Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

M. W. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. z dnia 11 lipca 2016 roku zobowiązującej odwołującego do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 24.03.2016 r. do 31.03.2016, od 04.04.2016 r. do 15.04.2016, od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 1.260,98, wskazując, iż świadczenie to zostało pobrane przez A. T. nienależnie, albowiem skarżący M. W. nieprawidłowo wystawił zaświadczenie lekarskie (...) w dniu 18.02.2016 r. seria (...) na okres od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r., będące podstawą do ustalenia uprawnień do świadczeń na czas choroby dla A. T. – nie umieszczając w zaświadczeniu kodu literowego A.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. wniósł o oddalenie odwołania, wskazując, iż z uwagi na brak kodu literowego A w zaświadczeniu lekarskim wystawionym po przerwie – płatnik zasiłku nieprawidłowo ustalił uprawnienia do świadczeń za czas choroby w ramach nowego okresu zasiłkowego liczonego od 18.02.2016 r. i bezpodstawnie wypłacił zasiłek chorobowy za okres dłuższy, niż 182 dni, tj. za okres od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r. i od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. T. w czasie zatrudnienia u płatnika składek (...) S.A. był niezdolny do pracy z przerwami krótszymi, niż 60 dni, na co przedkładał zaświadczenia lekarskie na drukach (...), m.in. za okres od 07.01.2015 r. do 10.07.2016 r.

Wszystkie okresy niezdolności do pracy orzeczone od 07.01.2015 r. (poza okresami trwającymi od 01.04.2015 r. do 03.04.2015 r. i od 05.05.2016 r. do 13.05.2016 r. ) podlegają zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego. 182 dniowy okres zasiłkowy upłynął z dniem 06.10.2015 r.

A. T. przebywał na zwolnieniu lekarskim nieprzerwanie do dnia 29.01.2016 r.

Kolejno zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby A. T. przedkładał od Lekarza M. W. od 08.01.2016 r. do 29.01.2016 r., od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r., od 21.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r., od 17.05.2016 r. do 27.05.2016 r., od 31.05.2016 r. do 09.06.2016 r., od 15.06.2016 r. do 24.06.2016 r., od 29.06.2016 r. do 10.07.2016 r. i dotyczą tej samej choroby.

M. W. wystawiając zwolnienie w dniu 18.02.2016 r. do dnia 28.02.2016 r., ( (...) seria (...)), tj. po przerwie krótszej, niż 60 dni oraz wszystkie kolejne zwolnienia łącznie do 10.07.2016 r., które były podstawą do ustalenia uprawnień do świadczeń za czas choroby w ramach nowego okresu zasiłkowego – nie umieścił kodu literowego A.

Płatnik zasiłku ustalił na podstawie ww. zaświadczeń uprawnienia do świadczeń za czas choroby w ramach nowego zasiłku chorobowego liczonego od 18.02.2016 r. i wypłacił zasiłek chorobowy za okres od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r., a za okres od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r. i od 21.03.2016 r. do 23.03.2016 r. ustalił prawo do wynagrodzenia z art. 92 kodeksu pracy.

Płatnik zasiłku uznał, iż wszystkie okresy niezdolności do pracy A. T. orzeczone z przerwami krótszymi, niż 60 dni na okres od 07.01.2014 r. do 10.07.2015 r. podlegają zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego (z wyłączeniem okresów od 01.04.2015 r. do 03.04.2015 r., od 05.05.2016 r. do 13.05.2016 r.) i odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 07.10.2015 r. do 29.01.2016 r., od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r., od 17.05.2016 r. do 27.05.2016 r., od 31.05.2016 r. do 09.06.2016 r., od 15.06.2016 r. do 24.06.2016 r. i od 29.06.2016 r. do 10.07.2016 r. z powodu wyczerpania ustawowego, 182 dniowego okresu zasiłkowego z dniem 06.10.2015 r.

Przyczyną było nieprawidłowe wystawienie zaświadczenia lekarskiego przez odwołującego za okres od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r. (brak symboli literowego A). ZUS III Oddział w W. zobowiązał skarżącego do zwrotu nienależnie pobranego przez A. T. zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w kwocie 1.260,98 zł.

W dniu 07.01.2017 r. skarżący dokonał wpłaty całej kwoty na konto bankowe ZUS.

Pismem procesowym z dnia 16.02.2017 r. pełnomocnik skarżącego podtrzymał odwołanie i wskazał, iż dotyczy decyzji w tej części, która odnosi się bezpośrednio do skarżącego.

Dowód:

- akta ZUS

- dowód wpłaty – k. 35

- pismo skarżącego z dnia 16.02.2017 r. – k. 41

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie jest uzasadnione.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8). W myśl zaś art. 9 ust. 1 omawianej ustawy, do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, natomiast ust. 2 stanowi, iż do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby przy ustalaniu prawa do zasiłku są zaświadczenia lekarskie (art. 53 ust. 1), które są wystawiane na odpowiednim druku, według wzoru określonego w przepisach wydanych na podstawie art. 59 ust. 14. Zgodnie zaś z art. 55 ust. 2 pkt 2 zaświadczenie lekarskie zawiera informacje identyfikujące ubezpieczonego, któremu zostało ono wystawione, jego płatnika składek, wystawiającego zaświadczenie lekarskie i jego miejsce wykonywania zawodu oraz okres orzeczonej czasowej niezdolności do pracy, w tym okres pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, numer statystyczny choroby ustalonej według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, kody literowe, o których mowa w art. 57, i wskazania lekarskie.

W zaświadczeniu lekarskim o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne informacje o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość zgodnie z art. 7 rozszerzenie katalogu osób uprawnionych do zasiłku chorobowego pkt 2, art. 8 długość zasiłku chorobowego, art. 9 zaliczenie do okresu trwania zasiłku chorobowego ust. 2, art. 11 podstawa wymiaru zasiłku chorobowego ust. 2 pkt 1 i art. 16 niezdolność wskutek nadużycia alkoholu a zasiłek chorobowy podaje się z zastosowaniem następujących kodów literowych:
1) kod A - oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni - spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;
2)kod B - oznacza niezdolność do pracy przypadającą w okresie ciąży;
3)kod C - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną nadużyciem alkoholu;
4)kod D - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną gruźlicą;
5)kod E - oznacza niezdolność do pracy spowodowaną chorobą, o której mowa w art. 7 rozszerzenie katalogu osób uprawnionych do zasiłku chorobowego pkt 2.

W rozpoznawanej sprawie, zwolnienia lekarskie wystawione przez M. W. A. T. wskazywały na jego niezdolność do pracy w okresach od 08.01.2016 r. do 18.01.2016 r., od 19.01.2016 r. do 29.01.2016 r., od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r., od 21.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r., od 17.05.2016 r. do 27.05.2016 r., od 31.05.2016 r. do 09.06.2016 r., od 15.06.2016 r. do 24.06.2016 r., od 29.06.2016 r. do 10.07.2016 r. Bezspornym jest nadto, iż M. W. wystawiając zwolnienie w dniu 18.02.2016 r. do dnia 28.02.2016 r., ( (...) seria (...)), tj. po przerwie krótszej, niż 60 dni oraz wszystkie kolejne zwolnienia łącznie do 10.07.2016 r., które były podstawą do ustalenia uprawnień do świadczeń za czas choroby w ramach nowego okresu zasiłkowego – nie umieścił kodu literowego A.

Płatnik zasiłku uznał zatem, iż wszystkie okresy niezdolności do pracy A. T. orzeczone z przerwami krótszymi, niż 60 dni na okres od 07.01.2014 r. do 10.07.2015 r. podlegają zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego (z wyłączeniem okresów od 01.04.2015 r. do 03.04.2015 r., od 05.05.2016 r. do 13.05.2016 r.) i odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 07.10.2015 r. do 29.01.2016 r., od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r., od 17.05.2016 r. do 27.05.2016 r., od 31.05.2016 r. do 09.06.2016 r., od 15.06.2016 r. do 24.06.2016 r. i od 29.06.2016 r. do 10.07.2016 r. z powodu wyczerpania ustawowego, 182 dniowego okresu zasiłkowego z dniem 06.10.2015 r. Jednocześnie organ rentowy zobowiązał M. W. do zwrotu nienależnie wypłaconego A. T. zasiłku chorobowego za okres od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r., od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r. i od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r.

Stanowisko organu rentowego było w realiach niniejszej sprawy nieuzasadnione. Podstawą wydania zaskarżonej decyzji był art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, który w ust. 1, 2 i 6 stanowi:

„1. Osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

2. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

6. Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń zostało spowodowane przekazaniem przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami, o których mowa w ust. 1, obciąża odpowiednio płatnika składek lub inny podmiot.”

W odniesieniu do M. W. nie zaistniały przesłanki do poniesienia odpowiedzialności z art. 84 ust. 6 w/w ustawy. Zdaniem sądu nieumieszczenie na zaświadczeniu lekarskim z dnia 18.02.2016 r. oraz na wszystkich kolejnych zaświadczeniach symbolu literowego A nie stanowiło „nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość” w rozumieniu art. 84 ust. 6 w/w ustawy.

Przede wszystkim zwrócić należy uwagę, iż skarżący nie umieścił na wystawianych przez siebie zaświadczeniach lekarskich (...) od dnia 18.02.2016 r. symbolu literowego A, co w konsekwencji doprowadziło do niezgodnego ze stanem faktycznym stanowiska ZUS. Nie mniej jednak tak rozumiane „nieprawdziwe informacje” nie dają podstaw do przypisania mu jakiejkolwiek odpowiedzialności, bowiem nie każde przekazanie nieprawdziwych danych skutkować musi automatycznie obowiązkiem zwrotu bezpodstawnie wypłaconego świadczenia, lecz jedynie przekazanie takich danych, które musiały doprowadzić do niesłusznej wypłaty świadczenia, bądź zawyżenia jego wysokości (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 9 grudnia 2008 r. III AUa 1227/08). W tym stanie rzeczy nie obciąża go jednak obowiązek zwrotu zasiłku, gdyż przede wszystkim nie doszło do podania przez M. W. nieprawdziwych danych (poprzez nieumieszczenie symbolu literowego A i nie jest on zobowiązany tym samym do zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego. W tym miejscu wskazać należy, iż wobec sprecyzowania przez skarżącego zakresu odwołania, sąd rozstrzygnął jedynie w zakresie, w jakim dotyczyła ona odwołującego.

Nie ulega także wątpliwości, iż ubezpieczony korzystał z wiedzy i pomocy skarżącego i pozostawał niezdolny do pracy z powodu zaświadczeń lekarskich wstawianych przez M. W. kolejno od 08.01.2016 r. do 18.01.2016 r. oraz od 19.01.2016 r. do 29.01.2016 r. oraz kolejno, po 20 dniowej przerwie od 18.02.2016 r. do 28.02.2016 r. z powodu tego samego schorzenia. Skarżący wskazał we wniosku, iż ubezpieczony zjawił się u niego w gabinecie w połowie lutego, po dłuższej przerwie w leczeniu z silnym bólem kręgosłupa. Podał, iż z powodu przeoczenia, omyłki spowodowanej trudnym przypadkiem pacjenta, który kwalifikuje się w istocie do leczenia operacyjnego oraz chęcią jak najlepszego i najskuteczniejszego udzielenia mu pomocy nie umieścił na zwolnieniu dopisku – kodu literowego ‘A”, choć bezsprzecznie było to zwolnienie z powodu tej samej choroby po przerwie nieprzekraczającej 60 dni i przeoczenie to nie powinno być rozpatrywane w kategoriach winy, prowadzącej do wprowadzenia organu rentowego w błąd i na jego szkodę.

Odnosząc się zaś do przyczyn jego przeoczenia przy wypełnianiu druków zaświadczeń lekarskich (błąd, oczywista pomyłka wywołana pośpiechem i zmęczeniem) należy wskazać, że Sąd w ogóle się do nich nie odnosił, gdyż art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych jest tak skonstruowany, że nie wymaga ustalenia winy za przekazanie nieprawdziwych danych organowi rentowemu (tak Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 8 stycznia 2013 r. (III AUa 998/12, opubl. LEX 1282553). W przepisie tym mowa jest tylko o przekazaniu nieprawdziwych danych, bez wyszczególnienia przyczyn ich przekazania, jak ma to miejsce w ustępie 2 pkt 2 art. 84, gdzie wyraźnie ustawodawca stanowi, że nienależne pobrane świadczenie jest wówczas, gdy zostało wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. W postanowieniu z 23 marca 2010 r. (I UK 12/10, opubl: L.) Sąd Najwyższy wyraził pogląd, że hipoteza przepisu art. 84 ust. 6 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych przewidziana jest do sytuacji zwykłych, gdy informacja jest nieprawdziwa i nie wymaga się badania, czy i która osoba reprezentująca podmiot (płatnika) była świadoma lub winna przekazania nieprawdziwych danych. W uzasadnieniu Sąd Najwyższy wskazał, że "jeżeli obowiązek zwrotu świadczeń wynika już tylko z przekazania przez płatnika składek lub inny podmiot nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub na ich wysokość, to nie powinno być wątpliwości co do tego czy przesłankę "przekazania nieprawdziwych danych" rozumieć jako (aż) świadome wprowadzenie w błąd organu? Przy takim kierunkowym działaniu podmiotu (płatnika) można by mu wszak zarzucić jeżeli nie czyn niedozwolony to złą wiarę, i nie o tak ekstremalnie subiektywne zachowanie chodzi. Przepis wszak ma powszechne zastosowanie do różnych pracodawców i chodzi w nim o samo obiektywne wykonanie obowiązku podawania prawdziwych danych". Także Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 14 listopada 2008 r. (III AUa 644/08, opubl. L.) i w wyroku z dnia 3 grudnia 2003 r. (III AUa 2325/02, opubl. L.) stanął na stanowisku, że art. 84 ust. 6 ustawy systemowej nie wymaga ustalenia winy w przekazaniu nieprawdziwych danych, bo odpowiedzialność pracodawcy jest niezależna od jego złej woli. Zła wola wymieniona jest bowiem tylko w art. 84 ust. 2 pkt 2.

W tym miejscu wskazać należy, iż zgodnie z art. 58 ust. 1 powołanej ustawy zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema kopiami:

1) oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie przesyła, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

2) pierwszą kopię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezpieczony;

3) drugą kopię wystawiający zaświadczenie przechowuje przez okres 3 lat.

Kody literowe, o których mowa w art. 57, wpisuje się odpowiednio na oryginale i na kopiach zaświadczenia lekarskiego, a numery statystyczne choroby ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, tylko na oryginale i na drugiej kopii (ust. 2).

Wedle art. 59 ust. 1 i 2 ustawy prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli, a kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

W myśl ust. 3 pkt 3 w celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie.

Uprawnienia kontrolne dla ZUS przewiduje również art. 68 ust. 1 powyższej ustawy, z którego wynika, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Z powyższych przepisów niewątpliwie wynika, że przy wystawianiu zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy na lekarza nałożone są określone obowiązki, m.in. dotyczący wystawiania zwolnienia lekarskiego w trzech egzemplarzach. Kody literowe winny być wpisane na wszystkich egzemplarzach zwolnienia, natomiast numery statystyczne choroby na egzemplarzu przekazywanym do ZUS oraz egzemplarzu przewidzianym dla lekarza. Jednocześnie oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie miał obowiązek przesłać, w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia, bezpośrednio do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych i tak było to czynione w niniejszej sprawie. Wskazać należy, iż dlatego lekarz ma obowiązek przesłania do ZUS zwolnienia lekarskiego w określonym krótkim czasie od jego wystawienia, ażeby organ rentowy miał możliwość jego weryfikacji. Nie można nie zauważyć, że poza nieumieszczeniem symbolu literowego oraz symbolu choroby, skarżący wywiązywał się w sposób prawidłowy z procedury związanej z zaświadczeniami lekarskimi, zaś przede wszystkim nie przekazał danych nieprawdziwych. Ponadto ZUS dysponuje systemem komputerowym i miał możliwość wezwania lekarza do uzupełnienia dokumentacji, czy uzupełnienia zaświadczenia o niezdolności do pracy.

Reasumując nie można uznać, iż w niniejszej sprawie zachodzą przesłanki określone w art. 84 ust. 6 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych. Obowiązkiem organu rentowego jest zgromadzenie kompletnej dokumentacji umożliwiającej wydanie decyzji w sprawie. Organ rentowy stwierdzając brak tej kompletności powinien podjąć niezbędne działania, których zaniechał., zaś działania skarżącego nie można określić jako przekazanie nieprawdziwych danych.

Z uwagi na powyższe, oraz wobec sprecyzowania zakresu odwołania M. W. Sąd uznał, iż M. W. nie jest zobowiązany do zwrotu wypłaconego A. T. zasiłku chorobowego za okres od 24.03.2016 r. do 31.03.2016 r. od 04.04.2016 r. do 15.04.2016 r., od 18.04.2016 r. do 29.04.2016 r. wraz z odsetkami w łącznej wysokości 1.260,98 zł i na podstawie art. 477 ¹² § 2 KPC zmienił zaskarżona decyzję.