Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 czerwca 2017 r.

Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w W. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 13 czerwca 2017 r. w Warszawie

na rozprawie

sprawy M. R.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddziałowi w W.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania M. R.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. z dnia 8 marca 2016 roku nr: (...) oraz od decyzji z dnia 6 kwietnia 2016 roku nr: (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 8 marca 2016 roku nr: (...) w ten sposób, że przyznaje odwołującemu M. R. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 26 listopada 2015 roku do 18 lutego 2016 roku;

2.  zmienia zaskarżoną decyzję z dnia 6 kwietnia 2016 roku nr: (...) (...)ten sposób, że przyznaje odwołującemu M. R. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 19 lutego 2016 roku do 31 marca 2016 roku.

Sygn. akt: VI U 192/16

UZASADNIENIE

W dniu 8 kwietnia 2016 roku (data prezentaty) odwołujący się M. R. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddziału w W. z dnia 8 marca 2016 roku, znak: (...)odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku (odwołanie k. 1).

W uzasadnieniu wskazał, iż po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego w dniu 4 listopada 2015 roku odwołujący się powrócił do pracy, a kolejna niezdolność do pracy nie była wywołana chorobą współistniejącą z poprzednią chorobą. Ponowne problemu z kręgosłupem spowodowały niezdolność odwołującego się do pracy od dnia 26 listopada 2015 roku (odwołanie k. 1).

W odpowiedzi na odwołanie z dnia 6 maja 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, iż odwołujący się wyczerpał okres zasiłkowy w dniu 4 listopada 2015 roku, zaś ponowna niezdolność do pracy powstała po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, tj. od dnia 26 listopada 2015 roku i jest współistniejąca z poprzednią niezdolnością do pracy. Dlatego ww. okresy niezdolności do pracy należy wliczyć w jeden okres zasiłkowy (odpowiedź na odwołanie k. 3).

W dniu 12 maja 2016 roku (data prezentaty) odwołujący się M. R. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddziału w W. z dnia 6 kwietnia 2016 roku, znak: (...) odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 19 lutego 2016 roku do dnia 31 marca 2016 roku (odwołanie k. 1 akt VI U 245/16).

W uzasadnieniu wskazał, iż po wykorzystaniu pełnego okresu zasiłkowego w dniu 4 listopada 2015 roku odwołujący się powrócił do pracy, a kolejna niezdolność do pracy nie była wywołana chorobą współistniejącą z poprzednią chorobą. Ponowne problemu z kręgosłupem, które stanowią zagrożenie dla zdrowia i życia odwołującego się, spowodowały jego niezdolność do pracy od dnia 26 listopada 2015 roku (odwołanie k. 1 akt VI U 245/16).

W odpowiedzi na odwołanie z dnia 10 czerwca 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, iż odwołujący się wyczerpał okres zasiłkowy w dniu 4 listopada 2015 roku, zaś ponowna niezdolność do pracy powstała po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, tj. od dnia 26 listopada 2015 roku i jest współistniejąca z poprzednią niezdolnością do pracy. Dlatego ww. okresy niezdolności do pracy należy wliczyć w jeden okres zasiłkowy (odpowiedź na odwołanie k. 3 akt VI U 245/16).

Zarządzeniem z dnia 21 czerwca 2016 roku Sąd połączył sprawę o sygn. akt VI U 245/16 ze sprawą niniejszą do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia (zarządzenie k. 5 akt VI U 245/16).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Odwołujący się w 2000 roku przebył uraz prawego stawu kolanowego. Po urazie był leczony operacyjnie, miał artroskopię stawu kolanowego. W 2007 roku skarżący był poddany operacji dyskopatii lędźwiowej (...) i (...). W maju 2015 roku przebył uraz prawego stawu kolanowego. Od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku odwołujący się przebywał na zwolnieniu lekarskim, a zwolnienia lekarskie wydawane w tym okresie miały symbol choroby M23 – schorzenia stawów kolanowych (dokumentacja medyczna k. 16-30; zwolnienia lekarskie akta rentowe; opinia k. 12).

W listopadzie 2015 roku nastąpiło nasilenie dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Z tego powodu odwołujący się przebywał na zwolnieniu lekarskim od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 31 marca 2016 roku. Zwolnienia lekarskie wydawane w tym okresie miały symbol choroby M51 – choroba zwyrodnieniowa i dyskopatia kręgosłupa (dokumentacja medyczna k. 31-41; zwolnienia lekarskie akta rentowe; opinia k. 12).

Decyzją z dnia 8 marca 2016 roku, znak: (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż z posiadanej dokumentacji medycznej wynika, że odwołujący się wyczerpał okres zasiłkowy w dniu 4 listopada 2015 roku. Po przerwie nieprzekraczającej 60 dni wystąpiła niezdolność do pracy współistniejąca z poprzednią niezdolnością do pracy, którą należy zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego (decyzja akta rentowe).

Decyzją z dnia 6 kwietnia 2016 roku, znak: (...)Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 19 lutego 2016 roku do dnia 31 marca 2016 roku. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż z posiadanej dokumentacji medycznej wynika, że odwołujący się wyczerpał okres zasiłkowy w dniu 4 listopada 2015 roku. Po przerwie nieprzekraczającej 60 dni wystąpiła niezdolność do pracy współistniejąca z poprzednią niezdolnością do pracy, którą należy zaliczyć do jednego okresu zasiłkowego (decyzja akta rentowe).

Niezdolność do pracy odwołującego się w okresie od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana innym schorzeniem (M51) niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku (M23) (opinia k. 12).

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy, aktach rentowych oraz aktach sprawy połączonej VI U 245/16, a także na podstawie opinii sądowo-lekarskiej (k. 12) i opinii uzupełniających (k. 52, 76).

Autentyczności i treści ww. dokumentów nie kwestionowała żadna ze stron, toteż Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy w sprawie.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołania jako zasadne zasługiwały na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. – Dz. U. z 2016 roku, poz. 372, zwana dalej ustawą zasiłkową) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Zasiłek chorobowy jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego rekompensującym zarobek utracony przez ubezpieczonego wskutek jego niezdolności do pracy spowodowanej chorobą.

Na wstępie należy wyjaśnić, że zasadniczym celem zasiłku chorobowego jest kompensata utraconego przez ubezpieczonego dochodu (inaczej: rekompensata zarobku) wskutek wystąpienia u niego czasowej, przejściowej niezdolności do zarobkowania w ramach stosunku prawnego objętego ubezpieczeniem. Celem tym nie jest natomiast uzyskanie dodatkowej korzyści obok wynagrodzenia, dlatego zasiłek chorobowy wypłacany jest nie obok, ale zamiast wynagrodzenia. Zarówno warunki nabycia prawa do świadczeń, jak też wysokość tychże świadczeń i zasady ich wypłaty są sformalizowane z uwagi na: bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych zawartych w przepisach prawa ubezpieczenia społecznego, wyłączenie możliwości ich wykładani z uwzględnieniem reguł słuszności (zasad współżycia społecznego), ukształtowanie treści stosunków ubezpieczeń społecznych ex lege i niedopuszczalność zawierania co do nich ugód, powodując konieczność ich zgodnego z dosłownym brzmieniem – stosowania.

Zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (art. 9 ust. 1 i 2 ww. ustawy).

Ustawa zasiłkowa nie definiuje pojęcia „tej samej choroby”. Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 6 listopada 2008 roku, II UK 86/09, LEX nr 577768, wskazał, iż pojęcia „ta sama choroba” nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.

Z art. 9 ustawy zasiłkowej wynika, iż okres zasiłkowy liczony jest na nowo wówczas, gdy zachodzi jedna ze wskazanych niżej okoliczności:

a) niezdolność do pracy, która wystąpiła po przerwie (minimum jednodniowej) zostanie spowodowana inną chorobą, niż poprzedni okres niezdolności do pracy,

b) przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy spowodowana tą samą chorobą przekroczy 60 dni (Rzetecka-Gil. A., Komentarz do art. 9 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, LEX nr 46553).

Z materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie wynika, że odwołujący się od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku był nieprzerwanie niezdolny do pracy. Następnie w dniu 26 listopada 2015 roku odwołujący stał się niezdolny do pracy i przebywał na zwolnieniu lekarskim do dnia 31 marca 2016 roku.

Znamiennym w przedmiotowej sprawie pozostawało więc ustalenie przez Sąd, czy w okresie od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 31 marca 2016 roku odwołujący się pozostawał niezdolny do pracy z powodu tej samej choroby co w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku.

W związku z faktem, iż rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie wymagało wiedzy specjalnej, postanowieniem z dnia 24 maja 2016 roku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza ortopedy – traumatologa w celu ustalenia czy niezdolność do pracy odwołującego się w okresach od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana tą samą choroba co niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku (postanowienie k. 5).

W opinii z dnia 18 lipca 2016 roku biegły lekarz ortopeda – traumatolog rozpoznał u odwołującego się przewlekłe dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej dyskopatii. Stan po operacji dyskopatii (...) i (...) oraz stan po urazie stawów kolanowych. W badaniu klinicznym biegły stwierdził chód utykający na prawą kończynę dolną, znaczne ograniczenie zakresów ruchomości prawego stawu kolanowego oraz ograniczenie zakresów ruchomości kręgosłupa lędźwiowego. Na podstawie badania klinicznego i dostępnej dokumentacji medycznej biegły stwierdził, że niezdolność odwołującego się do pracy w okresie od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana innym schorzeniem (...) niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku (...)Biegły wskazał, iż ewentualna opinia uzupełniająca może zostać wydana wyłącznie po uzyskaniu wglądu do odpisów wszystkich wizyt lekarskich, na których były wydawane zwolnienia lekarskie (opinia k. 12).

Postanowieniem z dnia 29 sierpnia 2016 roku Sąd dopuścił dowód z uzupełniającej opinii biegłego lekarza ortopedy – traumatologa K. K., celem ustalenia czy niezdolność do pracy odwołującego się w okresach od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana tą samą chorobą co niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku, zlecając biegłemu wydanie opinii uzupełniającej na podstawie złożonej przez odwołującego do akt sprawy dokumentacji lekarskiej (postanowienie k. 44).

W opinii uzupełniającej z dnia 20 października 2016 roku biegły ortopeda – traumatolog wskazał, że niezdolność do pracy w okresie od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana innym schorzeniem (...)niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku (...)Po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej dołączonej do akt sprawy w dniu 25 lipca 2016 roku (k. 15-41), biegły podtrzymał swoją opinię z dnia 18 lipca 2016 roku (opinia uzupełniająca k. 52).

Pismem z dnia 21 listopada 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. wniósł o uzupełnienie opinii biegłego ortopedy. Wskazał, iż biegły w opinii nie odniósł się do dokładnego czasu kiedy doszło do nasilenia dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa – czy przykładowo od 1 listopada 2015 roku czy od 26 listopada 2015 roku. W ocenie ZUS schorzenia określone symbolami (...)są schorzeniami współistniejącymi (pismo ZUS k. 61-62).

W odpowiedzi na ww. pismo organu rentowego biegły lekarz specjalista ortopeda – traumatolog w opinii uzupełniającej z dnia 26 stycznia 2017 roku wskazał, iż nie ma wątpliwości, że zarówno schorzenie prawego stawu kolanowego, jak i schorzenie kręgosłupa lędźwiowego istniały w obu okresach niezdolności do pracy i mogły powodować dolegliwości. Jednak stopień dolegliwości w schorzeniach układu ruchu nie jest taki sam cały czas. Istnieją okresy zaostrzeń i remisji. Schorzenia o symbolach (...)są zupełnie różnymi schorzeniami, dotyczą innych odcinków układu ruchu. Nie można uznać, że dolegliwości bólowe kręgosłupa pojawiły się z powodu utykania opiniowanego na prawą kończynę dolną, ponieważ choroba kręgosłupa i prawego kolana istniały dużo wcześniej niż opiniowane okresy niezdolności do pracy. W dniu 26 listopada 2015 roku odwołujący zgłosił się do (...) z powodu nasilenia dolegliwości kręgosłupa i to było powodem wydania zwolnienia lekarskiego. Była to inna przyczyna zwolnienia lekarskiego niż zwolnienie wydawane do dnia 5 listopada 2015 roku. Biegły podtrzymał wnioski zawarte w opinii z dnia 18 lipca 2016 roku i opinii uzupełniającej z dnia 20 października 2016 roku, iż niezdolność do pracy odwołującego się w okresie od dnia 26 listopada 2015 roku do dnia 18 lutego 2016 roku była spowodowana innym schorzeniem (...)niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku (...) (opinia uzupełniająca k. 76).

Pismem z dnia 24 marca 2017 roku organ rentowy wniósł o powołanie innego lekarza biegłego ortopedy. Wskazał, iż nie można zgodzić się z wnioskami biegłego lekarza ortopedy, bowiem oba schorzenia występowały równolegle, z różnym nasileniem w czasie, ale współistniejąco. Zarzucono też brak danych, czy biegły zapoznał się z dokumentacją leczenia lekarza wystawiającego zwolnienia lekarskie dr W. J. . Organ rentowy wniósł o powołanie innego biegłego ortopedy (pismo k. 87-89).

W ocenie Sądu opinia oraz opinie uzupełniające przedstawione przez biegłego z zakresu ortopedii – traumatologii były logiczne, spójne oraz nie budziły zdaniem Sądu wątpliwości z punktu widzenia metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania. Przedstawione przez biegłego opinie były zgodne z wymogami art. 285 k.p.c., tj. zawierały uzasadnienie i były wyczerpujące. Z orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, iż integralnymi elementami treści każdej prawidłowo sporządzonej opinii są: sprawozdanie z dokonanych czynności i spostrzeżeń, odpowiedzi na postawione biegłemu pytania, udzielone w sposób kategoryczny, jego wnioski oraz uzasadnienie pozwalające na sprawdzenie przez sąd logicznego toku rozumowania biegłego ( vide wyrok SN z dnia 15 czerwca 1970 r., I CR 224/70, LEX nr 6750; postanowienie SN z dnia 20 listopada 1973 r., I CR 646/73, LEX nr 7340, wyrok SN z dnia 7 grudnia 2011 r., II CSK 141/11, LEX nr 1110969). W ocenie Sądu opinie biegłego ortopedy – traumatologa K. K. spełniały ww. wymagania, tj. były jasne, wyczerpujące i wewnętrznie niesprzeczne. W niniejszej sprawie brak było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania zasadności przedmiotowych opinii. Biegły wydał opinie po przeprowadzeniu badania odwołującego się. Znał przebieg jego leczenia, zapoznał się z dokumentacją medyczną, w szczególności z historią choroby ze Szpitala (...) sporządzoną przez lek. med. W. J. za okres od czerwca 2014 roku do lutego 2016 roku (k. 18-38), o co wnioskował w niniejszej sprawie pełnomocnik organu rentowego (pismo procesowe organu rentowego z dnia 21 listopada 2016 roku k. 61-62). Sąd podziela ustalenia dokonane przez biegłego, tym samym Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania przedmiotowych opinii.

W niniejszej sprawie bezspornym było, iż przerwa między dwoma okresami niezdolności do pracy nie przekroczyła 60 dni. Bezspornym pozostawała również, iż w dniu 4 listopada 2015 roku odwołujący wyczerpał 182-dniowy okres zasiłkowy. W ocenie Sądu biegły w sposób rzetelny i wyczerpujący wskazał na różnice między schorzeniem oznaczonym symbolem (...)(schorzenia stawów kolanowych) a symbolem (...)(choroba zwyrodnieniowa i dyskopatia kręgosłupa). Biegły podkreślił, iż schorzenia o symbolach (...)są zupełnie różnymi schorzeniami, dotyczą innych odcinków układu ruchu. Sąd podziela ustalenia dokonane przez biegłego i zdaniem Sądu brak jest podstaw do przyjęcia, iż schorzenia, na które chorował odwołujący się są chorobami współistniejącymi, powodującymi niezdolność do pracy w tożsamych okresach. Zatem w wyniku przeprowadzonego postępowania dowodowego Sąd ustalił, iż niezdolność do pracy odwołującego się od dnia 26 listopada 2015 roku nowy okres zasiłkowy z uwagi na schorzenie spowodowane inną chorobą niż niezdolność do pracy w okresie od dnia 7 maja 2015 roku do dnia 5 listopada 2015 roku. Wobec powyższego Sąd zmienił zaskarżone decyzje w ten sposób, że przyznał odwołującemu się prawo do zasiłku chorobowego w spornym okresie.

Sąd oddalił przy tym wniosek dowodowy organu rentowego o przeprowadzenie dowodu z opinii innego lekarza biegłego ortopedy (protokół rozprawy z dnia 13 czerwca 2017 roku k. 97), uznając, że jest to wniosek, który tak naprawdę zmierza do przedłużenia postępowania i nie wnosi nic nowego do sprawy poza tym, że organ rentowy się nie zgadza z opinią biegłego. Zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego jeżeli opinia biegłego jest tak kategoryczna i tak przekonywająca, że Sąd określoną okoliczność uznaje za wyjaśnioną, to nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z dalszej opinii biegłych ( vide wyrok SA w Warszawie z 12 lutego 2013 r., I ACa 980/12). Samo niezadowolenie strony z treści opinii nie uzasadnia przeprowadzenia kolejnego takiego dowodu. Także żądanie uzupełnienia dowodu z opinii jest bezpodstawne, jeżeli sprawa została dostatecznie wyjaśniona. Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinią biegłego zostały przekonane również strony; wystarczy że opinia jest przekonująca dla Sądu, który też wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę ( vide wyrok SN z dnia 7 kwietnia 2000 r. , II UKN 483/99). Sąd uznał sprawę za dostatecznie wyjaśnioną, dlatego wniosek ZUS o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego ortopedy podlegał oddaleniu.

Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji.