Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 czerwca 2015r.

Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Ostrołęce Wydział III

w składzie:

Przewodnicząca: SSO Bożena Bielska

Protokolant: st. sekr. sądowy Beata Ossowska

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 17 czerwca 2015r. w O.

sprawy z odwołania K. Z.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w P.

o dodatek pielęgnacyjny

na skutek odwołania K. Z.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w P.

z dnia22 lutego 2013 r. nr (...)

orzeka:

1.  oddala odwołanie;

2.  oddala wniosek o przyznanie wynagrodzenia za reprezentowanie odwołującej z urzędu.

UZASADNIENIE

K. Z. złożyła odwołanie od decyzji ZUS z dnia 22.02.2013r., którą odmówiono jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego. W uzasadnieniu wskazała, że potrzebuje pomocy osób trzecich, ma padaczkę i dlatego nie może sama chodzić po zakupy, sporządzać gorących posiłków, zmieniać firanek, gdyż obawia się ataku padaczki i upadku.

W odpowiedzi na odwołanie ZUS wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że Lekarz orzecznik ZUS i Komisja Lekarska ZUS ustalili, że K. Z. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wobec tego zaskarżoną decyzją z dnia 22.02.2013r. prawidłowo odmówiono jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. Z. pobiera rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. Mieszka z synem, kawalerem w domu jednorodzinnym, syn posiada gospodarstwo rolne o pow. ok. 10 ha, hoduje krowy. Odwołująca cierpi na padaczkę pod postacią napadów ogniskowych mieszanych oraz wtórnie uogólnionych i zespół psychoorganiczny, ilość napadów padaczkowych jest zmienna: od kilku tygodniowo do kilku w miesiącu. Wykonane badanie CT mózgu nie ujawniło organicznego uszkodzenia tkanki mózgowej. K. Z. może samodzielnie wykonywać wszystkie czynności życia codziennego, w tym takie jak ubieranie, sprzątanie, sporządzanie posiłków, zakupy.

W dniu 20.12.2012r. K. Z. złożyła wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego. Po przeprowadzeniu badania i dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, w orzeczeniu z dnia 17.01.2013r. Lekarz orzecznik ZUS ustalił, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Po rozpoznaniu sprzeciwu odwołującej także Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 14.02.2013r. ustaliła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wobec powyższego (...) Oddział w P. zaskarżoną decyzją z dnia 22.03.2013r. odmówił K. Z. prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o: zeznania K. Z., dokumentację medyczną odwołującej (k. 32-34a.s., k. 67-68a.s., k. 144-145a.s., k. 161a.s.), opinie biegłych (k. 13-15a.s., k. 83a.s., k.104-106a.s., k. 178-180a.s.), wszystkie dokumenty zawarte w aktach rentowych odwołującej.

Sąd zważył, co następuje:

K. Z. złożyła odwołanie od decyzji ZUS z dnia 22.02.2013r., którą odmówiono jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Zdaniem Sądu odwołanie nie jest zasadne.

Zgodnie z art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz za niezdolną do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Art. 13 ust. 5 tej ustawy stanowi zaś, iż niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Ponieważ K. Z. pobiera rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy, a nie ukończyła jeszcze 75 roku życia (ur. (...)), dla oceny jej uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego istotna jest kwestia niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Na okoliczność ustalenia, czy schorzenia występujące u odwołującej spowodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych, tj. niezdolność do samodzielnej egzystencji, Sąd trzykrotnie dopuszczał dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu neurologii, kardiologii, psychologii i psychiatrii, jako właściwych ze względu na schorzenia występujące u odwołującej.

W żadnej z opinii biegli nie stwierdzili u odwołującej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Pierwszy zespół biegłych w składzie: neurolog W. T., psychiatra A. K. i psycholog L. K. w opinii głównej z 11.05.2013r. i opinii uzupełniającej z dnia 15.03.2014r. nie zajęły ostatecznego stanowiska w przedmiocie niezdolności do samodzielnej egzystencji. W opinii głównej rozpoznały u odwołującej padaczkę, zaburzenia świadomości po napadzie padaczkowym i organiczne zaburzenia procesów poznawczych współistniejące z czynną padaczką. W opinii głównej wskazały, że odwołująca jest całkowicie niezdolna do pracy a co do orzeczenia w kwestii przyznania dodatku pielęgnacyjnego konieczne jest złożenie przez odwołującą dodatkowych wyników badań, tj. ponowne badanie EEG, badanie MR głowy oraz dokumentacji z leczenia w Poradni Neurologicznej. Po złożeniu przez odwołującą wyniku badania TK głowy i EEG biegłe wydały opinię uzupełniającą, w której stwierdziły, że dostarczona dokumentacja medyczna nie powoduje zmiany orzeczenia, zaś wskazana jest ocena neuropsychologiczna.

Ponieważ odwołująca nie przedłożyła takich badań, biorąc powyższe pod uwagę Sąd dopuścił dowód z opinii kolejnego zespołu biegłych z zakresu: neurologii, psychiatrii i psychologii, a następnie – po przesłuchaniu odwołującej w charakterze strony i uzyskaniu dodatkowej dokumentacji medycznej z Poradni neurologicznej – dowód z opinii biegłego z zakresu neurologii.

Po zbadaniu K. Z. w dniu 27.09.2014r. oraz po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską dotyczącą jej stanu zdrowia biegli lekarze z zakresu: psychologii H. P., psychiatrii M. F. i neurologii M. B. rozpoznały u odwołującej padaczkę pod postacią napadów ogniskowych mieszanych oraz wtórnie uogólnionych i zespół psychoorganiczny. Wskazały, że nie jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu podniosły, iż niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie bez pomocy innych podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się samoobsługę, poruszanie się oraz komunikację. Odwołująca zaś w trakcie badania nawiązuje kontakt słowny, daje wyczerpujące informacje, podaje z pamięci nazwy preparatów przeciwpadaczkowych ich dawki i dawkowanie. Sprawnie porusza się, bez trudu spełnia polecenia wydane przez badającego a w badaniu neurologicznym nie stwierdza się ogniskowego uszkodzenia (...), nie stwierdzono też objawów ubytkowych, patologicznych. Biegłe wskazały też, że z relacji opiniowanej i z analizy dokumentacji medycznej wynika, iż napady występują z różną częstością: od kilku w jednym tygodniu do kilku w miesiącu, a w ostatnim czasie, jak relacjonuje badana, były 3-4 w miesiącu, głównie w godzinach nocnych. Opiniowana od lat nie wymagała pobytu w Oddziale Neurologii z powodu wzrostu ilości napadów, czy stanu padaczkowego. Nie wymagała również udzielenia fachowej pomocy medycznej w warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, czy przez zespół Pogotowia Ratunkowego, zaś w zapisie dołączonego do akt EEG - bez cech napadowości, zmiany opisywane w badaniu elektoencefalograficznym są natomiast charakterystyczne dla osoby z długoletnią padaczką. Biegłe dodały również, że w badaniu przeprowadzonym przez psychiatrę i psychologa stwierdzono zaburzenia funkcji poznawczych o miernym nasileniu i objawy lękowe, które nie powodują niezdolności do samodzielniej egzystencji.

Tożsame wnioski zawarł w swojej opinii biegły neurolog, R. Z., który badał odwołującą w dniu 14.03.2015r. Rozpoznał on u K. Z. padaczkę lekooporną napadów częściowych złożonych i uogólnionych. Także zdaniem tego biegłego odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu biegły wskazał, że wykonane badanie CT mózgu nie ujawniło organicznego uszkodzenia tkanki mózgowej a w badaniu przedmiotowym neurologicznym nie stwierdzono cech ogniskowego uszkodzenia (...). Wskazał, że sprawność motoryczna odwołującej jest prawidłowa, samodzielnie porusza się, sama ubiera i rozbiera, samodzielnie myje, przygotowuje i zjada posiłki, jest samodzielna w samoobsłudze, komunikacji z otoczeniem i poruszaniu się. Biegły dodał, iż wprawdzie istnieją przeciwwskazania wynikające z istoty choroby jak przebywanie na wysokości, w wodzie, praca z prądem elektrycznym, z urządzeniami będącymi w ruchu, prowadzenie pojazdów mechanicznych, lecz unikanie tych sytuacji minimalizuje ryzyko zaistnienia zdarzeń grożących przy padaczce, należy też systematycznie przyjmować leki.

Do opinii w/w biegłych nie stwierdzających niezdolności do samodzielnej egzystencji zastrzeżenia ustne i pisemne wnosiła K. Z.. W piśmie z dnia 02.12.2014r. sformułowała następnie pytania do biegłych, które dotyczą sytuacji zagrożeń dla osoby chorującej na padaczkę m.in. podczas kąpieli, przygotowywania posiłków czy w czasie zakupów. Odwołująca wskazywała, że jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, gdyż potrzebuje stałej pomocy i obecności innej osoby, gdyż w każdej chwili może wystąpić u niej atak padaczkowy i może się np. poparzyć przy sporządzaniu gorących posiłków, zatruć gazem czy upaść. W zastrzeżeniach do opinii biegłego R. Z. wnosiła również o dopuszczenie dowodu z ustnej opinii uzupełniającej tego biegłego.

Sąd na podstawie art. 217 § 3 kpc oddalił jednak powyższy wniosek uznając, iż zgromadzony w sprawie materiał dowodowy może stanowić podstawę rozstrzygnięcia.

Zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem judykatury Sąd nie musi na wniosek ubezpieczonego dopuścić dowodu z dodatkowej opinii biegłych, jeśli uzna, że ekspertyzy, którymi dysponuje, są wystarczające do wyjaśnienia jego stanu zdrowia (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17.01.2012r. I UK 195/11). Wskazać też należy, że zarówno doktryna jak i orzecznictwo stoją na stanowisku, że potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności sprawy a nie z samego niezadowolenia strony z dotychczas złożonej opinii (wyrok SN z 4.08.1999r., I PKN 20/99, OSNAPiUS 2000, nr 15, poz. 479).

W ocenie Sądu, wydane w sprawie opinie biegłych z zakresu: psychologii H. P., psychiatrii M. F. i neurologii M. B. oraz biegłego z zakresu neurologii R. Z. mogą stanowić podstawę orzekania a wnioski w nich zawarte należało podzielić w całości. Opinie te zostały wydane po przeprowadzeniu badań przedmiotowych odwołującej i analizie całości jej dokumentacji medycznej, w tym nadesłanej z Poradni neurologicznej, zostały też w należyty sposób uzasadnione. Zdaniem Sądu w/w opinie biegłych właściwie obrazują faktyczny stan zdrowia odwołującej. Z opinii jednoznacznie wynika, że odwołująca jest sprawna fizycznie i nie potrzebuje pomocy przy zwykłych czynnościach dnia codziennego jak komunikacja, poruszanie się, ubieranie, przygotowywanie posiłków, zakupy, jest też w stanie samodzielnie załatwiać wszelkie sprawy, bowiem nie ma trudności w porozumiewaniu się i zrozumieniu kierowanych do niej treści. Jedyną podstawą, na którą powołuje się odwołująca, żądając przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego jest fakt, iż cierpi na padaczkę i obawia się, że napad padaczkowy nastąpi w trakcie wykonywania przez nią czynności w domu jak np. gotowania czy mycia się lub w czasie zakupów. Zauważyć jednak trzeba, że samo występowanie schorzenia w postaci padaczki i jej następstw zostało uwzględnione, bowiem K. Z. pobiera rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy. Oczywistym jest, iż padaczka wiąże się z występowaniem napadów. Gdyby jednak sam fakt ich występowania miał powodować przyznanie dodatku pielęgnacyjnego, to każda osoba z takim schorzeniem otrzymywałaby ten dodatek. Dodatek pielęgnacyjny jest zaś przyznawany osobom, które nie są w stanie same samodzielnie zaspokajać podstawowych potrzeb życiowych jak komunikacja, poruszanie się, mycie, ubieranie się. Z opinii biegłych z zakresu psychologii H. P., psychiatrii M. F. i neurologii M. B. oraz biegłego z zakresu neurologii R. Z. wynika jednoznacznie, że odwołująca jest fizycznie i psychicznie sprawna i może sama te czynności zaspokajać. Wprawdzie biegły R. Z. wskazał, iż istnieją przeciwwskazania wynikające z istoty choroby jak przebywanie na wysokości, w wodzie, praca z prądem elektrycznym, z urządzeniami będącymi w ruchu, prowadzenie pojazdów mechanicznych i odwołująca powinna unikać takich sytuacji, lecz nie znaczy to, iż odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i potrzebuje stałej i nieprzerwanej pomocy innych osób i ich obecności. Z zeznań K. Z., złożonych na rozprawie w dniu 25.11.2014r. wynika, iż mieszka jedynie z synem kawalerem, który prowadzi gospodarstwo rolne o pow. ok. 10ha i hoduje krowy, oczywistym jest więc, że odwołująca musi pozostawać sama w domu, gdyż inaczej jej syn nie mógłby wykonywać żadnych czynności w gospodarstwie, logicznym jest też przyjęcie, iż odwołująca wykonuje czynności w domu takie jak pranie, sprzątanie, przygotowywanie posiłków. Zauważyć należy, że odwołująca na rozprawie pytana o wykonywane przez nią czynności w domu była niekonsekwentna, gdyż początkowo twierdziła, iż w domu nie wykonuje żadnych czynności, a wszystkie wykonuje syn, lecz ostatecznie przyznała, że pomaga synowi. Podkreślić też należy, że odwołująca w czasie wywiadu w trakcie badania przez Komisję lekarską ZUS w dniu 14.02.2013r. podała, że wykonuje wszystkie czynności życiowe, wychodzi na spacery. Nadto z jej zeznań i pism wynika jednoznacznie, iż sama uważa, że nie potrzebuje pomocy przy wszystkich czynnościach a tylko niektórych, które uważa za potencjalnie niebezpieczne, jak mycie w wannie, gotowanie gorących posiłków czy robienie zakupów. Do wszystkich tych kwestii biegły R. Z. odniósł się w opinii pisemnej, dlatego Sąd uznał za niecelowe sporządzenie w tym zakresie kolejnej opinii ustnej. Biegły w opinii wprost odnosi się do uwag odwołującej zwartej w jej piśmie z dnia 02.12.2014r.

Zdaniem Sądu podnoszone przez K. Z. zarzuty do opinii biegłych są wynikiem subiektywnych odczuć związanych z dolegliwościami, na które cierpi. Niewątpliwie powodują one trudności w codziennym funkcjonowaniu, jednak nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji. Zdaniem Sądu oceniając zasadność odwołania należy uwzględnić też częstotliwość występowania napadów padaczkowych. Zauważyć przy tym trzeba, że odwołująca badana w ZUS i badana przez biegłych H. P., M. F. i M. B. podawała mniejszą ilość napadów padaczkowych, tj. 4 razy w miesiącu. Dopiero po otrzymaniu tej opinii zaczęła wskazywać większą częstotliwość napadów. Biegłe sporządzający tę opinię i następnie biegły R. Z., ustalając częstotliwość napadów, opierali się zaś przede wszystkim na dokumentacji medycznej, przy czym R. Z. dysponował też dokumentacją z Poradni neurologicznej, w której odwołująca się leczy a lekarzem prowadzącym jest H. T.. Z opinii tych biegłych wynika, iż napady występują z mniejszą częstotliwością, niż wskazywała przed Sądem K. Z., tj. występują ze zmienną częstotliwością: od kilku w jednym tygodniu do kilku w miesiącu.

K. Z. wniosek o ustalenie uprawnień do dodatku pielęgnacyjnego złożyła w dniu 20.12.2012r. Z zapisów dr H. T., zawartych w dokumentacji z Poradni neurologicznej (k. 161a.s.) wynika, iż odwołująca miała wizytę w dniu 04.01.2013r. a następnie w dniu 25.03.2013r. i w czasie tej ostatniej wizyty podała, że miała 3 napady, w czasie kolejnej wizyty w dniu 20.06.2013r. oświadczyła zaś, że nie miała napadów. W czasie wizyty w dniu 18.03.2014r. odwołująca podała, że ma kilka napadów w miesiącu, zaś w czasie wizyty w dniu 20.11.2014r. podała, że po lekach jej stan się poprawia (ma mniej napadów), szczególnie w nocy. W ocenie Sądu należy oprzeć się na w/w zapisach, gdyż w czasie wizyt lekarskich odwołująca podając te dane nie miała powodów, by mówić nieprawdę.

W kontekście w/w danych z dokumentacji, wyników badania przedmiotowego odwołującej, dokonanych przez biegłych oraz treści opinii zastrzeżenia odwołującej należy uznać za niezasadne. Należało natomiast podzielić wnioski i wywód opinii biegłych lekarzy H. P., M. F. i M. B. oraz R. Z. i uznać, że odwołująca nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji i z tego powodu prawo do dodatku pielęgnacyjnego jej nie przysługuje.

Kierując się powyższymi względami na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 kpc Sąd oddalił odwołanie K. Z. od decyzji z dnia 22.02.2013r.

K. Z. w toku postępowania był reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, ustanowionego z urzędu. Wprawdzie pełnomocnik ten złożył wniosek o przyznanie mu wynagrodzenia za reprezentowanie odwołującej z urzędu, lecz nie złożył oświadczenia, iż opłaty nie zostały zapłacone w całości lub w części, wymaganego przez § 20 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu, dlatego Sąd oddalił jego wniosek o przyznanie wynagrodzenia za reprezentowanie dowołującej z urzędu.

Z tych względów orzeczono jak w sentencji.