Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I ACa 681/16

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 października 2016 roku

Sąd Apelacyjny w Szczecinie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący:

SSA Halina Zarzeczna

Sędziowie:

SSA Tomasz Żelazowski (spr.)

SSA Krzysztof Górski

Protokolant:

st. sekr. sądowy Beata Wacławik

po rozpoznaniu w dniu 19 października 2016 roku na rozprawie w Szczecinie

sprawy z powództwa W. C. (1) i Z. C. (1)

przeciwko M. Z. (1) i Samodzielnemu Publicznemu (...) Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) w S.

o zapłatę i ustalenie

na skutek apelacji powódek W. C. (1) i Z. C. (1)

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie

z dnia 22 kwietnia 2016 roku, sygn. akt I C 923/10

I. zmienia punkt II i III zaskarżonego wyroku w ten sposób, że nie obciąża powódki W. C. (1) kosztami zastępstwa procesowego obu pozwanych,

II. oddala apelację w pozostałym zakresie,

III. zasądza od powódki W. C. (1) na rzecz pozwanego (...) Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. kwotę 5.400 zł (pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym,

IV. zasądza od powódki W. C. (1) na rzecz pozwanego M. Z. (1) kwotę 5.400 zł (pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym,

V. nie obciąża powódki Z. C. (1) kosztami zastępstwa procesowego obu pozwanych w postępowaniu apelacyjnym.

SSA K. Górski SSA H. Zarzeczna SSA T. Żelazowski

Sygn. akt I ACa 681/16

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 10 września 2010 r. małoletnia powódka Z. C. (1) reprezentowana przez przedstawicieli ustawowych rodziców W. C. (1) i W. C. (2) oraz W. C. (1) wniosły przeciwko Samodzielnemu Publicznemu (...) Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) w S. i M. Z. (1) o zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz Z. C. (1) kwoty 1.000.000 zł tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz W. C. (1) kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz Z. C. (1) renty w kwocie po 2.000 zł miesięcznie, płatnej z góry do dnia 5-go każdego bieżącego miesiąca, wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku zwłoki w płatności każdej renty, ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość za wszelkie dalsze następstwa działania pozwanego ad. 2 na zdrowie małoletniej powódki Z. C. (1) na podstawie art. 189 k.p.c. Wszystkie należności miały być zasądzone z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia odpisu pozwu pozwanym do dnia zapłaty. Ponadto powódki wniosły o zasądzenie od pozwanych solidarnie na ich rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych oraz opłaty skarbowej od pełnomocnictw.

W uzasadnieniu żądań wskazane zostało, iż powódka W. C. (1), będąc w 40 tygodniu ciąży w dniu 21 marca 2009 r. została przyjęta na Oddział Położniczy w pozwanym szpitalu. Dodały, iż była to pierwsza ciąża powódki i przez cały okres jej trwania przebiegała prawidłowo. Powódka W. C. (1) zaznaczyła, iż dbała o zdrowie swoje i swego nienarodzonego dziecka oraz stosowała się do wszystkich zaleceń lekarzy. Podniosły, iż przed rozpoczęciem porodu na podstawie przeprowadzonego badania USG błędnie ustalono, że dziecko, które urodzi powódka W. C. (1) będzie ważyć 3.600 gram. Podkreśliły, iż przed porodem błędnie ustalono także, iż z błon płodowych powódki odeszły tzw. wody płodowe (płyn owodniowy) i taką informację przekazano pozwanemu M. Z. (1), który jej nie zweryfikował. Dodały, iż na skutek powyższych informacji pozwany lekarz podjął decyzję o przeprowadzeniu porodu drogami rodnymi, nasilając go podaniem leku oksytocyna. Powódki podkreśliły, iż poród wywołany sztucznie tj. przy użyciu oksytocyny jest dłuższy i bardziej męczący dla kobiety, zwłaszcza jeśli szyjka macicy jest jeszcze twarda, zamknięta i nieprzygotowana na poród. Powódki podniosły, iż w wyniku tak przeprowadzonego porodu, powódka W. C. (1), jako 26 - letnia kobieta doznała pęknięcia krocza IV stopnia, które obejmowało pęknięcie śluzówki odbytu oraz zwieracza odbytu. W dalszej kolejności powódki podały, iż w trakcie porodu doszło do tzw. dystocji barkowej dziecka - powódki Z. C. (1), która polega na zaklinowaniu się dziecka pomiędzy kośćmi miednicy kobiety rodzącej. Wskazały, iż najczęstszą przyczyną wystąpienia dystocji barkowej jest rodzenie drogą pochwową dużego dziecka (powyżej 4.000 g), a powódka Z. C. (1) po urodzeniu ważyła 4.700 g. Nadto podały, iż wystąpienie dystocji barkowej jest traktowane jako patologia porodu, która powoduje zagrożenia dla życia dziecka oraz matki i jako taka wymaga należytej ostrożności oraz podjęcia szczególnych działań. Powódki podniosły, iż pozwany M. Z. (2) pomimo istnienia jednoznacznych wskazań do przeprowadzenia porodu za pomocą cesarskiego cięcia - kontynuował poród drogami rodnymi. Powódki podały, iż na skutek błędnie przeprowadzonego porodu powódka Z. C. (1) urodziła się bez oznak życia, a po wykonaniu masażu serca oraz podaniu adrenaliny przekazano ją na Oddział Intensywnej Terapii Noworodka. Podniosły, iż stan powódki Z. C. (1) był skrajnie ciężki, noworodek był nieprzytomny i wiotki, pozostawał we wstrząsie poporodowym, nie oddychał samodzielnie, a ponadto zastosowane przez pozwanego M. Z. (1) siłowe metody wydostania dziecka z łona matki spowodowały, że dziecko miało liczne zasinienia na całym tułowiu oraz sinicę wybroczynową na twarzy. Wskazały, iż po przeprowadzeniu szczegółowych badań powódki Z. C. (1) rozpoznano u niej: ciężką zmartwicę urodzeniową, niewydolność oddechowo-krążeniową, wrodzone zapalenie płuc, encefalotopię niedotlenieniowo-niedokrwienną III stopnia (tj. uszkodzenie mózgu z niedotlenienia), niewydolność nerek oraz skazę krwotoczną, zakażenie dolnego odcinka układu oddechowego, niedokrwistość, okołoporodowe uszkodzenie splotu barkowego oraz powiększenie wątroby i śledziony. Nadto z powodu licznych urazów poporodowych powódka Z. C. (1) nie miała wykształconego odruchu ssania w związku z czym była żywiona poprzez sondę bądź pozajelitowo. Powódki podniosły, iż rokowania dla jej życia były minimalne, w związku z czym rodzice powódki Z. C. (1) ochrzcili ją w szpitalu w czasie pierwszej doby życia dziecka i spodziewali się śmierci dziecka. Powódki podały, iż Z. C. (1) skierowano do (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla dzieci, gdzie przebywała od 23 marca do 21 maja 2009 r., a następnie w dniu 21 maja 2009 r. powódka Z. C. (1) została przekazana do pozwanego na Oddział II Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego. Wskazały, iż do domu wypisano ją w dniu 18 czerwca 2009 r. w stanie wyrównanym z zaleceniami kontroli w Poradni Neurologicznej, Rehabilitacyjnej, Hepatologicznej, Kardiologicznej i Nefrologicznej. Powódki podały, iż w okresie od 27 czerwca 2009 r. do 14 lipca 2009 r. powódka Z. C. (1) przebywała w Samodzielnym Zespole Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej (...) w D. na Oddziale Patologii Noworodka i Niemowlęcia. Powódki podniosły, iż rodzice powódki we własnym zakresie ustalili, iż jest to jedyna placówka medyczna w Polsce zajmująca się uszkodzeniami splotu ramiennego u dzieci, zaś informacji na ten temat nie przekazali rodzicom powódki Z. C. (1) pozwani. Podkreślono, że u Z. C. (1) stwierdzono, że ma trudności w jedzeniu, skutkujące dystrepsją czyli stanem wychudzenia niemowlęcia, zakażenie układu moczowego oraz stan po niewydolności wielonarządowej. Dodały, iż podczas pobytu w D. powódka Z. C. (1) od 29 czerwca 2009 r. podjęła fizjoterapię z powodu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego lewego skutkującego pełnym niedowładem ręki lewej, zaś od 19 do 26 sierpnia 2009 r. powódka Z. C. (1) z powodu bardzo złego stanu zdrowia ponownie przebywała u pozwanego na Oddziale II Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego. Powódka Z. C. (1) w dniu 7 września 2009 r. znów trafiła do Zakładu Opieki Zdrowotnej w D., gdzie przebywała do 1 października 2009 r. Powódki podniosły, że w dalszym ciągu była ona w stanie po niedotlenieniu okołoporodowym, miała niedokrwistość, była wychudzona z powodów trudności w jedzeniu, miała infekcję górnych dróg oddechowych oraz zapalenie stawu kolanowego lewego. Powódki wskazały, iż na skutek błędnie przeprowadzonego porodu oraz poprzedzającej go błędnej diagnozy w zakresie wagi i rozmiarów dziecka małoletnia powódka Z. C. (1) jest osobą niepełnosprawną od urodzenia. Dodały, iż wymaga stałej i długotrwałej opieki innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Podniosły, iż pozwany M. Z. (2) pomimo istnienia wyraźnych wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia u powódki W. C. nie wykonał tej operacji, stosując metodę rodzenia drogami rodnymi. W ocenie powódek jego postępowanie było wadliwe oraz nieprawidłowe i doprowadził on do niedotlenienia powódki Z. C. (1), które skutkowało trwałą i nieodwracalną utratą jej zdrowia. Zdaniem powódek w przedstawionym powyżej stanie faktycznym bez wątpienia doszło do błędu w sztuce medycznej. W ocenie powódek postępowanie pozwanego M. Z. (1) było nieostrożne i niedbałe, a następstwem tego postępowania było niedotlenienie powódki Z. C. (1) oraz porażenie splotu barkowego, a także liczne negatywne następstwa zdrowotne. Dodały, iż obecny stan małoletniej Z. C. (1) jest związany z niedotlenieniem w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród i w czasie porodu, w szczególności zaś z długim, czasem tego niedotlenienia, będącym następstwem błędnej decyzji o sposobie przeprowadzenia oraz kontynuacji akcji porodowej. W uzasadnieniu wysokości kwoty zadośćuczynienia powodowie wskazali, że zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego o rozmiarze należnego zadośćuczynienia pieniężnego powinien decydować w zasadzie rozmiar doznanej krzywdy: stopień cierpień fizycznych i psychicznych, ich intensywność i czas trwania, nieodwracalność następstw wypadku i inne podobne okoliczności. Powódki podniosły, że od czasu narodzin tj. od marca 2009 r. do dnia dzisiejszego powódka Z. C. (1) poddawana jest stałemu leczeniu połączonemu z intensywną rehabilitacją, a jej całe dotychczasowe życie połączone jest ze szpitalami oraz bólem i cierpieniem jaki odczuwa nie tylko w wymiarze fizycznym ale i psychicznym, który w dużej mierze jest spowodowany stałą rozłąką z rodziną. Ponadto dodały, iż ważne jest, że ciężki stan zdrowia dziecka pozostaje w nierozerwalnym związku z cierpieniami psychicznymi matki - powódki W. C. (1). Wskazały, iż powódka W. C. (1) podczas wadliwie przeprowadzonego porodu odniosła znaczne obrażenia fizyczne oraz odczuwała bardzo silny ból, który utrzymywał się długo po porodzie. Powódki podały, iż przebieg porodu oraz jego konsekwencje na zawsze zmieniły życie całej rodziny C.. Powódka W. C. (1) wskazała, iż pomimo, że jest kobietą młodą i planowała wraz z mężem założenie dużej rodziny na skutek przeżytych wydarzeń posiadanie dzieci łączy jedynie z ogromnym bólem fizycznym i psychicznym oraz lękiem i nie jest w stanie zdecydować się na kolejne dzieci. Ponadto powódka W. C. (1), która obecnie ma 28 lat podniosła, iż zamiast cieszyć się pełnią życia oraz macierzyństwem wraz z mężem - spędza wraz z córką w szpitalach długotrwałe hospitalizacje. Powódki podniosły, że codzienna egzystencja powódki Z. C. (1) wiąże się z licznymi cierpieniami, małoletnia powódka dużo płacze, nie może spać w nocy oraz ma trudności z przyjmowaniem pokarmów. Nadto dodały, że małoletnia powódka poddawana jest codziennie licznym, żmudnym zabiegom rehabilitacyjnym i już dziś jednak wiadomo, że powódka Z. C. (1) nie będzie nigdy samodzielna i do końca życia będzie wymagała opieki osób trzecich. Dodały, że poza uszkodzeniem ręki w wyniku porodu powódka Z. C. (1) ma uszkodzone nerki. W dalszej kolejności powódki zaznaczyły, iż rozmiar uszczerbku na zdrowiu powódki Z. C. (1), następstwa zdrowotne oraz konsekwencje błędu w sztuce lekarskiej zarówno w życiu osobistym, jak i społecznym jednoznacznie przemawiają, iż żądana kwota zadośćuczynienia jest odpowiednia do powołanych powyżej okoliczności. Podkreśliły, iż zarówno wina jak i odpowiedzialność pozwanych za skutki ich działań na zdrowie powódki Z. C. (1) oraz W. C. (1) są oczywiste, a kwoty zadośćuczynienia dla każdej z powódek uwzględniają uszczerbek na zdrowiu Z. C. (1) oraz doznany ból i cierpienie, krzywdy moralne oraz niedogodności życia codziennego W. C. (1). W ocenie powódek okoliczności po stronie małoletniej powódki, w szczególności jej bardzo młody wiek, pozbawienie szans ha zwykły rozwój i życie, nieodwracalność następstw zdarzenia i brak szans na istotną poprawę jej stanu zdrowia oraz skazanie na stałą pomoc i opiekę innych osób dodatkowo przemawiają za słusznością roszczenia. Powódki podniosły, że zachowanie pozwanego M. Z. (1) było bezprawne i zawinione. Wskazały, iż naruszenie prawa dotyczy przede wszystkim art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, który stanowi, iż lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Powódki podniosły, że pozwany nie poinformował powódki W. C. (1) o przeciwwskazaniach do przeprowadzenia porodu drogą naturalną, nie mogła ona w związku z tym świadomie wyrazić zgody na przeprowadzenie porodu w ten sposób, a gdyby powódka W. C. (1) była świadoma przeciwwskazań do porodu naturalnego nigdy nie wyraziłaby zgody na przeprowadzenie w ten sposób porodu Z. C. (1) w związku ze znacznym ryzykiem uszkodzenia ciała dziecka i wywołania jego rozstroju zdrowia. Nadto powódki wskazały, iż roszczenie o ustalenie na przyszłość odpowiedzialności za dalsze następstwa działań pozwanych na zdrowie powódki Z. C. (1), znajduje uzasadnienie w fakcie, iż nie są do końca znane wszystkie negatywne skutki błędu w sztuce lekarskiej jakiego dopuścili się pozwani, a ponadto proces hospitalizacji, fizjoterapii i rehabilitacji powódki Z. C. (1) trwa do dnia dzisiejszego, a z każdym kolejnym dniem u powódki ujawniają się kolejne negatywne skutki działania pozwanych. Powódki podniosły, że konsekwencją działania pozwanych jest znaczne zwiększenie potrzeb małoletniej powódki Z. C. (1) z zakresu jej opieki, pielęgnacji i rehabilitacji, przy minimalnej szansie powodzenia na przyszłość. Dodały, że stan zdrowia powódki Z. C. (1) wymaga stałej opieki lekarskiej i farmakologicznej m. im. stała rehabilitacja, opieka kardiologa, nefrologa, hepatologa, neurologa, okulisty, pediatry oraz logopedy, co jest związane z ponoszeniem przez nią tychże kosztów. Wskazały, iż łączny koszt zakupu leków dla małoletniej powódki to kwota ok. 150,00 zł miesięcznie, a ponadto w związku ze stanem zdrowia powódki Z. C. (1) Państwo C. ponoszą co miesiąc koszty na dojazdy na rehabilitację w łącznej wysokości 800,00 zł, zakup mleka modyfikowanego oraz dodatków kalorycznych w wysokości 150,00 zł. Podniosły, że rodzice małoletniej ponoszą także koszty związane z zakupem sprzętu rehabilitacyjnego w wysokości ok. 100,00 zł a także ubezpieczeniem córki w wysokości 130 zł miesięcznie. Podkreślono, iż ponadto schorzenia, na jakie cierpi powódka Z. C. (1) wymagają stałego przyjmowania leków, stałej opieki lekarskiej oraz długotrwałej, kosztownej rehabilitacji. Powódki podały, iż łączne miesięczne dochody przedstawicieli ustawowych małoletniej powódki - małżonków C. to kwota ok. 4.300 zł netto oraz 153,00 zł tytułem zasiłku pielęgnacyjnego dla powódki Z. C. (1), a powódka W. C. (1) wraz z rodziną z tytułu utrzymania mieszkania ponosi miesięczne koszty w wysokości: opłata za czynsz - 510,00 zł miesięcznie, opłata za energię elektryczną - ok. 50 zł miesięcznie, opłata za gaz - 20,00 zł miesięcznie, łączna opłata za telefony ok. 300 zł miesięcznie oraz opłata za Internet - 30 zł miesięcznie. Wskazały, iż ponadto ponosi inne koszty utrzymania takie jak wydatki na żywność w wysokości ok. 600 zł miesięcznie, środki czystości oraz środki higieniczne - ok. 200 zł miesięcznie, odzież oraz przedmioty codziennego użytku - 300 zł miesięcznie, pampersy dla córki-100 zł miesięcznie. Dodano, iż na powódce W. C. (1) i jej mężu ciążą także zobowiązania, tj. spłata raty kredytu mieszkaniowego w wysokości 1.300,00 zł miesięcznie oraz spłata pożyczki zaciągniętej u rodziny na zakup samochodu w wysokości 200,00 zł miesięcznie.

W odpowiedzi na pozew z dnia 22 października 2010 r. (k. 237 - 240) pozwany Samodzielny Publiczny(...) Zakład Opieki Zdrowotnej (...) wniósł o oddalenie powództwa obu powódek oraz o zasądzenie od powódek na rzecz pozwanego kosztów postępowania według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko pozwany podniósł, iż badanie USG powódki W. C. (1) z dnia 21 marca 2009 r. było wykonane prawidłowo, a aparat USG był sprawny i prawidłowo serwisowany. Dodał, że postępowanie personelu pozwanego w trakcie porodu odpowiadało wszelkim wymogom sztuki medycznej. Z ostrożności procesowej odnosząc się do wysokości zgłoszonych żądań pozwany podał, że są one zdecydowanie wygórowane. Dodał, że znaczna część wskazywanych jako stanowiących następstwa powikłanego porodu problemów zdrowotnych powódki nie jest następstwem powikłanego porodu.

W odpowiedzi na pozew z dnia 15 września 2011 r. (k. 393 - 401) pozwany M. Z. (2) wniósł o oddalenie powództwa w stosunku do niego w całości oraz zasądzenie na jego rzecz kosztów sądowych, w tym kosztów zastępstwa procesowego według załączonego spisu kosztów. Uzasadniając swoje stanowisko pozwany podał, iż jak wynika z treści dokumentacji medycznej załączonej przez powodów, powódka W. C. (1) była poddana badaniu USG, do którego użyto aparatu posiadającego ważne certyfikaty i spełniającego wszelkie normy w zakresie dopuszczenia go do użytkowania. Pozwany podał, iż odczytując aktualny wynik badania USG dokonał ustaleń wynikających z jego zapisów. Co do zarzutu braku weryfikacji wyniku badania pozwany postawił a contrario tezę, iż nie ma takiej możliwości z uwagi na fakt, iż każdy z lekarzy specjalistów w danej dziedzinie opiera swoją diagnozę właśnie na wynikach badań przeprowadzonych w warunkach szpitalnych na użytkowych tam, prawidłowo działających urządzeniach, a stan pacjentki nie wskazywał na żadne nieprawidłowości czy odstępstwa od normy w zakresie stanu czy zaawansowania ciąży. Pozwany zaznaczył, że wbrew twierdzeniom powódki badanie USG nic służy ocenie wagi dziecka a ustaleniu biometrii płodu. Dodał, iż trzecie USG wykonywane po 30 tygodniu ciąży, ma za zadanie kontrolę wzrastania płodu w celu potwierdzenia prawidłowego jego rozwoju lub wczesnego stwierdzenia zaburzeń. Wyjaśnił, że w trakcie trzeciego badania USG następuje potwierdzenie ostateczne lub wyeliminowanie istniejących wad rozwojowych. Zaznaczył, że pomiary mogą być w tym okresie zafałszowane. Wskazał, iż podstawowa biometria płodu w czasie tego badania obejmuje: pomiary główki, brzuszka płodu i kości udowej i na podstawie tych pomiarów komputer aparatu USG wylicza wiek płodowy i masę ciała płodu. Pozwany podkreślił, iż istotnym elementem podczas badania jest ocena zachowania płodu, jego ruchliwość, ruchy oddechowe. Dodał, że ocenia się także łożysko pod katem jego grubości, dojrzałości, ilości wód płodowych, a na koniec ocenia się akcję serca płodu, jej częstotliwość i przepływy w tętnicy pępowinowej i środkowej mózgu. Pozwany podał, iż opisywane przez powódkę skutki porodu jak pęknięcie krocza IV stopnia stanowi mieszczące się w normach następstwo ciężkiego porodu i trudno zatem w tym zakresie przypisywać winę bezpośrednio pozwanemu M. Z. (1). Pozwany wskazał, iż u powódki W. C. (1) w trakcie trwania porodu przeprowadzanego silami natury doszło do dystocji barkowej płodu. Zaznaczył, iż wbrew twierdzeniom strony powodowej „dystocja barkowa” nie jest wadą możliwą do stwierdzenia w jakikolwiek sposób przed podjęciem akcji porodowej i przeciwnie jest problemem mechanicznym, do którego dochodzi w czasie porodu, po porodzie główki, kiedy przedni bark płodu dotyka od góry do spojenia łonowego. Zaznaczył, że istotnymi czynnikami, które mogą sugerować wystąpienie dystocji barkowej są: otyłość matki, wysoka waga urodzeniowa matki, zaburzenia tolerancji glikozy, rozpoznanie makrosomii płodu. Podkreślił, iż czynniki te jednakże w przypadku powódki W. C. (1) nie występowały. Pozwany podniósł, iż powódki wskazują na zaistnienie w przedmiotowej sprawie błędu w sztuce medycznej, jednakże taka ocena stanu sprawy nie zasługuje na aprobatę. Podał, iż we współczesnej literaturze prawniczej, poświęconej zagadnieniom odpowiedzialności cywilnej lekarza, rzadko wymienia się błąd w sztuce jako odrębną podstawę tej odpowiedzialności. W dalszej kolejności pozwany podał, iż w omawianym stanie faktyczny możliwe są jedynie rozważania w zakresie hipotetycznego wystąpienia błędu diagnostycznego. Wyjaśnił, iż błąd diagnostyczny polega na postawieniu niewłaściwej diagnozy na skutek obiektywnie sprzecznego z zasadami obowiązującymi w medycynie postępowania lekarza. Błąd ten może przybierać albo postać tzw. błędu pozytywnego, jeżeli lekarz rozpoznaje u pacjenta chorobę, podczas gdy jest on faktycznie zdrowy albo — znacznie bardziej niebezpiecznego dla pacjenta — błędu negatywnego. Podkreślił, iż błąd negatywny zachodzi wtedy, gdy lekarz w ogóle nie rozpoznaje choroby albo rozpoznaje chorobę inną niż ta, na którą pacjent faktycznie cierpi. Pozwany wskazał, iż w przedmiotowej sprawie stwierdzić należy jednoznacznie, że pozwany nie popełnił błędu diagnostycznego, opierał swoje działania na podstawie nie budzących wątpliwości wyników badań, a wobec zaistnienia despocji barkowej zastosował prawidłowe metody ratujące życie tak matki jak i dziecka. Pozwany podał, iż działał zgodnie z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza, stosując metody aktualne ze światowymi standardami dotyczącymi zaopatrzenia pacjenta w przypadku zaistnienia opisywanego przypadku medycznego. Odnosząc się także do wysokości dochodzonego roszczenia pozwany wskazał na brak jego uzasadnienia.

W wyroku z dnia 22 kwietnia 2016 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie oddalił powództwa, zasądził od W. C. (1) na rzecz Samodzielnego Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. kwotę 3617 zł tytułem kosztów procesu, zasądził od W. C. (1) na rzecz M. Z. (1) kwotę 3617 zł oraz odstąpił od obciążania kosztami procesu Z. C. (1) w całości.

Sąd I instancji ustalił, że powódka W. C. (1) na przełomie 2008 i 2009 roku była w pierwszej ciąży prowadzonej przez dr A. D. z Przychodni Medycyna rodzinna. Przy wizycie, która miała miejsce w dniu 5 marca 2009 r. lekarz prowadzący w historii choroby uczynił adnotację „(...)?”. Termin porodu był wyznaczony na 17 marca 2009 r. Powódka W. C. (1) przytyła w okresie ciąży ponad 30 kilogramów. Jej waga przekraczała 100 kg, przy wzroście 168 cm. Przed ciążą powódka ważyła około 67 kg. W trakcie przebiegu ciąży stosowała się do zaleceń lekarskich. Wykonywała badania, dbała o siebie i dziecko. Powódka W. C. (1) zgłosiła się do Samodzielnego Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w dniu 21 marca 2009 r. w celu wykonania kontrolnego badania kardiotokograficznego, którego zapis był prawidłowy. Oddziałem Położnictwa i Ginekologii kierował w tamtym okresie ordynator dr hab. n.med. Z. C. (2).

Dwukrotnie dokonany pomiar ciśnienia tętniczego oraz obecność obrzęków na podudziach stały się uzasadnieniem do hospitalizacji ciężarnej powódki. Zlecono kontrolne pomiary ciśnienia tętniczego oraz podstawowe badania tj. KTG i USG, które wykonano. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym w dniu 21 marca 2009 r. na aparacie (...) przez dr K. K. (1) oszacowano przewidywaną wagę płodu na 3627 gram. Wyliczenie to nastąpiło na podstawie programu dostępnego na aparacie USG i danych pomiarowych płodu wprowadzonych przez lekarza K. K. (1). Lekarka nie miała własnego konta na aparacie USG i wykonywała je na koncie dr U.. W szpitalu pracowała od kwietnia 2008 r. Była wówczas na drugim roku specjalizacji z zakresu położnictwa i ginekologii. W marcu 2009 r. miała za sobą rok samodzielnej pracy przy wykorzystaniu aparatu USG. Badanie powódki wykonywała ze starannością, nie zwracała się do nikogo o konsultację. Powódka W. C. (1) i obecny przy jej badaniu mąż K. C. nie wyrazili w żaden sposób zaskoczenia pomiarem przypuszczalnej wagi ciała. Powódka W. C. (1) do szpitala zgłosiła się z kartą ciąży, na której nie było zamieszczonej żadnej informacji o podejrzeniu dużego płodu przez lekarza prowadzącego ją w trakcie ciąży.

W dniu 22 marca 2009 r. od godziny 2:00 u powódki W. C. (1) wystąpiła czynność skurczowa macicy. Nadto stwierdzono odchodzenie czystego płynu owodniowego. Powódkę W. C. (1) skierowano na blok porodowy, ale ze względu na odbywające się tam porody pozostała ona w oddziale. Następnie u powódki zauważono nieregularną czynność skurczową, a część pochwowa szyjki macicy skierowana była ku tyłowi. Nadto sączył się czysty płyn owodniowy. Powódka została przeniesiona na blok porodowy gdzie zlecono indukcję czynności skurczowej oksytocyną, którą podawano przy pomocy pompy infuzyjnej od godziny 9.30, stale zwiększając jej dawkę. Rozwarcie postępowało bardzo powoli. W tym czasie powódka razem z mężem oczekiwali na kolejne etapy porodu. Ze względu na powolny przebieg porodu dr M. Z. (2), który w dniu 22 marca 2009 r. pełnił funkcję pierwszego lekarza, podjął decyzję o założeniu znieczulenia zewnątrzoponowego, które wykonał anestezjolog T. O. (1) około godziny 17:30, z uwagi na to że ból towarzyszący porodowi przekraczał możliwości W. C. (1). Znieczulenie zewnątrzoponowe działało go godziny 21.00. O godzinie 19:15 ciepłota ciała powódki wynosiła 38,3°C, w związku z czym zlecono morfologię, CRP i podano jej antybiotyk. O godzinie 20:00 rozpoznano u powódki początek II okresu porodu i została przekazana na salę porodową, gdzie wykonano wszystkie procedury poprzedzające poród: ciągły zapis karty kardiotokograficznej, regularne badanie rodzącej nie rzadziej niż co 2 godziny. Około godziny 21.00 rozpoczęła się ostatnia faza porodu. Mąż powódki K. C. został poproszony o opuszczenie sali porodowej. Powódka zaczęła przeć i przy skurczu partym o godzinie 21.09 urodziła się główka płodu z pępowiną lekko obwiniętą wokół szyi. Wobec nieskutecznej próby wytoczenia barków płodu wezwano pierwszego lekarza dyżurującego dr M. Z. (1). Asystowali mu pozostali lekarze, w tym E. B. i G. P., jako lekarze dyżurni drugi i trzeci. Po rozpoznaniu dystocji barkowej o godzinie 21.10 telefonicznie zawiadomiono zastępcę ordynatora (dr K. I.), wezwano anestezjologa (dr. T. O. (1)) i zespół z intensywnej opieki nad noworodkiem. Pozwany lekarz wykonał manewr McRobertsa, a następnie nie uzyskując urodzenia przedniego barku płodu, dokonał ucisku nadłonowego, oraz podjął próbę wykonania zabiegu W.. Wobec nieskuteczności tych zabiegów urodzono tylny bark dziecka chwytem de Lee, wytaczając skutecznie tylny bark płodu i o godzinie 21:15 urodzono dziecko o masie 4700 gram, w stanie ogólnym skrajnie ciężkim. Od momentu przybycia dr M. Z. (1) na salę porodową do urodzenia dziecka upłynęło około 5 minut. Powódka Z. C. (1) urodziła się bez oznak życia. Po wykonaniu masażu serca przez obecnego na Sali neonantologa oraz podaniu adrenaliny przekazano ją na Oddział Intensywnej Terapii Noworodka. Powódka Z. C. (1) nie miała wykształconego odruchu ssania w związku z czym była żywiona poprzez sondę bądź pozajelitowo. W skali Apgar powódka Z. C. (1) otrzymała 0,0,1,1 punkty.

Po porodzie stwierdzono u powódki pęknięcie krocza IV stopnia oraz śluzówki odbytnicy na odcinku 4 cm, które zaopatrzono chirurgicznie przy całkowitym znieczuleniu, które wykonał wezwany lekarz specjalista anestezjologii T. O. (2). Zabieg ten trwał około godziny. Na mięśnie zwieracza odbytu założono pojedyncze szwy, zbliżając do siebie brzegi pękniętej śluzówki odbytnicy.

W konsekwencji zamartwicy okołoporodowej małoletnia powódka Z. C. (1) przeszła niewydolność krążeniowo-oddechową, niewydolność nerek oraz doszło u niej do powstania encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej. W konsekwencji dystocji barkowej doszło do porażenia lewego splotu barkowego. W dniu 1 kwietnia 2009 r. powódka W. C. (1) została wypisana do domu w stanie dobrym z zachowaną funkcją zwieracza odbytu. Proces gojenia krocza przebiegał prawidłowo. Ordynator Z. C. (2) po powrocie do Szpitala dokonał oceny sytuacji, a także na prośbę powódki uzgodnił dla niej konsultację chirurgiczną. Zapoznał się z relacją lekarza dr Z. i dokumentacją medyczną. Nie stwierdził rozbieżności pomiędzy relacją ustną a zapisami w dokumentacji. Nie dopatrzył się błędów w postępowaniu medycznym lekarza, a także uwzględniając charakter badania USG i błąd pomiarowy, który może wynosić nawet do 20 % nie widział nieprawidłowości. Powódka nie zgłaszała jemu żadnych skarg na postępowanie personelu medycznego.

Pozwany M. Z. (2) w chwili przeprowadzenia porodu miał bogate doświadczenie zawodowe, ale z dystocją zetknął się po raz pierwszy. Od 1997 r. pracował jako asystent w Klinice Patologii Ciąży i Położnictwa. W 2000 r. obronił pracę doktorską z położnictwa i zdał egzamin specjalizacyjny I – stopnia. W 2006 r. zdał egzamin specjalizacyjny II stopnia. Przez cały okres pracy jest wykładową dla studentów z zakresu patologii ciąży i porodu; prowadzi praktyczne ćwiczenia dla studentów. Jest autorem i współautorem licznych publikacji dotyczących patologii ciąży.

Rodzice powódki Z. C. (1) ochrzcili ją w szpitalu w czasie pierwszej doby życia dziecka. Powódkę Z. C. (1) skierowano do (...) Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. przy ul. (...) na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla dzieci, gdzie przebywała od 23 marca do 21 maja 2009 r., celem leczenia nerkozastępczego. U powódki rozpoznano ciężką zmartwicę urodzeniową, okooporodowe porażenie splotu barkowego lewego, niewydolność krążeniowo – oddechową, niewydolność nerek, encefalopatię. Następnie w dniu 21 maja 2009 r. powódka Z. C. (1) została przekazana do pozwanego szpitala na Oddział II Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego w celu dalszego leczenia i diagnostyki. U małoletniej powódki rozpoznano dodatkowo niedokrwistość, pogrubiały mięsień lewej komory serca, powiększoną śledzionę i wątrobę. Powódka przez okres pobytu w szpitalu była karmiona smoczkiem a dodatkowo sondą, pomimo tego nie uzyskano przyrostu masy ciała. Do domu wypisano ją w dniu 18 czerwca 2009 r. w stanie wyrównanym z zaleceniami kontroli w Poradni Neurologicznej, Rehabilitacyjnej, Hepatologicznej, Radiologicznej i Nefrologicznej. Rodzice powódki na własną rękę znaleźli ośrodek zajmujący się dzieci po porażeniu splotu barkowego znajdujący się w Samodzielnym Zespole Publicznym Zakładów Opieki Zdrowotnej (...)” w D..

W okresie od 27 czerwca 2009 r. do 14 lipca 2009 r. powódka Z. C. (1) przebywała w tej jednostce na Oddziale Patologii Noworodka i Niemowlęcia. W trakcie tej hospitalizacji u powódki Z. C. (1) stwierdzono nadto, że ma trudności w jedzeniu, skutkujące dystrepsją czyli stanem wychudzenia niemowlęcia, zakażenie układu moczowego, stan po niewydolności wielonarządowej. W dniu przyjęcia ciężar ciała dziecka wynosił 4300 g, zaś przy wypisie 4822 g. Przy wypisie zalecono kontynuowanie rehabilitacji metodą NDT – Bobath. Podczas pobytu w D. powódka Z. C. (1) od 29 czerwca 2009 r. podjęła fizjoterapię z powodu okołoporodowego uszkodzenia splotu ramiennego lewego skutkującego pełnym niedowładem ręki lewej. Od 19 do 26 sierpnia 2009 r. powódka Z. C. (1) ponownie przebywała u pozwanego na Oddziale II Pediatrii i Neurologii Wieku Rozwojowego. Powódka Z. C. (1) w dniu 7 września 2009 r. znów trafiła do Zakładu Opieki Zdrowotnej w D., gdzie przebywała do 1 października 2009 r. W dalszym ciągu była ona w stanie po niedotlenieniu okołoporodowym, miała niedokrwistość, była wychudzona z powodów trudności w jedzeniu, miała infekcję górnych dróg oddechowych oraz zapalenie stawu kolanowego lewego.

Powódka Z. C. (1) obecnie sama wstaje i chodzi, niemniej ten chód nie jest w prawidłowym wzorcu i jest asekuracyjny. Największym problemem powódki Z. C. (1) pod kątem ruchowym jest uszkodzenie splotu barkowego i w związku z tym, niesprawna lewa ręka. Tej niesprawności już nigdy nie będzie można w pełni usunąć. Powódka Z. C. (1) ma duże poczucie sprawczości, tzn. umie wykorzystywać wyrobione nawyki w codziennej aktywności. Jej rehabilitacja trwa praktycznie od urodzenia i jest to rehabilitacja ruchowa oraz neurorozwojowa. W wieku 14 miesięcy Z. C. (1) została poddana pierwszej operacji splotu barkowego. Kolejne miały na celu usprawnienie ręki, która nigdy nie osiągnie pełnej sprawności. Dystocja barkowa to rzadkie, ale bardzo poważne powikłanie położnicze. Występuje w od 0,24% do 2% porodów. „Prawdziwa” dystocja, wymagająca innych zabiegów niż manewr McRobertsa lub ucisk nadłonowy występuje znacznie rzadziej.

Czas, jaki powinien upłynąć od chwili urodzenia główki do urodzenia barków i całego dziecka, nie powinien przekroczyć 4-5 minut. Stwierdzono, że po porodzie główki dochodzi do ograniczenia zaopatrzenia w tlen, a pH krwi w tętnicy pępowinowej obniża się w ciągu minuty o około 0,04. Nawet prawidłowo wykonane zabiegi położniczce nie dają pewności urodzenia żywego a tym bardziej zdrowego dziecka. Większość porażeń splotu barkowego to porażenia typu Erba. Znacznie rzadszym są porażenia typu Klumkiego. U części dzieci 10 – 20 %, u których wystąpiła dystocja barkowa w okresie szkolnym stwierdza się opóźniony rozwój psychomotoryczny. Trudności z urodzeniem barków wiążą się z wysokim ryzykiem uszkodzenia pochwy i krocza. Niezależnie od zalecanego szerokiego nacięcia krocza uszkodzenia ścian pochwy obserwuje się u 37 % kobiet. Pęknięcie krocza IV stopnia występuje u kilku procent rodzących. W trakcie porodów makrosomicznych może dojść do pęknięcia zwieracza odbytu czy rozerwania pęcherza moczowego.

Czynnikami ryzyka dystocji barkowej są: makrosomia płodu, cukrzyca ciężarnej, dystocja barkowa w poprzedniej ciąży, przedłużająca się druga faza porodu, urodzenie uprzednio dużego płodu, ciąża przeterminowana, ciąża wielopłodowa, otyłość. Dystocja może pojawić się również w ciążach pozbawionych wymienionych czynników ryzyka i tak się dzieje w 50 % przypadków jej wystąpienia. Ryzyko wystąpienia dystocji zwiększa się wraz z masą płodu. Jednakże 26 – 58 % przypadków ma miejsce w sytuacjach, gdy masa urodzeniowa płodu jest poniżej 4000 g.

Dystocja jest powikłaniem nieprzewidywalnym. Nie można jej przewidzieć ani jej zapobiegać. Średnie ryzyko dystocji barkowej wynoszące 1,4 % przypisywane jest wszystkim porodom samoistnym, natomiast dla masy płodu powyżej 4500 g wynosi ono od 9,2 do 24 %. W Polsce nie występują określone algorytmy postępowania w określonych procedurach diagnostyczno – leczniczych; funkcje te pełnią rekomendacje towarzystw naukowych W rekomendacjach dotyczących dystocji barkowej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego makrosomia płodu, jako wskazanie do elektywnego cesarskiego cięcia jest definiowana jako masa płodu powyżej 5000 g lub 4500 g w cukrzycy matki. W marcu 2008 r. nastąpiła zmiana tej rekomendacji poprzez obniżenie masy płodu odpowiednio do 4500 g i 4250 g.

Podstawowy sposób oceny ultrasonograficznej masy płodu polega na dokonaniu pomiarów obwodu brzucha (AC), wymiaru dwuciemieniowego lub obwodu głowy (BPD i HC) oraz długości kości udowej (FL). Na podstawie tych pomiarów szacuje się objętości płodu, co następuje przez algorytmy i przeliczenia wprowadzone do oprogramowania aparatów USG. Otrzymany w ten sposób wynik masy ciała płodu obciążony jest znaczną niedokładnością. Te pomiary zakładają liniową zależność pomiędzy odległością (długość kości udowej - FL, wymiar poprzeczny główki płodu – BPD i obwód brzuszka – AC) a objętością płodu. Istniejące tabele zakładają, że w danej populacji zależność między objętością i masą płodu jest stała, co nie jest prawdą, gdyż średnia gęstość ciała płodu jest nieznacznie niż gęstość wody. Twórcy metod szacowania masy płodu wskazują, że przy pomiarach dokonywanych za pomocą urządzenia USG wynosi 15 % (Hadlock), 21 % (Shepard), 22 % (Dele, Muelleran). Błąd pomiaru w ocenie masy płodu niezależnie od metody wynosi około 20 %. Powszechnie stosowanych jest co najmniej 5 wzorów oceniających masę płodu. We wszystkich tych wyliczeniach im większa masa płodu, tym większy rozrzut wyników. Czułość metody w zakresie wykrywania masy płodów powyżej 4000 g wynosi tylko 75 %. Nawet błędne oszacowanie masy płodu nie pozwala na uniknięcie problemu dystocji barkowej. Podejrzenie wystąpienia dystocji barkowej jest wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia. Zdarzały się przypadki dystocji również przy cesarskim cięciu.

Dystocji nie można rozpoznać przed urodzeniem głowy, co eliminuje możliwość wykonania cesarskiego cięcia. Manewr Zavanneliego polegając na odprowadzeniu urodzonej główki do kanału nie był w Polsce wykonywany.

Badanie ultrasonograficzne płodu wykonywane nawet w optymalnych warunkach nie jest precyzyjnym sposobem oceny masy płodów makrosomicznych. Grube powłoki brzuszne, mała ilość płynu owodniowego utrudniają (a czasami wręcz wykluczają) kalkulację masy płodu. Badanie ultrasonograficzne mimo swojej niedoskonałości jest podstawowym i najdokładniejszym sposobem oceny masy płodu. Inne metody nie mają żadnej mocy diagnostycznej u znacznie otyłej rodzącej. Doświadczenie lekarza ma znaczenie dla każdego działania medycznego, ale nawet w rękach doświadczonego lekarza przy prawidłowo działającym USG pomiar masy płodu obciążony jest 20 % błędem. Błąd pomiarowy zwiększa otyłość ciężarnej. U szczupłej pacjentki wyliczona masa płodu obarczona jest błędem kilkunastu procent, jednak błąd ten jest znacznie większy u pacjentek otyłych oraz bezpośrednio przed porodem. Dla pacjentek otyłych opracowano testowany na świecie i w Polsce nowy sposób wyliczania asy płodu według Harta. Masę 4700 gramów można uznać za wskazanie do ukończenia porodu cięciem cesarskim, gdyż według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego taką masą jest 4500 g, a w rekomendacjach dotyczących dystocji barkowej granicę tę określa się na 5000 g.

W trakcie ciąży zgodnie z zaleceniami Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego najważniejsze badania ultrasonograficzne w ciąży wykonuje się minimum trzykrotnie: pomiędzy 11 a 13,6 tygodniem ciąży (badanie genetyczne), 18 – 22 tygodniem (badanie genetyczne puls ECHO serca płodu), 20 – 30 tygodniem. To ostatnie służy ocenie rozwoju płodu, w tym przypuszczalnej jego wielkości. W trakcie tego ostatniego należy ocenić masę płodu, która może być pierwszą sugestią wagi urodzeniowej. Najbardziej sugestywne jest badanie z 30 tygodnia ciąży. Trzeba jednak uwzględnić, że wzrost płodu nie ma charakteru liniowego. Badanie przeprowadzone pomiędzy 36 a 38 tygodniem ciąży pozwala najbardziej precyzyjnie przewidzieć wielkość płodu. W tym momencie może pojawić się informacja o dużym dziecku jako wskazanie do cesarskiego cięcia.

W 40 tygodniu ciąży błąd pomiaru będzie większy, gdyż dziecko w macicy jest uciskane przez otaczające tkanki, kości czaszki zaczynają na siebie nachodzić, co skutkuje zmniejszeniem wymiaru dwuciemieniowego oraz obwodu główki dziecka. Nie jest praktycznie możliwe określenie brzucha jako symetrycznego obwodu. Paradoksalnie im wyższy tydzień ciąży, tym błąd pomiaru dotyczący przewidywanej masy urodzeniowej – większy.

Badanie okołoporodowe nie służy ocenie rzeczywistej masy płodu, ponieważ czułość tego badania nie przekracza 70-80%. Badanie usg stanowi jedynie badanie pomocnicze, a głównym jego celem jest pomiar przepływów pępowinowych i mózgowych, które świadczyć mogą o bezpośrednim zagrożeniu życia płodu.

Na badaniu USG płodu oprzeć się można z konieczności jedynie wówczas, gdy nie ma jakichkolwiek danych o dotychczasowym przebiegu ciąży.

W karcie ciąży powódki brakowało adnotacji o podejrzeniu dużej masy płodu ocenianej kilkanaście dni przed terminem porodu i jest to błąd. Informacja o takim podejrzeniu powinna się znaleźć w dokumentacji wydanej powódce. Pacjentka powinna poinformować lekarza przy porodzie, że uprzednie badania wskazywały na duży płód.

Jedyne wątpliwości budzi niedoszacowanie masy płodu w trakcie badania w pozwanym szpitalu. Błąd pomiarowy znajduje się na granicy dopuszczalnego błędu i mógł wynikać z trudnych warunków technicznych wynikających z otyłości pacjentki oraz fizjologicznie w ciąży po terminie nieco mniejszej ilości płynu owodniowego.

W czasie porodu nie wystąpiły u W. C. (1) inne, poza dużą wagą płodu, wskazania do przeprowadzenia porodu przez cięcie cesarskie. W zapisach kardiotokograficznych nie występują zapisy nieprawidłowe wskazujące na zaburzenie tętna płodu.

Nie ma żadnych zastrzeżeń co do sposobu prowadzenia porodu i postępowania dr M. Z. (1) po rozpoznaniu dystocji barkowej. Jego działaniu dziecko zawdzięcza życie.

U powódki doszło do przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego (zaczyna odpływać przez rozpoczęciem czynności porodowej), co w ciąży donoszonej stanowi wskazanie do podania oksytocyny. Niedotlenienie płodu było wynikiem ostrej zamartwicy będącej konsekwencją dystocji barkowej.

Dystocja barkowa jest powikłaniem możliwym w każdym porodzie, bez względu na wielkość płodu. Może również wystąpić przy cesarskim cięciu.

Aparat (...) jest aparatem opartym o technologię firmy (...). Służy do obrazowania i jest jednym z najdokładniejszych narzędzi diagnostycznych wykorzystywanych do wszelkiego rodzaju badań ultrasonograficznych: ginekologicznych, położniczych, radiologicznych, naczyniowych, urologicznych, kardiologicznych, małych narządów. Aparat obsługuje różne głowice ultrasonograficzne, których elementem są kryształy piezoelektryczne. Aparat został przekazany dla potrzeb pozwanego szpitala w dniu 21 czerwca 2007 r. na podstawie umowy zakupu zawartej w dniu 18 maja 2007 r. Umowa została zawarta po przeprowadzeniu przetargu nieograniczonego. Zgodnie z umową wyposażony był w 3 głowice: (...), (...) oraz (...). Aparat był przez dwa lata serwisowany w ramach gwarancji przez (...) spółkę z ograniczoną odpowiedzialnością w W., jako dystrybutora firmy (...). Według informacji producenta nieścisłości pomiarów na tym aparacie w zakresie objętości wynoszą +/-9 %. W trakcie przeglądu konserwacji, jakim aparat został poddany w dniu 8 listopada 2008 r. serwisant M. R. stwierdził, że głowica comvex (...) jest pęknięta w górnej części, część górna odklejona od części dolnej, kilka elementów piezoelektrycznych w środkowej części głowicy nie działa – do natychmiastowej naprawy lub wymiany na nową głowicę, w głowicy (...) stwierdził nacięcie bez wycieku. Innych zastrzeżeń do trzeciej głowicy (...) nie było. W dniu serwisu aparat był sprawny. Uszkodzenie tego typu nie mogło w sposób znaczący pogorszyć jakości obrazu. W dniu 19 listopada 2011 r. (...) sp. z o.o. skierowała do pozwanego szpitala ofertę serwisową nr (...) dotyczącą wykonania regeneracji obudowy głowicy i wyjścia kabla, eliminacji uszkodzenia przetwornika ultradźwiękowego (kryształ nr 64, 96). W ofercie zostało zaznaczone, że są to uszkodzenia eksploatacyjne i istnieje prawdopodobieństwo, że wystąpią kolejne uszkodzenia kryształów przetwornika ultradźwiękowego w postaci utraty kontaktu elektrycznego lub zwarcia połączenia elektrycznego z kryształem przewodnika. Oferta opiewała na naprawę głowicy (...) z ceną 2500 zł netto (3050 zł brutto). W dniu 25 listopada 2008 r. (...) sp. z o.o. wystawiła na rzecz pozwanego Szpitala fakturę VAT na kwotę 2500 zł netto, 3050 zł brutto za naprawę głowicy (...). Usługa serwisowa została wykonana i opłacona przez Szpital. Faktura nie była korygowana.

W chwili badania powódki W. C. (1) w dniu 21 marca 2009 r. aparat był sprawny dla przeprowadzenia badania w zakresie oceny przypuszczalnej wagi płodu i szczegółowej oceny przepływów wewnątrzpłodowych i pępowinowych Urządzenie było prawidłowo serwisowane. Pracownicy pozwanego szpitala byli przeszkoleniu w zakresie obsługi powyższego urządzenia podczas jego montażu i instalacji.

W 2011 r. aparat był ponownie serwisowany. Ponownie uszkodzona była głowica (...) oraz stwierdzono usterkę kabla tej głowicy. W 2011 r. monitor aparatu był wypalony. Pozostałe głowice były sprawne.

Aparat (...) w chwili badania powódki W. C. (1) był sprawny dla przeprowadzenia badania w zakresie oceny przypuszczalnej wagi płodu i szczegółowej oceny przepływów wewnątrzpłodowych i pępowinowych (głowica (...), (...)). Pęknięcie głowicy (...) i nie działanie kilku elementów piezoelektrycznych w środkowej części głowicy oraz nacięcie kopułki głowicy (...) bez wycieku nie miało żadnych skutków jeśli chodzi o kalkulację wagi płodu. W głowicy typu (...), uszkodzenie kilkunastu elementów piezoelektrycznych spośród 192, nie miało istotnego znaczenia, powodując co najwyżej śladowe pasemko pionowe na monitorze, które nie mogło wpłynąć na kształt badanych elementów. Tego typu defekt jest naturalnym procesem użytkowania aparatu i elementy te ulegają powolnemu zużyciu, podobnie do elementów w jakimkolwiek urządzeniu elektronicznym. Pęknięcie kopuły głowicy bez wycieku oleju, w którym są zanurzone elementy elektroniczne głowicy nie miało znaczenia dla przeprowadzonego badania. Badania tym aparatem były wykonywane przez, jak i po badaniu powódki.

Badanie ultrasonograficzne dokonane w dniu 21 marca 2009 r. zostało przeprowadzone prawidłowo i zgodnie ze sztuką lekarską. Dr K. K. (1) miała prawo do samodzielnego badania powódki. Badanie USG jest jednym z podstawowych umiejętności każdego położnika; nie ma żadnego znaczenia czy lekarz badający posiadał certyfikat PTG, ponieważ jako członek zespołu miał prawo wykonywać to badanie pracując na oddziale czy pełniąc dyżur. Umiejętności nie wiążą się z ilością certyfikatów; badanie USG jest specyficznym rodzajem badania i zależy od abstrakcyjnego myślenia i pewnych koordynacji ruchowych, czyli predyspozycji lekarza.

Małoletnia powódka Z. C. (1) jest osobą niepełnosprawną od urodzenia. Wymaga stałej rehabilitacji.

Pismem z dnia 3 sierpnia 2009 r. powódki wezwały pozwany Samodzielny Publiczny (...) Zakładowi Opieki Zdrowotnej (...) do zapłaty kwoty 30.000 zł na rzecz W. C. (1) oraz 300.000 zł na rzecz Z. C. (1).

Pozwany nie uznał powyższego roszczenia powódek, odmawiając zapłaty i wyjaśniając przyczyny takiego stanowiska.

Dowód:

- pismo z dnia 3 sierpnia 2009 r. k. 267 – 273;

- pismo z dnia 14 września 2009 r. k. 265 – 266.

Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w K. otrzymał sprawę z doniesienia prasowego Dziennika (...)z dnia 2 września 2010 r. pt: (...).

Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w K. po zapoznaniu się z treścią artykułu prasowego pt. (...) oraz z dokumentacją medyczną zgromadzoną w sprawie, postanowił przeprowadzić postępowanie wyjaśniające na okoliczność sprawdzenia zasadności zarzutów. Postanowieniem z dnia 20 lipca 2011 r. Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w K. umorzył postępowanie wyjaśniające.

Sąd I instancji wskazał, że roszczenia powódek mające podstawę w przepisach art. 445 § 1 k.c. w związku z art. 444 k.c. w związku z art. 415 k.c. w zw. z art.430 k.c. a także art. 361 § 1 k.c. oraz art. 189 k.p.c. nie zasługiwały na uwzględnienie.

Regulacja zawarta w art. 444 k.c. przewiduje możliwość dochodzenia odszkodowania w przypadku uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia, które obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty oraz renty z tytułu zwiększonych potrzeb . W oparciu zaś o przepis art. 445 § 1 k.c., Sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę.

Powódki roszczenia swoje wiązały ze stanem swojego zdrowia, będącym następstwem błędu w sztuce medycznej, który w ich ocenie polegał na podjęciu decyzji o porodzie siłami natury oraz nieprawidłowym przeprowadzeniu tego porodu oraz na błędnej diagnozie w dniu poprzedzającym poród w zakresie wagi i rozmiarów dziecka.

Powyższe roszczenia powódek związane były z odpowiedzialnością deliktową i podstawowe znaczenie ma przepis art. 415 k.c., zgodnie z którym kto z winy swej wyrządził drugiemu szkodę, obowiązany jest do jej naprawienia. W przypadku pozwanego, który jest osobą prawną, a szkoda powstała u powódek w wyniku działania jego pracowników i podwładnych, zastosowanie znajdzie art. 416 k.c. w zw. z art. 430 k.c. Według tego ostatniego kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Dla przypisania danemu podmiotowi odpowiedzialności deliktowej muszą zostać spełnione kumulatywnie następujące przesłanki: powstanie szkody, zawinione działanie lub zaniechanie sprawcy i adekwatny związek przyczynowy pomiędzy takim zachowaniem a powstaniem szkody. Dla przyjęcia odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga się uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.).

Wina podwładnego oparta jest na art. 415 k.c. i jej normalnym następstwem jest wyrządzenie szkody osobie trzeciej. Wina jest pojęciem odnoszącym się do sfery zjawisk psychicznych sprawcy. W obszarze deliktów prawa cywilnego rozróżnia się dwie postacie winy – winę umyślną i nieumyślną. Przy winie umyślnej sprawca ma świadomość szkodliwego skutku swego zachowania się i przewiduje jego nastąpienie, celowo do niego zmierza lub co najmniej się na wystąpienie tych skutków godzi. Przy winie nieumyślnej sprawca wprawdzie przewiduje możliwość wystąpienia szkodliwego skutku, lecz bezpodstawnie przypuszcza, że zdoła go uniknąć, albo też nie przewiduje możliwości nastąpienia tych skutków, choć powinien i może je przewidzieć. Obie te formy stanowią niedbalstwo. Pojęcie niedbalstwa wiąże się więc w prawie cywilnym z niezachowaniem wymaganej staranności. W ramach odpowiedzialności deliktowej stopień winy ma znaczenie drugorzędne, co oznacza, że sprawca szkody odpowiada w razie istnienia choćby lekkiego niedbalstwa. Do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c. nie jest potrzebne wykazanie, iż osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego; wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku. Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że zakład opieki zdrowotnej (obecnie podmiot leczniczy) ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta.

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, jednakże jego powstanie wymaga zaistnienia wskazanych powyżej przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego. Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 22 grudnia 2014 r. I ACa 903/14). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest, bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności.

Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.

Ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, a także faktu, iż szkoda została wyrządzona z winy osoby pociągniętej do odpowiedzialności, spoczywa na poszkodowanym (art. 6 k.c.). Obowiązek naprawienia szkody spoczywa, bowiem tylko na tym, kto ją wyrządził tzn. tylko wtedy, gdy określone działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu powierzonej czynności stało się przyczyną powstania szkody. Zaznaczyć także należy, że związek przyczynowy między zaniechaniem ze strony placówki medycznej a szkodą w postaci pogorszenia stanu zdrowia pacjenta czy obniżenia rokowań na jego poprawę, nie musi być ustalony w sposób pewny, wystarczy jedynie wysoki stopień prawdopodobieństwa istnienia takiego związku (por. wyrok Sądu Najwyższego z 27 kwietnia 2012 r., sygn. akt V CSK 142/11).

Z uwagi na fakt, że odpowiedzialność publicznego zakładu opieki zdrowotnej ma reżim szczególny, gdyż odpowiada on nie tylko za „winę organizacyjną”, ale i działania lub zaniechania lekarzy i personelu medycznego, dlatego istotę w rozstrzygnięciu niniejszej sprawy – biorąc pod uwagę okoliczności, na które powoływały się powódki lekarzom pozwanego szpitala oraz pozwanemu lekarzowi, stanowi to czy można przypisać błąd w sztuce lekarskiej w zakresie wyboru sposobu przeprowadzenia tego porodu, jak również w zakresie samego postępowania w czasie porodu.

Ustalenie zaistnienia błędu w sztuce lekarskiej zależy od odpowiedzi na pytanie, czy postępowanie lekarza w konkretnej sytuacji i z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili zabiegu, a zwłaszcza tych danych, którymi wówczas dysponował albo mógł dysponować, zgodne było z wymaganiami aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. W piśmiennictwie prawniczym i lekarskim wprowadza się różne podziały błędów lekarskich. Najczęściej spotykany to podział na błąd diagnostyczny (rozpoznania), błąd terapeutyczny (błąd w leczeniu), błąd rokowania (prognozy).

Powódki powoływały się zarówno na błąd określany w terminologii lekarskiej jako błąd diagnostyczny (nieprawidłowy wynik badania USG), jak i błąd terapeutyczny, powiązany z wadliwą uprzednio diagnozą, stanowiącą następstwo nieprawidłowego rozpoznania. Ich zdaniem błąd miał polegać na zastosowaniu wobec nich niewłaściwej metody porodu wskutek błędnie przeprowadzonego badania USG oraz niewyciągnięcia właściwych wniosków z tego badania. Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej w tym przypadku powódki opierały tylko i wyłącznie na tym, że na dzień przed porodem doszło do badania USG, w którym lekarz błędnie ocenił wagę dziecka.

Nie ulega wątpliwości, iż powódka W. C. (1) na przełomie 2008 i 2009 roku była w pierwszej ciąży prowadzonej przez dr A. D., zaś termin porodu był wyznaczony na 17 marca 2009 r. W sprawie ustalono również, iż powódka W. C. (1) przytyła w okresie ciąży ponad 30 kilogramów. Poza sporem między stronami pozostaje, iż powódka W. C. (1) zgłosiła się do Samodzielnego Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w dniu 21 marca 2009 r. w celu wykonania kontrolnego badania kardiotokograficznego, którego zapis był prawidłowy. Jednakże dwukrotnie dokonany pomiar ciśnienia tętniczego oraz obecność obrzęków na podudziach stały się uzasadnieniem do hospitalizacji ciężarnej powódki. Co istotne powódka do szpitala zgłosiła się z kartą ciąży, w której nie znalazła się żadna adnotacja sugerująca podejrzenie lekarza prowadzącego, że płód jest duży, mimo że lekarz takie podejrzenia posiadał, bo dokonał takiego wpisu w historii choroby prowadzonej w Przychodni. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym przez dr K. K. (1) na dzień poprzedzający poród oszacowano masę płodu na 3627 gram. Wynik takiego badania nie wywołał żadnej reakcji ze strony powódki; nie przejawiła żadnego zaskoczenia ani też nie podęła żadnej rozmowy wskazującej na wątpliwości co do wyników badania, mimo że posiadała od lekarza prowadzącego jej ciąże takie informacje.

W niniejszej sprawie bezsporną okolicznością było również to, że lekarz M. Z. (2) podlegał organizacyjnemu podporządkowaniu, choć nie zostało ustalone czy jako pracownik pozwanego czy lekarz prowadzący indywidualną praktykę lekarską, którego łączyła z pozwanym umowa o świadczenie usług medycznych. Pozwany wszak w tym zakresie swojej odpowiedzialności nie kwestionował, wskazując jedynie że do błędu nie doszło.

Wyjaśnienia wymagała kwestia istnienia związku przyczynowego pomiędzy aktualnym stanem zdrowia małoletniej powódki, a działaniami czy też zaniechaniami personelu medycznego pozwanego szpitala, a nadto czy zachowania te miały charakter zawiniony.

Sąd I instancji wskazał, że dla ustalenia powyższego koniecznym jest wytyczenie standardów postępowania właściwym dla tego typu sytuacji, które sprowadzają się do ustalenia obiektywnego wzorca zachowań jakich należało oczekiwać od personelu medycznego. Staranność zawodowa lekarza w rozumieniu art. 355 k.c. powinna być należyta, właściwie dobrana do kwalifikacji danego lekarza (zespołu lekarzy), jego doświadczenia i sytuacji, w której udzielana jest pomoc osobie tego potrzebującej. Postępowanie lekarza w danej sytuacji należy oceniać z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej. Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego, abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako staranności zawodowej (art. 355 § 2 KC) i według tej przeciętnej ocenianie konkretnego zachowania.

Niezachowanie wymaganej staranności stanowi nieumyślną postać winy, która wiąże się z niedbalstwem. Z kolei niedbalstwo zachodzi, gdy możliwym będzie postawienie zarzutu, że sprawca szkody zachował się w sposób odbiegający od modelu wzorcowego, ujmowanego abstrakcyjnie. W przypadku lekarza będą to reguły postępowania wypracowane na gruncie nauki i praktyki medycznej. Oceny staranności, jakiej można wymagać od sprawcy szkody, dokonuje się odnosząc wzorzec postępowania do okoliczności, w jakich działał sprawca szkody. Dopiero ustalenie, że w konkretnych okolicznościach sprawca szkody mógł zachować się w sposób należyty uzasadnia postawienie mu zarzutu nagannej decyzji.

Niewątpliwie o godzinie 20:00 rozpoznano u powódki początek II okresu porodu, zaś o godzinie 21:09 urodziła się główka płodu, jednakże nie udało się urodzić barków, w związku z czym wezwano kierownika dyżuru - dr M. Z. (1). Jak również ustalono w sprawie po rozpoznaniu dystocji barkowej został wykonany manewr McRobertsa, dokonano ucisku nadłonowego, oraz podjęto próbę wykonania zabiegu Woodsa. Wobec nieskuteczności tych zabiegów urodzono tylny bar chwytem de Lee i o godzinie 21:15 urodzono dziecko o masie 4700 gram w stanie ogólnym skrajnie ciężkim. Powódka Z. C. (1) urodziła się bez oznak życia. Po wykonaniu masażu serca oraz podaniu adrenaliny przekazano ją na Oddział Intensywnej Terapii Noworodka. Powódka Z. C. (1) nie miała wykształconego odruchu ssania w związku z czym była żywiona poprzez sondę bądź pozajelitowo.

Należy zaznaczyć, że po porodzie stwierdzono u powódki pęknięcie krocza IV stopnia, które zaopatrzono chirurgicznie, natomiast w konsekwencji zamartwicy okołoporodowej małoletnia powódka Z. C. (1) przeszła niewydolność krążeniowo-oddechową, niewydolność nerek oraz doszło u niej do powstania encefalopatii niedotleniowo-niedokrwiennej. W konsekwencji dystocji barkowej doszło do porażenia lewego splotu barkowego.

Bezsprzecznie poród u powódki W. C. (1) nie przebiegał w sposób typowy w efekcie czego doszło do uszkodzenia samej powódki, jak i małoletniej powódki Z. C. (1) powodując u niej niepełnosprawność. W ocenie Sądu przeprowadzone postępowanie w tej sprawie, a przede wszystkim opinie biegłych, wskazują na to, że nie doszło do błędu medycznego i lekarze zatrudnieni u pozwanego nie dopuścili się uchybień .

Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (art. 361 § 1 k.c.). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. W orzecznictwie utrwalony jest pogląd, iż nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie w "procesach lekarskich" jest to, bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony (uzasad. wyroku Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r., I ACa 594/13, LEX nr 1391906). Wcześniejsze orzeczenia Sądu Najwyższego również wskazują, że gdy chodzi o ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia ludzkiego istnienie związku przyczynowego z reguły nie może być absolutnie pewne, to też wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa istnienia związku przyczynowego (por. np. orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 17.VI.1969 r. II CR 165/69, OSPiKA 1969 r., nr 7-8/70 poz. 155 ).

Przeprowadzone w tym postępowaniu dowody, w szczególności opinie biegłych wykluczyły by istniały porodowe czynniki ryzyka wystąpienia dystocji barkowej u małoletniej powódki, a także by w pozwanym szpitalu zaistniały nieprawidłowości skutkujące wystąpieniem u małoletniej powódki dystocji barkowej. .

Biegły dr hab. n. med. R. D. (1) w opinii głównej wprost wskazał, iż nie ma żadnych zastrzeżeń co do sposobu prowadzenia porodu i postępowania dr M. Z. (1) po rozpoznaniu dystocji barkowej, co więcej w jego ocenie dziecko zawdzięcza życie właśnie lekarzowi.

Do rozważenia pozostała zatem kwestia czy przed porodem doszło do zaniedbań, błędnej diagnozy sprowadzającej się do błędnego oszacowania masy płodu i związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem strony pozwanej w tym aspekcie a powstałą u powódek szkodą. Ustawodawca, wprowadzając w art. 361 § 1 k.c. ograniczenie odpowiedzialności zobowiązanego do naprawienia szkody tylko do normalnych następstw działań lub zaniechań, z których szkoda wynikła, nie zdefiniował pojęcia związku przyczynowego w rozumieniu prawnym. W piśmiennictwie przyjmuje się, że pojęcie „normalnych następstw” należy rozumieć zgodnie z jego znaczeniem potocznym. Zakłada się, że typowym jest skutek występujący w zwykłym porządku rzeczy, taki, który na podstawie zasad doświadczenia życiowego można uznać za charakterystyczny dla danej przyczyny, jako jej normalny rezultat (zob. m.in. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 18 maja 2000 r., III CKN 810/98, niepubl. i z dnia 19 marca 2008 r., V CSK 491/07, niepubl.). Natomiast anormalne jest następstwo, do którego dochodzi na skutek nadzwyczajnego zbiegu okoliczności, którego przeciętnie nie bierze się w rachubę. Nie wyłącza normalności w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. okoliczność, że mimo identycznych warunków zdarzenia określone następstwo nie zawsze występuje, ani też jego statystyczna rzadkość (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 lutego 2006 r., III CSK 135/05, niepubl.). Stwierdzenie wystąpienia związku przyczynowego wymaga zbadania za pomocą testu conditio sine qua non, czy pomiędzy określonymi elementami sytuacji faktycznej zachodzi jakakolwiek obiektywna zależność, tj. czy oceniany skutek stanowi obiektywne następstwo zdarzenia, które wskazano jako jego przyczynę. W realiach niniejszej sprawy lekarz M. Z. (2) wskazał, że gdyby znał prawidłową masę płodu, podjąłby decyzję o zakończeniu porodu poprzez cesarskie cięcie. Na tym twierdzeniu opiera się stanowisko strony powodowej, że doszło w okolicznościach sprawy do nieprawidłowości, skutkujących uznaniem że mamy do czynienie z błędem medycznym.

Wyjaśnić jednak należy, że dystocja barkowa nie może zostać rozpoznana przez urodzeniem dziecka, bo dochodzi do niej dopiero wówczas gdy nastąpi urodzenie główki dziecka, zaś powstają trudności z urodzeniem barków płodu. Wśród czynników ryzyka dystocji barkowej wymienia się m.in. makrosomię płodu; tylko ten czynnik ma znaczenie w tej sprawie, bo pozostałe czynniki ryzyka nie były przez powódki wskazywane.

Biegły prof. dr hab. n.med. R. D. (1) w opinii wykluczył natomiast, by u powódki W. C. (1) w trakcie porodu rozpoczętego siłami natury wystąpiły wskazania do jego zakończenia cesarskim cięciem, a wręcz wskazał, że na etapie wezwania dr M. Z. (1) było to już niemożliwe, z uwagi na urodzenie główki. Biegły wskazał również, że nie istniały zaburzenia tętna płodu wskazujące na jego niedotlenienie i nie wystąpiło zahamowanie postępu porodu. Niedotlenienie małoletniej powódki było natomiast wynikiem ostrej zamartwicy będącej konsekwencją dystocji barkowej.

Po wydaniu opinii przez biegłego spór koncentrował się wyłącznie na kwestii związane z oszacowaniem masy płodu, choć już sam biegły przyznał, że ustalenie orientacyjnej masy płodu przy badaniu USG jest wyłącznie szacunkowo, gdyż aparat USG pozwala na szacowanie objętości płodu, którą następnie przemnaża się przez średnią gęstość ciała. Otrzymany w ten sposób wynik jest obciążony znaczną niedokładnością. Niedokładności te mogą sięgać około 20 %. Co więcej jak zostało wskazane przez biegłego błąd ten pogłębia się przy większej otyłości rodzącej, gdyż grube powłoki brzuszne ciężarnej i mała ilość płynu owodniowego utrudniają kalkulację masy płodu. Biegły co prawda wskazał na błąd pomiarowy jaki zaistniał w pozwanym szpitalu, gdyż znajdował się na granicy dopuszczalnego błędu, wyjaśniając wszak że mógł on wynikać z dużej otyłości rodzącej oraz z małej ilości płynu owodniowego. Biegły podkreślił również, że błędem było brak odpowiedniej adnotacji w Karcie Ciąży, z którą powódka przyszła do pozwanego szpitala. Biegły również zaznaczył, że przytomna pacjentka sama powinna poinformować lekarza o podejrzeniu makrosomii płodu. W opinii uzupełniającej wskazał, iż prawdopodobieństwo wystąpienia porażenia splotu barkowego przy cięciu cesarskim jest mniejsze niż przy porodzie drogami natury, jednakże występują tego rodzaju powikłania u dzieci urodzonych również cięciem cesarskim. Tak więc nie jest uzasadnione twierdzenie strony powodowej, iż to brak cesarskiego cięcia doprowadził do zaistnienia dystocji barkowej. Co więcej biegły odpowiadając na szczegółowe pytania powódek podtrzymał swoje twierdzenia, że nawet wprawny i doświadczony lekarz przy prawidłowo działającym aparacie USG może błędnie oszacować masę płodu i ów błąd wynosi 20 % i dodatkowo zwiększa go otyłość ciężarnej. Warto zauważyć, że według rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego makrosomia definiowana jak płód przekraczający wagę 4500 g jest wskazaniem do cesarskiego cięcia, choć w rekomendacjach dotyczących dystocji barkowej masa ta została zakreślona na 5000 g.

Nadto strona powodowa upatrywała błędu lekarskiego w tym, iż u powódki W. C. (1) badanie przeprowadzone dzień przed porodem wykazało inną wagę płodu niż w rzeczywistości. W ocenie powódki miało to niewątpliwy wpływ na przebieg porodu i jego późniejsze konsekwencje. Po wydaniu opinii przez biegłego prof. dr hab. n.med. R. D. (1) postępowanie w sprawie zostało ukierunkowane na nieprawidłowość w działaniu aparatu USG, którym dokonano badania powódki w dniu poprzedzającym poród. Z pewnością przyczyniły się do tego mało precyzyjne zeznania świadka M. R., który w oparciu o dwa posiadane przez siebie dokumenty – raport serwisowy z listopada 2008 r. i orzeczenie techniczne z 19 stycznia 2011 r. zasugerował, że w przedziale od listopada 2008 r. do stycznia 2011 r. nie została przeprowadzona naprawa, stwierdzając że głowica AB 2-7 nie została nadal naprawiona.

Tymczasem twierdzenia te są niezgodne z poczynionymi ustaleniami. Świadek wyrywkowo posługiwał się dokumentacją jaką przyniósł ze sobą do Sądu Rejonowego Poznań – Stare Miasto w P.. Posiadał wyłącznie raport serwisowy z listopada 2008 r. oraz orzeczenie techniczne z 19 stycznia 2011 r. Nie posiadał natomiast dokumentów wskazujących na naprawę głowicy (...). Ustalone tymczasem zostało, że po pierwsze po listopadzie 2008 r. doszło do naprawy głowicy (...). A zatem strona powodowa opiera się wyłącznie na pewnych hipotezach. Poza tym przy podzieleniu tego twierdzenia biegły K. P. wskazał, że pęknięcie głowicy (...) i nie działanie kilku elementów piezoelektrycznych w środkowej części głowicy oraz nacięcie kopułki głowicy (...) bez wycieku nie miało żadnych skutków, jeśli chodzi o kalkulację wagi płodu. Uszkodzenie kilkunastu elementów piezoelektrycznych spośród 192, w głowicy typu (...) nie miało istotnego znaczenia, powodując co najwyżej śladowe pasemko pionowe na monitorze, które nie mogło wpłynąć na kształt badanych elementów. Tego typu defekt jest naturalnym procesem użytkowania aparatu i elementy te ulegają powolnemu zużyciu, podobnie do elementów w jakimkolwiek urządzeniu elektronicznym. Pęknięcie kopuły głowicy bez wycieku oleju, w którym są zanurzone elementy elektroniczne głowicy nie miało znaczenia dla przeprowadzonego badania. Badania tym aparatem były wykonywane przez, jak i po badaniu powódki. Aparat V. (...)w chwili badania powódki W. C. (1) był sprawny dla przeprowadzenia badania w zakresie oceny przypuszczalnej wagi płodu i szczegółowej oceny przepływów wewnątrzpłodowych i pępowinowych (głowica (...), (...)). W ocenie Sądu opinia wydana przez biegłego dr n.med. K. P. wyjaśnia wszelkie wątpliwości odnoszące się do tej kwestii.

Sąd wskazał, że w sprawie został również przeprowadzony dowód z opinii Izby Rzeczoznawców (...) Ośrodka (...), jednak ta opinia jest zupełnie nieprzydatna do rozstrzygnięcia sprawy. Sąd wskazał, że po pierwsze osoba która wydała tę opinię nie posiadała żadnej wiedzy na temat budowy i funkcjonowania aparatu V. (...)Opinia bazuje na pewnej hipotezie i braku zrozumienia sposobu funkcjonowania aparatu i głowic w tym aparacie. Głowica jest elementem wykorzystywanym do badania i jest narażona na uszkodzenia. Nie powinno dziwić, że uległa uszkodzeniu przed listopadem 2008 r. a następnie po jej naprawieniu w styczniu 2011 r. Aparat został dostarczony do Szpitala w dniu 21 czerwca 2007 r. Uszkodzenie głowicy zostało stwierdzone już w listopadzie 2008 r. co oznacza że wystarczyło do tego 1,5 roku wykorzystywania aparatu. Zatem uszkodzenie jednej głowicy w styczniu 2011 r. po naprawie dokonanej w listopadzie 2008 r. nie budzi wątpliwości, a tym samym hipotezę poczynioną w opinii Izby Rzeczoznawców (...) Ośrodka (...) należy uznać za niezasadną. Trudno zgodzić się także z założeniem, że doszło do nieprofesjonalnej naprawy albo nieprofesjonalnego charakteru wykorzystania aparatu, bo znowu opinia nie wskazuje jaka jest żywotność takich głowic, nie czyni ustaleń w jaki sposób sprzęt był wykorzystywany itd. Już poza krytyką należy wskazać na argumenty dotyczące rozbieżności w szacowaniu wagi płodu, zasięgnięte na forach internetowych, których nie można uznać za wiedzę specjalistyczną. Biegły L. C. będący inżynierem elektrykiem słuchany na rozprawie w ramach ustnej uzupełniającej opinii nie był w stanie w żaden sposób odnieść się do stawianych mu problemowych pytań. Nie wiedział nawet jakie głowice posiadał aparat i jak były one zbudowane. Zatem formułowane przez niego stanowisko w opinii głównej nie ma zupełnie żadnego znaczenia dla sprawy i opinia ta nie ma żadnej wartości dowodowej.

Sąd w tej mierze w całości podzielił wnioski wypływające z opinii biegłego ad hoc lekarza specjalisty położnika i specjalisty genetyka klinicznego. Żadna ze stron nie zgłosiła do opinii swoich zastrzeżeń. Opinia jest klarowna i stanowcza we wnioskach. Piszący jest nie tylko specjalistą, ale także praktykiem i diagnostyką ultrasonograficzną zajmuje się od 20 lat. Posiada także własny dorobek naukowy prezentowany na konferencjach międzynarodowych. Dodatkowo od 2008 r. pracuje wyłącznie na aparatach typu V.. Z pewnością ta wiedza, doświadczenie pozwoliły biegłemu na dogłębne przeanalizowanie przedmiotu sprawy i wyciągniecie właściwych wniosków. Stanowczość wypowiedzi, a jednocześnie ich zrozumiałość, odpowiedź na wszystkie pytania postawione biegłemu, dogłębne wyjaśnienie aspektów czynią opinię pełnowartościowym materiałem dowodowym w sprawie.

Biegły wskazał, że badanie ultrasonograficzne dokonane w dniu 21 marca 2009 r. zostało przeprowadzone prawidłowo i zgodnie ze sztuką lekarską. W toku postępowania pojawiły się zastrzeżenia strony powodowej również do kompetencji lekarza badanie to przeprowadzającego - dr K. K. (1), niemniej jednak biegły również wyjaśnił, że miała ona prawo do samodzielnego badania powódki będąca na drugim roku specjalizacji. Z obydwu opinii sporządzonych w tym postępowaniu wynika, że badanie USG jest jednym z podstawowych umiejętności każdego położnika. Posiadanie certyfikatu PTG nie ma żadnego znaczenia. Bardzo istotna informacja wynika ze stwierdzenia, że umiejętności nie wiążą się z ilością certyfikatów; badanie USG jest specyficznym rodzajem badania i zależy od abstrakcyjnego myślenia i pewnych koordynacji ruchowych, czyli predyspozycji każdego lekarza. Powódka W. C. (1) przytyła w ciąży ponad 30 kg. Utrudniało to wykonanie pomiarów. Poza tym nie można pominąć faktu, na co wskazał biegły K. P., iż badanie okołoporodowe nie służy ocenie rzeczywistej masy płodu, ponieważ czułość tego badania nie przekracza 70 – 80 %. Badanie USG stanowi jedynie badanie pomocnicze, a głównym jego celem jest pomiar przepływów pępowinowych i mózgowych, które świadczyć mogą o bezpośrednim zagrożeniu życia płodu. Na badaniu USG płodu oprzeć się można z konieczności jedynie wówczas, gdy nie ma jakichkolwiek danych o dotychczasowym przebiegu ciąży. Już biegły prof. R. D. (1) w swojej opinii zwrócił uwagę na jedną i zdaje się, że najistotniejszą rzecz, która sprowadza się do konkluzji, że to strona powodowa, tj. W. C. (1) przychodząc do porodu nie dysponowała aktualną książeczką porodu, jak również nie dysponowała kartą przebiegu ciąży, w której powinna być podana informacja lekarza prowadzącego wskazująca na potencjalną możliwość wystąpienia tzw. makrosomii czyli dużej wielkości płodu. Skoro lekarz prowadzący taką adnotację zamieścił w historii choroby z datą 5 marca 2009 r. winien również odzwierciedlić w karcie ciąży. Sama zaś powódka winna zasygnalizować już przy badaniu, że dotychczasowe ustalenia były odmienne od tych które poczyniła dr K. K. (2).

Badanie, które zostało przeprowadzone w pozwanym szpitalu na dzień przed porodem, jak wyraźnie stwierdził to biegły genetyk K. P., nie mogło doprowadzić do prawidłowych wniosków bowiem powódka znacznie przytyła w ciąży tj. ponad 30 kg, a ponadto w historii przebiegu ciąży wyrażonym jedynie kilkoma lakonicznymi zapisami brak było jakiejkolwiek adnotacji o wielkości płodu. Trzeba mieć na uwadze, iż badanie przeprowadzone u powódki wykazywało się jedynie czułością w zakresie 70-80 % i nie można było oczekiwać, że da możliwość ustalenia wagi płodu bo nie temu ma służyć to właśnie badanie. Ma ono na celu ustalić czy parametry dziecka są prawidłowe oraz czy wszystkie pomiary wskazują na to, że prawidłowo się rozwinęło. Co więcej informacja producenta o błędzie =/-9% dotyczy wyłącznie dopuszczalnego błędu pomiaru jedynie objętości danego obiektu i nie ma nic wspólnego z szacowaniem wagi płodu. Bez względu na stosowaną metodę w zależności od oprogramowania aparatu, przyjmuje się że błąd pomiaru w ocenie masy płodu wynosi około 20 %. Jak słusznie zauważył biegły ad hoc K. P. najbardziej w sprawie brakowało historii przebiegu ciąży i szczegółowo wypełnionej karty ciąży. Istotne bowiem znaczenie winny mieć poprzednie badania USG i parametry w nich ustalone, nie zaś ostatnie badanie z dnia poprzedzającego poród. Biegły wyjaśnił to wskazując, że w 40 tygodniu ciąży dziecko jest najbardziej ściśnięte, następuje niejako „deformacja” płodu. Zmniejsza się ilość płynu owodniowego. I absurdalnie w tym czasie błąd pomiaru może być największy.

Ostatni wpis z wielkością płodu, a właściwie z wyliczonymi tygodniami ciąży datowany jest na 16 października 2008 r. Skoro zatem ostatni wpis w karcie ciąży podaje jego wielkość w 20 tygodniu, a dalsze nie sugerują dużego płodu, oczywiste jest, iż lekarze szpitalni byli zmuszeni posiłkować się badaniem okołoporodowym, jednak obarczonym a priori 70% czułością i około 20% odchyleniem dla rzeczywistej wagi. Pozostałe zbadane parametry dobrostanu płodu, zostały przeprowadzone szczegółowo w zakresie przekraczającym niezbędne minimum i nie sugerowały jakiegokolwiek zagrożenia, bo dystocji nie da się przewidzieć.

Dlatego też w ocenie Sądu to, że w tym badaniu stwierdzono niższą objętość płodu przy braku jakiegokolwiek sprzeciwu ze strony powódki W. C., przy braku odpowiednich wpisów w dokumentacji przez nią przyniesionej do porodu, nie daje podstaw do przypisania czy to lekarzowi czy szpitalowi błędu w sztuce medycznej. W rekomendacjach dotyczących porodu brak jest obowiązku przeprowadzenia badania USG przed samym porodem, nawet jeśli jest ono przeprowadzane to służy innemu celowi aniżeli ustalanie wielkości płodu. Doświadczenie wskazuje, że przy każdym porodzie, dla lekarzy odbierających poród mają znaczenie wpisy zamieszczane w karcie ciąży. Podane parametry – BPD (wymiar dwuciemieniowy), HC (obwód głowy), AC (obwód brzucha), FL (długość kości udowej), CRL (odległość ciemieniowo – siedzeniowa) czy wręcz umieszczenie adnotacji wskazującej na makrosomię, wyczuliłoby lekarzy. Tymczasem po badaniu dr K. K. (2) istniał wyłącznie wynik tego badania. Brak było stanowiska powódki, brak było dokumentacji medycznej rodzącej inne wnioski. Stąd nie mogła zapaść inna decyzja aniżeli decyzja o porodzie naturalnym. U powódki W. C. nie było żadnych medycznych wskazań do porodu cesarskim cięciem, co zostało rozstrzygnięte już w pierwszej opinii.

Niewątpliwie doszło do zdarzenia w postaci uszkodzenia powódek, ale nie jest to związane z winą nawet w postaci nieumyślności i odpowiedzialnością, zarówno szpitala a tym bardziej pozwanego lekarza.

Sąd dokonał oceny stanu faktycznego na podstawie całości przedstawionego przez strony materiału dowodowego. Materiał w postaci dokumentacji medycznej oraz opinii biegłych sądowych Sąd ocenił jako w pełni wiarygodny. Sąd czyniąc ustalenia dotyczące prawidłowości przebiegu porodu w pozwanym szpitalu, koordynowanego przez pozwanego lekarza oparł się wyłącznie na opinii biegłych sądowych prof. R. D. (1) oraz K. P., które uznał za w pełni przekonywujące, pełne, fachowe i rzetelne.

Biegły R. D. (1) odniósł się do zarzutów powódek składając uzupełniającą opinię, która również Sąd w całości podzielił. Po pierwsze, opinie powyższe zostały sporządzone przez kompetentnych lekarzy, dysponujących odpowiednią wiedzą specjalistyczną i doświadczeniem zawodowym. Po drugie, biegli sporządzając opinie oparli się na całokształcie zebranego w sprawie materiału dowodowego, dokonując jego szczegółowej analizy w kontekście tez dowodowych wynikających z postanowień Sądu o przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłego. Po trzecie, opinie biegłych są jasne, a wnioski w nich zawarte zostały logicznie i wyczerpująco uzasadnione.

Na wyraźny wniosek powódek Sąd dopuścił dowód z opinii Stowarzyszenia (...), której ocena została już powyżej przedstawiona i która to opinia nie stanowiła podstawy do ustaleń faktycznych Sadu w tej sprawie, jako nierzetelna i niepełna.

Sąd dał również wiarę zeznaniom złożonym przez świadków T. O. (1), Z. C. (2) oraz E. B., którzy jako osoby zatrudnione w pozwanym szpitalu wskazały na przebieg porodu i późniejsze zdarzenia. Za wiarygodne Sąd uznał również zeznania K. I., aczkolwiek nie uczestniczył on w przebiegu porodu, a jedynie z racji pełnionej funkcji zastępcy ordynatora zapoznał się z okolicznościami sprawy. W ocenie Sądu świadek zwrócił uwagę na bardzo istotną kwestię, a mianowicie potrzebę szybkości w podejmowaniu decyzji. Treść zeznań wyklucza by świadek następnego dnia po porodzie miał zwrócić się do powódki i jej męża ze słowami „ o trafieniu z porodem na zły czas i niekompetentnych ludzi”.

Jako wiarygodne Sąd uznał również zeznania złożone przez świadków M. B. (1), E. E. oraz W. K., przy czym nie miały one większego znaczenia dla sprawy, gdyż wskazane osoby to rehabilitanci małoletniej powódki i opisywali jedynie stan małoletniej powódki już po porodzie, kiedy zetknęli się z nią na etapie rehabilitacji.

Sąd częściowo dał wiarę również zeznaniom świadka M. R. - serwisanta, który robił przegląd aparatu służącego do badania powódki. Za niewiarygodną jedynie Sąd uczynił sugestię wynikającą z tych zeznań, że pomiędzy listopadem 2008 r. a styczniem 2011 r. nie doszło do naprawy jednej z trzech występujących w tym aparacie głowic.

Sąd uwzględnił również zeznania męża i ojca powódek oraz pozwanego M. Z. (1), ale tylko w takim zakresie w jakim znajdują odzwierciedlenie w dokumentach i korespondują z zeznaniami innych świadków. Dla rozstrzygnięcia sprawy nie ma nic do rzeczy zasłyszana opinia odnosząca się do kompetencji pozwanego M. Z. (1) i jak był oceniany przez pozostałych współpracowników. Przecież biegły D. wykluczył jakiekolwiek nieprawidłowości w jego działaniu, a wręcz wskazał że dziecko jemu zawdzięcza życie.

Zeznania świadków K. J., K. Z., A. K., T. K., A. R. R. J., M. B. (2) niczego do sprawy nie wniosły, gdyż wskazywały na sytuację życiową powódek po porodzie i obrazują odczucia psychiczne W. C. (1).

Wiarygodne w ocenie Sądu były zeznania świadka K. K. (1), która wykonywała badanie USG powódki w dniu poprzedzającym poród. Świadek w miarę precyzyjnie wyjaśniła sposób w jaki wykonywała badanie, a także wskazała że na tym etapie kiedy je wykonywała, przeprowadzała także bardziej skomplikowane badania. Zeznania świadka są zgodne z opiniami biegłych sądowych.

Sąd jako wiarogodne uznał także zeznania złożone przez powódkę, która w sposób precyzyjny i spójny opisała swoją sytuację osobistą oraz zachowanie personelu medycznego zatrudnionego w pozwanym szpitalu, który jej zadaniem popełnił błąd medyczny. Jednakże subiektywne odczucia powódki co do tego, że został popełniony błąd, na etapie badania USG, jak również na etapie porodu, nie są dowodem winy i związku przyczynowego. Powódka i członkowie jej rodziny nie dysponują odpowiednią wiedzą medyczną w zakresie ginekologii oraz położnictwa, która predysponowałaby ich do oceny ewentualnych konsekwencji zaniechań i błędów popełnionych przez pozwanego czy też innych pracowników pozwanego szpitala.

Decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia tej sprawy w ocenie Sądu miały opinie sporządzone przez biegłego sądowego prof. R. D. (2) oraz K. P. albowiem wnioski w tej opinii przyjęte przez Sąd za własne stanowiły podstawę oddalenia powództwa.

Sąd oddalił również wnioski powódek zgłoszone na rozprawie w dniu 14 kwietnia 2016 r. o przeprowadzenie dowodu z zeznań położnej B. S. (1), gdyż jest to wniosek dalece spóźniony. Okoliczności, które powódki chciały udowodnić zeznaniami tego świadka były sporne między stronami już na początku procesu i nie istniały żadne przeszkody, by dowód ten został zgłoszony wcześniej, zwłaszcza w kontekście zobowiązania nałożonego na strony w trybie przepisu art. 207 k.p.c.

Świadkowie G. Z., F. Z., H. C., J. C., D. M., A. T. (1), A. T. (2) i T. R. mieli zeznawać na okoliczności związane z sytuacją życiową i osobistą powódek po porodzie. Te dowody byłyby przydatne, gdyby doszło do przesadzenia zasadności żądania i ustalenia, że pozwany lekarz lub pozwany szpital ponoszą winę za zdarzenie.

Sąd w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy uznał, że przy porodzie nie doszło do błędu w sztuce lekarskiej. W związku z tym, iż powódki nie wykazały zaistnienia błędu lekarskiego, a tym bardziej zawinionego działania po stronie pozwanych niecelowe było badania wystąpienia pozostałych przesłanek ich odpowiedzialności tj. szkody oraz związku przyczynowego. Sąd zaakcentował, że poród drogą cesarskiego cięcia również nie eliminuje wystąpienia dystocji barkowej, choć oczywiście prawdopodobieństwo jej wystąpienia jest mniejsze.

Sąd uznał również, że wniosek powódek o dopuszczenie dowodu z opinii radiologa w świetle ustaleń poczynionych w oparciu o dotychczasowe opinie jest zbędny. Opinia biegłego K. P. nie została zakwestionowana przez powódki, mimo że odnosiła się przecież do badania ultrasonograficznego (USG), które jest jedną z form obrazowania ciała człowieka za pomocą ultradźwięków. Również lekarze położnicy są jak najbardziej kompetentni do interpretacji wyników takich badań, gdyż to oni na co dzień zajmują się ultrasonografią płodów.

Sąd pominął również wniosek pozwanego o przeprowadzenie dowodu z zeznań członków zespołu medycznego – ratowników i położnej pełniących w dacie porodu dyżur, uznając że okoliczności sprawy zostały wyjaśnione. Podstawą ustaleń winna być dokumentacja medyczna z przebiegu porodu. Poza tym został przeprowadzony dowód z zeznań świadków w osobach T. O. (1) – anestezjologa, E. B., którzy uczestniczyli w porodzie.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o dokumentację medyczną przedłożoną przez powódkę i stronę pozwaną. Autentyczność tej dokumentacji nie budziła wątpliwości Sądu.

Rozstrzygnięcie o kosztach Sąd oparł na zasadzie odpowiedzialności za wynik postępowania. Oddalenie powództwa skutkuje uznaniem powódek za osoby przegrywającą postępowanie, które stosownie do powołanego przepisu winny zwrócić pozwanemu koszty procesu. Sąd miał na uwadze, że w ostatniej mowie zgłoszono wniosek o odstąpienie od obciążania kosztami procesu stosownie art. 102 k.p.c. Sąd uwzględnił ten wniosek w całości w stosunku do małoletniej uznając, że nie posiada ona majątku, który mógłby stanowić źródło zaspokojenia dla strony pozwanej w zakresie kosztów procesu, zwłaszcza że te koszty Sąd powinien ustalić na pułapie 7.200 zł w stosunku do każdego z pozwanych. Jeżeli chodzi o powódkę W. C. (1) Sąd wskazał, że sam fakt, iż uzyskała ona zwolnienie od kosztów sądowych nie przekłada się automatycznie na zastosowanie szczególnej regulacji jaką jest odstąpienie od obciążania kosztami procesu jako że nie ma automatyzmu, który mógłby Sąd zastosować. Sąd uwzględnił to, że proces trwał długo, jednakże częściowo było to spowodowane działaniami powódek i wnioskami o wydłużenie terminów. Oczywiście prawdą jest, że sprawa nie należała do najłatwiejszych i wymagała wiadomości specjalnych, niemniej takie wnioski nie były składane jednokrotnie a kilkakrotnie i za każdym razem termin ten był wydłużany. Nadto Sądowi nie została przedstawiona aktualna sytuacja życiowa powódek. Mimo, że strona powodowa mogła się spodziewać zamknięcia rozprawy w dniu 14 kwietnia 2016 roku, to jednak nie dysponowała żadnymi informacji na temat sytuacji powódki W. C. (1) i nie przedstawiała żadnych dokumentów obrazujących jej sytuację majątkową.

Sąd uznał że wszystkie te okoliczności sprawy, w tym okoliczność że już w pierwszej opinii biegłego zwrócono uwagę, że powódka nie dysponowała prawidłową książeczką porodu czy prowadzenia ciąży oraz, że brakowało tam odpowiednich zapisów, które mogłyby wyczulić lekarzy przy porodzie, powinien dać podstawy do ewentualnych wniosków i postawy procesowej strony powodowej. Postępowanie wydłużyło się również dlatego, iż zupełnie nieprzydatna dla sprawy była opinia Stowarzyszenia (...). Opinia ta nie wniosła niczego nowego do sprawy, a wprost przeciwnie osoby, które nie posiadały zupełnie żadnej wiedzy na temat funkcjonowania aparatu USG próbowały wykazać nieprawidłowości jakie legły u podstaw przeprowadzonego badania.

Hipoteza tego przepisu pozostawia Sądowi rozpoznającemu daną sprawę swobodę oceny, czy fakty związane z przebiegiem procesu, jak i dotyczące sytuacji życiowej strony, stanowią podstawę do nie obciążania jej kosztami procesu. Przekonują o tym liczne orzeczenia Sądu Najwyższego i Sądów Apelacyjnych, jak np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 7 września 2012 r., I ACs 746/12 "Sposób skorzystania z przepisu art.102 k.p.c. jest suwerennym uprawnieniem jurysdykcyjnym Sądu orzekającego i do jego oceny należy przesądzenie, czy wystąpił szczególnie uzasadniony wypadek, który uzasadnia odstąpienie - a jeśli tak, to w jakim zakresie - od generalnej zasady obciążenia kosztami procesu strony przegrywającej spór". Oczywiście, zakwalifikowanie przypadku, jako „szczególnie uzasadnionego” wymaga rozważenia całokształtu okoliczności sprawy. Do kręgu wypadków szczególnie uzasadnionych należą okoliczności zarówno związane z samym przebiegiem procesu, jak i leżące na zewnątrz. Do pierwszych zalicza się np. charakter żądania poddanego rozstrzygnięciu, jego znaczenia dla strony, subiektywne przekonanie strony o zasadności roszczeń, czy przedawnienie, do drugich zaś - sytuację majątkową i życiową strony, przy czym całokształt okoliczności, które mogłyby uzasadniać zastosowanie tego wyjątku powinny być ocenione z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego (postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 1 grudnia 2011 r., I CZ 26/11, niepubl., z dnia 25 sierpnia 2011 r., II CZ 51/11, niepubl.). Podstawą do zastosowania przepisu art. 102 k.p.c. może być również precedensowy charakter sprawy (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 13 września 2010 r., II PZ 24/10) lub oparcie rozstrzygnięcia wyłącznie na podstawie, którą Sąd uwzględnił z urzędu (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 19 sierpnia 2010 r., IV Cz 50/10).

Dlatego Sąd uznał, że zachodzą podstawy do obciążenia powódki W. C. (1) kosztami procesu i stosownie do art. 98 § 1 i 3 k.c. nałożył na powódkę obowiązek zapłaty na rzecz każdego z pozwanych kwoty 3617 zł, która to kwota stanowi wyłącznie część należnych kosztów pozwanym. Pozwani odpowiadają co prawda solidarnie z punktu widzenia żądania sformułowanego przez powódki, niemniej jednak przepis art. 105 k.p.c. dotyczy wyłącznie zwrotu kosztów procesu przeciwnikowi przez stronę przegrywającą. Ma ona zatem zastosowanie jedynie w odniesieniu do sytuacji, w której współuczestnictwo występuje po stronie przegrywającej proces, nie zaś w sytuacji odwrotnej, tj. gdy współuczestnictwo zachodzi po stronie wygrywającej. W takim wypadku zastosowanie mają ogólne zasady o kosztach procesu i każda ze stron wygrywających proces ma prawo żądać zwrotu kosztów niezbędnych do celowej obrony.

Do rozstrzygnięcia o kosztach procesu miały zastosowanie przepisy § 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 490), gdyż stosownie do przepisu § 21 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2015 r., poz. 1804), do spraw wszczętych i niezakończonych przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe do czasu zakończenia postępowania w danej instancji.

Apelację od powyższego wyroku złożyły obie powódki zaskarżając w części dotyczącej pkt I, II i III i zarzucając:

- naruszenie przepisów postępowania w postaci art. 217 k.p.c. w zw. z art. 207 § 6 k.p.c. poprzez oddalenie przez Sąd I instancji wniosków dowodowych złożonych przez stronę powodową, podczas gdy wskazane dowody miały istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, a poprzez ich oddalenie strona powodowa została pozbawiona możliwości dowodzenia swoich racji,

- naruszenie art. 102 k.p.c. polegające na oparciu rozstrzygnięcia o kosztach na zasadzie odpowiedzialności za wynik procesu w sytuacji, gdy zgodnie z zasadą słuszności szczególne okoliczności sprawy, w tym charakter dochodzonego przez powódkę roszczenia, subiektywne odczuwanie rozmiaru doznanej krzywdy, konieczność sięgnięcia w sprawie do opinii biegłych, uzasadniały skorzystanie z ww. przepisu i odstąpienie od obciążenia powódki kosztami procesu w całości.

Na podstawie powyższych zarzutów powódki wniosły o zmianę zaskarżonego wyroku w części oddalającej powództwo poprzez zasądzenie solidarnie od Samodzielnego Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. i M. Z. (1) na rzecz Z. C. (1) kwoty 1.000.000 zł tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz W. C. (1) kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, zasądzenie od pozwanych solidarnie na rzecz Z. C. (1) renty w kwocie po 2.000 zł miesięcznie, płatnej z góry do dnia 5-go każdego miesiąca, wraz z ustawowymi odsetkami w przypadku zwłoki w płatności każdej renty oraz ustalenie odpowiedzialności pozwanych na przyszłość za wszelkie dalsze działania pozwanego ad. 2 na zdrowie małoletniej Z. C. (1), o zmianę zaskarżonego wyroku w części zasądzającej od powódki W. C. (1) na rzecz pozwanych Samodzielnego Publicznego (...) Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) w S. i M. Z. (1) kwoty po 3.617 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, tym kosztów zastępstwa procesowego poprzez zasądzenie od pozwanych na rzecz powódek kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, ewentualnie o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez odstąpienie od obciążania W. C. (1) kosztami procesu w całości oraz o zasądzenie od pozwanych na rzecz powódek kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W formie ewentualnej powódki wniosły o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

W uzasadnieniu wskazały, odnosząc się do zarzutu naruszenia przez Sąd I instancji art. 217 k.p.c. w zw. z art. 207 § 6 k.p.c. w zakresie oddalenia wniosków dowodowych, że objęte tezą dowodową okoliczności miały znaczenie przesądzające dla wyniku niniejszego postępowania i ustalenia następstw zaistniałego zdarzenia oraz kwestii dopuszczenia się przy porodzie błędu w sztuce lekarskiej i wystąpienia pozostałych przesłanek odpowiedzialności pozwanych. Powódka uprawdopodobniła, że nie zgłosiła tych wniosków wcześniej nie ze swojej winy, a także iż ich rozpoznanie nie spowodowałoby znacznej zwłoki w rozpoznaniu sprawy. W uzasadnieniu złożonego wniosku dowodowego powódka wskazała, iż nie widziała wcześniej potrzeby przeprowadzenia dowodu z zeznań B. S. (2)," albowiem z przesłuchania świadka Z. C. (2) - ordynator oddziału pozwanego szpitala wynika, że B. S. (2) przekazała mu informację, iż również według niej cały poród przebiegał prawidłowo i jeśli chodzi o jej postępowanie to postępowałaby w dokładnie ten sam sposób. Zatem w świetle takich zeznań świadka nie było potrzeby zwracania się do B. S. (1). W. C. (1) przebywała w lutym 2016 r. w szpitalu podczas kolejnego już porodu. Wówczas do powódki zwróciła się samodzielnie B. S. (2) i stwierdziła, iż nie przekazywała takiej informacji C., oraz że według niej koniecznym było w przypadku W. C. (1) przeprowadzenia cesarskiego cięcia, co jej zdaniem było uzasadnione zapisami KTG oraz ogólnym stanem zdrowia powódki. Natomiast M. Z. (2) odmówił wykonania cesarskiego cięcia tłumacząc się, że w tym dniu wykonał już dwie takie zabiegi i jest zmęczony i z tego powodu nie będzie wykonywał trzeciego zabiegu. Z uwagi na to, że powódka powyższą informację uzyskała dopiero w trakcie procesu, a także fakt iż nie miała wcześniej podstaw przypuszczać, że zgłoszenie takiego wniosku wniesie cokolwiek do sprawy, złożenie wniosku dowodowego o przesłuchanie ww. świadka było adekwatną reakcją, która była co prawda spóźniona, ale nie z winy powódki. Zgodnie z art. 207 § 6 k.p.c., realizującym zasadę koncentracji materiału dowodowego sąd w każdym przypadku winien oceniać czy strona powołała twierdzenia lub dowód we właściwym czasie, także czy mogła powołać dane twierdzenia lub dowód wcześniej.

Ponadto Sąd Okręgowy błędnie i z pominięciem wszystkich okoliczności sprawy obciążył powódkę W. C. (1) kosztami procesu należnymi stronie przeciwnej z tytułu wynagrodzenia pełnomocnika ustanowionego z urzędu. Odstępstwo od ujętej w art. 98 § 1 k.p.c. zasady odpowiedzialności za wynik procesu, przewidziane w art. 102 k.p.c., jest uzasadnione, kiedy przemawiają za nim szczególne względy. Ustalenie, czy w danych okolicznościach zachodzą „wypadki szczególnie uzasadnione", ustawodawca pozostawił swobodnej, choć nie dowolnej ocenie sądu, a podstawę do zastosowania art. 102 k.p.c. stanowią konkretne okoliczności danej sprawy, przekonujące o tym, że w danym przypadku obciążenie strony przegrywającej kosztami procesu na rzecz przeciwnika byłoby niesłuszne, niesprawiedliwe. Okoliczności te stanowią zarówno fakty związane z samym procesem, jak i leżące poza nim, a dotyczące sytuacji życiowej, stanu majątkowego stron, które powinny być oceniane przede wszystkim z uwzględnieniem zasad współżycia społecznego. Zdaniem powódki Sąd I instancji błędnie uznał, iż w przedmiotowej sprawie nie zachodzą przesłanki do odstąpienia od obciążania kosztami procesu, o których mowa w art. 102k.p.c. Przede wszystkim za odstąpieniem od obciążenia powódki W. C. (1) kosztami procesu na rzecz strony przeciwnej przemawia trudna sytuacja finansowa strony powodowej. Niemal cały dochód powódki i jej męża w całości przeznaczone na opłaty związane z mieszkaniem i koszty utrzymania, a także koszty leczenia i rehabilitacji małoletniej Z. C. (1). Powódce po poniesieniu wszystkich tych kosztów pozostaje niewielka kwota na życie. Ponadto, w związku z ponoszonymi wydatkami powódka nie miała możliwości wcześniejszego zgromadzenia środków finansowych na opłacenie w całości kosztów niniejszego postępowania. Należy mieć także na względzie szczególne okoliczności sprawy, w tym charakter dochodzonego przez powódkę roszczenia związanego ze zdrowiem jej małoletniego dziecka, a także jej subiektywne odczuwanie rozmiaru doznanej krzywdy. Jednocześnie zważywszy, że na koszty postępowania pierwszoinstancyjnego poniesione przez pozwanych składają się wyłącznie koszty pełnomocnika, po stronie pozwanych nie dojdzie w istocie do znacznego uszczerbku majątkowego.

Pozwany Samodzielny Publiczny (...) Zakład Opieki Zdrowotnej (...) w S. w piśmie procesowym z dnia 2 sierpnia 2016 r. stanowiącym odpowiedź na apelację wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie od obu powódek na jego rzecz kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa prawnego według norm przepisanych.

Pozwany M. Z. (2) w odpowiedzi na apelację (pismo z dnia 16 października 2016 r.) również wniósł o jej oddalenie oraz zasądzenie od obu powódek na jego rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja powódki Z. C. (1) okazała się niezasadna w całości, natomiast apelacji powódki W. C. (1) zasługiwała na uwzględnienie tylko w minimalnym zakresie, tj. odnośnie rozstrzygnięcia w zakresie kosztów procesu, albowiem w ocenie Sądu Apelacyjnego w okolicznościach niniejszej sprawy zaistniały przesłanki do zastosowania także w stosunku do tej powódki normy art. 102 k.p.c.

Wstępnie zaznaczenia wymaga, że Sąd I instancji w sposób prawidłowy zgromadził w sprawie materiał dowodowy, w dalszej kolejności dokonał jego niewadliwej oceny i w konsekwencji ustalił stan faktyczny odpowiadający treści zaoferowanych przez strony dowodów. Tym samym Sąd Apelacyjny przyjął go za własny. W sytuacji bowiem, gdy sąd odwoławczy orzeka na podstawie materiału zgromadzonego w postępowaniu w pierwszej instancji nie musi powtarzać dokonanych ustaleń, gdyż wystarczy stwierdzenie, że przyjmuje je za własne (por. np. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 13 grudnia 1935 r., C III 680/34. Zb. Urz. 1936, poz. 379, z dnia 14 lutego 1938 r., C II 21172/37 Przegląd Sądowy 1938, poz. 380 i z dnia 10 listopada 1998 r., III CKN 792/98, OSNC 1999, nr 4, poz. 83). Niezależnie od powyższego wskazać należy, że jak jednolicie wskazuje się w judykaturze, obowiązek rozpoznania sprawy w granicach apelacji (art. 378 § 1 k.p.c.), oznacza związanie sądu odwoławczego zarzutami prawa procesowego (tak Sąd Najwyższy min. w uchwale z dnia 31 stycznia 2008 r., III CZP 49/07), za wyjątkiem oczywiście tego rodzaju naruszeń, które skutkują nieważnością postępowania. Sąd Apelacyjny nie dostrzegł ich wystąpienia w niniejszej sprawie.

Powódki podniosły tylko dwa zarzuty. Pierwszy z nich odnosił się do naruszenia przez Sąd Okręgowy przepisów art. 217 k.p.c. oraz art. 207 § 6 k.p.c. poprzez oddalenie złożonych na rozprawie w dniu 14 kwietnia 2016 r. nowych wniosków dowodowych oraz do wadliwego braku zastosowania w stosunku do powódki W. C. (1) art. 102 k.p.c. W apelacji nie była kwestionowana ani ocena dowodów, ani ustalenia faktyczne dotyczące zarówno prawidłowości przeprowadzonego przez porodem procesu diagnostycznego, w tym w szczególności dokonania pomiarów wielkości płodu, jak i sposobu przeprowadzonego badania USG, jakości sprzętu, za pomocą którego to badanie zostało wykonane, umiejętności lekarza przeprowadzającego badanie, decyzji co do braku wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia, czy wreszcie samego postępowania medycznego w trakcie akcji porodowej. Sąd Apelacyjny natomiast w pełni aprobuje wyrażone w pisemnych motywach rozstrzygnięcia ustalenia w tym zakresie nie doszukując się tym samym także naruszenia norm art. 444 § 1 k.c., art. 445 § 1 k.c., art. 415 k.c., art. 416 k.c., art. 430 k.c.

Odpowiedzialność pozwanego Szpitala może być oparta na zasadzie odpowiedzialności deliktowej z art. 415 k.c. i 416 k.c. jeżeli podczas leczenia w pozwanej placówce służby zdrowia wskutek popełnionych zaniedbań bądź w wyniku tzw. "winy organizacyjnej" - niezapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa pobytu, niezapewnienia właściwych warunków leczenia, właściwego sprzętu, właściwego i wykwalifikowanego personelu dojdzie do szkody (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lipca 1998 r., I CKN 786/97, PiM 1999/3/133; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 26 czerwca 1992 r., I ACr 254/92, OSA 1993/3/21). W takiej sytuacji, zgodnie z treścią art. 6 k.c. na stronie powodowej ciążył obowiązek wykazania przesłanek tej odpowiedzialności, a więc wspomnianej winy w organizacji, powstania szkody oraz związku przyczynowego pomiędzy powstałą szkodą a zawinionym działaniem lub zaniechaniem pozwanego w sferze organizacyjnej. W przypadku natomiast błędu medycznego, jak prawidłowo wskazał Sąd I instancji, przesłanki odpowiedzialności placówki medycznej na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c., które musi również wykazać powód to wyrządzenie szkody przez personel medyczny, zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności, przy czym do przypisania odpowiedzialności odszkodowawczej wystarczy choćby najmniejszy stopień winy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 3 czerwca 2014 r., sygn. akt I ACa 1494/13, LEX nr 1493819, wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 17 października 2013 r., sygn. akt I ACa 594/13, LEX nr 1391906). Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy. Zaznaczenia wymaga, że sama placówka medyczna ponosi odpowiedzialność w przypadku winy podwładnego, rozumianej zgodnie z treścią art. 415 k.c. i nie jest wymagane wykazanie przez poszkodowanego winy po stronie placówki medycznej, gdyż odpowiada ona za zasadzie ryzyka w sposób bezwzględny, wyłączający możliwość ekskulpacji. Przyjęcie odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie powyższego przepisu wymaga więc uprzedniego stwierdzenia, iż jego pracownik wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011 r., sygn. akt IV CSK 308/10, OSNC z 2011 r. Nr 10, poz. 116). Podwładnym w rozumieniu art. 430 k.c. jest członek personelu medycznego jednostki, w tym także lekarz, który mimo dalece posuniętej samodzielności w zakresie wyboru sposobów leczenia pacjenta jest podmiotem podlegającym kierownictwu organizacyjnemu zakładu opieki zdrowotnej, a także ma obowiązek stosowania się do jego wskazówek w zakresie organizacji pracy. Wina podwładnego jest natomiast przesłanką odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 430 k.c. przy czym ustawa nie uzależnia tej odpowiedzialności od konkretnego stopnia winy lub jej przypisania poszczególnym członkom personelu pozwanego (wina bezimienna). Wystarczy wykazanie, choćby na podstawie domniemania faktycznego, że miało miejsce zawinione naruszenie zasad i standardów postępowania z pacjentem przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, aby uznać, że zakład opieki zdrowotnej (obecnie podmiot leczniczy) ponosi odpowiedzialność za szkody doznane przez pacjenta (wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 18 marca 2013 r., sygn. akt I A Ca 852/12, LEX nr 1313338). Placówka lecznicza ponosi więc odpowiedzialność za szkodę wyrządzona przez jej personel, którego zachowanie musi być obiektywnie bezprawne i subiektywnie zawinione, gdyż obowiązkiem całego personelu strony pozwanej jest dołożenie należytej staranności w leczeniu każdego pacjenta (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 10 lutego 2010 r., sygn. akt V CSK 287/09, niepubl., wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 stycznia 2013 r., sygn. akt IV CSK 431/12 niepubl.).

W niniejszej sprawie na szczególną uwagę zasługiwała właśnie jej specyfika przejawiająca się w tym, iż należała do kategorii tzw. procesów medycznych. W orzecznictwie i doktrynie wyrażane jest zapatrywanie, że ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia nie jest z reguły możliwe w sposób absolutnie pewny i dlatego wystarczy określenie z wysoką dozą prawdopodobieństwa istnienia takiego związku (zob. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 1969 r., II CR 165/69, OSPiKA 1970/7-8, z dnia 4 listopada 2005 r., V CK 182/05, LEX nr 180901; wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 17 stycznia 2006 r., I ACa 1983/04, LEX 186503). Tego ugruntowanego już od dawna nurtu poglądów w judykaturze, zgodnie z którym w przypadku tego typu procesów i roszczeń dla przesądzenia istnienia związku przyczynowego wystarcza dostatecznie wysokie prawdopodobieństwo, iż do szkody doszło w pozwanym szpitalu, nie kwestionowały same skarżące. W pełni racjonalne pozostaje zresztą założenie, które przyświeca tej zasadzie, gdyż w tego rodzaju sprawach na ogół nie jest praktycznie możliwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę szkody stanowiło konkretne zdarzenie. Dopuszczalne jest zatem ustalenie tego faktu na podstawie dowodów pośrednich, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo jego zajścia (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 21 marca 1997 r., I ACa 107/97, Wokanda 1998/7/34). W wyroku z dnia 13 czerwca 2000 r. (sygn. akt V CKN 34/00, LEX nr 52689) Sąd Najwyższy stwierdził, iż wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a stanem zdrowia chorego pozwala zatem przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający z art. 6 k.c. W tego rodzaju sprawach szczególnego znaczenia nabiera instytucja domniemania faktycznego - art. 231 k.p.c. (vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 września 2005 r., I CK 114/05, LEX nr 187000).

Sąd Apelacyjny więc wskazuje, iż w procesach odszkodowawczych lekarskich sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, poprzestać na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą (por. m.in. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 23 października 2002 r., II CKN 1185/00, z dnia 24 maja 2005 r., V CSK 654/04, z dnia 26 listopada 1998 r., III CKN 4/98, z dnia 17 października 2007 r., II CSK 285/07, z dnia 17 listopada 2010 r., CSK 467/10, z dnia 4 kwietnia 2012 r., CSK 402/11, czy z dnia 8 maja 2014 r., V CSK 353/13, LEX nr 1466586). Taki bowiem dowód pewności – ze względu na specyfikę procesów medycznych – często nie jest możliwy do przeprowadzenia.

W niniejszej sprawie, jak słusznie wskazał Sąd I instancji, decydująca dla rozstrzygnięcia sprawy była treść opinii powołanych biegłych, albowiem to ona determinowała ustalenia faktyczne w zakresie prawidłowości działań zarówno lekarzy, jak i pozostałego personelu medycznego, prawidłowego procesu diagnostycznego i prawidłowości wdrożonych działań medycznych.

Z treści tych opinii wynika w pierwszej kolejności, że określenie wielkości i wagi ciała dziecka w trakcie badania USG w dniu 21 marca 2009 r. było prawidłowe, a tym samym nie wystąpił błąd diagnostyczny. Już natomiast ta okoliczność wystarczała do wyłączenia odpowiedzialności zarówno pozwanego lekarza, jak i szpitala, albowiem to właśnie z wadliwą diagnostyką obie powódki wiązały wadliwą decyzję lekarzy odnośnie braku wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia. Nie istnieje bowiem związek przyczynowo - skutkowy o charakterze adekwatnym pomiędzy sposobem odbioru dziecka, a dokonanymi badaniami, a dokładniej, ich wynikami. Lekarz podjął właściwą decyzję dysponując danymi wynikającymi zarówno z dokumentacji medycznej, oglądu pacjentki, jak i wyników przeprowadzonych badań. Oczywiście nawet pozwany M. Z. (2) wskazał, że gdyby znał masę płodu, wykonałby cesarskie cięcie. Biegli przy tym wskazali na rozbieżności w literaturze co do konkretnej masy płodu stanowiącej podstawę do wykonania cesarskiego cięcia (od 4.500g do 5.000g) stwierdzając jednak, że przy rzeczywistej masie dziecka w niniejszej sprawie można było uznać, iż cesarskie cięcie było wskazane. Istota sprawy sprowadza się jednak do tego, że prawidłowo wykonane badanie makrosomii nie wykazało. Niesporne w sprawie było, że na podstawie badania ultrasonograficznego ustalono wagę dziecka na 3.627 gramów. Z pisemnej opinii biegłego z zakresu położnictwa i ginekologii R. D. (1) z dnia 25 marca 2013 r. (karty 6654 – 665 akt) wynika, że ultrasonograficzne rozpoznanie makrosomii poprzez kalkulację masy ciała niesie dwa źródła błędów. Po pierwsze bowiem dokonuje się pomiarów obwodu brzucha, wymiaru dwuciemieniowego lub obwodu głowy oraz długości kości udowej i na ich podstawie za pomocą skomplikowanych obliczeń szacuje się objętość płodu, co wiąże się ze znaczną niedokładnością wynikającą z przyjmowania liniowości zależności pomiędzy powyższymi wymiarami a objętością. Po drugiego w przyjętych tabelach zakłada się, że w danej populacji zależność pomiędzy objętością i masą płodu jest stała, co nie jest prawdą i rodzi błędy. Jest to więc badanie zdecydowanie mniej dokładne, niż pomiary wewnątrzmaciczne. Same pomiary obarczone są błędem ok. 15%. Według różnych źródeł błąd ostateczny wynosi w granicach 21-22 %. Co równie istotne, biegły wskazał, że w zakresie wykrywania masy płodu powyżej 4.000 g czułość badania wynosi tylko 75%. Biegły zaakcentował też, że im większa jest masa płodu, tym precyzja pomiarów jest mniejsza, natomiast błąd większy. Nawet badanie ultrasonograficzne wykonane w optymalnych warunkach nie jest precyzyjnym sposobem oceny masy płodu. Ponadto grube powłoki brzuszne ciężarnej, mała ilość płynu owodniowego utrudniają, a nawet uniemożliwiają dokonanie pomiarów. Tak natomiast sytuacja zaistniała w niniejszej sprawie. Pacjentka była bowiem bardzo otyła, natomiast z uwagi na moment wykonania badania tuż przed porodem, ilość płynu odwodnieniowego była zmniejszona. Biegły podkreślił przy tym, że brak było stosownych zapisów w karcie ciąży, które powinny się w niej znaleźć przynajmniej kilkanaście dni przed porodem i które sugerowałyby wystąpienie makrosomii. Ponadto pacjentka mając tego rodzaju wiedzę winna o tym poinformować lekarza. Analizując całą dokumentację biegły stanowczo stwierdził, iż nie było wskazać do wykonania cesarskiego cięcia (ciąża 4 dni po terminie porodu, graniczne wartości ciśnienia tętniczego, wykluczona cukrzyca ciążowa, samoistne odejście płynu owodniowego, położenie podłużne główkowe, brak danych sugerujących makrosomię). Biegły zresztą wyliczył wiele wskazań do wykonania cesarskiego konkludując, że żadne z nich w niniejszym przypadku nie wystąpiło, w tym w szczególności wskazywane przez powódki zaburzenia tętna płodu. W zapisach kardiotokograficznych zawartych w aktach sprawy nie było bowiem ani jednego zapisu nieprawidłowego. Jedynym wskazaniem była duża waga płodu. Stanowisko to biegły podtrzymał w pisemnej opinii z dnia 20 listopada 2013 r. (karty 733 – 738 akt). Dodał, że pomimo swej niedoskonałości, badanie ultrasonograficzne jest podstawowym i najdokładniejszym sposobem oceny masy płodu. Co więcej, wskazał, że wykonanie badania sprawnym aparatem przez doświadczonego lekarza obarczone jest przedstawionym w poprzedniej opinii błędem. Tożsame w treści są wywody zawarte w pisemnej opinii biegłego K. P. z dnia 19 grudnia 2015 r. (karty 1140 – 1146 akt). Potwierdził on, że błąd pomiaru w badaniu ultrasonograficznym wynosi około 20% ponownie stwierdzając, że skala błędu wzrasta w przypadku otyłości, czy też w przypadku wykonania badania przed porodem. Także on przypisał decydujące znaczenie dla prawidłowej diagnostyki zapisom w karcie ciąży. Podkreślił przy tym, że ostatnie badanie ultrasonograficzne winno być przeprowadzane w 30 tygodniu ciąży, chociaż w jednostkach, w których pracował przeprowadzane były w 36 – 38 tygodniu. Najmniej jednak badanie w 40 tygodniu jest obarczone największym błędem z uwagi na uciśnięcie dziecka przez otaczające tkanki, zmienioną anatomię wskutek pierwszych skurczy, zachodzenie na siebie kości czaszki, praktyczny brak możliwości zmierzenia obwodu. Biegły wskazał, że badanie okołoporodowe nie służy ustalaniu masy płodu, albowiem czułość wynosi w takim wypadku 70-80%. Głównym jego celem na tym etapie jest pomiar przepływów pępowinowych i mózgowych. To właśnie brak danych w karcie ciąży niejako zmusił lekarzy do posiłkowania się badaniem USG o tak małej czułości i obarczonego tak dużym błędem.

Jak z powyższego wynika określenie masy płodu w niniejszej sprawie mieściło się w dopuszczalnych granicach błędu. Taka natomiast diagnostyka wprost wskazuje, że nie stanowiło ono podstawy do wdrożenia innego, niż ostatecznie zastosowane, postępowania medycznego. Słusznie Sąd I instancji zauważył, że przy wskazanym wyniku badania ultrasonograficznego, przy podnoszonym przez biegłego braku innych dokładniejszych metod pomiaru, przy braku zaistnienia jakichkolwiek innych wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia, przy braku jakichkolwiek zapisów w karcie ciąży, czy w innej dokumentacji, jaką dysponowała powódka, przy braku jakichkolwiek sygnałów z jej strony co do tej kwestii, lekarz podjął właściwą decyzję, a tym samym brak podstaw do przypisania pozwanym błędu czy to diagnostycznego, czy też leczniczego.

Jak słusznie ustalił również Sąd I instancji w okolicznościach niniejszej sprawy brak podstaw do formułowania wniosków odnośnie wadliwości samego przeprowadzenia porodu. Z pisemnej opinii biegłego z zakresu położnictwa i ginekologii R. D. (1) z dnia 25 marca 2013 r. (karty 6654 – 665 akt) wynika, że dystocji barkowej nie można rozpoznać przed urodzeniem główki dziecka. W tym momencie przeprowadzenie cesarskiego cięcia jest już praktycznie niemożliwe, albowiem postępowanie takie niesie ze sobą wysoką śmiertelność płodów oraz ogromne ryzyko dla matki. W Polsce zabieg taki nigdy nie był wykonywany. Biegły po analizie dokumentacji lekarskiej w sposób jednoznaczny stwierdził, że nie ma jakichkolwiek zastrzeżeń co do sposobu prowadzenia porodu i postępowania pozwanego M. Z. (1). Z opisu porodu wynika, że jego pomocy ręcznej dziecko zawdzięcza życie, tym bardziej, że w przypadku dystocji barkowej lekarzowi na odebranie dziecka pozostaje 4-5 minut. W pisemnej opinii z dnia 20 listopada 2013 r. (karty 733 – 738 akt) biegły zresztą stwierdził, że nawet w sytuacji porodu wykonanego cesarskim cięciem dystocja barkowa może wystąpić. Tezy te znalazły pełne potwierdzenie w pisemnej opinii biegłego K. P. z dnia 19 grudnia 2015 r. (karty 1140 – 1146 akt). Ten biegły wskazał, że dystocja barkowa jest powikłaniem nieprzewidywalnym, niemożliwym do przewidzenia i zapobieżenia.

Za prawidłowe uznać należało ustalenia Sądu Okręgowego odnośnie wadliwości sprzętu, za pomocą którego wykonywano badanie ultrasonograficzne dzień przed porodem. Nie sposób uznać, jak podnosiły powódki, że pomiędzy listopadem 2008 r. (raport serwisowy – karty 264, 572, 881 akt) a orzeczeniem technicznym z 19 stycznia 2011 r. (karta 573 akt) nie została dokonana naprawa głowicy(...). Jest to tylko sugestia nie wynikająca z treści zgromadzonych dowodów. Z dowodów tych natomiast wynika jednoznacznie, że w listopadzie 2008 r. taka naprawa została przeprowadzona. W dniu 19 listopada 2011 r. (...) sp. z o.o. skierowała do pozwanego szpitala ofertę serwisową wskazując na jej koszty w wysokości 3050 zł. Do akt dołączona została faktura wystawiona przez tę spółkę w dniu 25 listopada 2008 r. opiewająca dokładnie na taką kwotę, z której wynikało dodatkowo, że usługa została wykonana. Sam fakt stwierdzenia tożsamego uszkodzenia w dniu 19 stycznia 2011 r. nie pozwala w tych okolicznościach na budowaniem domniemania, że przez cały ten okres aparat był niesprawny, tym bardziej, że za jego pomocą przeprowadzane były badania (karty 914 -1001). Jednocześnie z pisemnej opinii biegłego K. P. z dnia 19 grudnia 2015 r. (karty 1140 – 1146 akt) wynika, że stwierdzone uszkodzenia i tak nie wpływały na sprawność urządzenia szczególnie w zakresie możliwości określenia masy płodu. Uszkodzenie kilkunastu elementów piezoelektrycznych spośród 192 nie ma istotnego znaczenia powodując jedynie wystąpienie śladowego pasemka pionowego na monitorze. Jest to naturalny skutek używania aparatu. Podobnie pęknięcie kopułki głowicy bez wycieku oleju nie ma znaczenia dla wykonywania badań. Biegły przy tym dodał, że nawet w przypadku uszkodzenia tej głowicy lekarz dysponował drugą.

Reasumując więc stwierdzić należy, że zgromadzone dowody, właściwie ocenione przez Sąd I instancji, nie pozwalały na ustalenie, że proces diagnostyczny przeprowadzony został wadliwie, że w związku z tym decyzja co do przeprowadzenia porodu stanowiła błąd medyczny oraz, że sam poród przeprowadzony został niezgodnie ze sztuką. Okoliczności te wykluczały możliwość przypisania pozwanym odpowiedzialności odszkodowawczej. Jak zaznaczono na wstępie skarżący w apelacji powyższych opinii oraz wynikających z nich ustaleń nie kwestionował.

Należy zaznaczyć, że w sytuacji, gdy zachodzi potrzeba wyjaśnienia okoliczności sprawy wymagających wiadomości specjalnych, sąd powinien dopuścić dowód z opinii biegłego na podstawie właściwych przepisów kodeksu postępowania cywilnego (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 12 kwietnia 2002 r., I CKN 92/00, LEX nr 53932, z dnia 8 listopada 1988 r., II CR 312/88, niepubl., i z dnia 11 czerwca 1974 r., II CR 260/74, LEX nr 8940). Jest to jedyna droga ich pozyskania. Dowód z opinii biegłego nie może być zastąpiony inną czynnością dowodową, np. przesłuchaniem świadka lub eksperymentem sądowym bez udziału biegłego (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 marca 2010 r., sygn. akt IV CSK 388/09, LEX nr 1111021, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 20 maja 2011 r., sygn. akt II UK 339/10, LEX nr 898704). Wprawdzie sąd nie jest związany opinią biegłych i ocenia ją na podstawie art. 233 k.p.c., jednakże swoistość tej oceny polega na tym, że nie chodzi tu o kwestię wiarygodności, lecz o pozytywne lub negatywne uznanie wartości rozumowania zawartego w opinii i uzasadnieniu (wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 12 maja 2009 r., sygn. akt III AUa 270/09, OSAB 2010/1/58-64). Z jednej więc strony, konieczna jest kontrola z punktu widzenia zasad logicznego rozumowania i źródeł poznania, z drugiej - istotną rolę odgrywa stopień zaufania do wiedzy reprezentowanej przez biegłego. Sąd może oceniać opinię biegłego pod względem fachowości, rzetelności czy logiczności. Może pomijać oczywiste pomyłki czy błędy rachunkowe. Opinia biegłego podlega także ocenie z uwzględnieniem kryteriów oceny tego rodzaju dowodu, takich jak poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii sposób motywowania sformułowanego stanowiska, stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 6 maja 2009 r., sygn. akt II CSK 642/08, LEX nr 511998). W niniejszej sprawie opinie sporządzone zostały przez osoby kompetentne i w zakresie ich specjalizacji. Same opinie zostały w sposób logiczny i wyczerpujący umotywowane. Biegli odnieśli się do całości zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. Przedstawili wywody natury teoretycznej, a w dalszej kolejności odnieśli je do okoliczności niniejszego przypadku. W opiniach znalazły się nie tylko odpowiedzi na wszystkie pytania Sądu, ale również odpowiedzi na wszystkie pytania sformułowane przez strony. Opinie są jasne logiczne, pozwalające na prześledzenie procesu myślowego biegłych.

Niezasadne okazały się przy tym zarzuty naruszenia przez Sąd I instancji art. 217 k.p.c. oraz art. 207 § 6 k.p.c. Podkreślenia wymaga, że w rozważanej sprawie zastosowanie znalazły powyższe regulacje w brzmieniu sprzed nowelizacji dokonanej z dniem 3 maja 2012 r. (Dz.U.2011.233.1381), albowiem zgodnie z treścią art. 9 ust. 1 ustawy nowelizującej, przepisy niniejszej ustawy stosuje się do postępowań wszczętych po dniu jej wejścia w życie, z zastrzeżeniem ust. 2-7. Zgodnie więc z art. 207 § 3 k.p.c., stronę reprezentowaną przez adwokata, radcę prawnego lub rzecznika patentowego, rzecznika patentowego lub Prokuratorię Generalną Skarbu Państwa przewodniczący może zobowiązać do złożenia w wyznaczonym terminie pisma przygotowawczego, w którym strona jest obowiązana do powołania wszystkich twierdzeń, zarzutów i dowodów pod rygorem utraty prawa powoływania ich w toku dalszego postępowania. Z kolei zgodnie z treścią art. 217 § 1 k.p.c., strona może aż do zamknięcia rozprawy przytaczać okoliczności faktyczne i dowody na uzasadnienie swych wniosków lub dla odparcia wniosków i twierdzeń strony przeciwnej, z zastrzeżeniem niekorzystnych skutków, jakie według przepisów niniejszego kodeksu mogą dla niej wyniknąć z działania na zwłokę lub niezastosowania się do zarządzeń przewodniczącego i postanowień sądu. Jednocześnie § 2. tego artykułu, sąd pominie środki dowodowe, jeżeli okoliczności sporne zostały już dostatecznie wyjaśnione lub jeżeli strona powołuje dowody jedynie dla zwłoki.

Jak z powyższego wynika, oczywistym uprawnieniem strony jest przytaczanie okoliczności faktycznych i dowodów na uzasadnienie swych wniosków aż do zamknięcia rozprawy (art. 217 § 1 k.p.c.). Jest to zasada, co oznacza, że wszelkie od niej wyjątki muszą znaleźć wyraźną podstawę w przepisach procesowych i być interpretowane ściśle. Podkreślenia jednak wymaga, że w niniejszej sprawie Sąd na podstawie art. 207 § 3 k.p.c. zakreślił stronom termin do złożenia wszystkich wniosków dowodowych pod rygorem utraty prawa ich powoływania w dalszym toku postępowania. Tytułem natomiast przypomnienia wskazać należy, że w wyroku z 8 października 2008 r. (V CSK 125/08, Legalis), Sąd Najwyższy wskazał, że pozostawienie dyskrecjonalnej władzy sędziego uprawnienia przewidzianego w art. 207 § 3 k.p.c. umożliwia mu podjęcie decyzji, w jakim zakresie z tego uprawnienia w konkretnej sprawie skorzysta. Dokonany wybór jest jednak wiążący dla strony. Oznacza to, że zobowiązanie do zgłoszenia wszelkich wniosków dowodowych wymusza pełną aktywność dowodową w wyznaczonym terminie i nie uprawnia do zgłaszania tego rodzaju wniosków w terminie późniejszym". W dalszej części tezy zastrzeżono, że dzieje się tak: "poza wypadkami, gdy strona wykaże, iż nie mogła danego wniosku zgłosić wcześniej”. Niemożność ta musi jednak mieć charakter obiektywny, nie dotyczy zatem wypadków przeoczenia określonej koncepcji obrony, możliwej do podjęcia w terminie wyznaczonym na składanie wniosków dowodowych". Sąd Apelacyjny przedstawione wyżej stanowisko Sądu Najwyższego w pełni podziela. Nie zaistniały przy tym, wbrew stanowisku skarżących, okoliczności uzasadniające przekroczenie terminu prekluzyjnego (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 sierpnia 2-12 r., sygn. akt II CSK 31/12, LEX nr 1219498).

W niniejszej sprawie powódki na rozprawie w dniu 14 kwietnia 2016 r. po uprzedzeniu przez Przewodniczącego o zamiarze zamknięcia rozprawy złożyły wniosek o przeprowadzenie dowodu z zeznań świadka B. S. (1). Zakreślona przez nie teza dowodowa odnosiła się do okoliczności związanych z przebiegiem porodu, z działaniami personelu medycznego oraz informacjami, jakie otrzymali od świadka a dotyczącymi oświadczenia lekarza M. Z. (1), że tego dnia nie będzie odbierał trzeciego porodu cesarskim cięciem. W ocenie Sądu Apelacyjnego w pierwszej kolejności słusznie Sąd I instancji uznał złożony na tym etapie nowy wniosek dowodowy za spóźniony.

Analiza treści pozwu prowadzi do jednoznacznego wniosku, że powódki wiązały powstanie szkody z wadliwą diagnostyką i w jej konsekwencji wadliwą decyzją lekarzy co do braku wskazań do przeprowadzenia cesarskiego cięcia, jak również z samym przebiegiem porodu. Dowód więc z zeznań wskazanego wyżej świadka winien być zgłoszony już w pozwie. Dotyczył bowiem okoliczności stanowiących podstawę faktyczną żądań w pozwie określonych. Sama strona powodowa wskazywała na rozprawie w dniu 16 kwietnia 2016 r., że świadek była położną w trakcie porodu. Tak więc nie sposób doszukać się przyczyn, z powodu których wniosek dowodowy nie mógł zostać zgłoszony wcześniej, a przynajmniej skarżące tego rodzaju okoliczności nie wskazały. Z ich twierdzeń nie wynika, że dowód ten był stronom nieznany, że istniały jakiekolwiek okoliczności utrudniające zgłoszenie stosownego wniosku lub jego przeprowadzenie. Przeciwnie, powódki miały pełną świadomość, że świadek może dysponować wiedzą co do okoliczności istotnych w sprawie. Zauważenia wymaga, że wadliwa ocena strony co do przydatności określonego dowodu dla rozstrzygnięcia sprawy, czy wykazania podnoszonych twierdzeń nie może uzasadniać spóźnionej akcji dowodowej. Podobnie wadliwe uznanie, że dotychczas przedstawione dowody są wystarczające dla wykazania zasadności żądania nie mogą skutkować przyznaniem stronie prawa do dostosowywania zakresu materiału dowodowego do aktualnej sytuacji procesowej. Podkreślenia wymaga, że powódki na wcześniejszym etapie postępowania zgłosiły dowody z zeznań innych osób biorących udział w porodzie. Wybiórcze więc sformułowanie wniosków dowodowych nie może w tym zakresie stanowić usprawiedliwienia. Same przecież w apelacji wskazały, że nie widziały potrzeby zgłaszania wniosku o przeprowadzenie dowodu z zeznań B. S. (1) i to mając świadomość, że uczestniczyła w porodzie, a tym samym posiada wiadomości istotne z punktu widzenia rozstrzygnięcia. Co więcej wskazały, że taka decyzja na późniejszym etapie postępowania (a więc już spóźniona) podyktowana była oceną zeznań innego świadka, a konkretnie Z. C. (2) będącego ordynatorem, który wskazał, że B. S. (1) składała oświadczenia odnośnie prawidłowości przebiegu porodu. Jak z powyższego wynika powódki uznały, że objęte dotychczasowymi wnioskami dowody są wystarczające. Jak wyżej wskazano, sama potrzeba przeprowadzenia dowodu z uwagi na zakreśloną podstawę faktyczną sporu istniała od samego początku procesu. Skoro bowiem powódki wiązały szkodę z przebiegiem akcji porodowej, z podejmowanymi na tym etapie decyzjami lekarzy, w tym pozwanego M. Z. (1), z wadliwością podejmowanych działań medycznych, stosowne wnioski dowodowe winny zgłosić już w pozwie, nie natomiast na samym końcu procesu, po przeprowadzeniu wszystkich dowodów, w tym licznych opinii biegłych i to po uprzedzeniu o zamiarze zamknięcia rozprawy. Nawet zresztą uwzględnienie stanowiska powódek nie mogło skutkować uznaniem, że nowy dowód zgłoszony został we właściwym terminie. Powódki bowiem jednoznacznie wskazały, że wiedzę co do okoliczności uzasadniających spóźnioną akcję dowodową powzięły już w lutym 2016 r. W tym więc czasie taki wniosek winien zostać złożony. Zaoferowanie go po uprzedzeniu o zamknięciu rozprawy prowadzi natomiast do zwłoki w rozpoznaniu sprawy.

Przedstawionej wyżej oceny nie zmienia podnoszona przez powódki okoliczność związana z wypowiedzią objętego wnioskiem świadka Z. C. (2) co do wypowiedzi lekarza odbierającego poród. Zakreślona w tezie dowodowej okoliczność, która za pomocą tego dowodu miała zostać wykazana, a mianowicie oświadczenie lekarza co do braku przeprowadzenia w tym dniu trzeciego cesarskiego cięcia w żaden sposób nie przeczy poczynionym w sprawie ustaleniom co do prawidłowości podjętej decyzji. Należy przy tym zaznaczyć, że powódki nawet nie podnosiły twierdzeń, że przebieg porodu był odmienny od ustalonego przez Sąd, a wynikającego z dowodów z dokumentacji medycznej oraz co istotne, z zeznań osób biorących w nim udział. Tym samym ustalenie, zgodnie z tezą dowodową, że tego rodzaju wypowiedź została sformułowana nie może zostać uznane za istotne z punktu widzenia rozpoznania sprawy, co niezależnie od spóźnienia w złożeniu wniosku uzasadnia ocenę co do prawidłowości podjętej przez Sąd I instancji decyzji procesowej. Co więcej strona powodowa najwyraźniej zmierza, przy braku kwestionowania przeprowadzonych w sprawie dowodów z opinii biegłych, do ich zastąpienia zeznaniami objętego wnioskiem świadka i to odnoszącymi się do oceny zaistniałego zdarzenia.

Treść przeprowadzonych dowodów, w tym opinii biegłych wskazuje jednoznacznie, że ani dokumentacja, ani stan pacjentki, ani przeprowadzane badania, ani przekazywane przez nią informacje nie dawały podstaw do podjęcia decyzji w przedmiocie wykonania cesarskiego cięcia. Inaczej rzecz ujmując zespół medyczny nie dysponował jakimikolwiek danymi uzasadniającymi, czy nakazującymi tego rodzaju decyzję. Należy przy tym wskazać, że M. Z. (2) pojawił się na sali operacyjnej w momencie, w którym widoczna była główka dziecka, czego przecież skarżące nie kwestionują, a jak wynika z opinii biegłych na tym etapie praktycznie nie było już możliwe podjęcie decyzji co do innego sposobu odebrania dziecka. Wprawdzie teoretycznie istnieje taka możliwość, ale jak wskazał biegły, związana jest ona z olbrzymim ryzykiem śmierci dziecka oraz rodzącej. W tym kontekście nie jest możliwe przypisywanie wskazywanych przez powódki wypowiedzi ocennych temu lekarzowi i to mających poprzedzać akcję porodową. To właśnie z trudnościami w tym zakresie lekarz ten został wezwany na salę operacyjną. Nie mógł więc wcześniej podejmować jakichkolwiek decyzji. Rację ma przy tym strona pozwana wskazując na nierealność sytuacji, w której świadek B. S. (1) sama zgłosiła się do powódki wskazując na wypowiedzi M. Z. (1) i to w kontekście zeznań świadka Z. C. (2), których przecież nie znała.

Należy podkreślić, że sąd nie może pominąć środków dowodowych na wskazywane przez stronę okoliczności, w przypadku, gdy nie zostały wyjaśnione sporne fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 kwietnia 2012 r., sygn. akt I PK 168/1, LEX nr 1219489). Jak jednak wskazano, zakreślona teza dowodowa nie odnosiła się do samej diagnozy, której wyniki nie uzasadniały wykonania cesarskiego cięcia. Natomiast powódki nie wskazywały, by w trakcie porodu zaistniały okoliczności uzasadniające zmianę decyzji, natomiast same działania lekarza były prawidłowe podejmowane stosownie do zaistniałej sytuacji, przy czym jak wynika z opinii, problem decyzyjny ujawnił się dopiero w związku z dystocją barkową. W opiniach tych natomiast wskazano, że w zaistniałym stanie klinicznym decyzje w oparciu o wyniki badań, zastany stan porodu były prawidłowe, przy czym opinie wydane zostały na podstawie całej będącej do dyspozycji dokumentacji lekarskiej, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności związanych ze stanem pacjentki, a więc dokładnie tych, jakimi dysponował pozwany lekarz. Co więcej w opiniach tych wskazano, że jego działania uratowały dziecku życie, tym bardziej, że lekarz miał na podjęcie decyzji i przeprowadzenie porodu cztery – pięć minut, albowiem w przeciwnym wypadku doszłoby do uduszenia dziecka.

Ostatecznie więc Sąd I instancji prawidłowo uznał, że zgłoszone wnioski dowodowe są spóźnione, a tym samym nie naruszył wskazywanych w apelacji regulacji art. 217 i 207 k.p.c.

Za zasadny uznać natomiast należało zawarty w apelacji zarzut wadliwego niezastosowania w sprawie z powództwa W. C. (1) przepisu art. 102 k.p.c., zgodnie z którym w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Przepis ten, jak słusznie zauważyła skarżąca, ustanawia zasadę słuszności, będącą odstępstwem od zasady odpowiedzialności za wynik procesu, jest rozwiązaniem szczególnym, niepodlegającym wykładni rozszerzającej, wykluczającym stosowanie wszelkich uogólnień, wymagającym do swego zastosowania wystąpienia wyjątkowych okoliczności. Nie konkretyzuje on ich pojęcia, pozostawiając taką kwalifikację sądowi, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy. Do okoliczności branych pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji omawianego przepisu można zaliczyć te związane z samym przebiegiem postępowania, charakterem sprawy, a wraz z nimi te dotyczące stanu majątkowego i sytuacji życiowej strony. Dla uzasadnienia stosowania zasady słuszności wskazuje się również w orzecznictwie precedensowy charakter sprawy, występujące w sprawie istotne wątpliwości co do wykładni lub stosowania prawa czy niejednolitą praktykę różnych organów i instytucji stosujących prawo. Powszechnie w judykaturze i doktrynie przyjmuje się też, że przepis art. 102 k.p.c. zawiera uprawnienie o charakterze czysto dyskrecjonalnym (vide: postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 12 października 2012 r., IV CZ 69/12, LEX nr 1232622). Wyjaśnić trzeba, że sytuacja finansowa, nawet stanowiąca podstawę zwolnienia strony od obowiązku uiszczania kosztów sądowych, nie wyczerpuje sama w sobie przesłanek zastosowania art. 102 k.p.c. Ocena, czy zachodzą przesłanki do skorzystania z wyjątku statuowanego w tym przepisie, jest dokonywana każdorazowo przez sąd niezależnie od wcześniejszych decyzji w przedmiocie zwolnienia jej od kosztów sądowych. Zgodnie bowiem z art. 108 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 90, poz. 594 ze zm.), zwolnienie od kosztów sądowych nie zwalnia strony od obowiązku zwrotu kosztów procesu przeciwnikowi. Celem instytucji zwolnienia od kosztów sądowych jest zagwarantowanie prawa strony dostępu do sądu, które to prawo nie powinno być ograniczane ze względu na sytuację materialną strony. Uwzględnienie tego celu odpada zatem w sytuacji, gdy sąd rozstrzyga o kosztach procesu między stronami (por. postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 25 sierpnia 2011 r., II CZ 51/11, Lex nr 949023; z dnia 27 września 2012 r., III CZ 63/12, LEX nr 1232783; z dnia 20 września 2012 r., IV CZ 54/12, LEX nr 1230157; postanowienie Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 23 października 2012 r., I ACz 960/12, LEX nr 1223175). Z tych względów samo powoływanie się na trudną sytuację materialną i zarobkową nie jest wystarczające do zakwalifikowania niniejszego przypadku do „szczególnie uzasadnionych” na gruncie art. 102 k.p.c.

W rozważanej sprawie nie ulega jakichkolwiek wątpliwości, że sytuacja finansowa i majątkowa powódki stanowiła podstawę jej zwolnienia od kosztów sądowych. Zgodzić się przy tym należy z powódką, co wynika też z przedłożonej w toku postępowania dokumentacji, że w związku z niepełnosprawnością córki zmuszona jest wydatkować znaczne kwoty na zabiegi rehabilitacyjne, leczenie itd. Stąd też usprawiedliwione jest ustalenie, że pomimo trwającego długo procesu nie mogła poczynić oszczędności celem pokrycia kosztów procesu. Wyważenie tych okoliczności w powiązaniu z samym przebiegiem procesu, jego przedmiotem podstawami ostatecznego ustalenia okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia przemawiało za zastosowaniem art. 102 k.p.c. Zauważyć przede wszystkim należy, że sam proces dotyczył procesów medycznych, ze swej istoty trudnych do rzeczowej oceny bez pozyskania wiadomości specjalnych. Jak już wyżej wskazano, nawet w takim przypadku ustalenia obarczone są określoną dozą prawdopodobieństwa wobec braku możliwości określenia z całą pewnością zarówno procesów biologicznych, jak i sposobu leczenia na ostateczny skutek z uwagi na współwystępowanie wielu przyczyn stanu zdrowia człowieka. Nie bez znaczenia pozostaje okoliczność, że powódki swoje roszczenie wywodziły z okoliczności związanych z wadliwą diagnozą dotycząca masy płodu, która w sytuacji jej ujawnienia, obiektywnie rzecz ujmując, uzasadniała zastosowanie cesarskiego cięcia, co przecież przyznał sam pozwany M. Z. (2). Nie ulega wątpliwości, że kwestia prawidłowości przeprowadzania badania USG, kwestia właściwego sprzętu, kwestia samej możliwości wykrycia makrosomii na tym etapie ciąży, kwestia prawidłowości decyzji lekarza, czy wreszcie prawidłowości samych czynności medycznych w trakcie porodu wymagały wiadomości specjalnych. W związku z tym w sprawie przeprowadzone zostały liczne dowody z opinii biegłych. Dopiero zawarte w nich wniosku pozwalały na rzeczową ocenę całego procesu medycznego. Jednocześnie, uwzględniając niewątpliwie uzasadnione, wiązanie przez powódki wielkości płodu z przebiegiem akcji porodowej i jej skutkami dla zdrowia małoletniej, mogły one pozostawać w przekonaniu co do słuszności swoich racji. Nie ulega wątpliwości, że obecny stan zdrowia powódki wynika z przeprowadzenia porodu naturalnego i pojawienia się w jego trakcie dystocji barkowej. Stąd też nie sposób uznać, że wniesienie i popieranie powództwa było skutkiem niewłaściwej, nieracjonalnej oceny okoliczności sprawy, nieracjonalnego formułowania swojego stanowiska. Mieć też należy na uwadze, że przedmiotem procesu w zasadniczej części było żądanie zadośćuczynienia za krzywdę, a więc zawsze obarczone subiektywną oceną, w pewnym sensie nawet trudną do określenia. Same natomiast rozstrzygnięcie pozostawione jest uznaniu Sądu, oczywiście co nie oznacza całkowitej w tym zakresie dowolności. Nie jest w tym zakresie natomiast rozstrzygająca kwestia zgłaszania przez powódki kolejnych wniosków dowodowych, których w żadnym przypadku nie można uznać za bezprzedmiotowych. Przeciwnie, zmierzały one do wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czego wyrazem było ich uwzględnienie przez Sąd. To, że nie wszystkie ostatecznie stanowiły podstawę rozstrzygnięcia, a nawet okazały się nieprzydatne z uwagi na stanowisko biegłych nie może obciążać powódek. Podobnej oceny dokonać należy odnośnie wniosków powódek o przedłużenie terminu do ustosunkowania się do treści poszczególnych opinii.

Analiza więc akt sprawy prowadzi do wniosku, że poza samą sytuacją majątkową zaistniały inne wypracowane w doktrynie przesłanki stosowania art. 102 k.p.c., a związane z samym przebiegiem procesu, z charakterem żądania, znaczeniem, jakie procesowi przypisywała strona.

Mając na uwadze powyższe okoliczności, zaskarżony wyrok należało zmienić na podstawie art. 386 § 1 k.p.c., jednakże wyłącznie w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu w stosunku do powódki W. C. (1), natomiast w pozostałym zakresie apelację obu powódek, jako bezzasadną należało oddalić na podstawie art. 385 k.p.c.

Podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu w postępowaniu apelacyjnym stanowiły przepisy art. 108 k.p.c. oraz art. 98 § 1 k.p.c. oraz ponownie art. 102 k.p.c. Zgodnie z pierwszym z nich, sąd rozstrzyga o kosztach w każdym orzeczeniu kończącym sprawę w instancji. Art. 98 § 1 k.p.c. stanowi natomiast, że strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony (koszty procesu). Nie ulega wątpliwości, że powódka Z. C. (1) przegrała sprawę wywołana wniesioną apelacją w całości, natomiast powódka W. C. (1) w zasadniczej części (za wyjątkiem jedynie kosztów zastępstwa procesowego pozwanych, co także uzasadnia w kontekście rozliczenia kosztów uznanie jej za przegrywająca). W konsekwencji obie powódki winny co do zasady zwrócić pozwanym poniesione przez nich koszty procesu, na które składało się wyłącznie wynagrodzenie ich pełnomocników. W przypadku powódki W. C. (1) wynagrodzenie to ustalone zostało w kwocie po 5.400 zł na podstawie § 2 pkt. 6 i § 10 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz.U.2015.1804). W ocenie jednak Sądu Apelacyjnego w sprawie wywołanej apelacją Z. C. (1) winien ponownie znaleźć zastosowanie omówiony wcześniej przepis art. 102 k.p.c. W zasadniczej części aktualna pozostaje przy tym argumentacja zaprezentowana wcześniej. Odstąpienie od obciążania tej powódki kosztami należnymi pozwanym uzasadnione jest z jednej strony jej sytuacją majątkową (jako małoletnia nie dysponuje jakimkolwiek majątkiem), a z drugiej strony charakterem sprawy, podstawą jej rozstrzygnięcia, rodzajem sformułowanych żądań. Nie ma więc sensu ponowne jej przytaczanie. Dodać przy tym należy, że jej sytuacja procesowa kształtowana była decyzjami przedstawicieli ustawowych.

Odmiennej jednak oceny dokonać należało odnośnie drugiej z powódek. Znając rozstrzygnięcie Sądu Okręgowego, a w szczególności motywy, którymi Sąd się kierował, znając przytoczone orzecznictwo Sądu Najwyższego, znając wypracowane w doktrynie i orzecznictwie rozumienie poszczególnych instytucji znajdujących w sprawie zastosowanie, wreszcie znając treść licznych przeprowadzonych opinii biegłych i jednoznacznych wniosków z nich płynących winna w sposób racjonalny, wyważony, przemyślany sformułować swoje stanowisko procesowe. Dotyczy to już tylko samej zasady odpowiedzialności pozwanych.

Okoliczności te uzasadniały zasądzenie na rzecz pozwanych poniesionych przez nich kosztów procesu w postępowaniu apelacyjnym.

SSA K. Górski SSA H. Zarzeczna SSA T. Żelazowski