Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 listopada 2016 roku

Sąd Rejonowy dla Łodzi-Widzewa w Łodzi VIII Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSR Anna Bielecka-Gąszcz

Protokolant: st. sekr. sąd. Anna Zuchora

po rozpoznaniu w dniu 27 października 2016 roku w Łodzi

na rozprawie

sprawy z powództwa M. G.

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę 2.400 zł

1.  zasądza od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powoda M. G. kwotę 1.920 zł (jeden tysiąc dziewięćset dwadzieścia złotych) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 3 września 2014 roku do dnia zapłaty, przy czym począwszy od dnia 1 stycznia 2016 roku wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie;

2.  oddala powództwo w pozostałym zakresie;

3.  zasądza od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powoda M. G. kwotę 690,20 zł (sześćset dziewięćdziesiąt złotych i dwadzieścia groszy) tytułem zwrotu kosztów procesu;

4.  nakazuje pobrać od powoda M. G. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 59,99 zł (pięćdziesiąt dziewięć złotych i dziewięćdziesiąt dziewięć groszy) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych;

5.  nakazuje pobrać od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 299,95 zł (dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć złotych i dziewięćdziesiąt pięć groszy) tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Sygn. akt VIII C 3302/14

UZASADNIENIE

W dniu 24 października 2014 roku powód M. G., reprezentowany przez pełnomocnika będącego adwokatem, wytoczył przeciwko pozwanemu (...) Zakładowi (...) na (...) Spółce Akcyjnej w W. powództwo o zasądzenie kwoty 2.400 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 3 września 2014 roku do dnia zapłaty oraz wniósł o zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, w związku ze szkodą, jakiej doznał wskutek nieszczęśliwego wypadku w dniu 17 kwietnia 2014 roku.

W uzasadnieniu powód wskazał, że w dacie wypadku był objęty – w ramach umowy potwierdzonej polisą nr (...) zawartej przez pracodawcę powoda z pozwanym Zakładem (...) – dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na za zdrowiu. W wyniku wypadku, o którym mowa wyżej, doznał zerwania głowy długiej bicepsa lewego. Po opatrzeniu urazu w Szpitalu im. (...) w Ł., powód podjął leczenie w przychodni ortopedycznej. Ponadto, w związku z wypadkiem powód przebywał na zwolnieniu lekarskim przez łączny okres 104 dni. Powód zgłosił roszczenie pozwanemu, który jednak pismem z dnia 2 września 2014 roku odmówił wypłaty odszkodowania. (pozew k. 3-6)

W odpowiedzi na pozew pozwany (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna w W., reprezentowany przez pełnomocnika będącego radca prawnym, wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.

Nie kwestionując przebiegu wypadku, z którego powód wywodził swoje roszczenie oraz jego skutków, pozwany podniósł, że zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Ten ostatni należy rozumieć, zgodnie z § 2 ust. 1 pkt 2 OWU, jako niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Przenosząc powyższe na grunt przedmiotowej sprawy, zdaniem pozwanego uraz powoda nie został wywołany nieszczęśliwym wypadkiem, a był wynikiem wykonywania zwykłych, powtarzalnych czynności w pracy – przenoszenia paczki o wadze 30 kg. Przeniesienie paczki było przy tym działaniem zamierzonym przez powoda – nie wystąpił zatem przy tym żaden czynnik zewnętrzny. Zdaniem pozwanego, brak jest podstaw do przyjęcia, iż powód został on zaskoczony sytuacją gwałtowną i nagłą. W ocenie pozwanego przedmiotowe zdarzenie wyłącznie wyzwoliło i nasiliło istniejący u powoda stan chorobowy ramienia lewego, który ujawnił się nagle podczas wysiłku fizycznego. Jednocześnie zakwalifikowanie tegoż zdarzenia w kategoriach wypadku przy pracy nie oznacza, że spełnia ono definicję nieszczęśliwego wypadku. (odpowiedź na pozew k. 25-30)

Na rozprawach w dniu 26 stycznia 2016 roku i 21 października 2016 roku pełnomocnik powoda podtrzymał dotychczasowe stanowisko w sprawie. Pełnomocnik pozwanego na rozprawach nie stawił się, został prawidłowo zawiadomiony o ich terminie.

W złożonym głosie do protokołu pełnomocnik powoda podkreślił, że do zerwania ścięgna głowy długiej dochodzi wskutek ścierania się i strzępienia ścięgna, co wymaga znacznego upływu czasu, a zatem jest naturalnym efektem starzenia się organizmu. Uraz powoda nie był zatem związany z procesem chorobowym zachodzącym w jego ciele, ale z naturalnym procesem starzenia się organizmu. Jednocześnie, uwzględniając cel umowy ubezpieczenia, nie do przyjęcia jest koncepcja, w której ubezpieczonemu można byłoby odmówić przyznania odszkodowania wyłącznie z tego powodu, iż podlega naturalnym procesom starzenia się. Powyższe w powiązaniu z faktem, że przyczyna doznanego przez powoda urazu miała niewątpliwie charakter bezpośredni i zewnętrzny, przemawia za uznaniem pozwu za zasadny. (protokół rozprawy k. 83-83v, k. 93-94, głos do protokołu k. 99-99v)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Powód M. G. jest zatrudniony na stanowisku kierownika zmiany w Ł. w przedsiębiorstwie (...) S.A.

W dniu 17 kwietnia 2014 roku powód M. G. przystąpił do pracy o godz. 19.30 i wykonywał swoje codzienne czynności jako kierownik zmiany.

Około godz. 22.20 nadzorował załadunek przesyłkami pocztowymi kps. 15/108 Ł. – R. (samochód). Powód, stojąc na skrzyni ładunkowej samochodu pomagał pracownikom przesunąć paczkę gabarytową o wadze około 30 kg. W momencie ręcznego zdejmowania paczki z kontenera i układania jej na przesyłce paletowej powód poczuł dotkliwy ból i trzask w lewym ramieniu. Ponieważ ból nie ustępował, o godz. 23.30 powód przerwał prace i udał się do Wojewódzkiej (...) w Ł.. W związku z podejrzeniem zerwania przyczepu mięśnia powód został skierowany na ostry dyżur Szpitala im. dr K. J. w Ł..

Po przeprowadzonej w Szpitalu konsultacji ortopedycznej u poszkodowanego rozpoznano zerwanie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. Powód został poinformowany o możliwości operacyjnego leczenia urazu, zaopatrzony w podwieszkę i zwolniony do domu z zaleceniem kontroli w poradni ortopedycznej.

W dniu 18 kwietnia 2014 roku powód udał się do Przychodni (...), gdzie poinformowano go, że najbliższy możliwy termin wizyty u lekarza specjalisty to 29 kwietnia 2014 roku. Powód nie mógł tyle czekać, więc udał się do swojego lekarza rodzinnego, od którego otrzymał zwolnienie lekarskie od dnia 18 kwietnia 2014 roku do dnia 30 kwietnia 2014 roku. Dalsze leczenie i zwolnienia powód otrzymywał już od lekarza ortopedy z Przychodni (...) przy ul. (...). Powód przebywał na zwolnieniu lekarskim w sumie 104 dni, do dnia 30 lipca 2014 roku. (dowód z przesłuchania powoda k. 83-83v., protokół wysłuchania poszkodowanego k. 12-12v., protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy k. 13-14v., dokumentacja medyczna k. 15-19, okoliczności bezsporne)

W wyniku wypadku z dnia 17 kwietnia 2014 roku powód doznał przerwania ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. W oparciu o punkt 115 tabeli orzeczniczej (pozycji 115 tabeli stanowiącej załącznik do OWU pozwanego) M. G. doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4%.

Bezpośrednią przyczyną urazu powoda było dźwignięcie dużego ciężaru. Z medycznego punktu widzenia pomiędzy przedmiotowym wypadkiem a stwierdzonym u powoda uszczerbkiem na zdrowiu istnieje związek przyczynowo-skutkowy. Gdyby bowiem M. G. nie dźwignął dużego ciężaru mógłby nadal nie odczuwać skutków zwyrodnienia ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia. (pisemna opinia biegłego z zakresu ortopedii k. 64-65, ustna uzupełniająca opinia biegłego z zakresu ortopedii 00:04:47-00:11:41)

W dniu zdarzenia z dnia 17 kwietnia 2014 roku M. G. był objęty – w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS – dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na za zdrowiu w pozwanym Zakładzie (...) w ramach polisy numer (...) (nr systemowy (...)). (polisa k. 37-38, okoliczności bezsporne)

W związku z doznanym urazem powód w dniu 21 sierpnia 2014 roku zgłosił szkodę w pozwanym Zakładzie (...).

Decyzją z dnia 2 września 2014 roku pozwany odmówił przyznania powodowi świadczenia podnosząc, że ten podjął świadomie czynności związane z pracą i świadomym podniesieniem ciężaru. Nie doszło zatem do sytuacji nagłej, niespodziewanej, gwałtownej wywołanej przyczyną zewnętrzną i niezależną od woli ubezpieczonego. (druk zgłoszenia szkody k. 45-46, operat zgłoszenia k. 47v., decyzja k. 48, okoliczności bezsporne)

W myśl ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, znajdujących zastosowanie do polisy nr (...), przedmiotem ubezpieczenia było zdrowie ubezpieczonego, przy czym zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela. Nieszczęśliwy wypadek, w myśl ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS, to niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Świadczenie z tytułu nieszczęśliwego wypadku przysługiwało ubezpieczonemu, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego. W razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, który przed nieszczęśliwym wypadkiem był uszkodzony wskutek samoistnej choroby lub przebytego urazu, a miało to wpływ na ustalenie aktualnego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel określał w wysokości różnicy stanu danego organu, narządu lub układu przed nieszczęśliwym wypadkiem a stanem istniejącym po nieszczęśliwym wypadku. Zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia z tytułu przedmiotowej polisy pozwany zobowiązał się wypłacić z tytułu nieszczęśliwego wypadku powodującego trwały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego – za 1% trwałego uszczerbku – 4% sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu nieszczęśliwego wypadku, tj. w przypadku powoda 480 zł. (ogólne warunki grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS k. 39-42, ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem k. 43-44)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił bądź jako bezsporny, bądź na podstawie powołanych wyżej dowodów, w tym dowodów z dokumentacji medycznej, przesłuchania powoda oraz opinii biegłego z zakresu ortopedii.

Oceniając pisemną opinię biegłego sądowego Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania zawartych w jej treści wniosków. Opinię tę Sąd uznał za spójną, wnioski wyciągnięte przez biegłego są bowiem logiczne i znajdują oparcie w przeprowadzonych przez niego badaniach. Jako, że z opinii wynika, jakie spostrzeżenia powodują wnioski wyciągnięte przez biegłego należy ją również uznać za jasną. Opinia biegłego jest ponadto pełna, biegły udzielił bowiem odpowiedzi na wszystkie postawione mu pytania, na które zgodnie z zakresem posiadanych wiadomości specjalnych i udostępnionych mu materiałów dowodowych mógł on udzielić odpowiedzi, uwzględnił wszystkie okoliczności istotne dla rozstrzygnięcia badanej kwestii, zaś sama opinia zawiera uzasadnienie wyrażonych ocen oraz poglądów. Wydając opinię biegły oparł się na zgromadzonym w aktach sprawy materiale dowodowym, w tym na dokumentacji medycznej powoda, której zawartość biegły uwzględnił podczas opracowywania opinii. Wydanie opinii poprzedzało przy tym przeprowadzenie badania powoda, którego wyniki biegły uwzględnił przy formułowaniu wniosków końcowych opinii.

W złożonej opinii biegły ortopeda w wyczerpujący sposób wyjaśnił, w oparciu o jakie przesłanki ustalił, że pomiędzy zdarzeniem a powstałym u powoda urazem istnieje związek przyczynowo-skutkowy. Wskazał przy tym, że w dacie wypadku u powoda istniało już zwyrodnienie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, będące następstwem wieku powoda. Spowodowało ono obniżenie wytrzymałości ścięgna oraz zwiększyło podatność na zerwanie podczas zgięcia łokcia z dużym oporem. Jednocześnie biegły wyraźnie zaznaczył, że gdyby nie dźwignięcie dużego ciężaru powód nie tylko nie doznałby urazu, ale nadto mógłby nie odczuwać żadnych skutków zwyrodnienia. W tym miejscu koniecznym jest podkreślenie, że po wydaniu przez biegłego ustnej opinii uzupełniającej, żadna ze stron nie podważała wysnutych w jej treści wniosków.

Sąd Rejonowy zważył co następuje:

Powództwo jest zasadne w przeważającej części, tj. co do kwoty 1.920 zł z ustawowymi odsetkami jak w pozwie.

Powód wywiódł swoje roszczenie z zawartej z pozwanym umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na za zdrowiu, zawartej w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS.

Przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej – art. 805 § 1 i 2 k.c. Kodeks cywilny nie określił pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, pozostawiając to kryterium formalne umowie stron.

W realiach niniejszej sprawy, w ramach zawartej przez strony umowy ubezpieczenia, zakresem ubezpieczenia zostało objęte życie i zdrowie powoda, a ubezpieczenie to objęło m.in. wystąpienie u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności pozwanego – § 3 ogólnych warunków grupowego ubezpieczenia pracowniczego typ P PLUS ( (...)) oraz § 3 i 4 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem ( (...)). Nieszczęśliwy wypadek ubezpieczyciel zdefiniował jako niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela.

Na gruncie omawianej sprawy w ocenie Sądu niespornym jest, że w dacie omawianego zdarzenia, powód był objęty powyższym ubezpieczeniem, a samo zdarzenie, którego przebieg nie był kwestionowany przez pozwanego, miało charakter nieszczęśliwego wypadku. Jak wyjaśnił bowiem biegły ortopeda w złożonej opinii, gdyby powód nie podniósł dużego ciężaru, nie doszłoby u niego do przerwania ścięgna. Nie może przy tym budzić wątpliwości, że przerwanie ścięgna było następstwem przyczyny zewnętrznej, M. G. nie doznał bowiem urazu będąc w stanie spoczynku, a w trakcie dźwignięcia paczki (gdyby powód nie podniósł ciężaru, nie doszłoby do urazu). Podkreślenia wymaga przy tym, że w myśl § 18 ust. 6 (...), przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu nie bierze się pod uwagę rodzaju pracy ani czynności wykonywanych przez ubezpieczonego, a zatem w sprawie, wbrew twierdzeniom pozwanego, irrelewantne znaczenie ma okoliczność, iż uraz powoda był następstwem podjęcia przez niego czynności pracowniczych o charakterze powtarzalnym. Na koniec tej części rozważań wskazać należy, iż zarówno (...) jak i (...) nie definiują pojęcia „przyczyny zewnętrznej”. Zgodnie zaś z art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej, ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. W myśl zaś ust. 4 powołanego przepisu, postanowienia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. Jak powszechnie przyjmuje się w judykaturze Sądu Najwyższego, w tym uchwale składu 7 sędziów z dnia 31 marca 1993 roku (III CZP 1/93, OSNCP 1993 rok, nr 10, poz. 170), mającej walor zasady prawnej, oraz uchwale z dnia 8 lipca 1992 roku (III CZP 80/92, OSNCP 1993 rok, 1-2, poz. 14) w razie niejasności, niedomówień, braku jednoznaczności sformułowań ogólnych warunków umów, wynikające z tego wątpliwości należy tłumaczyć na korzyść ubezpieczonego. Wskazana linia orzecznictwa jest kontynuowana w późniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego, w których podkreśla się, że przy wykładni postanowień ubezpieczenia, w tym ogólnych warunków ubezpieczenia, należy uwzględniać cel umowy i interesy ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego. Wykładnia ta nie może pomijać celu, w jakim umowa została zawarta, a także natury i funkcji zobowiązania. Celem umowy ubezpieczeniowej jest zaś niewątpliwie udzielenie ubezpieczonemu ochrony na wypadek określonego w umowie ryzyka, w zamian za zapłatę składki. Umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i z tej przyczyny miarodajny do wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. W konsekwencji, postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego uposażonego, lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (tak między innymi Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 września 2008 roku, I CSK 64/08, opubl. L.; w wyroku z dnia 13 maja 2004 roku, V CK 481/03, opubl. L.; w wyroku z dnia 10 grudnia 2003 roku, opub. L.). Dokonując analizy i oceny podniesionych przez pozwane towarzystwo zarzutów, należy przede wszystkim zwrócić uwagę na podstawowe zagadnienia dotyczące ogólnych warunków ubezpieczenia. Otóż przy formułowaniu tych warunków zachowana powinna być bardzo staranna i precyzyjna redakcja zawartych w nich postanowień, zwłaszcza co do zakresu ochrony ubezpieczeniowej. Dotyczy to zarówno formy tych postanowień, jak również systematyki i terminologii. Ujemne skutki wadliwie opracowanych ogólnych warunków ubezpieczeń, polegające na możliwości dowolnej ich interpretacji, powinny obciążać ubezpieczyciela, jako profesjonalistę i autora tych warunków. W takim wypadku odpowiedzialność ubezpieczyciela - mimo określonych zapisów zawartych w warunkach ubezpieczenia - może być w praktyce znacznie szersza niż to ubezpieczyciel zakładał. Przenosząc powyższe na grunt omawianej sprawy wskazać należy, że skoro owu pozwanego nie zawierały definicji „przyczyny zewnętrznej”, pojęcie to należy rozumieć w zwykły, potoczny sposób, co daje asumpt do wniosku, iż dźwignięcie ciężkiej paczki, w efekcie którego doszło do urazu u powoda, należy postrzegać jako przyczynę zewnętrzną.

W ocenie Sądu niesporne jest również, iż pomiędzy zaistniałym zdarzeniem a powstaniem u powoda urazu, z medycznego punktu widzenia, istnieje bezpośredni, normalny związek przyczynowo-skutkowy. Jak przyjmuje się w judykaturze, dla ustalenia istnienia normalnego związku przyczynowego wystarczy ustalenie, że konkretny skutek danego działania lub zaniechania nie jest zjawiskiem tak odosobnionym i tak wyjątkowym, iż nie mieści się w granicach zwykłego powiązania między przyczyną i skutkiem. Jeżeli natomiast konkretne następstwa działania (zaniechania), mogą być typowe dla większej bliżej nie określonej liczby osób, trzeba przyjąć, że w tej grupie następstwa takie pozostają w normalnym związku przyczynowym z działaniem (zaniechaniem) stanowiącym przyczynę tych następstw (por. wyrok SN z dnia 12 listopada 1970 roku, I CR 468/70, LEX nr 6819). Nie wyłącza przy tym „normalności” w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. okoliczność, że mimo identycznych warunków zdarzenia określone następstwo nie zawsze występuje, ani też jego statystyczna rzadkość. Normalne następstwo nie musi bowiem oznaczać skutku koniecznego (por. wyrok SN z dnia 19 marca 2008 roku, V CSK 491/07). W omawianej sprawie biegły jednoznacznie wskazał, że gdyby nie przedmiotowy wypadek, powód mógłby nie odczuwać skutków zwyrodnienia, a zatem pomiędzy wypadkiem a doznanym przez powoda uszczerbkiem na zdrowiu istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy.

Kontynuując rozważania mające na celu ustalenie, czy przedmiotowe zdarzenie było nieszczęśliwym wypadkiem, odnieść się należy do etiologii powstania urazu u powoda. Jak wykazano w sprawie, do zerwania ścięgna głowy długiej dochodzi wskutek ścierania się i strzępienia ścięgna, który to proces następuje wraz z upływem czasu i starzeniem się osoby. Za właściwy należy uznać zatem wniosek, że uraz powoda nie był skutkiem procesu chorobowego, a wynikiem naturalnego starzenia się organizmu. Oceniając wpływ stwierdzonego przez biegłego zwyrodnienia na powstanie przedmiotowego urazu, a także na kwestię odpowiedzialności pozwanego, nie można tracić z pola widzenia faktu, iż pozwany nie uzależniał zawarcia umowy ubezpieczenia od stanu zdrowia ubezpieczonego, jego wieku, nie wymagał także i nie przeprowadzał badań. W konsekwencji zasadny jawi się wniosek, że wcześniejszy stan zdrowia powoda nie może być brany pod uwagę, zwłaszcza, iż zwyrodnienie, o którym wspomina biegły nie dawało żadnych zewnętrznych symptomów, a mięsień powoda przed wypadkiem działał w sposób prawidłowy. Jak wyjaśnił biegły, dopiero przedmiotowy uraz, nie zaś zwyrodnienie, spowodował uszczerbek na zdrowiu powoda. O czym była już mowa, gdyby do urazu nie doszło powód nadał mógłby nie odczuwać skutków samoistnego schorzenia jakim jest zwyrodnienie. Powód, będący profesjonalistą, musi mieć przy tym świadomość, że wraz z wiekiem w organizmie osób ubezpieczonych dochodzi do nieodwracalnych zmian, będących efektem procesu starzenia się organizmu, które to zmiany, w połączeniu z wystąpieniem określonej przyczyny zewnętrznej, mogą mieć wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego. Sądowi nie umknęło ponadto, iż sam pozwany w (...) dopuszczał możliwość wystąpienia u ubezpieczonego, przed zaistnieniem zdarzenia ubezpieczeniowego, uszkodzenia na skutek samoistnej choroby lub przebytego urazu organu, narządu lub układu, które uległo dalszemu uszkodzeniu w wyniku takiego zdarzenia, zastrzegając, że w takim przypadku winno się ustalić uszczerbek na zdrowiu jako różnicę pomiędzy stanem istniejącym przed a po wypadku. Wprawdzie w omawianym zapisie nie ma mowy o schorzeniach będących skutkiem starzenia się organizmu, zdaniem Sądu za niesporne należy uznać, że skoro ubezpieczyciel dopuszczał możliwość wcześniejszego wystąpienia uszkodzenia będącego wynikiem choroby lub urazu, a więc czynników które mogą, ale nie muszą wystąpić, tym bardziej winien dopuszczać możliwość wystąpienia takiego uszkodzenia w wyniku naturalnych zmian zachodzących w organizmie ubezpieczonego, co do których musiał mieć świadomość pewności ich wystąpienia w przyszłości. W świetle omawianego zapisu (§ 18 ust. 4 (...)) powód mógł zatem zakładać, że nawet w przypadku, gdyby przed wypadkiem ubezpieczeniowym istniał u niego określony uraz, wypadek ten nie zostanie wyłączony spod ochrony pozwanego. Jeszcze raz wyraźnego przypomnienia wymaga, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczonego. W tym miejscu zaznaczyć również należy, że powyższych rozważań nie deprecjonuje opinia biegłego, który uznał, że istniejące u powoda zwyrodnienie wyklucza wyłączność przyczyny zewnętrznej, jako czynnika sprawczego urazu. Nie podważając opinii biegłego wskazać należy, że ustalenie, czy wypadek spełnia warunki definicji wynikającej z umowy stron nie jest rzeczą biegłego, a wyłącznie Sądu.

Skoro zatem to podniesienie ciężaru nie zaś zwyrodnienie, było bezpośrednią przyczyną powstania u powoda urazu, odpowiedzialność pozwanego nie podlega wyłączeniu.

Nadto niesporne w sprawie jest, jak również wynika to z § 18 ust. 5 (...), że przy ustalaniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu, w zakresie umowy ubezpieczenia do którego (...) mają zastosowanie, stosuje się tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącą załącznik do powołanych (...). Tabela ta stanowi integralną część powołanych ogólnych warunków umowy dodatkowej, a zatem jest objęta umową stron tak samo, jak i inne postanowienia umowne.

W związku z zaistniałym zdarzeniem z dnia 17 kwietnia 2014 roku powodowi przysługiwało świadczenie od pozwanego wynikające z zawartej umowy ubezpieczenia. Wysokość świadczenia odpowiadająca kwocie 480 zł za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu uzależniona została od stopnia ustalonego przez ubezpieczyciela trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Jak wynika z przeprowadzonego w sprawie postępowania dowodowego, w szczególności z treści opinii biegłego ortopedy, która po wydaniu ustnej opinii uzupełniającej nie była kwestionowana przez strony, powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 4%. O czym była już mowa, opinia biegłego (podstawowa oraz uzupełniająca) stanowi przekonujący i miarodajny dowód w sprawie. Opinia ta odzwierciedla staranność i wnikliwość w badaniu zleconego zagadnienia, wyjaśnia wszystkie istotne okoliczności, podaje przyczyny, które doprowadziły do przyjętej konkluzji, a równocześnie jest poparta głęboką wiedzą i wieloletnim doświadczeniem zawodowym biegłego. Jednocześnie opinii tej nie podważają pozostałe dowody.

Mając powyższe na względzie Sąd uznał, że powodowi z tytułu umowy ubezpieczenia przysługiwało od pozwanego świadczenie w łącznej wysokości 1.920 zł (4 x 480 zł). Z tytułu ubezpieczenia M. G. nie otrzymał żadnej kwoty, a zatem na rzecz powoda została zasądzona kwota 1.920 zł. W pozostałym zakresie powództwo, jako nieudowodnione, Sąd oddalił.

O odsetkach ustawowych od zasądzonej na rzecz powoda kwoty 1.920 zł Sąd orzekł na podstawie przepisu art. 481 § 1 k.c., zgodnie z którym, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociaż by opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona, należą się odsetki ustawowe (począwszy od dnia 1 stycznia 2016 roku odsetki ustawowe za opóźnienie). Natomiast zgodnie z treścią przepisu art. 817 k.c. zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w terminie 30 dni, licząc od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku, gdyby jednak wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym, przy zachowaniu należytej staranności, wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.

W niniejszej sprawie pozwany zgłosił szkodę w dniu 21 sierpnia 2014 roku. Decyzją z dnia 2 września 2014 roku pozwany odmówił przyznania świadczenia, w konsekwencji Sąd uznał, że już w tej dacie pozwany miał możliwość dokonania prawidłowej oceny zgłoszonego żądania, co uprawniało powoda do żądania zapłaty odsetek począwszy od dnia 3 września 2014 roku.

O kosztach procesu rozstrzygnięto w oparciu o art. 100 k.p.c. w zw. z art. 98 k.p.c. Strona powodowa wygrała sprawę w 80 % i dlatego w takim stopniu należy się jej zwrot kosztów procesu.

Koszty poniesione przez powoda wyniosły łącznie 1.017 zł i obejmowały: opłatę sądową od pozwu 100 zł, opłatę skarbową od pełnomocnictwa – 17 zł, koszty zastępstwa adwokata w kwocie 600 zł – § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (t.j. Dz. U. z 2013, poz. 461) oraz zaliczkę na biegłego – 300 zł.

Z kolei koszty poniesione przez pozwanego wyniosły łącznie 617 zł i obejmowały: opłatę skarbową od pełnomocnictwa w kwocie 17 zł oraz koszty zastępstwa radcy prawnego w kwocie 600 zł – § 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (t.j. Dz.U. 2013, poz. 490).

Całość poniesionych przez strony procesu kosztów sądowych wyniosła zatem 1.634 zł. Powód wygrał spór w 80 %, a przegrał w 20 %. Powód winien zatem ponieść z tytułu kosztów procesu kwotę 326,80 zł (20 % kwoty ogólnej), a pozwany 1.307,20 zł (80 % kwoty ogólnej).

Mając na uwadze powyższe należało zasądzić od pozwanego na rzecz powoda kwotę 690,20 zł, stanowiącą różnicę pomiędzy kosztami faktycznie poniesionymi a kosztami, które strona powodowa powinna ponieść.

Zgodnie z przepisem art.113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w związku z art. 98 k.p.c. i art. 100 k.p.c., Sąd nakazał pobrać na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi od pozwanego kwotę 299,95 zł, zaś od powoda kwotę 59,99 zł, tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych, stosownie do wyniku przedmiotowej sprawy.

Z tych względów, orzeczono jak w sentencji.