Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 października 2016 r.

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: SSR Wiesław Jakubiec

Sędziowie/Ławnicy: -/-

Protokolant : st. sekr. sądowy Aldona Fojcik

po rozpoznaniu w dniu 21 października 2016 r. w Rybniku

na rozprawie

sprawy M. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania M. S.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 19 października 2015 r., znak: 340000/CW/00530678

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonemu M. S. prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy od 16 lipca 2015 r. do 20 października 2015 r., spowodowanej wypadkiem z dnia 16 lipca 2015 r.;

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz M. S. kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych 00/100) tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Sygn. akt. V U 510/15

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 19 października 2015 r., nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu M. S. prawa do wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100 % z ubezpieczenia wypadkowego, za okres niezdolności do pracy od 16 lipca 2015 r. do 20 października 2015 r. spowodowanej zdarzeniem jakiemu uległ w dniu 16 lipca 2015 r. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że zdarzenie z 16 lipca 2015 r. nie zostało uznane za wypadek przy pracy, dlatego nie ma podstaw do wypłaty zasiłku chorobowego za wskazany okres. Ponadto organ rentowy wskazał, że od dnia 1 marca 2009 r. odwołujący został zgłoszony do ubezpieczenia z tytułu wykonywania pozarolniczej działalności gospodarczej i z tego tytułu podlegał ubezpieczeniu wypadkowemu. Organ rentowy podniósł, że w związku z nieprzystąpieniem do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego nie ma prawa do zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiary za okres orzeczonej niezdolności do pracy.

W odwołaniu ubezpieczony wniósł o zmianę decyzji poprzez przyznanie prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres od 16 lipca 2015 r. do 20 października 2015 r. W uzasadnieniu wskazał, iż wskutek pracy polegającej na poszukiwaniu na polu kamieni granicznych przy wznowieniu granic działki przez 4 godziny w okresie wysokich temperatur poczuł się słabo. Po powrocie do biura ubezpieczony poczuł bóle stawów, pleców, ból w klatce piersiowej i zimne poty. Ubezpieczony został przewieziony do szpitala, gdzie stwierdzono zawał serca ściany dolno-bocznej z uniesieniem odcinka ST i przeprowadzono angioplastykę prawej tętnicy wieńcowej i gałęzi okalającej z inplantacją.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia wskazując, że brak było przyczyny zewnętrznej zdarzenia oraz brak jest urazu.

Sąd ustalił:

Ubezpieczony M. S. prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą w ramach firmy (...).

Dowód: zaświadczenie płatnika składek-akta rentowe (k.2), zaświadczenie z (...) ubezpieczonego-akta rentowe (k.3)

W dniu 16 lipca 2015 r. wykonywał pracę związane ze wznowieniem granic działki nr (...) we wsi Ż.. Wykonywał fizyczną pracę przez okres 4 godzin przy bardzo wysokie temperaturze powietrza. Po tym czasie ubezpieczony poczuł się słabo i wrócił do biura. Po powrocie do miejsca pracy objawy się nasiliły i wystąpiły wymioty, bóle stawów, pleców, bóle w klatce piersiowej. Ubezpieczony został odwieziony do szpitala, gdzie stwierdzono zawał mięśnia sercowego ściany dolno- bocznej z uniesieniem odcinka ST i przeprowadzono agnioplastykę prawej tętnicy więcowej i gałęzi okalającej z inplantacją.

Dowód: zawiadomienie o wypadku, oświadczenie osoby zawiadamiającej o wypadku, zapis wyjaśnień poszkodowanego, zapis informacji uzyskanych od świadka wypadku- akta rentowe (k.7-10), zeznania świadka M. W. (k.20-21), zeznania ubezpieczonego (k.21-22, dokumentacja lekarska

Ubezpieczony był niezdolny do pracy od 16 lipca 2015 roku do 20 października 2015 roku.

Dowód: zaświadczenia lekarskie- akta organu rentowego (k.16-18)

Czynności wykonywane w dniu 16 lipca 2015 roku przez ubezpieczonego z uwagi na bardzo wysoką temperaturę powietrza oraz czterogodzinny ciężki wysiłek fizyczny przekraczały rutynowe obowiązki M. S.. Wykonywał te czynności w dużym stresie bowiem zleceniodawcy zależało na czasie. Współistniejące w dniu 16.07.2015 r. czynniki wewnętrzne (miażdżyca) i czynniki zewnętrzne (upał, wysiłek fizyczny, stres) wywołały u M. S. urazu w postaci zawał mięśnia sercowego ściany dolno- bocznej z uniesieniem odcinka ST

Dowód: opinia biegłego z zakresu kardiologii prof. dr hab. n. med. L. P.

(k.36-37)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, których prawdziwości strony nie kwestionowały, a także w oparciu o dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii prof. dr hab. n. med. L. P. jak również o dowód z przesłuchania ubezpieczonego i świadka M. W., które wraz z dowodami z dokumentów tworzą spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy. Do opinii biegłego strony nie złożyły zastrzeżeń.

Sąd zważył:

Odwołania zasługują na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2009 r., Nr 167 poz. 1322 j.t. ze zm.) za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Art. 2 pkt 13 ustawy stanowi, iż przez „uraz” należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.

Jednocześnie, jak wskazuje Sąd Najwyższy, wprowadzenie do definicji wypadku przy pracy przesłanki urazu nie oznacza, że wykluczone jest kwalifikowanie istotnego pogorszenia stanu zdrowia jako urazu i wypadku przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 i art. 2 pkt 13 ustawy (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 7 czerwca 2011 r., II PK 311/10, M.P.Pr. (...)-607). Nadto, Sąd Najwyższy uznał za racjonalne stanowisko, że mimo nadania nowego brzmienia definicji wypadku przy pracy przez połączenie jej z definicją urazu, nie było intencją ustawodawcy wyłączenie z zakresu wypadków przy pracy zdarzeń, których skutkiem są jedynie zmiany czynnościowe, a nie zmiany anatomiczne w stanie zdrowia pracownika. Uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka w pojęciu urazu należy rozumieć szeroko, a więc jako wszelkie zmiany w organizmie – nie tylko te o charakterze anatomicznym, ale także te, które wywołały zaburzenia czynnościowe organizmu, w tym zaburzenia psychiczne. Takie stanowisko pozwala wyróżnić uraz fizyczny i psychiczny. Uzasadnieniem takiego poglądu jest wykładnia funkcjonalna definicji urazu, który powinien obejmować wszelkie zmiany w stanie zdrowia wywołujące upośledzenie czynności organizmu i powstałe w związku z pracą (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 23 września 2014 r., II UK 558/13, LEX nr 1551478).

W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się także pogląd polegający na szerokim rozumieniu przyczyny zewnętrznej. Zgodnie z nim zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r., II UKN 87/99, OSNP 2000/20/760). (…) niedopuszczalne jest przyjęcie, że jeżeli poszkodowany nie jest w stanie wykazać innej (dodatkowej) przyczyny zdarzenia (wypadku komunikacyjnego), to wynika z tego, że wyłączną przyczyną jest przyczyna tkwiąca w jego organizmie. (…) w wielu przypadkach (…) można jedynie spekulować, co było przyczyną wypadku komunikacyjnego (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 27 kwietnia 2009 r., I UK 336/08, M.P.Pr. (...)-441). Przyczyną zewnętrzną może być nie tylko narzędzie pracy, maszyna, siły przyrody, ale także praca i czynności samego poszkodowanego, np. potknięcie się, niefortunny odruch (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 12 listopada 2008 r., I UK 96/08, LEX nr 678010). Sąd orzekający w pełni podziela powyższe stanowisko.

Jak stanowi art. 6 ust. 1 pkt 1 cytowanej ustawy z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru (art. 9 ust. 1).

Przeprowadzone postępowanie dowodowe wykazało, iż w wyniku zdarzenia z dnia 16 lipca 2015 r. ubezpieczony doznał urazu w postaci zawału mięśnia sercowego ściany dolno- bocznej z uniesieniem odcinka ST. Z opinii powołanego w sprawie biegłego wynika, że z zawałem mamy do czynienia wtedy, gdy pęka blaszka miażdżycowa, co rozpoczyna proces zakrzepowy w tętnicy prowadząc do jej zamknięcia i martwicy mięśnia sercowego. Bezspornie więc „zawał” odpowiada ustawowej definicji urazu. Jednocześnie, do zdarzenia doszło w wyniku czynników zewnętrznych, tj. natężenie pracy, stres i bardzo wysoka temperatura powietrza. Jak wskazał biegły przyczyna pęknięcia blaszki może być wewnętrzna (proces zapalny) oraz zewnętrzna taka jak: wahanie ciśnienia skurczowego krwi, przyśpieszona akcja serca (tachykardia). Połączenie ww. czynników zewnętrznych (w powiązaniu z istniejącym procesem miażdżycowym) w pewnym momencie w dniu 16 lipca 2015 r. spowodowały u ubezpieczonego nagły wzrost ciśnienia tętniczego i przyśpieszenie akcji serca. Samo zdarzenie bezsprzecznie zatem uznać należy za nagłe. W ocenie Sądu czynniki zewnętrzne istniejące w dniu 16.07.2015 r. (tj. duży oraz intensywny wysiłek fizyczny, stres i bardzo wysokiej temperatury powietrza) stanowiły, w szczególności w kumulacji, sytuację nadzwyczajną w pracy ubezpieczonego.

Powyższe zdarzenie spełnia zatem przesłanki uznania za wypadek przy pracy, co uprawnia ubezpieczonego do skorzystania ze świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, w szczególności zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Z tych względów, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzje, w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% z ubezpieczenia wypadkowego za okres niezdolności do pracy od 16 lipca 2015 r. do 20 października 2015 r.

O kosztach zastępstwa procesowego stron orzeczono na mocy art. 98 k.p.c., zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik sprawy i na podstawie § 11 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z ustanowionego z urzędu. (Dz.U. z 2013, poz. 461 j.t.), w brzmieniu obowiązującym w dacie wszczęcia postępowania. Organ rentowy przegrał spór z ubezpieczonym, wobec czego winien zwrócić na jego rzecz koszty zastępstwa procesowego w kwocie 180 zł.