Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 czerwca 2015 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 24 czerwca 2015 r. w Olsztynie

na rozprawie

sprawy K. L.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek odwołania K. L.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O.

z dnia 4 lutego 2014 r. nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i przyznaje wnioskodawczyni K. L. prawo do stałego dodatku pielęgnacyjnego od 1.01.2014 r.

/-/ SSO L. Popiel

Sygn. akt IV U 764/14

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. decyzją z dnia 4 lutego 2014 r., znak: (...) odmówił K. L. prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres, to jest po dniu 31 grudnia 2013 r.

Od powyższej decyzji ubezpieczona złożyła odwołanie. Skarżąca wniosła o przyznanie prawa do wnioskowanego świadczenia. Wskazała, że orzeczenie komisji lekarskiej ZUS jest sprzeczne z rzeczywistym stanem faktycznym dotyczącym jej stanu zdrowia. Wyjaśniła, że zmaga się z szeregiem schorzeń, które czynią z niej osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wymieniła choroby onkologiczne, guz przy kości łonowej, stan po chemioterapii oraz naświetlaniu, a także stan po dwóch operacjach wycięcia guzów. Dodała, że z powyższymi chorobami zmaga się od kilkunastu lat, a w ostatnim okresie jej stan zdrowia znacząco się pogorszył. W konsekwencji wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii lekarzy biegłych sądowych na okoliczność stwierdzenia, czy jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji.

W odpowiedzi na odwołanie pozwany organ rentowy wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu swego stanowiska wywodził, że skoro orzeczeniem lekarza orzecznika oraz komisji lekarskiej ZUS ubezpieczona nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, to prawo do dodatku pielęgnacyjnego nie przysługuje. Tym samym odwołanie ubezpieczonej nie może być uwzględnione.

Sąd Okręgowy ustalił, co następuje:

Wnioskodawczyni K. L., od 2008 r. posiadająca prawo do emerytury, w ostatnim okresie ubezpieczenia, to jest od dnia 1 grudnia 2011 r. do dnia 31 grudnia 2013 r . była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego.

Wówczas to na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 30 grudnia 2011 r., skarżąca została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji do dnia 31 grudnia 2013 r. W rezultacie organ rentowy decyzją z dnia 18 stycznia 2012 r. przyznał skarżącej prawo do dodatku pielęgnacyjnego do dnia 31 grudnia 2013 r.

Wniosek o przedłużenie prawa do powyższego świadczenia odwołująca złożyła w dniu 9 grudnia 2013 r. Na skutek powyższego wniosku, po poddaniu się procedurze orzeczniczo-lekarskiej przed organem rentowym, po rozpoznaniu: przebytego leczenia operacyjnego i chemioterapii oraz leczenia napromienianiem z powodu zmiany nowotworowej uda prawego z następową dysfunkcją kończyny, K. L. orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS z dnia 30 stycznia 2014 r. nie została uznana za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. Biorąc powyższe za podstawę, Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. w dniu 4 lutego 2014 r. wydał zaskarżoną decyzję.

(dowód: dokumenty w aktach ZUS.)

Skarżąca ostatnio korzystała przede wszystkim z konsultacji lekarskiej lekarzy specjalistów z zakresu chirurgii onkologicznej i radioterapii. Korzystała między innymi z wizyt w Poradni (...) Onkologicznej w O., w ZOZ MSWiA z (...)- (...) Centrum Onkologii w O., Ośrodku (...), w Centrum Onkologii w W. ( Klinika (...)).

(dowód: pliki orzeczniczo-lekarskie akt ZUS oraz k – 66 akt sprawy.)

Okolicznością istotną dla rozstrzygnięcia sprawy była ocena stanu zdrowia odwołującej, w szczególności ustalenie, czy K. L. jest niezdolna do samodzielnej egzystencji nadal po dniu 31 grudnia 2013 r.

Wymagało to wiadomości specjalistycznych. W celu wyjaśnienia stanu zdrowia wnioskodawczyni i ustalenia podstawy faktycznej rozstrzygnięcia – Sąd zgromadził dokumentację medyczną skarżącej i przeprowadził dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych z dziedziny: onkologii, kardiologii, ortopedii – specjalistów z zakresu dolegliwości, które zgłaszała ubezpieczona oraz wskazanych w zaświadczeniach o jej stanie zdrowia.

I tak biegły kardiolog w opinii z dnia 23 maja 2014 r. ocenił, że odwołująca z przyczyn natury kardiologicznej nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Wskazał, że jedynym rozpoznanym schorzeniem układu sercowo-naczyniowego wnioskodawczyni jest nadciśnienie tętnicze. Choroba ta jest jednak dobrze kontrolowana i nie wpływa na ograniczenie czynności życiowych skarżącej.

Natomiast biegły onkolog w opinii z dnia 6 sierpnia 2014 r., po rozpoznaniu stanu po operacjach (1989 r. i 1990 r.), naświetlaniu (1990 r. i 2008 r.) oraz po chemioterapii (2006-2007) kończyny dolnej prawej z powodu guza prawego uda, oraz masywnego obrzęku limfatycznego kończyny dolnej prawej – aktualnie bez cech wznowy procesu chorobowego orzekł, że K. L. jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji po dniu 31 grudnia 2013 r. na okres do dnia 31 grudnia 2015 r.

W uzasadnieniu orzeczenia biegły onkolog podkreślił, że wnioskodawczyni z uwagi na przebyte leczenie ma nadal masywny obrzęk operowanej kończyny dolnej prawej, który ogranicza samodzielne funkcjonowanie. Biegły zwrócił uwagę, że brak jest podstaw do stwierdzenia istotnej poprawy w stosunku do badania w latach, kiedy odwołująca miał orzeczoną niezdolność do samodzielnej egzystencji.

(dowód: opinia biegłego lekarza kardiologa i onkologa – k – 13-14 i 24-26 akt sprawy.)

Zastrzeżenia do opinii zgłosił pozwany, który powołując się na stanowisko Przewodniczącego Komisji lekarskiej ZUS wyrażone w załączeniu do pisma procesowego z dnia 11 września 2015 r., wniósł o powołanie nowego zespołu biegłych, w tym o powołanie biegłego chirurga-ortopedy.

Kierując się powyższym Sąd orzekający powołał biegłego lekarza chirurga-ortopedę, który w opinii z dnia 28 listopada 2014 r., po stwierdzeniu obrzęku limfatycznego kończyny dolnej prawej z powodu guza okolicy pachwinowej, ocenił, że skarżąca jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Biegły ten argumentował, że wnioskodawczyni dawno przebyła leczenie operacyjne guza okolicy pachwinowej, obecnie bez cech wznowy. Zaznaczył, że wprawdzie utrzymuje się obrzęk limfatyczny z dysfunkcją stawu biodrowego i kolanowego, która jednak umożliwia wykonywanie podstawowych czynności życiowych przez skarżącą.

(dowód: opinia biegłego chirurga-ortopedy – k – 45-46 akt sprawy.)

Wobec przedłożenia nowej dokumentacji medycznej (k – 66 akt sprawy) Sąd orzekający dopuścił dowód z opinii nowego biegłego onkologa. Biegły ten w opinii z dnia 23 marca 2015 r. stwierdził, że wnioskodawczyni nadal po 31 grudnia 2013 r. nie jest w stanie samodzielnie wykonywać podstawowych czynności życiowych i musi korzystać ze stałej opieki drugiej osoby. Zatem odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a stan ten występuje od 2008 r. W ocenie lekarza biegłego nie ma podstaw do uznania, że u odwołującej wystąpiła poprawa stanu zdrowia po tym czasie.

W uzasadnieniu stanowiska lekarz ten wyjaśnił, że niezdolność do samodzielnej egzystencji K. L. jest spowodowana masywnym obrzękiem kończyny dolnej prawej oraz włóknieniem mięśni spowodowanym zmianą pierwotną odczynem związanym z procesami gojenia po zabiegach operacyjnych oraz odczynem popromiennym późnym w obrębie kończyny dolnej prawej. Biegły wskazał, że w wyniku dwukrotnej radioterapii - odczyn popromienny jest bardzo wyraźny. Podkreślił, że stan ten jest trwały i nie rokuje poprawy z powodu przebytych zabiegów operacyjnych i przeprowadzonej radioterapii oraz charakteru odczynu popromiennego. Dodał, że można obrzęk utrzymać na stałym poziomie, nie mówiąc o jego zmniejszeniu, w przypadku stałej rehabilitacji - aby utrzymać stan stabilny. W przeciwnym razie obrzęk będzie postępował, zaś masa kończyny zwiększać. Z kolei asymetria ciężaru kończyn dolnych powoduje zwyrodnienie kręgosłupa i nasilające się z tego powodu dolegliwości bólowe pleców.

Biegły onkolog nie podzielił opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii. Argumentował, że obecność kończyny upośledzonej z masywnym obrzękiem utrudnia poruszanie się i samodzielne funkcjonowanie. Wnioskodawczyni nie jest w stanie ubrać się, a chodzenie sprawia jej duże trudności, skorzystanie z toalety wymaga pomocy osoby drugiej. Wskazał, że badana ma własną kończynę dolną, która jednak stanowi ograniczenie w wykonywaniu codziennych czynności. Nie można jej amputować z powodu trudności technicznych i rozległości przewidywanego zabiegu oraz ryzyka okołooperacyjnego. Masywny obrzęk kończyny sprawia, że jest ona cięższa niż kończyna zdrowa i postępujące zmiany w obrębie mięsni oraz stawach ograniczają jej ruchomość.

(dowód: opinia nowego lekarza biegłego onkologa – k- 68-69 akt sprawy.)

Pełnomocnik organu rentowy na rozprawie w dniu 24 czerwca 2015 r. oświadczył, że nie kwestionuje opinii tego lekarza biegłego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie K. L. zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z przepisem art. 75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r.
o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2013.1440, j.t.), dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

Decydujące znaczenie dla rozważenia zasadności złożonego odwołania miało ustalenie, czy K. L. jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji nadal po dniu 31 grudnia 2013 r. Zważywszy, że do rozstrzygnięcia powyższej kwestii potrzebna była wiedza specjalna, Sąd powołał lekarzy biegłych z zakresu onkologii, kardiologii i ortopedii.

Dominujący charakter dolegliwości wnioskodawczyni dotyczy sfery następstw onkologicznych i związany jest z masywnym obrzękiem kończyny dolnej oraz włóknieniem mięśni na skutek zabiegów operacyjnych i naświetlania guza nowotworowego prawego uda. Dlatego kluczowe znaczenie w sprawie miała opinia sporządzona przez biegłych tych właśnie specjalności – zwłaszcza lekarzy onkologów.

I tak biegły onkolog w opinii z dnia 6 sierpnia 2014 r. orzekł, że wnioskodawczyni jest nadal po dniu 31 grudnia 2013 r. niezdolna do samodzielnej egzystencji na okres do dnia 31 grudnia 2015 r.

Przy czym najistotniejsze znaczenie miała ostatnia opinia biegłego lekarza onkologa z dnia 23 marca 2015 r. Biegły ten jednoznacznie uznał ubezpieczoną nadal po dniu 31 grudnia 2013 r. za niezdolną do samodzielnej egzystencji trwale, która musi w czynnościach życia codziennego korzystać ze stałej opieki drugiej osoby.

Sąd Okręgowy przyjął wymienioną wyżej opinię lekarza biegłego onkologa za wiarygodny dowód w sprawie. Opinia tego biegłego jest rzeczowa, jasna i tworzy spójną oraz logiczną całość dającą pełny obraz stanu zdrowia wnioskodawczyni. Powyższa opinia została sformułowana po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach rentowych ZUS i dołączonej w toku procesu. Sporządzający opinię biegły onkolog w ocenie Sądu dokonał starannego i wszechstronnego rozpoznania, a wydane orzeczenia należycie uzasadnił.

W ocenie Sądu Okręgowego wymienione dowody zasługują na uwzględnienie. Po pierwsze zostały przeprowadzone po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską zgromadzoną w sprawie, jak też po oględzinach sądowo-lekarskich odwołującej. Autor opinii w przekonaniu Sądu, legitymują się wysoką wiedzą medyczną, doświadczeniem zawodowym oraz znajomością zasad orzeczniczych. Sąd dał w pełni wiarę zawartym w opinii wnioskom, są one bowiem przekonywujące i obejmują pełną ocenę stanu zdrowia wnioskodawczyni w zakresie zdiagnozowanych u niej schorzeń, przede wszystkim dotyczących jej dolegliwości związanych następstwami leczonego guza nowotworowego prawego uda.

Podkreślenia przy tym wymaga, że organ rentowy nie kwestionował powyższej opinii lekarza biegłego, co oświadczył na rozprawie w dniu 24 czerwca 2015 r.

Sąd zatem podzielił opinię lekarza biegłego onkologa wskazującą, że stwierdzone
u K. L. schorzenia powodują ograniczenia sprawności jej organizmu w stopniu pozwalającym na ocenę, że jest ona osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na stałe.

Tym samym odwołująca spełniła przesłanki konieczne do przyznania jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego nadal po dniu 31 grudnia 2013 r. na stale, zakreślone przepisem art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U.2013.1440, j.t.), a zaskarżona decyzja podlegała zmianie.

Kierując się powyższym, Sąd Okręgowy w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., orzekł jak w wyroku.