Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 343/14
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 25 lutego 2015 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Marian Kocon (przewodniczący)
SSN Jan Górowski (sprawozdawca)
SSN Anna Owczarek
Protokolant Izabela Czapowska
w sprawie z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. Oddziału
Wojewódzkiego w B.
przeciwko S. J. K., S. T. K., P. S. i N. Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w
K.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej
w dniu 25 lutego 2015 r.,
skargi kasacyjnej pozwanego S. J. K.
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 18 grudnia 2013 r.,
oddala skargę kasacyjną i zasądza od pozwanego S. J.
K. na rzecz powoda kwotę 5 400 (pięć tysięcy czterysta) złotych
tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.
UZASADNIENIE
2
Sąd Okręgowy w B. wyrokiem z dnia 29 maja 2013 r. zasądził od pozwanych
N. Spółka z o.o. z siedzibą w K., S. J. K., S. T. K. i P. S. solidarnie na rzecz
powoda Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 948 836,24 zł z ustawowymi
odsetkami od dnia 21 grudnia 2010 r. do dnia 3 stycznia 2011 r. oraz od dnia
8 października 2011 r. do dnia zapłaty i orzekł o kosztach postępowania.
Sąd ustalił, że pozwana N. sp. z o.o. (przed przekształceniem w dacie
zawierania umowy Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej N.- K. & S. Spółka
Jawna z siedzibą w K.) utworzyła 16 NZOZ-ów działających na terenach
poszczególnych województw, w tym Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej N.
Ziemia P. w B. działający w województwie p. Jednostki te działały w oparciu o
ówcześnie obowiązującą ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408), jako wyodrębniony organizacyjnie zespół,
którego przedmiotem działalności jest udzielenie świadczeń zdrowotnych na
obszarze określonym w statucie.
Po przeprowadzeniu postępowania konkursowego nr […] strony w dniu 31
grudnia 2008 r. podpisały umowę nr […], w której jako świadczeniodawca figuruje
Niepubliczny Zakład Zdrowotnej N. Ziemia P. Umowa została zawarta na okres od
dnia 1 stycznia 2009 r., a jej przedmiotem było udzielenie przez świadczeniodawcę
świadczeń opieki zdrowotnej z rodzaju „świadczenia zdrowotne kontrolowane
odrębnie" w zakresach określonych w załączniku nr I do umowy.
W dniach 20 lipca 2010 r. - 6 września 2010 r. powód - działając w oparciu
o przepis art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r.,
Nr 164, poz. 1027, dalej: „u.ś.o.z.") - przeprowadził u pozwanego, kontrolę
w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych kwalifikowanych odrębnie w latach
2009-2010, w odniesieniu do żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach
domowych ze szczególnym uwzględnieniem organizacji i sposobu udzielenia
świadczeń pod względem wymagań określonych w umowie oraz dokumentacji
medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych. Według protokołu pokontrolnego, nieprawidłowości w zakresie
3
wykonywania umowy, doprowadziły do nienależnego przekazania przez Fundusz
świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych w kwocie 1 235 760,24 zł.
Na należność główną składała się kwota 443.344,00 zł dotycząca świadczeń,
które zgodnie z wynikami kontroli zostały wykonane przez innych
świadczeniodawców i niezasadnie przedstawione powodowi do rozliczenia oraz
kwota 463.056,00 zł związana z nieprawidłowościami w objęciu opieką
pacjentów do żywienia dojelitowego i pozajelitowego w warunkach domowych, bez
kwalifikacji szpitalnej. Do tego wystąpienia pokontrolnego pozwany wniósł
zastrzeżenia, których zasadność powód częściowo uznał, korygując kwotę
dotyczącą wartości nienależnie przekazanych pozwanemu środków finansowych do
kwoty 1 121 692,00 zł.
Strona pozwana w dniu 20 grudnia 2010 r. złożyła zażalenie na czynności
Dyrektora NFZ skarżąc między innymi wezwanie do zapłaty kwoty 1 164 128,24 zł.
oraz nieuwzględnienie całości zastrzeżeń pozwanego do wystąpienia
pokontrolnego. Prezes NFZ nie uwzględnił tego odwołania, a następnie pismem
z dnia 15 listopada 2010 r. powód w oparciu o § 36 ust. 1 pkt 5 i 7 rozwiązał
ze stroną pozwaną umowę […] bez zachowania okresu wypowiedzenia, powołując
się na nieprawidłowości, które wykazało postępowanie kontrolne.
Powód łączył dochodzone roszczenie z faktem niewłaściwego wykonania
przez stronę pozwaną umowy podnosząc, że kontrola ujawniła nieprawidłowości
w tym zakresie. Analiza raportów statystycznych realizacji świadczeń oraz
dokumentacji medycznej 125 pacjentów w zakresie żywienia dojelitowego
i pozajelitowego dokonana przez powoda wykazała, że w przypadku 66 pacjentów
świadczenia faktycznie wykonywane były przez innych świadczeniodawców spoza
obszaru właściwości P. Oddziału Funduszu, którzy nie posiadali umowy
z powodem dotyczącej tego rodzaju świadczeń. Świadczenia udzielane były m. in.
przez NZOZ N. G., NZOZ N. M., NZOZ N. O. oraz NSZOZ N. W., których
założycielem była strona pozwana. Świadczeniodawcy ci nie posiadali z powodem
zawartych umów, zaś świadczenia były udzielane poza obszarem właściwości
powoda w domach pacjentów, nadto świadczeń tych udzielały osoby nie ujęte
w potencjale wykonawczym NZOZ N. Ziemia P. Wartość tych świadczeń po
korekcie wynosiła dochodzoną kwotę 443 344 zł.
4
Inny rodzaj stwierdzonych nieprawidłowości dotyczył braku kwalifikacji
pacjentów, którym świadczeń udzielał NZOZ N. Ziemia P. do żywienia
pozajelitowego lub dojelitowego. Wymaganie takiej kwalifikacji dokonanej w szpitalu
było warunkiem koniecznym według obowiązujących przepisów - załącznika nr 4 i 3
do Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 82/2008/DSC z 2008 r. i
68/2009/DSOZ z 2009 r. do udzielenia tych świadczeń, gdyż stanowiły, że
kwalifikacja leczenia żywieniowego w warunkach domowych odbywa się w szpitalu.
Kontrola wykazała, że w 32 przypadkach świadczenie zostało wykonane
pomimo nie posiadania przez pacjentów kwalifikacji szpitalnej, co według oceny
Sądu pierwszej instancji dawało podstawę do oceny wydatkowania na rzecz
pozwanej nienależnych środków finansowych za te świadczenia. Sąd pierwszej
instancji zgodził się z argumentacją powoda, że poprawna kwalifikacja do leczenia
żywieniowego w warunkach domowych ma miejsce wtedy, gdy pacjent posiada
kartę informacyjną leczenia szpitalnego, poświadczającą przeprowadzenie
kwalifikacji do leczenia żywieniowego dojelitowego lub pozajelitowego w szpitalu,
lub skierowanie do leczenia żywieniowego w warunkach domowych wystawione
przez lekarza wypisującego pacjenta ze szpitala wraz z kartą zawierającą wypisy
o zastosowanym leczeniu żywieniowym w trakcie hospitalizacji. Sąd pierwszej
instancji zauważył, że strona pozwana wątpliwości interpretacyjne zgłosiła, co do
zasad kwalifikacji tego typu leczenia dopiero podczas zastrzeżeń do wystąpienia
pokontrolnego; nie miała ich natomiast jeszcze w trakcie kontroli, kiedy w ich toku,
w dniu 21 lipca 2010 r. złożyła powodowi oświadczenie, iż następuje ono po
kwalifikacji szpitalnej w karcie wypisowej ze szpitala.
Sąd Okręgowy uznał, że stroną umowy jest świadczeniodawca, nie zaś
organ założycielski, ponieważ w myśl art. 5 pkt 41 lit. a u.ś.o.z. (w brzmieniu
obowiązującym w okresie udzielania kontrolowanych przez powoda usług),
świadczeniodawcą jest między innymi zakład opieki zdrowotnej wykonujący
zadania określone w jego statucie. Natomiast zakład opieki zdrowotnej, zgodnie
z art. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (jedn. tekst:
Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, dalej: „u.z.o.z,"), jest wyodrębnionym organizacyjnie
zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymanym w celu udzielania
świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia, przy czym jak wynika z art. 2 ust. 2 tej
5
ustawy, zakład opieki zdrowotnej może być odrębną jednostką organizacyjną,
częścią innej jednostki organizacyjnej lub jednostką organizacyjną podległą innej
jednostce organizacyjnej.
Wyraził pogląd że niezależnie od tego, iż umowę z Funduszem podpisuje
posiadający osobowość prawną właściciel, ZOZ jako świadczeniodawca musi
spełniać wymagania przedstawione w ofercie, i on jest faktycznym realizatorem
(oferentem, a następnie świadczeniodawcą) i w sprawie był nim NZOZ N. Ziemi P.,
a nie spółka będącą jego organem założycielskim. Poza tym, nie miał wątpliwości,
że w świetle art. 553 k.s.h. obecna forma prawna strony pozwanej w postaci spółki
z o.o. jest następcą prawnym spółki jawnej i przysługują jej wszystkie prawa i
obowiązku spółki przekształcanej.
Sąd pierwszej instancji podniósł, że łącząca strony umowa określała
precyzyjnie nie tylko świadczeniodawcę i jego potencjał osobowy, przy pomocy
którego miał realizować świadczenia, ale również zakres terytorialny działania.
Jak bowiem wynika ze statutu NZOZ N. Ziemi P., zakresem jego działania było
województwo podlaskie. Umowa przewidywała zatem finansowanie świadczeń
udzielanych przez konkretnego świadczeniodawcę na konkretnym obszarze. Zatem
pozwany do P. Oddziału NFZ do rozliczenia mógł zgłosić jedynie świadczenia
wykonywanie bezpośrednio przy pomocy potencjału, który wykazał w umowie, na
terenie objętym działalnością P. Oddziału NFZ oraz zakresem działania
świadczeniodawcy. W rezultacie za sprzeczne z umową uznał zgłoszenie do
rozliczenia świadczeń wykonywanych przy pomocy NZOZ działających na terenie
innych województw, przy pomocy innego potencjału wykonawczego, dla których
wspólny był jedynie organ założycielski. Podkreślił stanowczo, że oferta powoda
dotyczyła realizacji świadczeń odrębnie kontraktowanych, żywienia pozajelitowego i
dojelitowego w warunkach domowych tylko na terenie województwa p. W rezultacie
doszedł do wniosku, że w zakresie kwestionowanych przez powoda świadczeń na
kwotę 443.344 zł strona pozwana przedstawiła do rozliczenia świadczenia
nieodpowiadające powyższym wymaganiom, a zatem naruszające warunki
zawartej pomiędzy stronami umowy. Zwrócił uwagę, że jak wynika z § 1 umowy
stron świadczeniodawca był zobowiązany ją wykonywać zgodnie z warunkami
udzielania świadczeń określonymi w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej ze
6
środków publicznych, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r., w
sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.
Nr 81, poz. 484, dalej: „rozp."), odrębnych przepisach oraz zgodnie z
zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydawanymi na podstawie
art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 u.ś.o.z.
Sąd Okręgowy wskazał, że zgodnie z zasadami zawartymi w załączniku nr 5
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.08.2009 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu ASO (Dz.U. Nr 139, poz. 1142) żywienie dojelitowe
w warunkach domowych polega na podawaniu substancji odżywczych w sposób
inny niż doustnie przez przetok^ odżywczą lub zgłębnik wprowadzony do żołądka,
dwunastnicy lub jelita cienkiego. Jako niezasadne ocenił stanowisko strony
pozwanej, że zarządzenie Prezesa NFZ z nr 68/2CI09/DSOZ znosiło wymaganie
kwalifikacji szpitalnej do leczenia żywieniowego w warunkach domowych. Podniósł,
że przeczy temu treść załącznika Nr 3 do tego zarządzenia wskazująca na taką
konieczność.
Odnosząc się do zarzutu strony pozwanej, że brak kwalifikacji szpitalnej do
leczenia żywieniowego jest skutkiem zaniedbania lekarzy pracujących w szpitalu,
którzy nie wypełniali właściwie swoich obowiązków w zakresie wystawiania
dokumentacji wskazał, iż świadczeniodawca mógł udzielać świadczeń zdrowotnych
w określonych warunkach, a w tym przypadku podstawowym wymaganiem
było uzyskanie kwalifikacji szpitalnej, zatem w przypadku jej braku pozwany
świadczeń takich nie mógł udzielić, bądź udzielając powinien, wystąpić od razu
o sanowanie tego braku w trakcie leczenia, aby nie działać na szkodę pacjenta.
Tymczasem, strona pozwana nie wykazała, aby dokonywała jakichkolwiek działań
zmierzających do sanowania tego braku przed udzielaniem świadczenia lub
w trakcie, zaś niedokładność prowadzenia dokumentacji medycznej wskazana
w pozwie wskazuje, iż było to niedopatrzenie ze strony pozwanej skutkujące
wykonywaniem świadczeń niezgodnie z postanowieniami umowy. W rezultacie
ocenił, że także żądanie zapłaty 463 056 zł było uzasadnione.
Sąd Okręgowy wskazał także, że podstawą zasądzenia kary umownej
w łącznej kwocie 42 436.24 zł były § 7 ust. 1 wiążącej strony w 2009 r. umowy i § 6
7
ust. 1 wiążącej strony w 2010 r. umowy - w związku z § 29 i § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c
rozporządzenia. Za podstawę solidarnej odpowiedzialności pozwanych uznał art.
553 i art. 574 k.s.h.
Apelację pozwanych Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 grudnia 2013 r.
oddalił. Zaaprobował i uznał za własne ustalenia Sądu pierwszej instancji, w tym co
do związania stron węzłem umownym od dnia 31 grudnia 2008 r. i wypowiedzenia
umowy przez Fundusz w dniu 15 listopada 2010 r., po uprzednim wezwaniu do
zapłaty kwoty nienależnie wypłaconych przez powoda świadczeń wraz z karą
umowną. Podzielił w zasadzie także argumentację prawną Sądu pierwszej instancji
i wskazane podstawy odpowiedzialności pozwanych.
Przychylił się jednak do stanowiska prezentowanego przez stronę pozwaną,
że stroną umowy zawartej z powodem była spółka jawna, nie zaś prowadzony
przez tę spółkę NZOZ N. Ziemia P. Podniósł jednak, że pogląd ten nie powoduje, iż
spółka jawna, mająca status strony umowy, mogła w dowolny sposób tj. z użyciem
różnych innych swoich zakładów umowę realizować. Podniósł, że pojęcie
świadczeniodawcy zostało zdefiniowane w art.5 pkt. 41 u.ś.o.z., przy czym status
ten - w brzmieniu ustawy obowiązującym w grudniu 2008 roku - przyznany został
także m.in. zakładom opieki zdrowotnej. Stan taki nastręczał problemy natury
jurydycznej, bowiem ustawodawca posługując się wielokrotnie w tekście ustawy
pojęciem świadczeniodawcy odnosił to oczywiście do definicji sformułowanej na
potrzeby ustawy, nie dostrzegając, iż mieści ona w sobie podmioty prowadzone w
różnych formach organizacyjnych, spośród których część nie mogła uczestniczyć w
obrocie cywilnoprawnym. Do dnia wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 15 kwietnia
2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217), która
zniosła ten problem i przyznała wprost podmiotowość leczniczą samodzielnym
publicznym zakładom opieki zdrowotnej, działalność zakładów uregulowana była
przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.
Zgodnie z art. 1 tej ustawy za zakład taki uznawano wyodrębniony
organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzony i utrzymywany
w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia. Rozróżniane przy tym
były zakłady opieki zdrowotnej publiczne i niepubliczne, jednakże ustawa w żaden
8
sposób nie określała formy prowadzenia tych ostatnich, choć przecież niepubliczny
zakład opieki zdrowotnej (w przeciwieństwie do publicznego) nie został
wyposażony w zdolność sądową, ani osobowość prawną, co stanowiło też
przeszkodę do uznawania go za stronę czynności cywilnoprawnej, mogącą
następnie występować w postępowaniu sądowym (por. postanowienie Sądu
Najwyższego z dnia 13 kwietnia 2005 r., V CK 729/04, LEX nr. 277117).
Wyraził pogląd, że nie oznaczało to - wbrew odmiennemu zapatrywaniu
pozwanych - jakoby spółka uprawniona była do realizacji umowy przez inne swoje
zakłady (jako inne części przedsiębiorstwa) znajdujące się w jej strukturze
organizacyjnej. Rozstrzygające znaczenie w tej mierze miała treść umowy. Ta zaś -
wobec stanowczego brzmienia § 2 pkt 2 i 3 - nie pozostawia wątpliwości,
że świadczenia w poszczególnych zakresach miały być udzielane zgodnie
z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr. 2 („Harmonogram - zasoby)
i tylko w oparciu o potencjał tam opisany, rozumiany jako sprzęt i osoby
przewidziane do udzielania świadczeń. Co więcej, zapis § 2 pkt 9 przewidywał
obowiązek bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym
przeznaczonym do realizacji umowy.
Skoro zatem spółka ubiegając się o zawarcie umowy z Funduszem
przedstawiła potencjał do realizacji umowy w postaci zespołu osób i sprzętu
znajdujących się w NZOZ N. Ziemia P. i wprost określiła miejsce realizacji
świadczeń, a zostało to przez Fundusz zaakceptowane (zob. harmonogram -
zasoby, umieszczony w załączniku nr 4, segregator załączników - tom I), to
oznacza, że tylko w konkretnym miejscu i w oparciu o konkretną bazę mogła być
realizowana umowa. Podkreślił, że nie mógł ujść z pola jego widzenia fakt, że na
realizację umowy NFZ przekazuje środki publiczne, stąd oczywisty jest rygoryzm
już na etapie zawierania umowy przy określaniu bazy, w oparciu o którą
świadczeniodawca zamierza realizować umowę, bo w sposób niewątpliwy wpływa
to na skalę jego działalności i zakres wydatków. Wskazał, że nie do przyjęcia
byłaby sytuacja, w której spółka - prowadząca na terenie kraju kilkanaście
niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej - przedstawia do refundacji poza
zakresem zawartej umowy z wybranym oddziałom wojewódzkim NFZ świadczenia
9
realizowane przez zakłady znajdujące się w różnych województwach, kierując się w
tej mierze swym dowolnym uznaniem.
Podkreślił, że Sąd pierwszej instancji nie dopuścił się też naruszenia art. 29
u.ś.o.z. przez jego niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że świadczeniobiorca nie
ma prawa wyboru świadczeniodawcy spośród wszystkich, którzy zawarli umowy
z Narodowym Funduszem Zdrowia. Uznał, że prawo takie świadczeniobiorcy
oczywiście przysługuje i Sąd pierwszej instancji to zauważył. W sprawie nie zostało
jednak wykazane przez stronę pozwaną, aby taka grupa świadczeniobiorców
w ogóle istniała. Podniósł, że żaden z pacjentów, na rzecz których wykonały
świadczenia inne NZOZ-y spółki nie był leczony w NZOZ Ziemia P., a jedynie
przedstawiony do rozliczenia P. Oddziałowi NFZ, tak jakby był tu leczony. W
efekcie pozwani w ramach NZOZ Ziemia P. otrzymali należności za świadczenia
realizowane przez inne zakłady spółki na terenie innych województw, co ewidentnie
było sprzeczne z umową.
Zauważył, że w postępowaniu apelacyjnym zostały przedłożone zarządzenia
Prezesa NFZ z dnia 14 października 2008 r. (82/20 08/DS0Z) i z dnia 3 listopada
2009 r. (68/2009/DSOZ) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji
umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Odnosząc się do
podnoszonej przez stronę pozwaną (k. 481) sprzeczności w brzmieniu załączników
3 i 4 do tego ostatniego zarządzenia (w zakresie wymogu kwalifikacji szpitalnej)
wskazał, że strony - wobec zawarcia umowy 30 grudnia 2008 r. związane były tylko
treścią zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 14 października 2008 r., bowiem następne
zarządzenie, jak o tym wprost stanowił jego paragraf 13, stosowane było do
postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki
zdrowotnej poczynając od umów zawieranych na 2010 rok, podczas gdy umowa
stron już uprzednio (w 2008 r.) została zawarta do 31.12.2011 r., więc podlegała
wymogom tylko pierwszego z tych zarządzeń.
W zarządzeniu tym wskazano (§ 9), że sposób i warunki udzielania
świadczeń określone zostały w załączniku nr 4 do tego zarządzenia, przy czym
świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy powinien spełniać (a więc
zapewnić, że spełni) wymagania określone w załączniku nr 3. Załącznik nr 4 w pkt
10
1.2. definiował żywienie dojelitowe jako rodzaj leczenia żywieniowego polegający
na podawaniu białka, tłuszczów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych
i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne i w sposób inny niż doustnie w domu
chorego, wraz z kompleksową opieką nad chorym, obejmującą szczegółowo tam
wymienione czynności. Z kolei załącznik nr 3, jako wymagany warunek do
udzielania świadczeń w zakresie leczenia żywieniowego w warunkach domowych,
a co za tym idzie i do pokrycia ich kosztów przez Fundusz, postawił wymaganie
kwalifikacji szpitalnej. Wskazał, że sformułowanie „kwalifikacja odbywa się
w szpitalu" nie może być rozumiane, jako czynność faktyczna polegająca li tylko na
założeniu np. gastrostomii, która sama w sobie nie wyłącza automatycznie
odżywiania doustnego i z użyciem tzw. diety kuchennej.
Wyraził pogląd, że wymaganie kwalifikacji szpitalnej ma charakter formalny,
gdyż w obszarze świadczeń medycznych formalizm tego rodzaju jest praktykowany
ze względu na zaangażowanie środków publicznych. Zauważył, że nikt nie neguje
potrzeby przedłożenia skierowania do leczenia specjalistycznego nawet w sytuacji,
gdy leczenie takie wydaje się oczywiste. Podkreślił, że przy zawieraniu umowy
świadczeniodawca był świadom istnienia tych wymagań formalnych i na nie się
godził. Za znamienne w tej kwestii uznał oświadczenie S. J. K. złożone do protokołu
kontroli w dniu 27 lipca 2001 r., którym potwierdził, że w pierwszym etapie chorego
zgłasza oddział szpitalny, opisując konieczność żywienia dojelitowego w
skierowaniu i karcie wypisowej ze szpitala, w drugim etapie weryfikacji wskazań
dokonuje lekarz NZOZ N.
Podkreślił, że w żadnym razie - przy brzmieniu umowy łączącej strony - nie
może być uznana za należyte wykonywanie umowy realizacja świadczeń podjęta
jedynie w oparciu o skierowania lekarzy pracujących w różnych placówkach
medycznych i zatrudnionych w NZOZ N. Ziemia P.
Za błędny uznał pogląd strony pozwanej (k. 124), że żaden akt Prezesa NFZ
nie obligował podmiotów szpitalnych do przeprowadzenia kwalifikacji w sytuacji,
gdy świadczeniobiorca przebywał w szpitalu. Wskazał, że takie wymaganie
wydawania kwalifikacji do leczenia żywieniowego wynika z § 16 zarządzenia
Prezesa NFZ z ll.06.2008r.32/2008/DS0Z w sprawie określenia warunków
11
zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (wymaganie karty
kwalifikacyjnej do żywienia jelitowego i pozajelitowego oraz załączenia
dokumentacji związanej z leczeniem żywieniowym do historii choroby pacjenta).
Podniósł, że także § 16 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia
2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej (Dz.U. Nr 247, poz. 1819) obowiązującego w latach 2009 i 2010
stanowił, że w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać między
innymi zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę oraz
wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub
trybu życia. W rezultacie uznał, że bądź to skierowanie do poradni żywienia
dojelitowego, bądź zawarte w karcie informacyjnej pacjenta wskazania do
stosowania takiego żywienia stanowiło tzw. kwalifikację szpitalną, niezbędną do
udzielania świadczeń przez zakład strony pozwanej.
Dokonując analizy pod tym kątem 32 przypadków zakwestionowanych przez
pozwaną doszedł do wniosku, że takiej kwalifikacji w istocie nie było.
Poza tym, zwrócił uwagę, na zauważalny upływ czasu w tych wypadkach,
pomiędzy opuszczeniem przez każdego z tych pacjentów szpitala do chwili
podjęcia realizacji świadczeń przez zakład pozwanego i wykazaniem ich do
rozliczenia - od tygodnia do nawet kilku lat.
Sąd Apelacyjny wskazał, że odpowiedzialność pozwanych wynika § 28 rozp.,
którym unormowano, że w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ
przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych kwota
przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od otrzymania
wezwania do zwrotu, przy czym w przypadku wyczerpania procedury (kontrolnej)
określonej w art. 64 u.o.ś.z. oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje
prawo potrącenia nienależnie przekazanych środków wraz z odsetkami
ustawowymi z należności przekazanej świadczeniodawcy. Wyraził pogląd,
że w takiej sytuacji nie ma potrzeby odwoływania się do przepisów art. 410 k.c.
i 411 k.c., które regulują przypadki świadczenia nienależnego. Jego zdaniem, nie
można konstruować roszczeń w reżimie bezpodstawnego wzbogacenia wewnątrz
umownych stosunków zobowiązaniowych. Niezasadny zatem okazał
12
się sformułowany w apelacji zarzut naruszenia tych przepisów oraz art. 155 u.o.ś.z.
odsyłającego do kodeksu cywilnego w przypadkach nieuregulowanych ustawą.
Podniósł, że również umowa stron przewidywała możliwość nałożenia przez
Fundusz kary umownej w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu
Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń
opieki zdrowotnej z racji niewykonania lub nienależytego wykonania umowy,
a zatem trafnie Sąd Okręgowy odwołał się do treści § 29 rozp. Wskazał,
że działanie świadczeniodawcy może bowiem stanowić w określonych
okolicznościach jednocześnie podstawę do sformułowania wezwania do zwrotu
nienależnych środków finansowych oraz podstawę do nałożenia kary umownej
z tytułu np. przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze
stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych
środków finansowych.
W skardze kasacyjnej opartej na zarzucie naruszenia prawa materialnego
pozwany zarzucił naruszenie:
1. punktu 2.1 ust. 6 załącznika Nr 3 do Zarządzenia nr 82/2008/DSC)
Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008r. w sprawie
warunków udzielania świadczeń w zakresie żywienia pozajelitowego i dojelitowego
w warunkach domowych przez dokonanie błędnej wykładni pojęcia „kwalifikacja"
i przyjęcie, że sformułowanie „kwalifikacja odbywa się w szpitalu" nie może być
rozumiane jako czynność faktyczna,
2. § 16 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia
2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 247 poz.1819), przez jego
zastosowanie i przyjęcie, że zawarte w karcie informacyjnej pacjenta wskazania do
stosowania żywienia dojelitowego stanowiło tzw. kwalifikację szpitalną,
3. § 16 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia
11.06.2008 r., 32/2008/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania umów w
rodzaju leczenie szpitalne, przez jego zastosowanie dla wykładni określenia
sformułowania „kwalifikacja odbywa się w szpitalu" w sytuacji, gdy przepisy tego
rozporządzenia określają warunki zawierania umów o świadczenia w rodzaju
13
leczenia szpitalne a zatem dotyczą wyłącznie świadczeń udzielanych w szpitalach,
a świadczenia udzielane przez pozwanego były realizowane w warunkach
domowych,
4. § 28 rozp., przez jego zastosowanie jako podstawy prawnej żądania
powoda, podczas gdy „nienależność przekazanych środków winna być oceniona
w kontekście art. 410 i 411 k.c., a to powinno prowadzić do oddalenia powództwa.
W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz poprzedzającego
go wyroku Sądu Okręgowego w B. i oddalenie powództwa oraz orzeczenie o
kosztach postępowania, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i
przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach
postępowania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Z ustawowych obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia polegających na
zapewnieniu ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych na zasadzie bezpłatności lub
częściowej odpłatności, organizowaniu świadczeń i redystrybucji środków
finansowych nie można wywieść obowiązku zapłaty za każde świadczenie
udzielone ubezpieczonemu. Jego źródłem zawsze musi bowiem być stosunek
zobowiązaniowy wynikający z umowy, jednostronnej czynności prawnej, ustawy,
aktu administracyjnego lub innych zdarzeń prawnych, ponadto istotą systemu jest
limitowane zaspokajanie zmiennych, ale rzeczywiście istniejących, potrzeb
świadczeniobiorców. Podstawą świadczeń, wyznaczającą ich maksymalny zakres
przedmiotowy, jest bowiem - co do zasady - umowa zawierana pomiędzy NFZ
a zakładem jako świadczeniodawcą. Koszty świadczeń, wykraczających poza
obowiązki NFZ wynikające z umowy, powinny być pokrywane z własnych środków
pacjentów, a w ich braku finansowane w ramach systemu opieki społecznej,
(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11, LEX nr
1224682).
Zakres praw i obowiązków stron, zgodnie z art. 3531
k.c., ukształtowany
został nie tylko treścią umowy, ale i przepisami prawa, w tym ustawą
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz
wydanym na jej podstawie rozporządzeniem w sprawie ogólnych warunków umów
14
o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to, jak wskazuje się
w orzecznictwie i doktrynie, ma charakter aktu normatywnego należącego do
systemu źródeł prawa w rozumieniu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP, bezwzględnie
obowiązującego, (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK
93/10, niepubl., z dnia 30 marca 2012 r„ III CSK 217/11, niepubl. i z dnia 6 grudnia
2012 r., IV CSK 159/12, LEX nr 1288708). Świadczeniodawca był także
zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń
określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust 1 pkt 3 i art. 159
ust 2 u.ś.o.z. Miał też obowiązek udzielania świadczeń osobiście przez osoby
wykonujące zawody medyczne zgodnie z załącznikiem do umowy (§ 6 ust. 1 rozp.).
Ograniczenie co do miejsca wykonywania świadczenia wynikało z § 7 ust. 3 rozp.,
który to przepis uzależniał zmianę określonego w umowie udzielenia świadczeń od
pisemnej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, a zgoda taka nie
została udzielona.
Poza tym, Sąd Apelacyjny trafnie podniósł, że w tej materii przesądzające
znaczenie miała treść umowy. Ta zaś - wobec stanowczego brzmienia § 2 pkt 2 i 3
nie pozostawiała wątpliwości, że świadczenia w poszczególnych zakresach miały
być udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2
i tylko w oparciu o potencjał tam opisany, rozumiany jako sprzęt i osoby
przewidziane do udzielenia świadczeń. W rezultacie, skoro spółka ubiegając się
o zawarcie umowy z Funduszem przedstawiła potencjał do realizacji umowy
w postaci zespołu osób i sprzętu znajdujących się w NZOZ N. Ziemia P. i wprost
określiła miejsce realizacji świadczeń województwo podlaskie, a warunki te zostały
przez Fundusz zaakceptowane, to w umowie w ten sposób zostało określone
konkretne miejsce wykonania świadczeń określonym sprzętem i przez wymienione
osoby. Niewątpliwie więc, sprzeczne z umową było zgłoszenie rozliczenia
świadczeń wykonanych przez inne zakłady spółki jawnej (NZOZ-y N.: G., M., W.,
O.). Trafnie Sądy meriti nie uznały argumentu pozwanych, jakoby wykonywanie
świadczeń przez lekarzy niezgłoszonych do harmonogramu było wynikiem
zwykłego przeoczenia, i w rezultacie nie mogło to niweczyć oceny wadliwości
wykonania umowy.
15
Sądy obydwu instancji nie dopuściły się także obrazy art. 29 u.ś.o.z., choć
oczywiście świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy
W sprawie jednak nie było wykazywane przez pozwanych, aby taka grupa
świadczeniodawców istniała. Trafnie Sąd Apelacyjny podniósł, że żaden
z pacjentów na rzecz których wykonały świadczenia inne Niepubliczne Zakłady
Opieki Zdrowotnej nie był leczony NZOZ Ziemia P. Z tego względu rzeczywiście
pozwani w ramach tego ostatniego Zakładu otrzymali należności za świadczenia
realizowane przez inne Zakłady spółki na terenie innych województw, co stanowiło
ewidentne naruszenie umowy stron.
Rozważając kwestię zakwestionowanych świadczeń z zakresu leczenia
żywieniowego wykonanych bez wymagalnej kwalifikacji szpitalnej Sądy meriti
trafnie odwołały się do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r.
w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ASO (Dz.U. Nr 139, poz. 1142
ze zm.) i jego załączników wskazując, że kwalifikacja do leczenia żywieniowego
w warunkach domowych odbywa się w szpitalu i miała charakter formalny a nie
faktyczny.
Bezpośrednio odnosząc się do skargi kasacyjnej podnieść należy,
że pierwszy z podniesionych zarzutów nie mógł zostać uwzględniony już z tego
względu, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wydawał powołanego
w skardze kasacyjnej zarządzenia „w sprawie warunków udzielania świadczeń
w zakresie żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych".
Wprawdzie wydał w dniu 14 października 2008 r. wiążące strony Zarządzenie Nr
82/2006/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów
w rodzaju „świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie", niemniej zawiera ono
treść przemawiającą za stanowiskiem Sądu Apelacyjnego. W załączniku nr 3 do
tego zarządzenia zawierającego warunki udzielania świadczeń w rodzaju:
świadczenia odrębnie kontraktowane, zawarte jest jednoznaczne wymaganie
„że kwalifikacja do leczenia żywieniowego w warunkach domowych odbywa się
w szpitalu".
Wbrew stanowisku skarżącego, wyrażenie „kwalifikacja odbywa się
w szpitalu" nie może być rozumiane w ten sposób, że jest to tylko czynność
16
faktyczna, gdyż odmienne rozumienie tego wyrażenia wynika z samego znaczenia
słowa kwalifikacja, które niewątpliwie oznacza wydanie (świadectwa) dokumentu
potwierdzającego nadawanie się pacjenta do tego typu leczenia i konieczności jego
przeprowadzenia. Jak strony rozumiały to wymaganie przekonuje oświadczenie
złożone przez S. K. do protokołu kontroli z dnia 27 lipca 2010 r., który potwierdził,
że na pierwszym etapie chorego zgłasza oddział szpitalny, opisując konieczność
żywienia dojelitowego w skierowaniu i karcie wypisowej ze szpitala.
Wbrew zarzutowi skarżącego, Sądy meriti nie dopuściły się także obrazy
§ 16 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 czerwca
2008 r. 32/2008/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju
leczenie szpitalne. Omawianej materii dotyczy tylko jego ustęp 3, z którego wynika,
że w przypadku rozliczania świadczeń związanych z leczeniem żywieniowym
świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej,
którą należy włączyć do historii choroby, co a contrario pozwala dojść do wniosku,
iż przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w domu pacjenta
powinien on dysponować dokumentem szpitalnym kwalifikującym go do tego
leczenia.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r., w sprawie
rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej
oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247, poz. 1819 ze zm.) w powołanym
w skardze kasacyjnej § 16 ust. 2 stanowi, że w karcie informacyjnej z leczenia
szpitalnego należy podać: rozpoznanie choroby w języku polskim (pkt 1), wyniki
badań diagnostycznych i konsultacyjnych (pkt 2), zastosowane leczenie,
w przypadku wykonania zabiegu - jego datę, (pkt 3), wskazania dotyczące dalszego
sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia (pkt 4), orzeczony przy
wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności
do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia (pkt 5), adnotację o produktach
leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych
pacjentowi (pkt 6), oraz terminy planowanych konsultacji (pkt 7). Wbrew więc
zarzutowi skarżącego, z unormowania tego (§16 ust. 2 pkt 4) wynika, że karta
informacyjna z leczenia szpitalnego może zawierać treść stanowiąca kwalifikację
szpitalną do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego.
17
Niedopełnienie obowiązków wyżej zasygnalizowanych dawało podstawę do
oceny, że przekazanie przez Fundusz, za zakwestionowane świadczenia środki
budżetowe, były środkami finansowymi nienależnymi podlegającymi zwrotowi
w terminie 14 dni. zgodnie z § 28 ust. 1 rozp. Przepis ten wprost więc ustanawia
roszczenie dla Narodowego Funduszu Zdrowia, co do przekazanych środków,
jeżeli zostały wykorzystane na świadczenia zdrowotne wykonane w sposób
naruszający umowę. Unormowanie to, kwalifikuje więc kwoty przekazane, jako
nienależne i podlegające zwrotowi, a czynności naruszające stosunek prawny
nawiązany pomiędzy stronami, jako "wykonanie umowy niezgodnie z jej
postanowieniami". Jeśli do tego dodać, że rzeczywiście nie powinno się
konstruować roszczeń w reżimie bezpodstawnego wzbogacenia wewnątrz
umownych stosunków zobowiązaniowych, to możliwym do przyjęcia kierunkiem
wykładni omawianego unormowania jest, że stanowi ono samodzielne źródło
zobowiązania. Przemawia za tym także argument, wynikający z wykładni
systemowej, tj. to, że § 29 rozp. przewiduje możliwość zastrzegania w takim
wypadku w umowach o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej kar umownych.
Stosowanie, nawet posiłkowe w tym wypadku art. 410 i 411 k.c. efektu dla
skarżącego przynieść nie mogło, gdyż w odniesieniu do działań świadczeniodawcy
nie miały zastosowania art. 7 u.z.o.z. lub art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 277, poz. 1634). Przepisy te,
nakazując udzielanie świadczeń w przypadkach nie cierpiących zwłoki, mocą
ustawy modyfikują w istocie treść stosunku obligacyjnego, wynikającego z zawartej
pomiędzy stronami umowy i uzasadniają żądanie zapłaty za udzielone w tym trybie
świadczenia. Ich stosowanie ograniczone jest jednak do sytuacji natychmiastowej
potrzeby udzielenia pomocy medycznej, w razie zagrożenia życia lub zdrowia
człowieka lub w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (np. pacjenci z udarem
mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Korespondują
one bowiem z pojęciem stanu nagłego w rozumieniu w art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.
W następstwie odesłania do art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r.
o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.)
za stan nagłego zagrożenia zdrowotnego na gruncie u.ś.o.z. przyjmuje się stan
polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów
18
pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne
uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający
podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.
Wymagań tych zasadniczo nie spełnia wykonanie czynności, wprawdzie
niezbędnych, ale podjętych w zaplanowanych wcześniej i uzgodnionych
z pacjentem terminach, gdy ponadto z innych przyczyn nie zachodzi konieczność
udzielenia świadczeń przez tego świadczeniodawcę. Działanie w warunkach
nagłych ze swej istoty ma w zasadzie charakter jednorazowy (nawet gdy mieści
w sobie szereg czynności), nie zaś charakter ciągłej opieki medycznej z bliżej
nieokreślonym terminem jej zakończenia.
W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 39814
k.p.c. należało orzec jak
w sentencji.