Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

W dniu 22 listopada 2011 roku E. R. złożyła przeciwko Instytutowi Centrum (...) w Ł. i (...) S.A w W. pozew o zapłatę.

Powódka wniosła o zasądzenie na jej rzecz:

- kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 czerwca 2011 roku do dnia zapłaty;

- kwoty 9.415 zł tytułem odszkodowania wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 22 czerwca 2010 roku do dnia zapłaty;

- kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm prawem przepisanych.

W uzasadnieniu pozwu wskazano, iż w dniu 20.12.2010r. E. R. została przyjęta do Kliniki (...) w Ł. z powodu podejrzenia wystąpienia u niej endometriozy III stopnia, torbieli jajnika lewego. W dniu 21.12.2010r. powódka przeszła zabieg operacyjny. W początkowym przebiegu pooperacyjnym odczuwała jedynie niewielki dolegliwości bólowe, które z czasem nasiliły się. Nie wywołało to jednak żadnej reakcji personelu. W dniu 23.12.2010r. pomimo silnego bólu brzucha została wypisana do domu. Jeszcze tego samego dnia zgłosiła się (...) Centrum (...) w T. M. z powodu silnego bólu po lewej stronie brzucha. Po przeprowadzeniu badań stwierdzono wystąpienie rozlanego zapalenia otrzewnej i zakwalifikowano powódkę do doraźnego zabiegu operacyjnego, w trakcie którego stwierdzono dużą ilość treści kałowej i ropnej w jamie brzusznej, pętle jajnika posklejane i pokryte włóknikiem, odczynowo przekrwiony wyrostek robaczkowy, zmienione zapalnie jajowody oraz przedziurawienie średnicy ok. 5mm na przedniej ścianie odbytnicy. Powódka została wypisana do domu w dniu 31.12.2010r. W dniu 10 marca 2011r. powódka przeszła operację odtworzeniową ciągłości jelita grubego.

W ocenie powódki uszkodzenie odbytnicy, do jakiego doszło przy przeprowadzaniu zabiegu laparoskopii oraz brak odpowiedniej diagnostyki zmierzającej do ustalenia i szybkiego wyeliminowania źródła silnego bólu brzucha, stanowiły i stanowią źródło licznych i bardzo poważnych konsekwencji, m.in. konieczność przejścia dwóch kolejnych, poważnych zabiegów operacyjnych, konieczność odbywania częstych, regularnych kontroli lekarskich, konieczność stosowania zaawansowanej terapii w domu, ogólne osłabienie organizmu, ból i cierpienie, niemożliwość wykonywania przez dłuższy czas wielu czynności życia codziennego, niemożliwości wykonywania pracy zarobkowej, trudności z powrotem do „normalnego” życia, konieczność rezygnacji z części planów życiowych.

Powódka podkreśliła, iż za wyżej wskazany uraz, zaniedbania diagnostyczne oraz wszelkie konsekwencje odpowiedzialność ponosi Instytut Centrum (...) w Ł..

(pozew – k. 2-7)

W odpowiedzi na pozew z dnia 20 grudnia 2011 roku pozwany (...) S.A. nie uznał powództwa i wniósł o jego oddalenie w całości. Ponadto wniósł o zasądzenie od powódki na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

(odpowiedź na pozew – k. 22-24 )

W odpowiedzi na pozew z dnia 11 stycznia 2012 roku pozwany Instytutu Centrum (...) w Ł. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

(odpowiedź na pozew – k. 39-40)

Na rozprawie w dniu 26 marca 2015 roku pełnomocnik powódki poparł powództwo oraz wniósł o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W przypadku oddalenia powództwa wniósł o nieobciążanie powódki kosztami procesu.

Pełnomocnik pozwanego szpitala wniósł o oddalenie powództwa.

W imieniu pozwanego zakładu ubezpieczeń nikt się nie stawił.

(protokół skrócony rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku – k. 285-287)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

E. R. została przyjęta do Instytutu Centrum (...) w Ł. w dniu 20 grudnia 2010 roku z podejrzeniem wystąpienia u niej endometriozy III stopnia i torbieli jajnika lewego. Powódka już wcześniej - w marcu 2010 roku - operowana była z powodu torbieli endometrialnej jajnika. E. R. planowała z mężem dziecko, dlatego w celu ułatwienia zajścia w ciążę zdecydowała się na kolejny zabieg operacyjny – laparoskopię.

(zeznania powódki- protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku, czas nagrania 00:23:39-00:39:10 k. 286-287 )

W dniu 20 grudnia 2010 roku powódka podpisała zgodę na badanie – laparoskopia + (...). Lekarz poinformował powódkę o rodzaju znieczulenia, lekach, o możliwości wystąpienia konieczności przeprowadzenia innej procedury leczenia, o możliwości wystąpienia powikłań, o możliwości uzyskania innego rezultatu leczenia od spodziewanego. E. R. potwierdziła złożonym podpisem, iż uzyskała od lekarza prowadzącego wszelkie wyjaśnienia i odpowiedzi na pytania.

(zgoda na badanie – koperta k. 38, zeznania świadka M. S. – k. 65-67)

W celu uwolnienia zrostów w jamie brzusznej w dniu 21 grudnia 2010 roku u powódki wykonano zabieg laparoskopowy. Najpierw wprowadzono przez pępek igłę V. i wytworzono odmę otrzewnową. Następnie przez pępek wprowadzono troakar oraz optykę laparoskopu. Stwierdzono: jajniki obustronnie w zrostach z blaszką tylną wiązadła szerokiego i tylną ścianą macicy, dookoła jajników płyn surowiczny – krwisty. Uwolniono zrosty, uruchomiono jajniki, w których nie stwierdzono torbieli. Lewy jajowód pozaciągany w zrostach w części dystalnej z esicą i z jajnikiem, nieco poszerzony w części bańkowej. Podany śródoperacyjnie kontrast wypłynął z prawego jajowodu, nie uwidoczniono wypływu z jajowodu lewego. Zatoka D. pokryta płaszczyznowymi zrostami, które uwolniono. Pozostawiono 500 ml płynu R. w miednicy mniejszej. Pozostałe uwidocznione narządy jamy brzusznej makroskopowo niezmienione. Kontrola hemostazy. Pod kontrolą wzroku wycofano narzędzia z jamy brzusznej i odbarczono odmę otrzewnową. Założono szwy. Wybudzono powódkę. Stan po zabiegu oceniono na dobry.

(protokół pooperacyjny – koperta k. 38, zeznania świadka M. N. – k. 67-68)

Po operacji powódka początkowo odczuwała jedynie niewielkie dolegliwości bólowe, które z czasem nasiliły się. Powódka zgłaszała odczuwane dolegliwości pielęgniarkom. Otrzymała wówczas leki przeciwbólowe, które nie uśmierzyły jednak bólu.

(zeznania powódki- protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku, czas nagrania 00:23:39-00:39:10 k. 286-287 )

W przypadku zabiegów laparoskopii pacjenci z reguły już na drugi dzień wypisywani są do domu. Następnego dnia po zabiegu bada się brzuch pacjenta. Tego badania nie opisuje się w dokumentacji medycznej, chyba że wymagana jest jakaś interwencja, to wówczas odnotowuje się to. Regułą po takim zabiegu jest podawanie leków przeciwbólowych. Przy takim zabiegu do jamy brzusznej wpompowuje się kilka litrów gazu, otrzewna jest rozciągnięta i to jest bardzo bolesne.

(zeznania świadka M. S. – k. 65-67, zeznania świadka M. N. – k. 67-68))

W dniu 23 grudnia 2010 roku powódka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym.

(karta informacyjna leczenia szpitalnego – koperta k. 38)

Tego samego dnia, to jest 23 grudnia 2010 roku, w godzinach wieczornych powódka zgłosiła się do (...) Centrum (...) w T. z powodu silnego bólu brzucha po lewej stronie. Stwierdzono u niej wystąpienie rozlanego zapalenia otrzewnej i zakwalifikowano ją do doraźnego zabiegu operacyjnego. W przebiegu operacji stwierdzono w jamie brzusznej dużą ilość treści kałowej i ropnej, pętle jelita cienkiego posklejane i pokryte włóknikiem, wyrostek robaczkowy odczynowo przekrwiony, obydwa jajowody zmienione zapalnie, nad zachyłkiem maciczno odbytniczym - przedziurawienie średnicy ok. 5 mm, z którego wydobywała się treść kałowa.

Po uwolnieniu odpowiedniej długości esicy wykonano wyłonienie na bagietce jako dwulufowy odbyt sztuczny. W jamie D. w okolicy przedziurawienia odbytnicy pozostawiono dren polietylenowy. Wykonano toaletę jamy brzusznej. Wyłoniono pętlę esicy rozcięto i obszywając uformowano odbyt sztuczny, na który przyklejono worek stomijny.

Rozpoznanie pooperacyjne: rozlane zapalenie otrzewnej w przebiegu przedziurawienia odbytnicy.

W dniu 31 grudnia 2010 roku powódka została wypisana do domu.

(dokumentacja medyczna – koperta k.57, zeznania powódki- protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku, czas nagrania 00:23:39-00:39:10 k. 286-287 )

Powódka przyznane miała na miesiąc 30 szt. worków stomijnych. Zdarzało się, że dziennie musiała zużyć 3-4 worki. Powódka również we własnym zakresie zaopatrywała się w worki. Paczka worków (30 szt.) kosztowała 300 zł.

Powódka kontynuowała leczenie w (...) Centrum (...) w T.. Początkowo jeździła do lekarza co tydzień, potem co dwa tygodnie. Powódkę do lekarza zawoziła sąsiadka, której powódka płaciła 30-40 zł za jeden wyjazd. Powódka przyjmowała zastrzyki przeciwzakrzepowe, za które sama płaciła. Kupowała również maści i plastry.

Powódka z uwagi na okoliczność, iż przebywała na zwolnieniu lekarskim straciła możliwość kontynuowania stażu w sklepie, w którym dotychczas pracowała. W czasie zwolnienia powódka otrzymywała świadczenie w kocie 700 zł (taką samą kwotę, którą otrzymywała podczas obywania stażu).

( zeznania powódki- protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku, czas nagrania 00:23:39-00:39:10 k. 286-287)

W dniu 8 marca 2011 roku E. R. ponownie trafiła do (...) Centrum (...) w T., gdzie w dniu 10 marca 2011 roku przeszła zabieg operacyjny - cięciem wokół stomii odpreparowano ją do powięzi. Po mobilizacji pętli odprowadzającej resekowano stomię wraz z około 8 cm jelita. Wykonano zespolenie jelita koniec do końca szwem ciągłym jednowarstwowym, dwoma nitkami. Kontrola zespolenia – szczelne, drożne.

Powódka została wypisana do domu w dniu 15 marca 2011 roku.

(dokumentacja medyczna – koperta k.57)

Zabieg operacyjny wykonany u E. R. w dniu 21 grudnia 2010 roku był wykonany prawidłowo. Zabieg wykonany był w trybie planowanym. Kwalifikacja do zabiegu, mając na uwadze chorobę zasadniczą powódki i jej następstwa – endometriozę, była prawidłowa. Zakres zabiegu był adekwatny do problemu, który był przyczyną operacji.

Prawidłowo merytorycznie i technicznie wykonany zabieg operacyjny nie wyklucza powstania niezamierzonych następstw operacji odczytywanych często jako powikłania.

(opinia biegłego P. M. – k. 257-261, zeznania świadka M. S. – k. 65-67)

U powódki stwierdza się stan po laparoskopowym uwalnianiu zrostów w jamie brzusznej, stan po uszkodzeniu jelita grubego z zapaleniem otrzewnej i koniecznością wyłonienia stomii, endtometriozę.

U powódki doszło do uszkodzenia jelita grubego podczas zabiegu operacyjnego w dniu 21 grudnia 2010 roku. Uszkodzenia przewodu pokarmowego w trakcie zabiegu laparoskopowego często związane są z przeszłością operacyjną pacjenta. Przebyte uprzednio zabiegi mogą bowiem być przyczyną powstawania blizn, które z kolei mogą skutkować zwiększeniem kruchości tkanek i ich niedokrwieniem. Powstające zrosty zmieniać mogą także warunki anatomiczne w danej okolicy.

Uszkodzenia jelit są drugą pod względem częstości występowania grupą powikłań po zabiegach laparoskopowych i mogą być one wynikiem urazów mechanicznych i wówczas obecność treści jelitowej w trakcie kontroli i aspiracji pozwala na rozpoznanie śródoperacyjne. Mogą być one także skutkiem oparzenia termicznego (elektrokoagulacja laserem), to jest dotknięcia rozgrzanym narzędziem naczyń odbytnicy, kiedy to powstaje martwica, a objawy kliniczne mogą pojawić się nawet po 3-5 dniach od zabiegu. Dochodzi wówczas do perforacji, której operator może nie zauważyć. Zupełnie inna jest sytuacja, gdy operator uszkodzi naczynia odbytnicy narzędziem i to zauważy. Wtedy zaopatrzenie następuje pierwotnie jeszcze na stole operacyjnym. Wówczas nie dojdzie do wyłonienia stomii.

U powódki najprawdopodobniej doszło do uszkodzenia termicznego, które rozwinęło się w krótkim czasie i doszło do perforacji.

E. R., przed zabiegiem z grudnia 2010 roku, leczona była operacyjnie z powodu torbieli endometrialnej jajnika, a ponadto w przeszłości stwierdzono endometriozę, która sama w sobie może wpływać na powstanie zrostów.

W czasie zabiegu operacyjnego z dnia 21 grudnia 2010 roku doszło do niekorzystnego zdarzenia medycznego (perforacji odbytnicy), które z kolei skutkowało zapaleniem otrzewnej i koniecznością reoperacji z wyłonieniem stomii, a także trzeciego zabiegu zmierzającego do zamknięcia stomii. Stan zapalenia otrzewnej jest stanem zagrażającym życiu i zdrowiu.

Możliwe jest uszkodzenie jelita grubego w czasie zabiegów laroskopowych w odsetku pomiędzy 0,13 a 1,1. Jest to zatem powikłanie rzadkie, jednakże występujące z dość stałą częstotliwością. Poza tym w przypadku powódki istniało dodatkowe ryzyko, jakim była poprzednia laparoskopia i obecność zrostów w zatoce D..

Nie można mówić o nieprawidłowościach w postępowaniu lekarskim w związku z operacją u powódki, zaś uszkodzenie jelita grubego traktować należy jako ryzyko wpisane w tego typu zabieg, zwłaszcza u osoby z przeszłością operacyjną.

Z uwagi na uszkodzenie jelita z następowym zapaleniem otrzewnej E. R. wymagała leczenia operacyjnego, wyłonienia stomii i kolejnego zabiegu celem jej likwidacji.

W przypadku rozpoznania perforacji jeszcze w trakcie pobytu w Centrum (...) postępowanie byłoby takie same, a zatem z bardzo dużym prawdopodobieństwem można wnioskować, że doszłoby do kolejnego zabiegu i konieczności wyłonienia stomii. Tym niemniej pewne lekceważenie zgłaszanych dolegliwości i wypisanie powódki do domu narażało ją na przedłużenie się tychże dolegliwości, prawdopodobnie ich większe nasilenie oraz konieczność zgłoszenia się do kolejnego szpitala.

Objawy perforacji jelit występują w czasie od kilku do kilkunastu godzin po zabiegu laparoskopii, zależy od tego, czy jest to zapalenie wewnątrzotrzewne czy zewnątrzotrzewne, od stopnia przygotowania jelit, jak treść się wylewa z jelit do jamy otrzewnej, a także od indywidualnego odczuwania bólu przez pacjenta. Chirurg za pomocą ręki nie może rozpoznać perforacji jelit, może tylko powziąć podejrzenie, że mamy do czynienia z procesem zapalenia otrzewnej. Żeby ustalić, z jaką przyczyną zapalenia otrzewnej mamy do czynienia, należy zrobić badania dodatkowe: zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, które wykazałoby, czy w jamie otrzewnej jest powietrze (jednakże w przypadku laparoskopii to zdjęcie byłoby mało użyteczne, bo po laparoskopii zawsze będzie powietrze w jamie otrzewnej). Można wykonać także badanie USG, które mogłoby pokazać rozpoczynający się proces ropny w pobliżu perforacji.

Po każdym zabiegu, nawet laparoskopowym, który jest uważany za mniej urazowy, dolegliwości bólowe występują i ich intensywność dla każdego człowieka jest inna.

Ostatecznie nie można dopatrzyć się nieprawidłowości w samym zabiegu laparoskopowym u powódki i nawet w uszkodzeniu jelita w jego trakcie, natomiast nieprawidłowe jest nie rozpoznanie uszkodzenia i nie podjęcie diagnostyki, co skutkowało nieco opóźnionym wdrożeniem stosownego leczenia. Leczenie „naprawcze” skutkowało dolegliwościami bólowymi, których nasilenie w skali subiektywnej uznać można za średnie w okresie okołooperacyjnym a następnie mierne przez okres tygodnia. Kolejne nasilenie dolegliwości do stopnia średniego miało związek z zabiegiem likwidującym stomię. Dolegliwości te jednak tak czy inaczej występowałyby, bowiem leczenie powódki przebiegałoby w ten sam sposób.

Gdyby w dniu, kiedy powódka opuszczała szpital pozwanego, dokonano drugiego zabiegu, to i tak zachodziłaby konieczność wyłonienia stomii.

Powódka mogła wymagać pomocy osób trzecich w okresach pooperacyjnych, a także w początkowej fazie życia ze stomią, do czasu opanowania samodzielnej obsługi sprzętu. Kolejne zabiegi, a zwłaszcza obecność stomii, wpłynąć mogły także na pożycie małżeńskie powódki.

Aktualnie leczenie powikłania w postaci perforacji jelita grubego uznać należy za zakończone. Ustalenie uszczerbku na zdrowiu jest natomiast praktycznie niemożliwe. Ostatecznym skutkiem tego leczenia jest bowiem obecnie jedynie możliwość powstania zrostów w jamie brzusznej, które jednak związane są także z leczeniem schorzenia podstawowego. Zrosty te same w sobie nie skutkują uszczerbkiem na zdrowiu a uszczerbek związany może być z ewentualnymi dolegliwościami bólowymi bądź niedrożnością czy też zaburzeniami pasażu przewodu pokarmowego.

Powódka była niezdolna do pracy w okresach zwolnień lekarskich. Obecny stan powódki stanowi natomiast jedynie przeciwwskazanie do wykonywania ciężkich prac fizycznych.

E. ma negatywny wpływ na płodność.

(opinia biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej UM w T. C.M. w B. – k. 93-95, ustna opinia biegłych k. 152-155)

Postępowanie chirurgiczne w przypadku powstania perforacji ściany przewodu pokarmowego jest dużym problemem. Kwestia rozwiązania technicznego: proste zeszycie miejsca perforacji, wycięcie fragmentu jelita z miejscem perforacji z jednoczesnym zespoleniem ściany jelita, czy też w końcu wytworzenie odbytu sztucznego pozostaje niejednoznaczna i nierozwiązana. Istnieje kilka czynników, które powinny zdecydować o wdrożeniu konkretnego postępowania. Jednym z nich, przez wielu chirurgów uznawanych za wiodący, jest czynnik czasu. Im krótszy czas upłynie od momentu powstania perforacji ściany przewodu pokarmowego do momentu jego rozpoznania, tym łatwiej podjąć decyzję o prostym zszyciu miejsca perforacji. Zatem jeśli do rozpoznania uszkodzenia ściany przewodu pokarmowego dojdzie w ramach tej samej operacji sytuacja wydaje się być prosta – zszycie miejsca perforacji i drenaż jamy otrzewnej rozwiązuje problem. Takie rozumowanie pozostawia jednak z boku inne niezwykle ważne czynniki, które decydują o możliwościach gojenia się miejsca szycia. Pośród tych czynników należy wymienić wpływ treści jelitowej czy kałowej do przestrzeni jamy brzusznej przez miejsce perforacji. Sytuacja taka doprowadza do zapalenia otrzewnej, a bakterie wydobywające się jamy otrzewnej zmuszają lekarza do zastosowania szeroko widmowych antybiotyków. W zabiegach o charakterze proktologicznym, w których zabieg ma polegać na częściowym lub całkowitym wycięciu jelita, stosuje się przed zabiegiem operacyjnym oczyszczenie jelita, które mechanicznie oczyszcza światło jelita z milionów bytujących tam bakterii. Powódka przed zabiegiem nie wymagała takiego przedoperacyjnego przygotowania jelita grubego.

Kolejnym czynnikiem prawidłowego gojenia miejsca szycia otworu perforacyjnego, czy też miejsca zespolenia ściany jelita jest prawidłowe ukrwienie ściany jelita. W przypadku powódki ukrwienie okolicy operowanej - na skutek istniejących wcześniej zrostów jelitowych i preparowania okolic podbrzusza kolejny raz – mogło być zaburzone.

Rozpoznanie śródoperacyjne u powódki perforacji ściany odbytnicy i tak wiązałoby się z tym samym sposobem i zakresem zabiegu, jaki wykonano w szpitalu w T., a także wytworzeniem stomii.

(opinia biegłego chirurga ogólnego i proktologa P. M. – k. 257- 261)

Zabiegi operacyjne przeprowadzone metodą laparoskopową są zabiegami mało inwazyjnymi. Oznacza to, że poza faktem znacznie mniejszej traumatyzacji tkanek podczas zabiegu operacyjnego, dają możliwości znacznie szybszego powrotu pacjentowi do zdrowia i codziennego normalnego funkcjonowania. W sposób oczywisty skraca się pobyt pacjenta w oddziale szpitalnym. W wielu krajach całego świata, gdzie zabiegów laparoskopowych przeprowadza się znacznie więcej niż w Polsce, faktem powszechnie przyjętym i uznanym jest prowadzenie wybranych procedur laparoskopowych w trybie jednodniowym.

W odniesieniu do osoby powódki, jeżeli przebieg zabiegu operacyjnego byłby prawidłowy, nie pojawiłyby się żadne nieoczekiwane okoliczności, mogła być ona szybko wypisana do domu. Trudno mówić o konieczności prowadzenia diagnostyki pooperacyjnej u powódki, jeśli w obserwacjach pielęgniarskich nie pojawiły się wpisy mogące świadczyć o zgłaszanych przez powódkę dolegliwościach bólowych, czy innych skargach subiektywnych. Wpisy obserwacyjne z dnia 21 oraz 22 grudnia 2010 roku mówią o spokojnie przespanych nocach i braku zgłaszanego bólu. W tych dniach podawane były leki przeciwbólowe.

W leczeniu powódki w pozwanym szpitalu nie było nieprawidłowości, które mogłyby wpłynąć negatywnie na sposób leczenia.

(opinia biegłego chirurga ogólnego i proktologa P. M. – k. 257- 261, opinia ustna tego biegłego – protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku – czas nagrania 00:05:27 – 00:21:38 k.285v-286 )

Powódka w związku z uszkodzeniem odbytnicy nie doznała trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie można w chwili obecnej mówić o ograniczeniach w prowadzeniu normalnego życia społecznego i zawodowego w odniesieniu do osoby powódki. W chwili obecnej u powódki istnieją tylko niewielkie ograniczenia życia codziennego wynikające z przebytych zabiegów operacyjnych. Wszystkim osobom poddanym operacjom z zakresu przewodu pokarmowego zaleca się dietę bogatoresztkową/obfitującą w błonnik/ oraz lekkostrawną. W praktyce pacjenci szybko zapominają o tych zaleceniach i nie prowadzą takiej diety. Powódka także nie stosuje żadnej restrykcyjnej diety.

Powódka w początkowym okresie posiadania stomii wymagała pomocy osób trzecich, które nauczyły ją wymiany worków stomijnych. W chwili obecnej w Polsce istnieje dość dobrze rozwinięta pomoc ze strony tzw. pielęgniarek stomijnych, które uczą obsługiwania stomii w domu pacjenta. Dla osób dochodzących działają poradnie stomijne otworzone przy większości ośrodków medycznych także na poziomie powiatów. Pomoc ta była i jest całkowicie bezpłatna, a sama nauka stomii nawet osobom starszym nie przysparza wielkich problemów. Podobnie całkowicie bezpłatne jest wyposażenie pacjentów w worki stomijne, indywidualnie odbierane. Worki wydawane są pacjentom na podstawie zapotrzebowania na okres trzech miesięcy. Jedyne obciążenie finansowe, z którym mogła spotkać się powódka mogło dotyczyć tzw. środków miejscowo działających służących do pielęgnacji skóry wokół stomii / w chwili obecnej także wydawane są bezpłatnie/.

Niezdolność powódki do pracy datuje się do dnia 4 kwietnia 2011 roku. Był to faktyczny czas, po którym powódka mogła powrócić do życia zawodowego z pewnymi ograniczeniami.

Rokowania na przyszłość powódki w aspekcie chirurgicznym są dobre pod warunkiem, że nie dojdzie do powstania niekorzystnych zrostów operacyjnych, które mogą spowodować zaburzenia pasażu treści jelitowej czy kałowe. Każdy zabieg operacyjny pozostawia po sobie zrosty pooperacyjne. W przypadku przebytego zapalenia otrzewnej potrafią być one masywne. Dodatkowo istotą zasadniczej choroby powódki – edometriozy – jest tworzenie w jej przebiegu zrostów głównie w zakresie miednicy mniejszej. Rokowania dotyczące dalszego przebiegu i leczenia endometriozy są niepewne. W przypadku powstania wskazań do kolejnego ginekologicznego zabiegu operacyjnego, będzie to zabieg bardzo trudny technicznie i obarczony możliwością powstania poważnych powikłań okołooperacyjnych ze względu na przyszłość operacyjną powódki.

(opinia bi egłego chirurga ogólnego i proktologa P. M. – k. 257- 261)

U powódki nie istnieje trwały uszczerbek na zdrowiu ze względów gastroenterologicznych. W wyniku uszkodzenia ściany odbytnicy z następczym powstaniem zapalenia otrzewnej, powódka wymagała przede wszystkim złożonego leczenia chirurgicznego. Zakres cierpień fizycznych i psychicznych, jakich doznała powódka w wyniku powikłań zabiegu ginekologicznego wykonanego w dniu 21 grudnia 2010 roku, należy uznać za znaczny. W pierwszym okresie, to jest w pierwszym tygodniu pooperacyjnym, związany był z szokiem psychicznym wywołanym obecnością sztucznego odbytu, dolegliwościami pooperacyjnymi, poczuciem utraty bezpieczeństwa zdrowotnego. W kolejnych tygodniach – do chwili zabiegu odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego, to jest do marca 2011 roku, zakres cierpień był duży i wynikał z poczucia niepełnosprawności, poczucia niskiej wartości, utraty komfortu życia, pogorszenia się relacji małżeńskich. Po przebyciu zabiegu odtwarzającego ciągłość przewodu pokarmowego, zakres cierpień fizycznych i psychicznych występujących u powódki należy uznać za lekki. Powódka nie wymagała pomocy osób trzecich ze wskazań gastroenterologicznych. Obecnie należy uznać, że następstwa urazu zostały wyleczone – odtworzono ciągłość, a tym samym pasaż przewodu pokarmowego. Z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że ze względów gastroeneterologicznych rokowanie dla powódki na przyszłość jest pomyślne. Niezdolność powódki do pracy była wynikiem przebytego leczenia chirurgicznego i dotyczy okresów zwolnień (L4) pooperacyjnych.

(opinia biegłego gastroenterologa K. G. – k. 204-207, ustna opinia tego biegłego – k. 244-245)

E. R. w wyniku operacji w dniach 21 i 23 grudnia doznała cierpień fizycznych i psychicznych. Po pierwszym zabiegu powódka cierpiała z powodu narastającego bólu i lęku o swoje zdrowie i życie.

Po drugim zabiegu jej cierpienia wynikały z bólu, szoku z powodu wyłonienia stomii, lęku o przyszłe zdrowie i kondycję. Powódka miała ogromne trudności w zaakceptowaniu stomii i okoliczności jej posiadania: konieczności stałej kontroli, toalety, braku panowania nad wydalaną strawioną treścią pokarmową, oddawaniem gazów. Była wyśmiewana, czuła się gorsza, nie mogła nic robić, nie wychodziła z domu, izolowała się od męża w wyniku, czego mąż odsunął się od niej i nie dawał jej wsparcia, którego bardzo potrzebowała. U powódki z tego powodu wystąpiły zaburzenia adaptacyjne o obrazie depresyjno-lękowym pod postacią znacznego obniżenia nastroju, lęku o przyszłość, płaczliwość, myśli rezygnacyjnych. Zaburzenia te trwały w znacznym nasileniu przez okres co najmniej 3 miesięcy – do czasu zabiegu chowania stomii w marcu 2011 roku, a w późniejszym okresie z powodu nadal braku pełnego komfortu życia (stan pooperacyjny, blizny pooperacyjne, słyszalność gazów) utrzymywały się w stopniu lekkim i przybrały formę reakcji depresyjnej przedłużonej.

Do utrzymywania się dolegliwości przyczynił się również rozwód powódki, który zakończył całkowicie jej małżeństwo, a który niewątpliwie miał swoje źródło w stanie psychofizycznym powódki po operacji.

Zaburzenia adaptacyjne o obrazie depresyjno-lękowym i później w formie reakcji depresyjnej przedłużonej w sumie utrzymywały się u powódki przez okres około 2 lat i stanowią trwały uszczerbek na zdrowiu.

Aktualnie u powódki nie występują już zaburzenia adaptacyjne mogące mieć swoje źródło w przeprowadzonych zabiegach w grudniu 2010r. Niemniej jednak widoczny jest wpływ urazu związanego z konsekwencjami drugiego zabiegu operacyjnego. Powódka boi się kolejnych operacji. Również blizny pooperacyjne stanowią dla niej estetyczny problem.

Rokowanie na przyszłość jest związane ściśle z powodzeniem kolejnych zabiegów, które nastąpią w przyszłości. Doznany uraz może ulec zatarciu w sytuacji, gdy powiodą się następne zabiegi usuwania ognisk endometrium. Negatywne konsekwencje zabiegów będą wzmacniać doznany uraz psychiczny związany z negatywnymi konsekwencjami zabiegu z dnia 23 grudnia 2010 roku.

Funkcjonowanie powódki jest w znacznym stopniu uzależnione od jej podstawowej choroby – endometriozy, a więc od częstotliwości zabiegów i ich ewentualnych konsekwencji.

(opinia biegłego psychologa E. C. – 173-176)

Powódka jest osobą bezrobotną. Ma problemy ze znalezieniem pracy.

(zeznania powódki- protokół rozprawy z dnia 26 marca 2015 roku, czas nagrania 00:23:39-00:39:10 k. 286-287 )

E. R. zgłosiła szkodę pozwanemu towarzystwu ubezpieczeń w dniu 30 maja 2011 roku. Wniosła o zapłatę kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia oraz kwoty 9.000 zł tytułem odszkodowania. Pismem z dnia 17 sierpnia 2011 roku pełnomocnik powódki został poinformowany o braku podstaw do przyjęcia odpowiedzialności (...) S.A. i wypłaty świadczenia.

(zgłoszenie szkody, pismo z dn. 17.08.2011 r. – akta szkody)

Sąd ustalił stan faktyczny na podstawie powołanych wyżej dowodów. Sąd przyjął, iż opinie wydane przez wyżej wskazanych biegłych, zarówno biegłych sądowych jak i biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej (...), zostały sporządzone w sposób profesjonalny i przekonywujący, a co za tym idzie posiadają atrybut wiarygodności. Biegli wydali swoje opinie po zbadaniu powódki oraz po dokonaniu szczegółowej analizy jej dokumentacji medycznej. Zdaniem sądu, biorąc pod uwagę doświadczenie biegłych sądowych oraz ich specjalistyczną wiedzę, opinie przez nich sporządzone należało uznać w pełni za zrozumiałe, jednoznaczne, zupełne i logiczne. Zdaniem sądu biegli wyjaśnili w sposób precyzyjny motywy przyjętego przez siebie stanowiska i w sposób wyczerpujący je uzasadnili. Stronie powodowej nie udało się podważyć wniosków tych opinii, ani też wykazać sprzeczności czy braku logiki w rozumowaniu biegłych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

W niniejszym postępowaniu E. R. dochodziła od pozwanego Instytutu oraz (...) Zakładu (...) zapłaty odszkodowania oraz zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w związku z przebiciem okrężnicy podczas zabiegu operacyjnego wykonywanego w dniu 21 grudnia 20120 roku w pozwanym szpitalu.

Podstawa prawna odpowiedzialności pozwanego szpitala uregulowana jest w przepisach art. 430 k.c. w związku z art. 444 k.c. i art. 445 § 1 k.c.

Pozwany (...) S.A. odpowiada natomiast za pozwany szpital w ramach zawartego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

Zgodnie z art. 430 k.c. kto na własny rachunek powierza wykonywanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przesłankami odpowiedzialności na podstawie wyżej powołanych przepisów są:

- wyrządzenie szkody osobie trzeciej przez podwładnego,

- wina podwładnego,

- wyrządzenie szkody nastąpiło przy wykonywaniu przez podwładnego powierzonej mu czynności.

Między osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek. W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania tylko ogólnoorganizacyjne. W konsekwencji tego stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii (tak: teza 8 do art. 430 k.c. Komentarz do Kodeksu Cywilnego Księga Trzecia, Zobowiązania tom 1, pod red. Gerarda Bieńka, s. 389).

Nie ulega wątpliwości, że lekarze leczący powódkę w pozwanej placówce medycznej i przeprowadzający zabieg operacyjny w dniu 21 grudnia 2010 roku byli i są pracownikami tej placówki. Jednakże – co istotne – powódka nie udowodniła, aby w wyniku ich działań (zaniechań) doznała szkody, a nadto iż pomiędzy szkodą a zabiegiem zachodzi normalny związek przyczynowy, a działanie lekarzy było zawinione.

W polskim systemie prawnym zasadą jest, że błąd lekarski jako postępowanie nieprawidłowe, naruszające zasady wiedzy medycznej nie pociąga za sobą odpowiedzialności cywilnej sam przez się. Do powstania obowiązku naprawienia szkody konieczne jest jeszcze stwierdzenie winy w znaczeniu subiektywnym, to jest podmiotowej zarzucalności działania (czynu) lekarza. Stwierdzenie błędu lekarza dostarcza jedynie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza jedynie, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi jedynie teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie. Taką definicję winy lekarza, zgodną z przyjmowaną przez prawo polskie normatywną koncepcją winy i błędu lekarza przedstawił M. S. („Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s. 98-100). W orzeczeniu z dnia 1 kwietnia 1955 roku Sąd Najwyższy stwierdził, że błędem lekarskim jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym (IV CR 39/54). Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należny sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.

W piśmiennictwie prawniczym istnieje rozróżnienie błędu diagnostycznego (rozpoznania), błędu prognozy (rokowania) oraz błędu w leczeniu ( terapeutycznego).

Błąd diagnostyczny polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nie rozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta. W toku postępowania, w którym powód zarzuca popełnienie błędu diagnostycznego, należy ustalić, czy błędne rozpoznanie było usprawiedliwione występującymi objawami, czy też wynikało z przyczyn zawinionych przez lekarza ( np. nieprzeprowadzenie dodatkowych badań, mylnego odczytania wyniku badania, zaniechania konsultacji z innym specjalistą). Mimo takiego błędu lekarz nie odpowiada, gdy przedsięwziął wszystko, co w danych okolicznościach było konieczne i możliwe, gdyż nie można od niego wymagać nieomylności.

Błąd terapeutyczny zachodzi w przypadku niewłaściwej metody lub wadliwego sposobu leczenia. Błąd terapeutyczny może polegać także na przeprowadzeniu zabiegu pomimo istnienia w tym względzie przeciwwskazań lekarskich. Szczególną postacią błędu terapeutycznego jest tzw. błąd operacyjny, polegający na nieprawidłowym przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego. Tutaj także odpowiedzialność lekarza zależy od możliwości postawienia mu zarzutu niewłaściwego postępowania w znaczeniu subiektywnego elementu winy.

Przechodząc na grunt przedmiotowej sprawy – w ocenie Sądu Okręgowego – wbrew twierdzeniom powódki kierujący jej leczeniem w pozwanym szpitalu jak i przeprowadzający zabieg operacyjny lekarze wykonali swe obowiązki z należytą starannością (art. 355 k.c.) i zgodnie z zasadami sztuki medycznej, mając na celu wyłącznie dobro powódki. Z dokonanych ustaleń faktycznych, a zwłaszcza z opinii biegłych lekarzy, jednoznacznie wynika, że lekarze pozwanego szpitala dokonali prawidłowej diagnozy, postawione przez nich rozpoznanie było właściwe. Ginekologiczny zabieg operacyjny przeprowadzony w dniu 21 grudnia 2010 roku również był wykonany prawidłowo, w trybie planowanym. Kwalifikacja do zabiegu była prawidłowa, zaś zakres zabiegu był adekwatny do problemu. Nie można dopatrzeć się nieprawidłowości w samym zabiegu laparoskopowym i nawet w uszkodzeniu jelita w jego trakcie.

Nie można podzielić poglądu strony powodowej, iż podczas zabiegu operacyjnego przeprowadzonego u powódki w dniu 21 grudnia 2010 roku doszło do popełnienia błędu przez lekarza operującego. Niesporne jest, iż u powódki doszło do uszkodzenia jelita grubego podczas tego zabiegu operacyjnego. Jednakże, podkreślić należy, iż uszkodzenia jelit są drugą pod względem częstości grupą powikłań po zabiegach laparoskopowych i mogą być one wynikiem urazów mechanicznych bądź skutkiem oparzenia termicznego, kiedy to po dotknięciu rozgrzanym narzędziem naczyń odbytnicy powstaje martwica, a objawy kliniczne mogą pojawić się nawet po 3-5 dniach od zabiegu. U powódki najprawdopodobniej doszło do takiego uszkodzenia termicznego, które rozwinęło się w krótkim czasie i doprowadziło do perforacji. Objawy perforacji jelit występują w czasie od kilku do kilkunastu godzin po zabiegu laparoskopii, zależą od wielu czynników m.in. od tego, czy jest to zapalenie wewnątrz otrzewne czy zewnątrz otrzewne, od stopnia przygotowania jelit, jaka treść się wylewa z jelit do jamy otrzewnej, a także od indywidualnego odczuwania bólu przez pacjenta. Chirurg za pomocą ręki nie może rozpoznać perforacji jelit, może tylko powziąć podejrzenie, że mamy do czynienia z procesem zapalenia otrzewnej.

Podkreślić należy także, iż w przypadku powódki istniało dodatkowe ryzyko jakim była poprzednia laparoskopia i obecność zrostów w zatoce D.. Zatem – zdaniem Sądu Okręgowego – nie można mówić o nieprawidłowościach w postępowaniu lekarskim podczas operacji w dniu 21.12.2010r, zaś samo uszkodzenie jelita grubego traktować należy jako ryzyko wpisane w tego typu zabieg, zwłaszcza u osoby z przeszłością operacyjną.

Błędem w postępowaniu lekarskim nie było również nierozpoznanie śródoperacyjne uszkodzenia ściany jelita grubego. Jak wskazali to biegli, uszkodzenie takie dostrzegalne być powinno dla operatora od razu w przypadku uszkodzeń mechanicznych, natomiast w przypadku uszkodzenia termicznego – a z takim mamy do czynienia u powódki – rozwój perforacji jelita może zająć od kilku godzin do kilku dni. W związku z tym uszkodzenie takie nie jest widoczne w czasie zabiegu, podczas którego dochodzi do takiego uszkodzenia.

Bezsporna jest okoliczność, iż z uwagi na uszkodzenie jelita z następowym zapaleniem otrzewnej E. R. wymagała leczenia operacyjnego, wyłonienia stomii i kolejnego zabiegu celem jej likwidacji.

W tym miejscu należało zatem odpowiedzieć na pytanie, czy gdyby doszło do rozpoznania śródoperacyjnego u powódki perforacji ściany odbytnicy, jej leczenie byłoby takie samo - czy wymagałoby stomii. I tak, w przypadku rozpoznania perforacji jeszcze w trakcie pobytu w Centrum (...), postępowanie byłoby takie samo, to jest i tak wiązałoby się z tym samym sposobem i zakresem zabiegu, jaki wykonano w szpitalu w T. oraz wytworzeniem stomii.

Reasumując, z dokonanych przez sąd ustaleń jednoznacznie wynika, iż w toku leczenia powódki E. R. w Instytucie Centrum (...) w Ł. nie doszło do popełnienia błędu w procesie leczenia.

Dla oceny prawidłowości działania pozwanego szpitala i jego odpowiedzialności wobec powódki istotne znaczenie ma również odpowiedź na pytanie, czy powódka udzieliła zgody na przeprowadzenie leczenia w pozwanym szpitalu, w tym wykonania u niej zabiegu operacyjnego.

W ocenie sądu powódka została w sposób prawidłowy poinformowana o charakterze proponowanego zabiegu operacyjnego, możliwych jego następstwach, w tym o mogących wystąpić powikłaniach, o czym świadczy własnoręczny podpis powódki, który złożyła w dniu 20 grudnia 2010 roku, na blankiecie „zgoda na badanie” (koperta k.38).

Ponadto wskazać należy, iż powódka w związku z uszkodzeniem odbytnicy nie doznała trwałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Nie można również w chwili obecnej mówić o ograniczeniach w prowadzeniu normalnego życia społecznego i zawodowego w odniesieniu do osoby powódki. W chwili obecnej u powódki istnieją tylko niewielkie ograniczenia życia codziennego wynikające z przebytych zabiegów operacyjnych.

Wobec braku odpowiedzialności po stronie placówki medycznej, odpowiedzialności takiej nie ponosi również jej ubezpieczyciel.

Mając na uwadze powyższe Sąd Okręgowy oddalił powództwo w całości w stosunku do obojga pozwanych.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c., zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. W oparciu o ten przepis uwzględniając całokształt okoliczności niniejszej sprawy, a w szczególności subiektywne przekonanie powódki o zasadności powództwa oraz sytuację majątkową powódki (powódka jest osobą bezrobotną) sąd nie obciążył jej obowiązkiem zwrotu kosztów procesu na rzecz pozwanych. Powódka była zwolniona od kosztów sądowych w całości i przegrała sprawę, zatem nieuiszczone koszty sądowe, w świetle obowiązujących przepisów, ponosi Skarb Państwa.

ZARZĄDZENIE

odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi powódki – adw. M. W.-W..

11.05.2015r.