Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 2 grudnia 2016 r.

Sąd Rejonowy w Międzyrzeczu I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 2 grudnia 2016 r. w Międzyrzeczu

sprawy z powództwa M. C.

przeciwko 4 (...) spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W.

o zapłatę

I.  Oddala powództwo.

II.  Nie obciąża powódki kosztami procesu

Sygn. akt I C 455/16

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 2 grudnia 2016r.

Powódka M. C. złożyła pozew przeciwko pozwanemu 4 (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W., żądając zasądzenia kwoty 6.000 zł z ustawowymi odsetkami i kosztami procesu. W uzasadnieniu pozwu wskazała, że została objęta ochroną ubezpieczeniową w ramach świadczenia szpitalnego, a przebywała w szpitalu od 16.04.2015r. do 27.04.2015r. Pobyt w szpitalu nastąpił na zlecenie lekarza i został zweryfikowany przez lekarza izby przyjęć. Powódka wystąpiła do pozwanego o wypłatę świadczenia z polisy, a pozwany odmówił. Wskazała, że przebywała w szpitalu 12 dni, co przy stawce dziennej 500 zł, daje kwotę 6.000 zł.

Sąd Rejonowy w Międzyrzeczu postanowieniem z dnia 04 lipca 2016r. zwolnił powódkę M. C. od kosztów sądowych w całości (k. 29).

W odpowiedzi na pozew pozwany 4 (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w W. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie zwrotu kosztów procesu. W uzasadnieniu wskazano, że pozwany jest jedynie pośrednikiem ubezpieczeniowym, za pośrednictwem którego została zawarta umowa z ubezpieczycielem (...) Company. Umowa ubezpieczenia jest zawierana pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym. Świadczenie jest wypłacane przez ubezpieczyciela. To ubezpieczyciel jest odpowiedzialny za decyzję o wypłacie świadczenia z tytułu zawartych umów ubezpieczenia.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

J. C. zawarł dnia 28 stycznia 2012r. umowę ubezpieczenia z (...) Company (...) z tytułu dziennego świadczenia szpitalnego, na podstawie której ubezpieczona została także M. C.. Odpowiedzialność ubezpieczyciela rozpoczynała się od dnia 01 marca 2012r. Polisa została wystawiona i była administrowana przez 4 (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, która jest pośrednikiem ubezpieczeniowym i działa w imieniu i na rzecz (...) Company Ltd. Przedmiotem ubezpieczenia była hospitalizacja osoby ubezpieczonej.

Dowód: polisa ubezpieczeniowa k. 4, ogólne warunki ubezpieczenia k. 43

M. C. w okresie od 16 do 27 kwietnia 2015r. przebywała w szpitalu w M. na Oddziale Reumatologii z rozpoznaniem rwy kulszowej obustronnej w przebiegu dyskopatii wielopoziomowej lędźwiowej. Na leczenie została skierowana przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Ubezpieczona po opuszczeniu placówki medycznej złożyła wniosek o wypłatę świadczenia za pobyt w szpitalu. Administrator polisy w imieniu ubezpieczyciela Towarzystwa (...) odmówił wypłaty należności.

Dowód: skierowanie do szpitala k. 62, karta informacyjna leczenia k. 19, dokumentacja 4 L. D. k. 5-10, 12, 97-103, zeznania M. C. k. 90v-91

Sąd zważył co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Strona pozwana kwestionowała swoją legitymację bierną do występowania w procesie, wskazując że nie odpowiada za spełnienie świadczenia z tytułu ubezpieczenia dziennego pobytu szpitalnego. Stanowisko pozwanego jest uzasadnione, stąd powództwo podlegało oddaleniu. Jak wynika z dokumentów umowa ubezpieczenia została zawarta pomiędzy S. C. jako ubezpieczającym a (...) Company Ltd jako ubezpieczycielem, zaś M. C. była osobą ubezpieczoną w tym stosunku. W razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego za spełnienie świadczenia odpowiada względem osoby ubezpieczonej – wierzyciela ubezpieczyciel jako zobowiązany - dłużnik. W tym przypadku dodatkowym podmiotem, który występuje w tym stosunku prawnym jest pośrednik ubezpieczeniowy Spółka 4 L. D.. Niewątpliwie pośrednik ubezpieczeniowy jest jedynie reprezentantem towarzystwa ubezpieczeniowego i nie przejmuje na siebie ryzyka spełnienia świadczenia w razie zaistnienia wypadku ubezpieczeniowego. Pozwany przy zawarciu umowy działał w imieniu i na rzecz towarzystwa ubezpieczeniowego, stąd nie odpowiada „osobiście” czy pod własną firmą wobec osoby ubezpieczonej. Zgodnie z art. 805 § 1 kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Należy odróżnić podmioty, które pełnią funkcję ubezpieczyciela i te które są jedynie pośrednikami, tj. działają na zlecenie towarzystwa ubezpieczeniowego, zawierając umowy z ubezpieczonymi, jednak same nie gwarantują spełnienia świadczenia ubezpieczeniowego. Z tego względu zobowiązanym jako ubezpieczyciel nie jest konkretny agent czy broker, a zakład ubezpieczeń na rzecz którego ten podmiot działa. W tym przypadku pośrednikiem ubezpieczeniowym jest spółka 4 L. D., która zawiera i administruje umowami zawieranymi na rzecz towarzystwa (...), lecz nie odpowiada finansowo za spełnienie świadczenia. Pośrednik może pełnić funkcję reprezentanta do spraw roszczeń, jednakże legitymację bierną ma zawsze ubezpieczyciel i to jego należy pozywać. Ustawa z dnia 22 maja 2003r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym wskazuje, że pośrednictwo ubezpieczeniowe polega na wykonywaniu przez pośrednika za wynagrodzeniem czynności faktycznych lub czynności prawnych związanych z zawieraniem lub wykonywaniem umów ubezpieczenia. Pośrednik ubezpieczeniowy wykonuje: czynności w imieniu lub na rzecz zakładu ubezpieczeń, polegające na pozyskiwaniu klientów, wykonywaniu czynności przygotowawczych zmierzających do zawierania umów ubezpieczenia, zawieraniu umów ubezpieczenia oraz uczestniczeniu w administrowaniu i wykonywaniu umów ubezpieczenia, także w sprawach o odszkodowanie, jak również na organizowaniu i nadzorowaniu czynności agencyjnych (działalność agencyjna). Pośrednik ubezpieczeniowy może więc wykonywać szereg czynności za ubezpieczyciela i choć jest jego przedstawicielem, to nie odpowiada za niego finansowo. Z treści dokumentów złożonych w sprawie wynika jednoznacznie kto jaką rolę pełnił w zaistniałym stosunku prawnym. Z treści pism 4 L. D. wynika, że pozwany nie odpowiadał w imieniu własnym a działał na rzecz R. (...). Żądanie pozwu winno być skierowane przeciwko ww. podmiotowi, a nie pośrednikowi, który nie jest zobowiązany z umowy ubezpieczenia. Wobec tego w tej sprawie sąd nie badał przesłanek spełnienia ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego – pobytu w szpitalu.

Reasumując powyższe należy uznać, że powódka M. C. pozwała niewłaściwy podmiot, który nie odpowiada za spełnienie świadczenia ubezpieczeniowego. Pozwany Spółka 4 L. D. jest jedynie pośrednikiem ubezpieczeniowym, którego rola ogranicza się do reprezentowania zakładu ubezpieczeniowego, który zapewnia realizację uprawnień wynikających z umowy. W tych warunkach powództwo okazało się niezasadne i należało je oddalić. Brak legitymacji biernej był wystarczającą podstawą do nieuwzględnienia powództwa, stąd nie jest konieczne ani zasadne wskazywanie czy w przypadku pozwania właściwego podmiotu (ubezpieczyciela) roszczenie powódki zostałoby uwzględnione. Zresztą takie ustalenie w sprawie z pośrednikiem ubezpieczeniowym nie wiązałoby ubezpieczyciela, który będąc pozwanym może podnosić tożsame zarzuty lub zgłosić kolejne, które wyłączają jego odpowiedzialność.

Sąd nie obciążył pozwanej M. C. obowiązkiem zwrotu kosztów procesu zgodnie z art. 102 kpc, albowiem uznał, że zachodzi szczególny wypadek. Ubezpieczoną jest osoba, która nie posiada stałych dochodów z pracy, korzystając z pomocy (...). Zresztą w korespondencji, która odbywała się pomiędzy stronami, choć pojawia się nazwa ubezpieczyciela R. S., to brak jest pouczenia, że w razie zamiaru dochodzenia roszczenia na drodze sądowej konieczne jest pozwanie zagranicznego ubezpieczyciela. Powódka mogła więc pozostawać w błędnym przekonaniu, że jej działania są właściwe i wskazują podmiot osobiście zobowiązany z tytułu umowy ubezpieczenia, tym bardziej że jej zgłoszenia były dotychczas właśnie realizowane przez 4 L. D..