Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 listopada 2016 roku

Sąd Okręgowy w Lublinie VIII Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący – Sędzia SO Lucyna Stąsik-Żmudziak

Protokolant sądowy Agnieszka Goluch

po rozpoznaniu w dniu 3 listopada 2016 roku w Lublinie

sprawy H. C.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

na skutek odwołania H. C.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L.

z dnia 12 czerwca 2014 roku znak (...)

zmienia zaskarżoną decyzję i ustala H. C. prawo do dodatku pielęgnacyjnego z tytułu całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji od dnia 1 czerwca 2014 roku do 31 grudnia 2016 roku.

Sygn. akt VIII U 1521/16

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12 czerwca 2014 roku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w L. odmówił H. C. prawa do dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ orzeczeniem Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 09 czerwca 2014 roku ustalono, że wnioskodawczyni nie była niezdolna do samodzielnej egzystencji. (k.45ae)

H. C. odwołała się od powyższej decyzji podnosząc, iż z powodu swoich schorzeń ortopedycznych i kardiologicznych jest ona w wielu dziedzinach uzależniona od pomocy osób trzecich – nie może sama poradzić sobie w domu, nie wychodzi też sama na zewnątrz (k. 2-4 a.s.).

Organ rentowy w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie, podtrzymując w całości argumentację zaprezentowaną w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji (k. 5 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił i zważył, co następuje:

Wnioskodawczyni H. C., urodzona (...), jest od dnia 1 czerwca 2003 roku uprawniona do emerytury. (k. 21ae) Od 01.04.2012 roku do 31 maja 2014r. po ustaleniu, iż jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji ze wskazań ortopedycznych –(...)była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego. (k. 34ae)

W kwietniu 2014 roku wnioskodawczyni złożyła do ZUS zaświadczenie o stanie zdrowia w celu ustalenia prawa do zasiłku pielęgnacyjnego na dalszy okres.

Orzeczeniem Lekarza Orzecznika ZUS z 20.05.2014r. uznano, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Na skutek złożonego sprzeciwu wnioskodawczyni została poddana badaniom przez Komisję Lekarską, która orzeczeniem z dnia 09.06.2014r. potwierdziła orzeczenie Lekarza Orzecznika. W tych warunkach została wydana zaskarżona decyzja.

W celu oceny stanu zdrowia wnioskodawczyni Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy specjalistów: kardiologa, neurologa, diabetologa i ortopedy-traumatologa oraz okulisty. (k.7as)

W opinii z dnia 28.08.2014r. biegli kardiolog i neurolog uznali, ze wnioskodawczyni jest trwale całkowicie niezdolna do pracy ale brak niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Biegli sądowi, po zbadaniu wnioskodawczyni i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną stwierdzili u niej chorobę(...)stabilna (...), stan po (...) ( (...)) w 2012r., (...) (...)/(...)

Biegli wskazali, że H. C. od kilku lat choruje na chorobę (...) W 2012r z powodu zaostrzenia(...) Wykonano angioplastykę gałęzi przedniej(...) (...)Od tego czasu jest leczona systematycznie w Poradni Kardiologicznej. (...)podczas niewielkich wysiłków fizycznych. Pomimo objawów świadczących o poważnym (...)ze wskazań kardiologicznych badana zdaniem biegłych nie kwalifikuje się do uznania jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Porusza się samodzielnie z pomocą laski łokciowej, do gabinetu weszła bez pomocy, z wywiadu wynika że sama wykonuje podstawowe czynności życiowe. Ma głównie trudności w chodzeniu, przemieszczaniu się, dźwiganiu. Także neurolog nie znalazł wskazań do uznania H. C. za niezdolną do samodzielnej egzystencji. Skarżąca wymaga natomiast systematycznego leczenia ambulatoryjnego i ewentualnie w czasie zaostrzenia dolegliwości - okresowego leczenia szpitalnego. Ostateczna decyzja dotycząca dodatku pielęgnacyjnego zdaniem biegłych wykonujących opinię będzie należała do ortopedy. W planie było leczenie operacyjne -(...)(opinia k. 14as)

Również biegła diabetolog w opinii z dnia 18.03.2015r. po rozpoznaniu (...)w styczniu 2014r. stwierdziła całkowitą niezdolność do pracy ale brak niezdolności do samodzielnej egzystencji. Zdaniem biegłej nie można wykluczyć związku przyczynowego między
(...), aczkolwiek
(...)Badana wymaga systematycznego leczenia, weryfikacji dawek leków w celu wyrównania cukrzycy. Ze względu na zawansowanie i współistnienie chorób opiniowana jest całkowicie niezdolna do pracy ale nie niezdolna do samodzielnej egzystencji. (opinia k. 59as)

Biegły ortopeda w opinii z dnia 24.06.2015r. stwierdził u wnioskodawczyni(...)wykonaną w dniu 21.01.2014 r. Uznał wnioskodawczynię za trwale całkowicie niezdolną do pracy i niezdolną do samodzielnej egzystencji, co istniało nadal dnia 01.06.2014 r. i trwa do dnia 31.12.2016 r.

Biegły stwierdził u wnioskodawczyni w czasie przeprowadzonego badania ograniczenie (...) (...)

Biorąc powyższe pod uwagę, biegły ortopeda stwierdził, że leczenie operacyjne (...)Z tego też powodu przy wielu elementarnych sprawach życia codziennego ( robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, podstawowe prace porządkowe, itp.) wnioskodawczyni wymaga pomocy drugiej osoby. Wymaga także pomocy w czynnościach związanych z utrzymaniem higieny osobistej, dłuższym chodzeniem, itp. Dlatego też pomimo możliwości samodzielnego poruszania się w mieszkaniu, samodzielnego przyjmowania pokarmów i załatwiania spraw fizjologicznych należy uznać niezdolność wnioskodawczyni do samodzielnej egzystencji. (opinia k. 72-73as)

Zastrzeżenia do opinii złożył organ rentowy domagając się dopuszczenia dowodu z opinii innego biegłego neurologa i ortopedy. Zdaniem organu rentowego istnieje stan rozbieżności oceny pomiędzy opisywanymi funkcjami dotyczącymi sprawności ortopedyczno-neurologicznej. (zastrzeżenia k. 81as)

Wnioskodawczyni, która stawiła się na rozprawę nie godziła się z zastrzeżeniami ZUS. Wskazała, że jej stan zdrowia uległ dalszemu pogorszeniu, gdyż już po wydaniu opinii przez biegłego kardiologa przeszła udar ale jej głównym schorzeniem są dolegliwości ortopedyczne, które powodują, że ma trudności z poruszaniem się. Podała, że mieszka w jednym domu z córką, która gotuje jej i pomaga w podstawowych czynnościach. (wyjaśnienia wnioskodawczyni k. 97vas) Wnioskodawczyni złożyła też dodatkową dokumentację lekarską.

W nawiązaniu do złożonych zastrzeżeń ZUS oraz dodatkowej dokumentacji lekarskiej Sąd dopuścił dowód z opinii uzupełniającej biegłych: ortopedy, neurologa i kardiologa. (k. 98as)

Biegła neurolog w opinii uzupełniającej z dnia 08.04.2016r. po zapoznaniu się z dodatkową dokumentacją podtrzymała opinię o braku niezdolności do samodzielnej egzystencji. (opinia k. 119 as)

Natomiast biegła kardiolog w opinii z dnia 11.04.2016r. po zapoznaniu się z dodatkową dokumentacją lekarską oceniła, że dalszy przebieg choroby tj. od sierpnia 2014r. świadczy o pogorszeniu stanu zdrowia H. C.. We wrześniu 2014r wystąpił u niej (...)29.09.2015r. jest gorszy niż poprzednie - bardziej powiększony jest lewy przedsionek serca i nasiliła się wada mitralna. Istnieje wyraźny związek objawów kardiologicznych z objawami neurologicznymi i zmianami w naczyniach obwodowych. Po wnikliwej analizie dokumentacji medycznej biegła uznała, że poważne powikłania naczyniowe łącznie ze zmianami ortopedycznymi kwalifikują obecnie H. C. do uznania jej jako niezdolną do samodzielnej egzystencji. Biegła zgodziła się z orzeczeniem ortopedy który uznał badaną za niezdolną do samodzielnej egzystencji nadal od 01.06.2014r. do 31.12.2016r. (opinia k. 120as)

Biegły ortopeda w opinii uzupełniającej z 29.06.2016r. po zapoznaniu się z zastrzeżeniami ZUS oraz po ponownym przeanalizowaniu akt sprawy i ocenie dodatkowej dokumentacji stwierdził, że nie znajduje podstaw do zmiany opinii z dnia 24.06.2015r. i podtrzymał tą opinię w całości. W obszernym uzasadnieniu opinii odniósł się do zastrzeżeń organu rentowego, wyjaśniając przyczyny uznania wnioskodawczyni za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji. (opinia k. 121 as)

ZUS nadal kwestionował opinię ortopedy i domagał się opinii wydanej przez innego biegłego ortopedy. Uznał, że opinia uzupełniająca kardiologa bez ponownego badania wnioskodawczyni zmieniająca swoją pierwotną ocenę nie może być dowodem w sprawie, zwłaszcza w ocenie funkcji. (zastrzeżenia ZUS k. 140-141as)

Tymczasem wnioskodawczyni poinformowała Sąd, że w październiku 2016 roku spadła ze schodów doznając urazu okolicy(...)Musiała przeprowadzić się do córki gdyż wymaga w tej chwili stałej opieki osoby drugiej. Bez pomocy nie jest w stanie usiąść, przejść do łazienki a nawet samodzielnie spożyć posiłku.

Sąd nie podzielił zastrzeżeń organu rentowego. Oddalił wniosek dowodowy o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego ortopedy. Zdaniem Sądu orzekający w niniejszej sprawie ortopeda prawidłowo ocenił stan zdrowia wnioskodawczyni i w sposób wyczerpujący uzasadnił swoją opinię tak zasadniczą jak i uzupełniającą. Przypomnieć należy, że wnioskodawczyni została uznana za niezdolną do samodzielnej egzystencji w 2012 roku z przyczyn ortopedycznych. Miała wówczas 69 lat i przyczyną uznania niezdolności do samodzielnej egzystencji było stwierdzone (...)Trudno przyjąć za organem rentowym, że po upływie 2 lat, gdy wnioskodawczyni stała się starsza zwyrodnienie stało się mniej dolegliwe. Przeszła dodatkowe zabiegi, leczenie operacyjne jedynie częściowo poprawiło sprawność(...)Do tego doszły poważne powikłania kardiologiczne wykazane w opinii uzupełniającej przez biegłego kardiologa. Wbrew stanowisku ZUS Sąd uznał, iż miarodajnym dowodem jest także ocena biegłego kardiologa przeprowadzona bez bezpośredniego badania wnioskodawczyni. Biegła kardiolog zapoznała się z dodatkową dokumentacją medyczną i dokumentacja ta jest wystarczająca do wydania opinii. Schorzenia wnioskodawczyni są bardzo poważne, zagrażające życiu, utrudniające zwykłą egzystencję, nie pozwalające na wykonywanie czynności dnia codziennego bez pomocy osoby drugiej. Wnioskodawczyni ma obecnie 73 lata. Ewidentnie jej stan zdrowia znacznie pogorszył się w stosunku do stanu zdrowia w 2012 roku. Nie ma podstaw do wstrzymania prawa do dodatku pielęgnacyjnego.

Zdaniem Sądu Okręgowego opinia biegłych jest wiarygodnym dowodem i może stanowić podstawę czynienia ustaleń w sprawie. Została ona sporządzona przez osoby dysponujące niezbędną wiedzą fachową, jest kompletna, jasna i należycie uzasadniona. Jako taka przedstawia wystarczające wiadomości specjalne, niezbędne do merytorycznej oceny zarzutów zawartych w odwołaniu.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne.

Zgodnie art. 75 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 roku o emeryturach
i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jednolity Dz. U.
z 2009 roku, Nr 153, poz. 1227, ze zm., dalej jako ustawa) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta:

1)  została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo;

2)  ukończyła 75 lat życia.

Niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby
w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych (art. 13 ust. 5 ustawy).

Kluczowe dla rozstrzygnięcia sporu jest ustalenie, czy ubezpieczona spełnia ustawowe przesłanki do uznania jej za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji, ponieważ innych przesłanek nabycia przez nią prawa do dodatku pielęgnacyjnego organ rentowy nie kwestionował.

Zebrany w aktach sprawy materiał dowodowy pozwala na przyjęcie, że ubezpieczona z powodu schorzeń ortopedycznych i kardiologicznych nadal nie jest zdolna do samodzielnej egzystencji i wymaga opieki i pomocy innych osób. Tym samym zasadnym było ustalenie H. C. prawa do dodatku pielęgnacyjnego w okresie od dnia 01 czerwca 2014 roku do 31.12.2016 roku, zgodnie z opinią biegłych sądowych.

Z powyższych względów, na podstawie powołanych przepisów oraz art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd Okręgowy orzekł jak w sentencji wyroku.