aparatury. W związku
ze stwierdzeniem zielonkawego zabarwienia wód płodowych dopiero w dniu
15 lipca 1999 r., Sądy obu instancji uznały, że przyczyna naruszenia dobrostanu
musiała mieć charakter krótkotrwały. Zielonkawe zabarwienie wód płodowych
w przedmiotowej sytuacji było więc tylko wskazaniem do wnikliwej obserwacji akcji
7
serca płodu. obserwacji postępu porodu i wykonania badania KTG, które to
działania - zdaniem Sądu Apelacyjnego - były przeprowadzone w sposób
prawidłowy i nie kwalifikowały się do przeprowadzenia cesarskiego cięcia, zaś
przyjęta przez personel postawa wyczekująca na poród siłami natury, była w pełni
uzasadniona. Jednocześnie farmakologiczne przyspieszenie porodu, choć
bezskuteczne, stanowiło prawidłowe działanie personelu medycznego.
W konkluzji powyższych ustaleń Sąd Apelacyjny wyraził stanowisko,
że z pewnością można przyjąć, iż niedotlenienie płodu nie było skutkiem błędów
w sztuce lekarskiej, a jedynie konsekwencją „nieszczęśliwego powikłania
prawidłowo prowadzonego porodu".
Skargę kasacyjną wniosła powódka A.M. działająca w imieniu własnym oraz
małoletniego syna M.K.
Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 381 k.p.c. przez nie uwzględnienie jej
wniosku złożonego na rozprawie apelacyjnej dnia 5 kwietnia 2006 r.
o dopuszczenie dowodu z opinii innego Instytutu Medycyny Sądowej, pomimo
że potrzeba powołania się na ten dowód wynikła później. Wskazując
w uzasadnieniu skargi kasacyjnej na brak stanowczego stanowiska biegłych co do
postępującego nie dotlenienia płodu oraz brak stanowiska Sądu Apelacyjnego
w przedmiocie złożonego w tej instancji wniosku, skarżąca wniosła o uchylenie
zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy właściwemu sądowi drugiej
instancji do ponownego rozpoznania, a także rozstrzygnięcia o kosztach procesu
za instancję kasacyjną.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Lakoniczność wypowiedzi skargi kasacyjnej w przedmiocie zarzucanej
nieprawidłowości postępowania czyni niezbędnym nawiązanie do podjętych
czynności i toku postępowania przed Sądem Apelacyjnym, który uwzględnił
wniosek skarżącej powódki A.M. o przesłuchanie biegłych w drodze pomocy
sądowej w osobie profesora S.S., ewentualnie wyznaczonego przez niego
przedstawiciela zespołu wydającego opinię. Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny
Sądowej Uniwersytetu Medycznego, wymieniony profesor S.S., podpisujący
złożoną opinię oraz opinię uzupełniającą - poza uczynioną adnotacją „widziałem”,
8
nie wskazał dziedziny wiedzy, w której jest specjalistą. W toku ustnego
przesłuchania (k. 799) oświadczył, że nie jest specjalistą położnictwa i nie był w
zespole oceniającym przedmiotową sprawę. Z powyższego wynika, że podpisy
złożone na opinii Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej świadczą jedynie o tym, że
opinia ta pochodzi od pracowników, których imiona i nazwiska, a także ich stopnie
naukowe oraz stanowiska służbowe, zostały w niej umieszczone. Osoby te, które
prowadziły badania dokumentów, są pracownikami wskazanego Zakładu. Za treść
tej opinii, wydanej kolektywnie na żądanie Sądu (art. 290 § 1 k.p.c.), odpowiadają
osoby, które przeprowadziły badania merytoryczne. W tych warunkach czynność
w postaci złożenia podpisu także przez Kierownika Zakładu na opinii otrzymanej
przez Sąd pierwszej instancji, jak i wskazana treść jego ustnego zeznania, mogą
być potraktowane – w odniesieniu do udziału przesłuchanego w instancji
apelacyjnej profesora S.S. - jako wyraz dbałości o autorytet kierowanej placówki i
zapewnienie wysokiej jakości opinii. Nie zmienia to jednak faktu, że prof. S.S. był
tylko nosicielem bądź przekazującym treść opinii i stanowiska biegłych, które były
już znane Sądowi drugiej instancji. Trudno zatem podzielić twierdzenia Sądu
Apelacyjnego, jakoby - przy pomocy zeznań także tego biegłego - zostały
wyjaśnione przyczyny powodujące niedotlenienie płodu, a także wszystkie
okoliczności faktyczne niezbędne dla rozstrzygnięcia sprawy. Wydanie opinii przez
placówkę naukową lub naukowo-badawczą dysponującą potencjałem naukowym
lub naukowo-badawczym zwiększa wymagania wobec sądu orzekającego,
zobowiązując go do wnikliwej analizy tej opinii i poprzedzenia jej
kontrolą ustalonych okoliczności sprawy.
Powszechnie uważa się, że odpływ płynu owodniowego zawierającego
smółkę stanowi objaw obligujący lekarza, co podkreślają także złożone w sprawie
opinie, do wykazania określonej miary aktywności – tj. dostosowanej do
indywidualnego przebiegu ciąży i ogólnego stanu matki. Sytuację, w której płyn jest
gęsty, zielony, określa się w literaturze medycznej jako ostatni dzwon alarmowy.
Wedle zapisu z przebiegu porodu zrelacjonowanego w opinii Zakładu (k. 561
odwrót), w dniu 14 lipca 1999 r. o godz. 23.10 stwierdzono wody płodowe gęste
i zielone, natomiast w historii choroby widnieje adnotacja stwierdzająca, że dnia
14 lipca 1999 r. o godz. 23.15 odpłynął zielonkawy płyn owodniowy w dużej ilości.
9
Biegli dostrzegli tę rozbieżność mogącą wskazywać na przewlekłe narastające
niedotlenienie płodu, przebiegające dotychczas bezobjawowo z punktu widzenia
klinicznego, lecz jako miarodajną przyjęli wersję z zapisów na kartach obserwacji
bieżących, że przy pęknięciu pęcherza płodowego odpłynęły w dużej ilości –
zielonkawe wody, zaś gęste zielone wody odpłynęły dopiero po wydobyciu
noworodka (k. 658). Na tym, własnym założeniu, biegli oparli dalsze twierdzenie
opinii oraz swoje fachowe wnioski. Utrwalone jest zapatrywanie, że opinia biegłych
ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego w sprawie materiału
wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Nie może ona natomiast
być sama w sobie być źródłem materiału faktycznego sprawy ani tym bardziej
stanowić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłych.
Ustalenie stanu faktycznego należy do sądu orzekającego, a biegli powinni udzielić
odpowiedzi na konkretne pytania dostosowane do stanu faktycznego sprawy, nie
wyłączając ewentualnego omówienia obu wersji wynikających z przedstawionej
dokumentacji. W przebiegu wolno narastającego i utrzymującego się przewlekłego
niedotlenienia płodu mogły wystąpić przyczyny wywołujące ostre jego
niedotlenienie, nie wyłączając ucisku. Jedną z obiektywnych i najpowszechniej
stosowanych metod diagnostyki niedotlenienia płodu jest badanie równowagi
kwasowo - zasadowej. Biegli nie wskazali przyczyn niedoboru tlenu u płodu,
stwierdzając, że powódka była otoczona właściwą opieka położniczą, w toku której
nie stwierdzono cech niewydolności łożyska lub nie dotlenienia płodu, chociaż
w obrębie łożyska stwierdzono występowanie złogów, co mogło mieć niekorzystny
wpływ na jego funkcje. Powszechnie podzielane jest zapatrywanie, według którego
na największe niebezpieczeństwo związane z istnieniem przewlekłego
niedotlenienia są narażone płody przenoszone, chociażby z tego powodu,
że w związku z nadmierną dojrzałością wzrasta u tych płodów zapotrzebowanie
na tlen. Stąd też w przebiegu ciąży przenoszonej znacznie częściej dochodzi do
zamartwicy wewnątrzmacicznej niż w przypadku innych powikłań ciąży i porodu,
przebiegających również z przewlekłym niedotlenieniem płodu. Literatura
przedmiotu wskazuje, że ciąża, która trwa ponad 42 tygodnie, wiąże się
z podwyższonym ryzykiem komplikacji okołoporodowej. Małoletni M. urodził się w
42/43 tygodniu ciąży. Dominującą przyczyną zwiększonej zachorowalności
10
okołoporodowej jest postępująca niewydolność maciczno-łożyskowa. Panuje
powszechna zgodność co do bardzo ważnej roli łożyska w prawidłowym rozwoju
płodu i wielu różnych oraz doniosłych funkcji jakie pełni ono w czasie życia
wewnątrzmacicznego płodu, z których najważniejszą jest pośredniczenie
w wymianie różnych substancji zarówno od matki do płodu, jak i odwrotnie.
W zaburzeniu tego procesu upatruje się przyczyn wielu niepowodzeń w czasie
ciąży i porodu. Przy wolno narastających zaburzeniach krążenia łożyskowego
częstotliwość serca płodu nie ulega zmianie, czego nie uwzględnili biegli.
Nie można wykluczyć, że relacjonowana przez ciężarną mała aktywność ruchowa
płodu była wynikiem zmniejszonego zaopatrzenia organizmu płodu w tlen.
Powódka A.M., została przyjęta na Oddział Ginekologiczno-Położniczy
Szpitala Rejonowego w K. dnia 30 czerwca 1999 r. z powodu ciąży
przeterminowanej, a termin porodu według ostatniej miesiączki został wyznaczony
na dzień 24 czerwca 1999 r. Fakt, że ciężarna jest w siódmym lub ósmym dniu po
terminie porodu, został potwierdzony w obserwacji z dnia 1 lipca 1999 r. Na
podstawie badania USG wykonanego tego dnia ustalono termin porodu na 12 lipca
1999 r., a w dniu 13 lipca 1999 r. odnotowano, że pacjentka jest z niepewnym
terminem porodu. Według zapisu w karcie położniczej powódka A.M. podała,
że miesiączkowała od 15 roku życia nieregularnie co 20-30 dni. Biegli w złożonej
opinii stwierdzili, że termin porodu był prawidłowo wyznaczony według reguły
Naegelego na dzień 24 czerwca 1999 r. i przyjmując, że pacjentka z reguły miała
30-31 dniowe cykle, stwierdzili, że termin porodu powinien być określony na dzień
27 czerwca 1999 r. Pomijając brak precyzji przy przyjęciu i obliczeniu poprawki na
rozbieżnie wskazywane cykle, w literaturze przedmiotu wskazuje się, że termin
według reguły Naegelego jest środkowym dniem biologicznej normy, w którym
istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia porodu, a nie spodziewanym terminem
porodu. Powyższe stwierdzenia prowadzą zatem do wniosku, że ciąża powódki
powinna być traktowana jako ciąża o nieprawidłowym czasie jej trwania, z
występowaniem podwyższonego ryzyka niepomyślnego wyniku tej ciąży, zwłaszcza
jeśli uwzględnić podnoszone przez pozwanych i stwierdzone przez Sądy obu
instancji warunki środowiskowe, w których powódka A.M. wykonywała pracę.
11
Wykluczając możliwość ustalenia przyczyn niedotlenienia i dalszych
komplikacji Sąd Okręgowy wskazał, że m.in. ekspozycja powódki przed ciążą
i w czasie ciąży na szkodliwe opary, np. kleju na bazie acetonu i octanów czy też
kleju typu „Butapren”, mogły mieć wpływ – każdy z osobna i łącznie - na rozwój
płodu. Jednakże w analizowanym przypadku nie można jednoznacznie stwierdzić
czy pozostają one łącznie lub osobno w związku przyczynowym ze stanem zdrowia
dziecka. Sąd Apelacyjny, aprobując ustalenia i wnioski Sądu niższej instancji,
pozostawił poza oceną konsekwentne twierdzenia powódki „... że gdyby otrzymała
od lekarza prowadzącego ciążę zalecenia o przeciwwskazaniach do wykonywania
pracy w warunkach szkodliwych, to zostałaby przesunięta do pracy w innych
warunkach” (k. 724). Co więcej, pozwana M.K. wskazała (k. 408), że w swojej
praktyce lekarskiej miała do czynienia z pacjentkami zakładu pracy, w którym
pracowała powódka i wiele ciąż (tych pacjentek) zakończyło się niepowodzeniem.
Brak ustaleń co do twierdzeń matki małoletniego M. o nieuprzedzeniu jej
o grożących następstwach kontynuowania dotychczasowego zatrudnienia czyni
niemożliwym odniesienie się do oceny postępowania pozwanej M.K. w aspekcie
jego zgodności z zasadą sumienności zawodowej, etyki lekarskiej oraz godności
zawodowej i zasad wykonywania zawodu w sposób wskazany w Kodeksie Etyki
Lekarskiej oraz w ustawie o zawodzie lekarza. Z powyższych względów
powtarzany wniosek o braku jakichkolwiek zaniedbań prowadzącej ciążę pozwanej
M.K. zawisł w próżni.
Biegli w złożonej opinii, jednoznacznie opowiadający się za postawą
wyczekującą, jednocześnie stwierdzili, że istnieje domniemanie, iż wcześniejsze
rozwiązanie ciąży mogłoby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu
i encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej. Jednakże, zdaniem biegłych, nie
było wskazań do wcześniejszego rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego,
a czynności skurczowej nie udało się wywołać mimo dwukrotnej prowokacji porodu
(obie próby prowokacji porodu okazały się bezskuteczne). Jednakże na podstawie
opinii nie można jednoznacznie wypowiedzieć się co do prawidłowości ich
wniosków, do których sformułowania w istocie ogranicza się stanowisko biegłych,
w sposób ogólny stwierdzających, że próby prowokacji porodu były wykonane
o czasie, lecz bez wskazania, kiedy to nastąpiło, jakie dawki oksytocyny zostały
12
podane. Nie wskazali również przyczyn stwierdzonego braku gotowości skurczowej
macicy na oksytocynę. Stąd podzielone przede Sądy obu instancji wnioski biegłych
co do prawidłowości postępowania podczas porodu i istniejących dużych szans, że
farmakologiczna prowokacja porodu może być skuteczna, jest – nie odosobnionym
wyrazem – nadmiernej ufności w podawane przez nich informacje, bez
sprawdzenia, czy odzwierciedlają one ugruntowany i dostępny lekarzowi stan
wiedzy medycznej w rozważanym zakresie oraz stopień umiejętności, a także
doświadczenia lekarza świadczącego konkretne usługi medyczne. Jak to już
wskazano, łożysko pod koniec ciąży z powodu utraty swych biologicznych
właściwości w sposób naturalny wyczerpuje się jako źródło oksytocynazy,
co powoduje konieczność podania większych dawek oksytocyny w celu wywołania
oczekiwanego rezultatu, który jest uwarunkowany dalszymi składnikami oraz
działaniami nieujawnionymi w opinii. Biegli wielokrotnie wykluczyli podjęcie
radykalnego rozwiązania ciąży przez wykonanie cesarskiego cięcia, a Sądy obu
instancji potwierdziły brak przyczyn uzasadniających przeprowadzenie cesarskiego
cięcia. Oczywiste jest, że wybór metody ukończenia porodu zależy od szczegółowej
analizy przebiegu ciąży i dobrze rozeznanego stanu płodu i matki oraz trafnie
ocenionej aktualnej sytuacji położniczej. Sądy obu instancji pominęły,
że wskazywany przez biegłych odpływ płynu owodniowego gęstego oraz zielonego
pozwala wcześniej przewidywać zagrożenie płodu. Zagrażająca zamartwica
wewnątrzmaciczna płodu stanowiła ze strony płodu wskazanie o charakterze – nie
tylko bezwzględnym, lecz wręcz nagłym - do wykonania tego zabiegu. Biegli nie
przytoczyli jednak konkretnych przeciwwskazań. Obecnie cięcie cesarskie
wykonuje się z szerokich nawet wskazań, a możliwość wystąpienia powikłań
występuje jak w przypadku każdej innej operacji.
Zasięgnięcie opinii placówki naukowej lub naukowo-badawczej zachodzi
wówczas, gdy podlegający ocenie sądu orzekającego problem, ze względu na jego
złożoność, wymaga wyjaśnienia przez specjalistów o szczególnie wysokim
przygotowaniu praktycznym oraz teoretycznym i gdy konieczne będzie
wykorzystanie najnowszych wyników badań naukowych. Nie zwalnia to, oczywiście,
sądu orzekającego od ustalenia w określonym trybie procesowym istnienia lub
nieistnienia okoliczności przytoczonych na uzasadnienie żądania i zarzutów strony
13
przeciwnej, a także ewentualnie innych okoliczności mających znaczenie
dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy. Prawidłowa ocena przyczyn i skutków
określonego działania lub zaniechania, w obliczu przedstawianego rozbieżnie
zdarzenia, nie jest możliwa w świetle stanu wiedzy w danej gałęzi nauki
i doświadczenia zawodowego w sytuacji, gdy nie ma gwarancji, że przedstawiane
przez biegłych wnioski oraz informacje odzwierciedlają obiektywnie dane oraz fakty,
które miały miejsce w przeszłości.
Konfrontacja ciężkiego stanu noworodka obarczonego tak dużym
wyniszczeniem organizmu, z głoszoną przez biegłych konkluzją, że jest
to nieszczęśliwe powikłanie prawidłowo przeprowadzonego porodu godzi –
w ustalonych okolicznościach tej sprawy – w poczucie bezpieczeństwa pacjentów
i wręcz obniża – w opinii społecznej – ocenę wartości życia i zdrowia dziecka. Strona
powodowa kwestionowała stanowisko biegłych i ustalenia Sądu pierwszej instancji
oraz wnosiła na rozprawie apelacyjnej o przeprowadzenie dowodu z opinii innego
zespołu biegłych. W świetle uregulowania zawartego w art. 381 k.p.c., wskazanego
w skardze kasacyjnej, strona, która powołuje w postępowaniu apelacyjnym fakty lub
dowody, powinna wykazać, że nie mogła ich powołać w postępowaniu przed sądem
pierwszej instancji lub że potrzeba ich powołania wynikła później. Stronę obciąża
obowiązek co najmniej uprawdopodobnienia okoliczności, o których stanowi art. 381
k.p.c. Natomiast obowiązkiem sądu drugiej instancji jest dokonanie wszechstronnej
oceny wykazywanych przez stronę – w toku postępowania apelacyjnego –
okoliczności z punktu widzenia przesłanek przewidzianych w wymienionym przepisie
i podjęcie decyzji o dopuszczeniu lub pominięciu nowych faktów bądź dowodów oraz
uzasadnienie swojej decyzji w tym przedmiocie.
Wobec tego że Sąd Apelacyjny pominął wnioskowany w postępowaniu
apelacyjnym dowód, bez ustosunkowania się do tego wniosku, co stanowi
naruszenie art. 381 k.p.c. wywierające wpływ na wynik sprawy uzasadniało to
uwzględnienie skargi kasacyjnej (art. 39815
k.p.c.) oraz orzeczenie jak w sentencji
wyroku.