Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt III UZP 15/15
UCHWAŁA
Dnia 17 lutego 2016 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Halina Kiryło (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Dawid Miąsik
SSN Jolanta Frańczak
Protokolant Halina Kurek
w sprawie z odwołania T. C.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych
z udziałem zainteresowanych: K. Spółki z o.o. z siedzibą w Z., KB. Spółki z o.o. z
siedzibą w Z.
o zasiłek chorobowy,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Pracy, Ubezpieczeń Społecznych i Spraw
Publicznych w dniu 17 lutego 2016 r.,
zagadnienia prawnego przekazanego postanowieniem Sądu Okręgowego - Sądu
Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w K.
z dnia 26 lutego 2015 r.,
czy art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1990 roku o
świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
choroby i macierzyństwa ma zastosowanie do ubezpieczonego, który
w okresie orzeczonej niezdolności do pracy uzyskał zaświadczenie
właściwego lekarza o odzyskaniu zdolności do pracy i związku z tym
zaświadczeniem podjął pracę zarobkową?
podjął uchwałę:
Przepis art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o
świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz. U. z 2014 r., poz.
159 ze zm.) nie ma zastosowania do ubezpieczonego, który w
okresie orzeczonej niezdolności do pracy uzyskał zaświadczenie
2
właściwego lekarza o odzyskaniu zdolności do pracy i w związku
z tym zaświadczeniem podjął pracę zarobkową, o czym
zawiadomiono organ rentowy.
UZASADNIENIE
Przestawione Sądowi Najwyższemu do rozstrzygnięcia zagadnienie prawne
wyłoniło się na tle następującego stanu faktycznego: dwoma decyzjami z dnia 27
listopada 2013 r., Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił T. C. prawa do zasiłku
chorobowego za okres od 19 września 2013 r. do 8 października 2013 r. i
jednocześnie w każdej decyzji zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu zasiłku
chorobowego nienależnie pobranego z funduszu chorobowego w kwocie 9.804,80
zł oraz odsetek w kwocie 143,18 zł. Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji
organ rentowy wskazał art. 17, art. 61 ust. 1 pkt 2 lit. a i art. 66 ustawy z dnia 25
czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie
choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2014 r., poz. 159 ze zm.; dalej
jako ustawa zasiłkowa) oraz art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o
systemie ubezpieczeń społecznych (jednolity tekst: Dz.U. z 2015 r., poz. 121 ze
zm.; dalej jako ustawa systemowa).
Wyrokiem z dnia 24 kwietnia 2014 r., Sąd Rejonowy w K. oddalił odwołania
T. C. od obu wskazanych wyżej decyzji. Sąd pierwszej instancji ustalił, że T. C. był
równolegle pracownikiem dwóch pracodawców: K. Sp. z o.o. oraz KB. Sp. z o.o.
Każdy pracodawca wypłacił ubezpieczonemu wynagrodzenie z tytułu niezdolności
do pracy wywołanej chorobą za okres od 10 kwietnia 2013 r. do 23 kwietnia 2013 r.,
a Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłacił zasiłek chorobowy za okres od 24
kwietnia 2013 r. do 8 października 2013 r. W związku z dalszym trwaniem choroby
T. C. przedłożył w celu uzyskania zasiłku zaświadczenia lekarskie stwierdzające
jego niezdolność do pracy w okresie od 19 września 2013 r. do 15 października
2013 r. W decyzji z dnia 11 października 2013 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych
odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 9 do 15
października 2013 r. z powodu wyczerpania okresu zasiłkowego z dniem 8
października 2013 r. W dniu 7 października 2013 r. T. C. uzyskał od lekarza
3
medycyny pracy zaświadczenie potwierdzające jego zdolność do pracy, które
przedstawił obu pracodawcom. Pracodawcy zawiadomili organ rentowy w pismach,
które wpłynęły do Oddziału ZUS w K. w dniu 7 listopada 2013 r., że odwołujący się
dostarczył orzeczenie lekarskie o zdolności do pracy i że podjął pracę w dniu 7
października 2013 r. Na podstawie tych informacji organ rentowy wydał zaskarżone
decyzje. Pismami z 9 stycznia 2014 r. pracodawcy odwołującego się poinformowali
ZUS Oddział w K., że w pismach z 7 listopada 2013 r. została wskazana omyłkowo
jako dzień, w którym ubezpieczony dostarczył zaświadczenie lekarskie o zdolności
do pracy i zawiadomienie o zgłoszeniu gotowości do pracy, data 7 października
2013 r., podczas gdy dokumenty te zostały dostarczone pracodawcom 9
października 2013 r. W dniu 9 stycznia 2014 r. obie spółki złożyły korektę
imiennych raportów miesięcznych o wypłaconych świadczeniach i przerwach w
opłacaniu składek ZUS P RSA wskazując, że okresy przerwy w opłacaniu składek
za odwołującego się trwały do dnia 8 października 2013 r.
Sąd pierwszej instancji ocenił, że brak było podstaw do kwestionowania
zasadności objętych odwołaniem decyzji organu rentowego. Obowiązujące
przepisy nie przewidują bowiem sytuacji, w której ubezpieczony przebywający na
zwolnieniu lekarskim mógłby zrezygnować z części tego zwolnienia i po
dostarczeniu pracodawcy zaświadczenia lekarza medycyny pracy stwierdzającego
jego zdolność do pracy, podjąć pracę zarobkową bez utraty prawa do zasiłku
chorobowego za cały okres zwolnienia. Sąd Rejonowy uznał za istotne również to,
że ani odwołujący się ani jego pracodawcy nie powiadomili Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych o zamiarze podjęcia przez ubezpieczonego pracy od dnia 7
października 2013 r., a informacje na temat podjęcia przez odwołującego się pracy
w okresie objętym zwolnieniami lekarskimi ZUS ZLA zawarto dopiero w pismach z
dnia 7 listopada 2013 r.
Rozpoznając apelację odwołującego się od powyższego wyroku, Sąd
Okręgowy powziął wątpliwości co do wykładni obowiązujących przepisów,
wyrażające się w treści przedstawionego zagadnienia prawnego.
Sąd drugiej instancji zauważył, że zakresem podmiotowym hipotezy i sankcji
normy prawnej z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej objęci są ubezpieczeni - w
znaczeniu, jakie temu pojęciu nadano w art. 1 ustawy – którzy w okolicznościach
4
opisanych w art. 4 tego aktu nabyli już prawo do zasiłku chorobowego wskutek
niezdolności do pracy orzeczonej w zaświadczeniu, o jakim mowa w art. 55 ust. 1
ustawy i którym zasiłek ten przysługuje przez wskazany przez lekarza leczącego
okres czasu wskazany w tym zaświadczeniu, nie dłużej jednak niż okres zasiłkowy
oznaczony w art. 8 ustawy. W sensie przedmiotowym regulacja z art. 17 ust.1
ustawy zasiłkowej dotyczy utraty z mocy prawa zasiłku chorobowego
przysługującego za cały okres zwolnienia, do którego odnosi się zaświadczenie
wystawione zgodnie z art. 55 ust.1 ustawy w sytuacji, gdy „w okresie orzeczonej
niezdolności do pracy” doszło do wykonywania przez ubezpieczonego pracy
zarobkowej albo do wykorzystywania „w okresie orzeczonej niezdolności do pracy”
zwolnienia od pracy w sposób niezgody z celem zwolnienia. Z art. 17 ust. 3 ustawy
zasiłkowej wynika, że okoliczności uzasadniające utratę zasiłku z mocy prawa nie
mogą być domniemane, ale „ustala się” je w trybie określonym w art. 68 ustawy
zasiłkowej. W orzecznictwie sądowym ugruntowane jest stanowisko, zgodnie z
którym sytuacje wskazane w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, będące z mocy tego
przepisu podstawą utraty prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia, mają
niezależny byt. Ratio legis regulacji wynikającej z tego przepisu stanowi ochrona
funduszu ubezpieczenia chorobowego przed nadużyciami ze strony
ubezpieczonych, a także cel zwolnienia lekarskiego, które służy odzyskaniu przez
pracownika zdolności do pracy. W tym kontekście, wykonywanie pracy zarobkowej
oraz wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem to
dwie odrębne i samodzielne przesłanki, które z mocy art. 17 ust. 1 ustawy
zasiłkowej powodują utratę prawa do zasiłku za cały okres zwolnienia.
Stan faktyczny przedmiotowej sprawy i objęte apelacją orzeczenie Sądu
pierwszej instancji potwierdzają jednak, że w praktyce orzeczniczej Zakładu
Ubezpieczeń Społecznych oraz sądów powszechnych, przepis art. 17 ust.1 ustawy
zasiłkowej jest stosowany jako podstawa prawna do orzekania o utracie zasiłku
chorobowego za cały okres zwolnienia również w sytuacji, gdy ubezpieczony
uprawniony do zasiłku chorobowego na czas niezdolności do pracy orzeczonej na
podstawie zaświadczenia lekarskiego, o którym mowa w art. 53 ust. 1 ustawy,
podjął pracę zarobkową przed upływem okresu orzeczonej w tym zaświadczeniu
niezdolności do pracy dlatego, że uzyskał od lekarza posiadającego wymaganą
5
przepisami specjalizację i uprawnienie do orzekania o zdolności do pracy,
zaświadczenie o zdolności do wykonywania pracy od daty wcześniejszej niż ostatni
dzień okresu uprzednio „orzeczonej niezdolności do pracy”, w związku z którą
ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy. Uzasadnienia dla stosowania art. 17 ust.
1 ustawy zasiłkowej w takich przypadkach dostrzegać można w okoliczności, że
literalnie sens omawianego przepisu nie odnosi się wprost do ubezpieczonego,
który jest niezdolny do pracy, ale do ubezpieczonego wykonującego pracę
zarobkową „w okresie orzeczonej niezdolności do pracy”. Związane z konkretną
osobą zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby, rzeczywiście implikuje domniemanie, że osoba, której orzeczenie dotyczy,
jest niezdolna do pracy z powodu choroby przez okres wskazany w orzeczeniu.
Jakkolwiek z regulacji objętej art. 59 ustawy zasiłkowej wywieść należy, że
domniemanie takie może być obalone, to wynika z niej również to, iż powinno to
nastąpić po przeprowadzeniu kontroli prawidłowości tego orzeczenia przez ZUS
(lekarza orzecznika ZUS), w trybie określonym w ustawie i przepisach wydanych na
jej podstawie. Z faktem istnienia niezakwestionowanego wskutek kontroli ZUS
zaświadczenia lekarskiego z art. 55 ust.1 ustawy zasiłkowej należy zatem wiązać
także domniemanie faktyczne, że ubezpieczony jest niezdolny do pracy w całym
okresie, którego dotyczy orzeczenie i że przez cały ten okres organ rentowy
zobowiązany jest do realizacji prawa ubezpieczonego do zasiłku chorobowego.
Ponieważ przepisy regulujące materię świadczeń z ubezpieczenia społecznego na
wypadek choroby nie przewidują sytuacji, w której ubezpieczony przebywający na
zwolnieniu lekarskim w związku z chorobą może zrezygnować z części zwolnienia
lub zasiłku z własnej inicjatywy, bez uprzedniego poddania kontroli jego stanu
zdrowia w trybie z art. 59 ust. 1 ustawy zasiłkowej, uprawnione jest stanowisko, że
ubezpieczony, który podjął pracę w okresie opisanym „w orzeczeniu o czasowej
niezdolności do pracy” bez uprzedniego poddania się kontroli, o jakiej mowa w
art. 59 ustawy zasiłkowej, jest ubezpieczonym objętym hipotezą normy z art. 17
ust.1 ustawy zasiłkowej.
Przeciwko dopuszczalności stosowania art. 17 ust.1 ustawy zasiłkowej do
ubezpieczonych, którzy znaleźli się w sytuacji podobnej do odwołującego się od
decyzji ZUS w niniejszej sprawie, przemawia natomiast okoliczność, że
6
wystawienie przez uprawnionego lekarza orzeczenia o zdolności ubezpieczonego
do pracy uzasadnia domniemanie, iż osoba wskazana w takim orzeczeniu nie jest
niezdolna do pracy z powodu choroby co najmniej od dnia, w którym zaświadczenie
z takim orzeczeniem lekarza zostało wystawione. Z art. 6 i art. 8 ust.1 ustawy
zasiłkowej wynika, że ubezpieczony realizujący prawo do zasiłku chorobowego
przyznanego (wypłaconego) mu wcześniej na podstawie zaświadczenia, o jakim
mowa w art. 55 ust.1 ustawy zasiłkowej, mimo że stał się zdolny do pracy przed
upływem okresu oznaczonego w tym zaświadczeniu, nie jest uprawniony do zasiłku
chorobowego od dnia, gdy ustała jego niezdolność do pracy z powodu choroby. Od
tego dnia nie istnieje wszak ustawowa, niezbędna przesłanka realizacji prawa do
tego świadczenia. W takiej sytuacji ubezpieczony nie może jednak utracić prawa do
zasiłku chorobowego z mocy art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, z przyczyn i za cały
okres w tym przepisie wskazanych, dlatego że podjął pracę zarobkową w czasie,
gdy posiadał orzeczenie uprawnionego lekarza, że jest zdolny do pracy, a więc, gdy
nie był - w sensie faktycznym - niezdolny do pracy. Domniemanie, że ubezpieczony
był lub jest niezdolny do pracy w okresie, na który przyznano mu zasiłek
chorobowy, może być obalone w każdym czasie przez ustalenie, że niezdolność
taka w ogóle nie istniała albo że ustała ona przed upływem okresu, na który
wystawione zostało wcześniej zaświadczenie o niezdolności do pracy. To ostatnie
ustalenie jest podstawą do stwierdzenia, że prawo do zasiłku (a właściwie
uprawnienie do jego pobierania) nie istniało (ustało) od dnia ustalonego przez
uprawnionego lekarza, jako dzień ustania poprzednio orzeczonej niezdolności do
pracy. Podjęcie przez ubezpieczonego pracy zarobkowej po uzyskaniu
zaświadczenia lekarskiego z orzeczeniem o zdolności do pracy (czyli o faktycznym
ustaniu niezdolności do pracy) nie jest w sensie faktycznym i nie powinno być
utożsamiane z podjęciem pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do
pracy z powodu choroby, a więc nie powinno stanowić podstawy do stosowania art.
17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, nawet jeśli ubezpieczony na podstawie wystawionego
wcześniej zaświadczenia lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby, pobrał przyznany mu zasiłek chorobowy także za czas, gdy był zdolny do
pracy i w związku z tym podjął i wykonywał pracę zarobkową. Pobieranie zasiłku
chorobowego nie wyklucza ustalenia, że pracownik w okresie wymienionym w
7
treści orzeczenia lekarskiego z art. 55 ust. 1 ustawy zasiłkowej, odzyskał zdolność
do pracy. Jeżeli zatem ubezpieczony podjął się wykonywania pracy zarobkowej
przed upływem okresu, na który przyznano mu wcześniej zasiłek chorobowy i mimo
wcześniejszego pobrania zasiłku chorobowego, dlatego, że uprawiony lekarz orzekł
we właściwej formie o zdolności ubezpieczonego do pracy od określonej w
zaświadczeniu daty przypadającej w okresie, za który zasiłek chorobowy został
wypłacony, to może on być traktowany w sensie faktycznym, jak ubezpieczony,
który pobrał część kwoty zasiłku chorobowego nienależnie, ale nie jest
ubezpieczonym wykonującym pracę zarobkową w okresie orzeczonej niezdolności
do pracy, która trwa.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Analizę przedstawionego do rozstrzygnięcia zagadnienia prawnego
wyłaniającego się na tle interpretacji art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, należy
umiejscowić w szerszym kontekście normatywnym, pozwalającym na zrozumienie
sensu i celu regulacji prawnej zawartej w tym przepisie.
Warto przypomnieć, że wymienionemu w art. 1 pkt 3 ustawy systemowej
ubezpieczeniu w razie choroby i macierzyństwa, zwanemu ubezpieczeniem
chorobowym, podlegają w myśl art. 11 tej ustawy obowiązkowo osoby, o jakich
mowa w art. 6 ust. 1 pkt 1, 3 i 12 (w tym pracownicy), a dobrowolnie – osoby objęte
obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, wskazane w art. 6 ust. 1
pkt 2, 4, 5, 8, i 12. Zgodnie z art. 1 ustawy zasiłkowej, osoby te (będące
ubezpieczonymi w rozumieniu art. 4 pkt 1 ustawy systemowej), w wyniku
określonych przepisami czynności zgłoszeniowych zostają objęte ubezpieczeniem
chorobowym i w konsekwencji tego – także systemową gwarancją otrzymania
świadczeń przewidzianych w tej ustawie, w sytuacji wystąpienia określonych
zdarzeń losowych, którym przyznano walor ryzyka socjalnego. W przypadku
wymienionego w art. 2 pkt 1 ustawy zasiłkowej świadczenia w postaci zasiłku
chorobowego, ryzykiem tym jest zaś – w myśl art. 6 ust. 1 ustawy – niezdolność do
pracy z powodu choroby lub zrównane z tą niezdolnością zdarzenia, o jakich mowa
w ust. 2 tego artykułu. Niezdolność do pracy powinna przy tym powstać w czasie
8
trwania ubezpieczenia chorobowego lub po ustaniu tytułu ubezpieczenia
chorobowego w okresach i na warunkach wskazanych w art. 7 ustawy zasiłkowej.
Ustawowa przesłanka nabycia prawa do zasiłku chorobowego łączy element
biologiczny - chorobę oraz element ekonomiczny w postaci utraty zarobku.
Zdarzenie losowe, jakim jest choroba, uruchamia zatem ochronę ubezpieczeniową
dopiero w sytuacji, gdy stwierdzony zostanie wpływ tejże choroby na zdolność
ubezpieczonego do pracy. Funkcją zasiłku chorobowego jest zaś częściowe
kompensowanie ubezpieczonemu zarobku utraconego w wyniku spowodowanej
chorobą niezdolności do pracy. Z mocy art. 8 ustawy zasiłkowej, świadczenie to
przysługuje więc przez okres trwania owej niezdolności, nie dłużej jednak niż
wskazane w tym przepisie maksymalne okresy. Sumując powyższe rozważania
należy stwierdzić, że zarówno samo prawo do zasiłku chorobowego, jak i
czasookres jego przysługiwania uwarunkowane są chorobą i będącą jej wynikiem
niezdolnością do pracy ubezpieczonego. Zasadniczo zatem wraz z ustaniem
niezdolności do pracy odpada ustawowa przesłanka dalszego trwania prawa do
zasiłku chorobowego.
Zasady orzekania o czasowej niezdolności do pracy uregulowano w art. 53-
60 ustawy zasiłkowej oraz aktach wykonawczych do ustawy, tj. rozporządzeniu
Ministra Zdrowia z dnia 22 lipca 2005 r. w sprawie orzekania o czasowej
niezdolności do pracy (Dz.U. Nr 145, poz. 1219) oraz rozporządzeniu Ministra
Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów
stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia
społecznego w razie choroby i macierzyństwa (jednolity tekst: Dz.U. z 2014 r.,
poz. 1594). W świetle tych przepisów, podstawowym dowodem stwierdzającym
czasową niezdolność do pracy w powodu choroby jest zaświadczenie lekarskie
(art. 53 ust. 1 ustawy zasiłkowej), wystawione przez lekarza, lekarza dentystę,
felczera lub starszego felczera, mającego odpowiednie upoważnienie udzielone
przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w formie decyzji (art. 54 ustawy) i
wymienionego w prowadzonym przez organ rentowy rejestrze (art. 56 ustawy), zaś
samo zaświadczenie powinno być wystawione na odpowiednim druku i zawierać
stosowną treść, w tym okres orzeczonej niezdolności do pracy, numer statystyczny
choroby ustalonej według Międzynarodowej Statystycznej Kwalifikacji Chorób i
9
Problemów Zdrowotnych, kody literowe, o których mowa w art. 57 ustawy i
wskazania lekarskie (art. 55 ust. 1 i 2 ustawy). Należy zgodzić się, że istnieje
domniemanie zgodności zawartych w zaświadczeniu lekarskim informacji co do
istnienia, przyczyny i czasookresu trwania spowodowanej chorobą czasowej
niezdolności do pracy ubezpieczonego ze staniem faktycznym. Domniemanie to
podlega jednak wzruszeniu.
Prawdą jest, że z mocy art. 59 ustawy zasiłkowej, lekarze orzecznicy
Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przeprowadzają kontrolę prawidłowości
orzekania o czasowej niezdolności do pracy (kontrolę merytoryczną) oraz kontrolę
wystawiania zaświadczeń lekarskich (kontrolę formalną). Zgodnie z ust. 7-10
powołanego artykułu, skutkiem analizy przez lekarza orzecznika ZUS dokumentacji
medycznej i przeprowadzonego badania ubezpieczonego może zaś być określenie
wcześniejszej daty ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu
lekarskim. Powoduje to utratę ważności zaświadczenia lekarskiego za okres
przypadający od tej daty. W takim przypadku lekarz orzecznik ZUS wystawia
zaświadczenie lekarskie na druku ZLA/K, które jest traktowane na równi z
zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwskazań do pracy na określonym
stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 k.p., co oznacza możliwość
dopuszczenia pracownika do pracy bez kierowania go na badania kontrolne.
Zaświadczenie to zostaje wręczone ubezpieczonemu w dniu badania z informacją o
konieczności doręczenia go pracodawcy. O tym fakcie informowany jest również
lekarz (felczer) wystawiający pierwotne zaświadczenie lekarskie, gdyż w związku z
opisanym wynikiem kontroli grożą mu sankcje przewidziane w art. 60 ustawy
zasiłkowej. Organ rentowy wydaje zaś decyzję o braku prawa do zasiłku. Opisana
w powyższych przepisach procedura weryfikacji okresu orzeczonej niezdolności do
pracy dotyczy jednak sytuacji, gdy to Zakład Ubezpieczeń Społecznych podejmuje
czynności kontrolne i dopiero one ujawniają fakt odzyskania przez ubezpieczonego
zdolności do pracy przed upływem okresu wskazanego w zaświadczeniu lekarskim.
Nie oznacza to jednak niemożności stwierdzenia tego faktu poza procedura
kontrolną organu rentowego, w drodze analizy dokumentacji medycznej i badania
pacjenta przez lekarza (felczera) mającego uprawnienie do wystawiania tego
rodzaju zaświadczeń. Unormowane w przepisach ustawy zasiłkowej postępowanie
10
kontrolne jest bowiem środkiem pozwalającym Zakładowi Ubezpieczeń
Społecznych na zapobieganie wypłacie nienależnych świadczeń z ubezpieczenia
chorobowego przez ujawnienie tych nieprawidłowości w orzekaniu o czasowej
niezdolności do pracy, które nie zostają stwierdzone i skorygowane przez samych
lekarzy wystawiających zaświadczenia, między innymi co do czasookresu
orzeczonej niezdolności.
Z kolei przepis art. 68 ustawy zasiłkowej oraz wydane na podstawie ust. 2
tego przepisu rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 lipca
1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości
wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń
lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743) upoważniają Zakład Ubezpieczeń Społecznych
oraz płatników składek będących w myśl art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy płatnikami
zasiłków, do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania
zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz do formalnej kontroli zaświadczeń
lekarskich, a więc sprawdzania, czy zaświadczenie nie zostało sfałszowane
(podrobione, przerobione) oraz czy zostało wystawione zgodnie z przepisami
regulującymi zasady i tryb wystawiania tych dokumentów (zwłaszcza przepisami
art. 55, art. 57 i art. 58 ustawy). Konsekwencją stwierdzenia nieprawidłowości w
tym zakresie może zaś być zastosowanie sankcji z art. 17 ustawy zasiłkowej,
którego ust. 3 odsyła właśnie do art. 68 tej ustawy.
Przepis art. 17 ust. 1 obecnie obowiązującej ustawy zasiłkowej jest
kontynuacją normy zawartej w art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o
świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i
macierzyństwa (jednolity tekst: Dz.U. z 1983 r. Nr 30, poz. 143 ze zm.). Przepis ten
ma charakter represyjny, gdyż ustanawia sankcję za określone w nim delikty
związane ze sposobem korzystania przez ubezpieczonego ze zwolnienia
lekarskiego. Konstrukcja utraty prawa do zasiłku chorobowego przybrała przy tym
postać normy szczególnej, zatem zgodnie z dyrektywą exceptiones non sunt
excendendae nie może być interpretowana rozszerzająco (wyroki Sądu
Najwyższego z dnia 4 lipca 2000 r., II UKN 634/99, OSNAPiUS 2002 nr 2, poz. 48 i
z dnia 25 lutego 2008 r., I UK 249/07, OSNP 2009 nr 11-12, poz. 152).
11
Komentowany przepis statuuje dwie przesłanki utraty prawa do zasiłku
chorobowego: 1/ wykonywanie - w okresie orzeczonej niezdolności do pracy - pracy
zarobkowej i 2/ wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem
tego zwolnienia. Zarówno w judykaturze jak i w doktrynie przyjmuje się, że obie te
przesłanki są niezależne od siebie i mają samoistny charakter. Skoro bowiem w
hipotezie omawianej normy prawnej połączono je spójnikiem „lub”, to na
płaszczyźnie semantycznej nie sposób traktować ich łącznie. Gdyby przesłanki te
musiały być spełnione łącznie, to przepis stanowiłby o wykonywaniu pracy
zarobkowej, która jest niezgodna z celem zwolnienia. W konsekwencji tego, dla
wystąpienia wskazanego w dyspozycji omawianej normy prawnej skutku
wystarczające jest, aby w czasie orzeczonej niezdolności do pracy ubezpieczony
wykonywał pracę zarobkową, bez potrzeby badania, czy praca ta jest niezgodna z
celem zwolnienia lekarskiego i ma negatywny wpływ na stan zdrowia
ubezpieczonego (por. A. Rzetecka-Gil, Ustawa o świadczeniach pieniężnych z
ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz,
Warszawa 2009, teza 3 do art. 17; M. Gersdrof (w:) Społeczne ubezpieczenie
chorobowe i wypadkowe. Komentarz, Warszawa 2012, teza 1 do art. 17; wyroki
Sądu Najwyższego z dnia 20 stycznia 2005 r., II UK 154/04, OSNP 2005 nr 19,
poz. 307, z glosą aprobującą U. Jackowiak, OSP 2006 nr 4, poz. 43; z dnia 5
kwietnia 2005 r., I UK 370/04, OSNP 2005 nr 21, poz. 32, z glosą J. Jankowiak,
OSP 2006 nr 12, poz. 134; z dnia 6 lutego 2008 r., II UK 10/07, OSNP 2009 nr 9-
10, poz. 123 i z dnia 3 października 2008 r., II UK 26/08, LEX nr 513018).
W orzecznictwie sądowym zauważa się, że wykonywanie czynności
mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy zawsze stanowi
wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem, którym jest
odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. W osiągnięciu tego celu
przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził
ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia
i rekonwalescencję (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., III UK
120/05, OSNP 2006 nr 21-22, poz. 338 i z dnia 25 kwietnia 2013 r., I UK 606/12,
LEX nr 1391152). Podkreśla się, że prawo do świadczeń z ubezpieczenia
społecznego nie wynika z faktu zachorowania ubezpieczonego, lecz ze związanej z
12
chorobą niemożności zarobkowania, a samo świadczenie ma za zadanie
rekompensowanie utraconych w wyniku tej niemożności dochodów. Jeśli zatem
ubezpieczony w okresie choroby wykonuje pracę zarobkową, nie można mówić o
niemożności zarobkowania. Skoro ubezpieczony ma możliwość zarobkowania i
korzysta z tej możliwości, prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego jest
wyłączone. Podstawą tego wyłączenia jest zaś samo działanie, z którym wiąże się
możliwość uzyskania zarobku, niezależnie od tego, czy wystąpił skutek tego
działania w postaci rzeczywistego dochodu (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 6
marca 2007 r., II UK 132/06, LEX nr 936844 i z dnia 11 grudnia 2007 r., I UK
145/07, OSNP 2009 nr 1-2, poz. 28). .
Pracą w rozumieniu komentowanego przepisu jest praca w potocznym tego
słowa znaczeniu, w tym także wykonywanie różnych czynności na podstawie
różnych stosunków prawnych - stosunku pracy, stosunków o charakterze
cywilnoprawnym, a także prowadzenie własnej działalności gospodarczej,
samozatrudnienie (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 stycznia 2005 r., I UK
154/2004, OSP 2006 nr 4, poz. 43 i powołane w jego uzasadnieniu: wyrok Sądu
Apelacyjnego w Warszawie z dnia 16 maja 1996 r. III AUr 388/96 Prawo Pracy
1997 nr 2, s. 43; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 20 stycznia
1999 r., III AUa 945/98 OSA 1999 nr 11-12, s. 112; wyrok Sądu Najwyższego z
dnia 14 kwietnia 2000 r., II UKN 513/99 OSNAPiUS 2001 nr 20, poz. 627; wyrok
Sądu Najwyższego z dnia 19 lipca 2001 r., II UKN 494/2000, OSNP 2003 nr 9, poz.
234). Za pracę zarobkową może być również uznane wykonywanie czynności na
podstawie łączącego ubezpieczonego ze spółką kapitałową stosunku prawnego o
charakterze korporacyjnym (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 stycznia 2005 r.,
I UK 154/2004, OSNP 2005 nr 19, poz. 307). O zakwalifikowaniu wykonywania
określonych czynności jako „pracy” nie decyduje charakter stosunku prawnego, na
podstawie którego są one wykonywane, ale rodzaj tych czynności (wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 20 stycznia 2005 r., I UK 154/2004, OSP 2006 nr 4, poz. 43;
wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2006 r,. II UK 44/2006, OSNP 2007
nr 19-20, poz. 295). Ponieważ w przepisie art. 17 pkt 1 ustawy zasiłkowej brak jest
odniesienia do wykonywania pracy na podstawie stosunku pracy lub innego
stosunku zatrudnienia w szerokim tego słowa znaczeniu – zatem nie chodzi w nim
13
w szczególności wyłącznie o wykonywanie pracy podporządkowanej czy zależności
służbowej, co jest charakterystyczne dla stosunku pracy. Nadto praca powinna być
świadczona osobiście, choć nie musi to być praca fizyczna (wyrok Sądu
Najwyższego z dnia 20 stycznia 2005 r., I UK 154/2004, OSP 2006 nr 4, poz. 43
oraz powołane w jego uzasadnieniu: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 grudnia
1999 r., II UKN 236/99, OSNAPiUS 2001 nr 7, poz. 237; wyrok Sądu Apelacyjnego
w Łodzi z dnia 23 maja 1997 r., III AUa 155/97, OSA w Łodzi 1997 nr 3, poz. 143).
Prezentowane jest również stanowisko, że praca, poza tym, że może być
wykonywana „na każdej podstawie prawnej”, może być również wykonywana „bez
takiej podstawy” (tzw. praca na czarno), bez względu na wymiar czasu tej pracy
(por. Z. Salwa, Nowe przepisy o zasiłkach chorobowych, Praca i Zabezpieczenie
Społeczne 1999 nr 9, str. 16). Pracą zarobkową na gruncie komentowanego
przepisu określa się zatem wszelką aktywność ludzką, która zmierza do uzyskania
zarobku. Przy określeniu „zarobkowego” charakteru pracy wskazuje się także, że
przepisy nie wymagają, aby praca była podjęta „w celu zarobkowym.” Jeśli zatem
wykonywanie określonych czynności przynosi rzeczywisty dochód, wówczas
problem, czy praca została podjęta „w celu” uzyskania tego dochodu, traci na
znaczeniu, jako dotyczący motywów zachowania. Nie ma też znaczenia to, że
określone czynności mogą być wykonywane odpłatnie lub nieodpłatnie - istotne
jest, jak były wykonywane w rzeczywistości (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20
stycznia 2005 r., I UK 154/2004, OSP 2006 nr 4, poz. 43). W wyroku z dnia 9
października 2006 r. II UK 44/2006 (OSNP 2007 nr 19-20, poz. 295), Sąd
Najwyższy podkreślił, że nie każdy przejaw aktywności stanowi wypełnienie
przesłanki z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, powodujące utratę prawa do zasiłku
chorobowego. Jak zaznaczył Sąd Najwyższy - nie dochodzi do wypełnienia
przesłanek z art. 17 ustawy, gdy były to zachowania o charakterze incydentalnym.
Konkluzja mająca swoje odzwierciedlenie w tezie wyroku jest następująca: tylko
sporadyczna, wymuszona okolicznościami, aktywność zawodowa może
usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego. W innych
przypadkach za okres niezdolności do pracy, w czasie której ubezpieczony
wykonuje pracę zarobkową, nie należy się zasiłek, lecz wynagrodzenie (podobny
pogląd wyrażono w wyrokach Sądu Najwyższego z dnia 16 czerwca 2007 r., II UK
14
23/06, OSNP 2008 nr 15-16, poz. 231; z dnia 5 czerwca 2008 r., III UK 11/08,
LEX nr 528605; z dnia 6 maja 2009 r., II UK 359/08, OSNP 2011 nr 1-2, poz. 16,; z
dnia 4 listopada 2009 r., I UK 140/09, LEX nr 564767; z dnia 3 marca 2010 r., III UK
71/09, LEX nr 585848; z dnia 4 kwietnia 2012 r., II UK 186/11, LEX nr 1216851; z
dnia 6 czerwca 2012 r., I UK 70/12).
Przyjmuje się przy tym, że utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy
tylko okresu objętego zaświadczeniem (zwolnieniem) lekarskim, w którym nastąpiło
podjęcie pracy zarobkowej, a nie całego okresu zasiłkowego. Jak wyjaśnił Sąd
Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 25 lutego 2008 r., I UK 249/07 (OSNP
2009 nr 11-12, poz. 152), analiza treści art. 8, art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 1 ustawy
zasiłkowej wskazuje, że ustawodawca odróżnia pojęcie „okres trwania niezdolności
do pracy z powodu choroby” (okres zasiłkowy) od pojęcia „orzeczonej niezdolności
do pracy” (zwolnienia od pracy). Z art. 8 i 9 ust. 1 ustawy wynika, że okres (trwania)
niezdolności do pracy z powodu choroby (okres zasiłkowy) to wszystkie okresy
nieprzerwanej niezdolności do pracy. Natomiast według art. 17 ust. 1 ustawy, utrata
prawa do zasiłku dotyczy „całego okresu tego zwolnienia”, a nie całego okresu
zasiłkowego. „Cały okres tego zwolnienia” to „okres zwolnienia od pracy” lub „okres
orzeczonej niezdolności do pracy”, gdyż tymi pojęciami posłużono się w art. 17 ust.
1. Oznacza to, że utrata prawa do zasiłku nie dotyczy całego okresu zasiłkowego
(wszystkich okresów nieprzerwanej niezdolności do pracy), lecz całego okresu
zwolnienia od pracy (orzeczonej niezdolności do pracy). Dalsza analiza wskazuje,
że okres zwolnienia od pracy (orzeczonej niezdolności do pracy) to okres, na który
ubezpieczony uzyskał zwolnienie (zaświadczenie) lekarskie. Wynika to z art. 17 ust.
2 ustawy, który wyraźnie stanowi o „zaświadczeniu lekarskim”, a nadto z zasad
orzekania o niezdolności do pracy. Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy, przy ustalaniu
prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność
do pracy z powodu choroby są zaświadczenia lekarskie, wystawiane przez
upoważnionego lekarza na odpowiednim druku (tzw. ZUS ZLA), w których
zamieszcza się informacje na temat okresu orzeczonej czasowej niezdolności do
pracy (art. 55 ust. 1 i 2). A więc, „orzeczona niezdolność do pracy” to czasowa
niezdolność do pracy, stwierdzona zaświadczeniem lekarskim.
15
Wyczerpanie okresu zasiłkowego w trakcie orzeczonej niezdolności do pracy
oznacza, że przy poważniejszych stanach chorobowych ubezpieczony ma
możliwość ubiegania się o przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego. W razie braku
takich szans, próba rezygnacji ze zwolnienia lekarskiego jest zrozumiała.
Rezygnacja ze zwolnienia lekarskiego przez przyjście do pracy ma też ten skutek,
że okres zwolnienia wlicza się do okresu niezdolności do pracy, co oznacza, że
przerwa między kolejnymi niezdolnościami liczy się od daty końca poprzedniej
niezdolności ustalonej w zwolnieniu lekarskim. A zatem kolejna niezdolność do
pracy mogłaby również nie tworzyć prawa do zasiłku chorobowego. Skrócenie
okresu zwolnienia przez lekarza powoduje również to, że wcześniej zaczyna się
bieg okresu 60 dniowej przerwy, po której rozpoczyna się liczenie nowego okresu
zasiłkowego z tytułu takiej samej choroby. Rezygnacja ze zwolnienia lekarskiego
może się dokonać, albo per facta concludencia przez przyjście ubezpieczonego do
pracy, albo w sposób formalny przez wydanie opinii o stanie zdrowia, w której
lekarz stwierdzi, iż stan ten nie ma już wpływu na zdolność do pracy. Wbrew
poglądowi wyrażonemu przez Sąd przedstawiający niniejsze zagadnienie prawne,
rezygnacja ze zwolnienia lekarskiego przez ubezpieczonego nie jest czynnością
zabronioną. Otrzymanie i wykorzystanie zwolnienia lekarskiego z powodu czasowej
niezdolności do pracy jest prawem ubezpieczonego, a nie jego obowiązkiem.
Obowiązek powstrzymywania się od pracy przez cały okres zwolnienia i zakaz
wcześniejszego dopuszczania pracownika do pracy wynika tylko z ustawy z dnia 5
grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u
ludzi (jednolity tekst: Dz.U. z 2013 r., poz. 947). Z punktu widzenia przepisów prawa
ubezpieczeń społecznych nie jest ważny powód wcześniejszego przyjścia do pracy
(skrócenie okresu niezdolności do pracy przez lekarza, czy faktyczna rezygnacja ze
zwolnienia). Nie jest więc istotne, czy pracownik już wyzdrowiał, czy też mimo
choroby wyraża gotowość wykonywania pracy by nie zmniejszać swoich dochodów,
czy też chce uniknąć zastosowania przez pracodawcę art. 53 k.p. Natomiast w
świetle przepisów prawa pracy (art. 229 Kodeksu pracy) problemem jest nie tyle
rezygnacja pracownika ze zwolnienia lekarskiego i wola podjęcia pracy przed
zakończeniem okresu orzeczonej niezdolności, ile spoczywający na pracodawcy
zakaz dopuszczenia do pracy pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego
16
stwierdzającego brak przeciwskazań do pracy na określonym stanowisku w
warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie i - a contrario -
obowiązek dopuszczenia do pracy pracownika posiadającego takie orzeczenie.
Żaden z podanych wyżej powodów wcześniejszego podjęcia pracy przez
ubezpieczonego (rezygnacji ze zwolnienia) nie może uzasadniać zastosowania
sankcji z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przepis ten dotyczy bowiem wyłącznie
sytuacji nadużycia prawa do zasiłku chorobowego. Rezygnacja ze zwolnienia
(przez przyjście pracownika do pracy), albo skrócenie zwolnienia przez lekarza, nie
jest nadużyciem prawa do zasiłku chorobowego. O sytuacji nadużycia prawa
można mówić tylko wtedy, gdy ubezpieczony korzystając ze zwolnienia lekarskiego
wykonuje jednocześnie pracę opłacaną zasiłkiem chorobowym.
Sankcja określona w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej oparta jest na
domniemaniu nadużycia prawa do zasiłku chorobowego, czyli na założeniu, że
ubezpieczony wykonujący w okresie przysługującego mu prawa do zasiłku pracę
zarobkową nie jest niezdolny do pracy, a celem zwolnienia było otrzymanie zasiłku
chorobowego mimo braku owej niezdolności. Stąd rezygnacja ze zwolnienia
wyłącza możliwość zastosowania art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Przepis może
mieć zastosowanie tylko wówczas, gdy w czasie zwolnienia lekarskiego
ubezpieczony wykonuje pracę. Stwierdzenie tej sytuacji uzasadnia, po pierwsze –
brak prawa do zasiłku chorobowego za czas wykonywania pracy (na tej podstawie,
że za pracę wykonaną pracownikowi należy się wynagrodzenie) i po drugie –
domniemanie, że praca była wykonywana przez cały wcześniejszy okres
zwolnienia, co oznacza zastosowanie sankcji utraty prawa do zasiłku chorobowego
za okres zwolnienia, o jakim mowa w art. 17 ust. 1 ustawy. Domniemanie
nadużycia prawa do zasiłku chorobowego może jednak zostać obalone, np. gdy
ubezpieczony wykaże, że przez znaczną część zwolnienia przed dniem kontroli
przebywał w szpitalu.
W odniesieniu do pracowników przejawem nadużycia prawa z reguły jest
wykonywanie (podjęcie) innej pracy. Tak też był sformułowany art. 18 ust. 1
poprzednio obowiązującej ustawy zasiłkowej z 1974 r. Domniemanie nadużycia
prawa do zasiłku w takiej sytuacji było trudne do obalenia. Szersza treść art. 17 ust.
1 obecnej ustawy zasiłkowej ma związek z koniecznością zastosowania tego
17
przepisu do osób niebędących pracownikami, które mogą nadużywać prawa do
zasiłku nie przez podejmowanie innej pracy, ale kontynuując działalność w okresie
zwolnienia opłacanego zasiłkiem chorobowym. Natomiast pracownicy tylko
wyjątkowo wykonując pracę mogą nadużywać prawa do zasiłku chorobowego.
Wykonywanie przez pracownika w okresie zwolnienia dotychczasowej pracy będzie
bowiem implikowało prawo do wynagrodzenia za pracę wykonaną, chyba że
pracownik w zmowie z pracodawcą nie podpisywał listy obecności i nie otrzymywał
wynagrodzenia. W tym ostatnim przypadku pobieranie zasiłku chorobowego jest
nadużyciem prawa, gdyż koszty faktycznego zatrudniania pracownika w okresie
orzeczonej niezdolności do pracy przerzucone zostają z pracodawcy na instytucję
ubezpieczeniową. Wykonywanie pracy bez formalnej rezygnacji ze zwolnienia
lekarskiego jest sytuacją objętą domniemaniem z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.
Ubezpieczony zostanie pozbawiony zasiłku chorobowego za czas po
przeprowadzonej kontroli (na tej zasadzie, że zasiłek chorobowy nie należy się za
okres świadczenia pracy w czasie orzeczonej niezdolności do pracy) oraz zostanie
zastosowana sankcja za cały wcześniejszy okres zwolnienia lekarskiego w związku
z domniemaniem nadużycia tegoż zwolnienia także w okresie poprzedzającym
kontrolę. Zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej uzasadnia zatem tylko
sytuacja korzystania ze zwolnienia lekarskiego w czasie wykonywania pracy.
Konkludując, art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej jest sankcją za zrealizowany zamiar
nadużycia prawa do zwolnienia lekarskiego i zasiłku chorobowego. Przepis ten nie
może zatem być stosowany, jeśli takiego zamiaru nie było, a więc gdy
ubezpieczony - w związku z uzyskaniem zaświadczenia właściwego lekarza o
odzyskaniu zdolności do pracy - skrócił okres zwolnienia podejmując pracę
zarobkową, o czym powiadomiono organ rentowy celem dokonania weryfikacji
okresu, za jaki przysługuje zasiłek chorobowy.
Mając powyższe na uwadze, Sąd Najwyższy podjął niniejszą uchwałę.
kc