Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II CSK 275/15
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 17 marca 2016 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Anna Kozłowska (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)
SSN Irena Gromska-Szuster
w sprawie z powództwa Szpitala Klinicznego
w P.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Oddziałowi Wojewódzkiemu w P.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym
w Izbie Cywilnej w dniu 17 marca 2016 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 16 grudnia 2014 r.,
1. oddala skargę kasacyjną;
2. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3600 (trzy
tysiące sześćset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania
kasacyjnego.
UZASADNIENIE
2
Powód Szpital Kliniczny w P. domagał się zasądzenia od NFZ –Oddziału
Wojewódzkiego w P. kwoty 14.864.251,01 zł z odsetkami od odpowiednich kwot
wyszczególnionych w pozwie. Powód cofnął pozew co do kwoty 156.174,72 w
zakresie, w którym strony zawarły porozumienie, a pozwany wyraził zgodę na
cofnięcie. Ostatecznie powód podtrzymywał żądanie pozwu w odniesieniu do pkt 1,
2 i 5 pozwu, a w pozostałym zakresie cofnął powództwo ze zrzeczeniem się
roszczenia.
Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 13.524.668
zł z odsetkami; umorzył postępowanie co do kwoty 492.299,37 (obejmującej
skutecznie cofnięcie pozwu), a w pozostałym zakresie oddalił powództwo.
Zasadnicze ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy
są następujące.
Powodowy Szpital zawarł z NFZ kilka umów dotyczących świadczeń
medycznych w 2010 r. W umowach tych m.in. postanowiono, że jednostką
rozliczeniową, dla której ustalono cenę, był punkt rozliczeniowy. W spornym okresie
świadczeń kontrakty przyznawane były na określoną ilość punktów, a nie na ilość
świadczeń. Powód nie zmieścił się w granicach maksymalnej wartości kontraktów
i wykonał świadczenia medyczne ponad limit. Według powoda, maksymalna
wartość kontraktów zaproponowana przez NFZ była zbyt niska, przede wszystkim
ze względu na stany zagrożenia zdrowia i życia w zakresie chorób nowotworowych
i powód domagał się ich podniesienia. Pozwany wyjaśniał natomiast, że limity
umów wynikają z planu finansowego i są ograniczone wysokością wpływów do NFZ.
Pozwany był na bieżąco informowany o ilościowym i rzeczowym zakresie
świadczeń, w tym też tych świadczeń, które obejmowały świadczenia
ponadlimitowe wskazane w pozwie. Powód wykazał, jakie były maksymalne
wartości umów zastrzeżone przez NFZ, a przekroczone ostatecznie przez Szpital
(m.in. leczenie - chemioterapia - o kwotę 13.529.688, z pominięciem tzw. substancji
czynnych). Powód wystawił odpowiednie faktury, zostały one jednak zwrócone
przez pozwanego, który powoływał się na postanowienia umowy stron.
3
W zakresie chemioterapii pozwany sfinansował w całości wydatki
na substancje czynne podawane pacjentom, natomiast odmówił sfinansowania
niezbędnej hospitalizacji towarzyszącej leczeniu chemioterapeutycznemu.
W ocenie Sądu Okręgowego, żądanie powoda było uzasadnione. Leczenie
szpitalne chemioterapii było świadczeniem ratującym życie i zdrowie w przypadku
jego zagrożenia. Zaprzestanie leczenia pacjentów z chorobami nowotworowymi lub
niepodjęcie leczenia w optymalnym momencie jest bowiem narażeniem pacjenta na
niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia. Leczenie nowotworów złośliwych
wymaga stałych interwencji, stanowi kompleks czynności, w których każda kolejna
jest niezbędna i konieczna do ratowania życia. Przerwanie lub niepodjęcie leczenia
cytostatykami w ustalonym terminie naraża chorego na ryzyko wznowienia lub
rozwoju komórek lekoodpornych, które nie poddadzą się potem leczeniu.
Chemioterapia jest leczeniem toksycznym, wiążących się z możliwością wielu
powikłań, toteż niezbędna jest tu kilkudniowa hospitalizacja, leczenie cytostatykami
jest obarczone bardzo dużym ryzykiem takich powikłań, a każdy pacjent – poddany
takiemu leczeniu – musi być ściśle monitorowany w zakresie funkcjonowania
narządów wewnętrznych. Musi zatem odbywać się w warunkach szpitalnych z racji
potrzeby kontroli i oceny wyników leczenia. Świadczenia powoda polegające na
szpitalnym leczeniu chemioterapii (wskazane w pozwie) były świadczeniem
ratującym życie, udzielonymi w ramach tzw. przymusu ustawowego, wynikającego
z obowiązującego w okresie wykonywania umowy art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia
1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 81, poz. 408 ze zm. – cyt. dalej
jako „ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r.”).
Apelacja pozwanego została oddalona. Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia
faktyczne Sądu Okręgowego.
W sprawie sporne między stronami było to, czy przypadki udzielenia przez
powoda świadczeń opieki zdrowotnej, obejmującej podawanie chorym na
nowotwory cytostaków (tzw. chemioterapia) mogły być zakwalifikowane do stanów
nagłych w rozumieniu art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach
opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, nr 164
poz. 1027 ze zm.; cyt. dalej jako „ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.”). Powód
4
wykazał taką właśnie kwalifikację oferowanych świadczeń. Świadczą o tym
przytoczone przez Sąd Apelacyjny środki dowodowe, w tym opinia biegłego lekarza
- specjalisty medycyny onkologicznej P. Ł. i zeznań kilku lekarzy - specjalistów z
zakresu chorób nowotworowych. Lekarze ci podnosili konieczność szybkiego
podejmowania czynności leczniczych, zostało zatem udowodnione, że powód
udzielił świadczeń w warunkach nagłych, w stanie zagrożenia życia pacjentów
i pogarszającego się ich stanu zdrowia wymagających niezwłocznej pomocy
medycznej. Pozwany bezpodstawnie negował możliwość domagania się przez
powoda zwrotu kosztów leczenia szpitalnego związanego ze stosowaną
chemioterapią. Leczenie takie (szpitalne) mieści się także w kategorii przypadków
nagłych, o których wspominane są w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. Nie
można podzielić stanowiska pozwanego, że terapia stosowana u chorych na
nowotwory z założenia jest leczeniem planowym i mogła być podejmowana
w warunkach braku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta.
Sąd Apelacyjny uznał za nieuzasadnione podnoszone w apelacji zarzuty
naruszenia art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia
8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013,
poz. 757; dalej cyt. jako „ustawa z dnia 8 września 2006 r.”). Prawidłowe było
stanowisko Sądu Okręgowego, że szpitalowi służy uprawnienie do żądania
sfinansowania udzielonego świadczenia, jeżeli wykaże, iż nastąpiło to w sytuacji
zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, a uprawnienie to wynika ze stosunku
obligacyjnego, jaki łączy pozwany Fundusz ze świadczeniodawcą.
W skardze kasacyjnej pozwanego – NFZ podnoszono zarzuty naruszenia
art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 386 § 4 k.p.c., a także zarzuty naruszenia art. 7
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r., art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.
o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 cyt. dalej
jako „ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r.”), art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i art. 3
pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego
wyroku oraz wyroku Sądu Okręgowego i przekazania sprawy temu Sądowi do
ponownego rozpoznania.
5
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W rozpoznawanej sprawie nie była przedmiotem sporu treść łączącej strony
umowy o świadczenie medyczne wykonywane przez powoda w 2010 r. Z ustaleń
dokonanych przez Sądy meriti wynika, że pozwany NFZ sfinansował - zgodnie
z umową - w całości substancje czynne podawane chorym na nowotwory
pacjentów w ramach leczenia ich chemioterapią. Odmówił natomiast pokrycia
kosztów niezbędnej hospitalizacji towarzyszącej podawaniu tych substancji
i prezentował stanowisko, że taki sposób leczenia nie wymagał hospitalizacji.
Stosowana przez powoda terapia wobec chorych na nowotwory z założenia
stanowi bowiem leczenie planowe i nie może być uznana za leczenie podejmowane
w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, a w takiej
sytuacji obowiązują strony postanowienia umowy o dokonywanie świadczeń
leczniczych. Stanowisko takie było podtrzymane przez pozwanego w skardze
kasacyjnej i odpowiednio szerzej umotywowane.
Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r., zakład opieki zdrowotnej
nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje
natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie
zdrowia lub życia. Z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. wynika, że lekarz ma
obowiązek udzielać pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu
mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała
lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.
Natomiast według art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.. w sytuacjach
nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy
niezwłocznie. Z regulacji tych wynika ustawowy obowiązek udzielenia świadczenia
pacjentowi, w sposób bezzwłoczny (natychmiastowy), jeżeli wymaga tego stan
pacjenta (zagrożenie życia i zdrowia). Wskazane formuły ustawowe mają charakter
ogólny i powinny być uściślane m.in. w zależności od rodzaju i stanu chorobowego
zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, a te z kolei mogą determinować rodzaj i zasięg
zastosowanej terapii medycznej. Rzecz jasna, decydujące oceny w tym
zakresie mogą być formułowane przy wykorzystaniu wiedzy medycznej
i doświadczenia diagnostyczno-terapeutycznego. Na świadczeniodawcy ciąży
6
obowiązek udowodnienia, że dochodzone przez niego od NFZ wynagrodzenie za
świadczenie ponadlimitowe obejmuje wynagrodzenie za świadczenie dokonane
w ramach określonych w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. (zob. np. wyrok
Sądu Najwyższego z dnia 8 października 2008 r., V CSK 139/08, nie publ.).
Nie można podzielić stanowiska skarżącego, że doszło do naruszenia przez
Sąd Apelacyjny art. 278 § 1 k.p.c. w rezultacie „zastąpienia dowodu z opinii
biegłego dowodem z zeznań świadków w zakresie, w jakim konieczne okazało się
zasięgnięcie wiadomości specjalnych”, a także przez to, iż pojawiła się
„konieczność przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny
ratunkowej” (s. 1, 2 skargi).
Po pierwsze, w postępowaniu został przeprowadzony dowód
z opinii biegłego P. Ł. (chirurga, specjalisty z zakresu chirurgii onkologicznej, k.
611 - 612 i k. 641-642 akt sprawy), który stwierdził m.in. to, że specyfika
charakteryzującą chorych na nowotwór złośliwy jest to, że nie mamy tu najczęściej
do czynienia z przypadkami bezpośredniego zagrożenia życia jak w kardiologii i
neurologii, ale nieudzielenie tym pacjentom pomocy na tyle szybko, na ile to
możliwe, pozbawia ich szansy na wyleczenie, a tym samym zagraża bezpośrednio
ich życiu.
Po drugie, z treści uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego wynika,
że przeprowadzono także dowody z zeznań wielu świadków, przeważnie lekarzy
specjalistów w różnych dziedzinach leczenia chorób nowotworowych
(ginekologicznych, pulmonologicznych, hematologicznych). Świadkowie ci
potwierdzili, że wykonywanie świadczeń z zakresu chemioterapii odbywało się
właśnie w warunkach zagrożenia życia i zdrowia pacjentów chorych na nowotwory.
Co więcej, zeznania te harmonizują z ogólnymi wnioskami opinii biegłego P. Ł. (k.
709 akt sprawy; s. 4 uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego). Sąd Okręgowy
podkreślił także znaczną dowodową wartość merytoryczną zeznań tych świadków -
lekarzy zajmujących się w praktyce leczniczej określonymi chorobami
nowotworowymi. W świetle postanowień art. 233 § 1 k.p.c. Sądy meriti mogły uznać,
że przeprowadzone dowody z zeznań wspomnianych świadków, dysponujących
znaczną wiedzą medyczną, pozwalają na przyjęcie stanu zagrożenia zdrowia
7
i życia pacjentów powodowego Szpitala objętych chemioterapią, której
towarzyszyła potrzeba szpitalnego leczenia tych pacjentów. Mógł też zatem
wykluczyć możliwość leczenia tych pacjentów w ramach sugerowanego przez
pozwany NFZ tzw. leczenia planowanego (pozaszpitalnego).
Należy także stwierdzić, że w świetle dokonanych przez Sądy meriti ustaleń
faktycznych (dotyczących zwłaszcza potrzeby stałego monitorowania stanu zdrowia
pacjentów w toku chemioterapii) nie można podzielić stanowiska skarżącego,
iż Sąd Apelacyjny niewłaściwie zastosował art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.,
art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. r. i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym
Ratownictwie Medycznym. Trzeba ponadto zaznaczyć, że art. 19 ust. 4 ustawy
z 27 sierpnia 2004 r. nie był w ogóle wskazany w podstawach skargi (por. pkt 3
skargi), toteż nie może być brany pod uwagę w postępowaniu kasacyjnym.
Z przedstawionych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814
k.p.c.
orzekł jak w sentencji.
aj jw
eb