Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 grudnia 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Rzeszowie, III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 19 listopada 2013 r.

na rozprawie

sprawy z wniosku K. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w R.

o zwrot nienależnie wypłaconego zasiłku chorobowego

na skutek apelacji wnioskodawczyni

od wyroku Sądu Okręgowego w Rzeszowie

z dnia 31 maja 2007 r. sygn. akt IV U 372/07

o d d a l a apelację .

UZASADNIENIE

Decyzją z (...) ZUS Oddział w R. odmówił wnioskodawczyni K. K. prawa do zasiłku chorobowego finansowanego z funduszu chorobowego za okresy :

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r. ; 6.05.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 27.05.2002 r.

– 20.08.2002 r. ; 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. ; 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. ; 13.01.2003 r. – 30.05.2003 r. ; 1.09.2003 r. – 26.09.2003 r. ; 6.10.2003 r.

– 7.12.2003 r. ; 19.01.2004 r. – 6.03.2004 r. ; 21.09.2004 r. – 2.10.2004 r. ;

2.03.2005 r. – 8.03.2005 r. a także zobowiązał ją do zwrotu nienależnie wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy :

13.01.2003 r. – 30.05.2003 r. ; 1.09.2003 r. – 26.09.2003 r. ; 6.10.2003 r.

– 7.12.2003 r. ; 09.01.2004 r. – 6.03.2004 r. ; 21.09.2004 r. – 2.10.2004 r. ;

2.03.2005 r. – 8.03.2005 r. w łącznej kwocie 876,32 zł brutto z odsetkami w wys. 2 287,05 zł razem : 10 763,37 zł .

W decyzji zaznaczono , że Oddział nie dochodzi zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy :

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r.; 6.05.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 27.05.2002 r.

– 20.08.2002 r. ; 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. ; 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. w łącznej kwocie 5 293,32 zł .

W uzasadnieniu decyzji ZUS wskazał treść prawomocnej decyzji

z (...). stwierdzającej podleganie K. K. obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnym , rentowym i wypadkowym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej w 16 wymienionych okresach przypadających ( z przerwami ) od 1.08.2001 r. do 27.06.2004 r.

Dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym wnioskodawczyni była objęta od 1.01.1999 r. – 31.07.2001 r. ; 1.11.2002 r. – 31.12.2002 r. ; 1.07.2004 r.

– 31.08.2004 r. oraz od 1.11.2004 r.

Niezdolność do pracy , która nie powstała w czasie trwania dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego , lub powstała przed upływem nie przerwanego 180 – dniowego okresu podlegania ubezpieczeniu chorobowemu nie uprawniała do korzystania z zasiłku chorobowego . Zasiłki wypłacone przez ZUS za okresy niezdolności do pracy za które płatnik składek złożył wraz z wnioskiem zaświadczenie na druku ZUS Z – 3a pomimo , iż były to okresy za które nie przysługiwał z w/w względów zasiłek – podlegają zwrotowi wraz z odsetkami .

Wnioskodawczyni K. K. w odwołaniu od powyższej decyzji organu rentowego domagała się jej zmiany i ustalenie , że przysługiwało jej prawo do zasiłku chorobowego za okresy wymienione w tej decyzji oraz stwierdzenie , że pobrane przez nią kwoty z tytułu zasiłku chorobowego za te okresy nie mają charakteru świadczenia nienależnego i nie podlegają zawrotowi .

W uzasadnieniu odwołania wskazano , że nie zachodziły ustawowe warunki uzasadniające przyjęcie , że wnioskodawczyni nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego w okresach wskazanych w decyzji . Zdaniem wnioskodawczyni , pojęcie podlegania ubezpieczeniu i opłacania na nie składek nie jest tożsame . Dlatego nie zachodzą przypadki szczegółowo wskazane w ustawie

z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa uzasadniające przyjęcie , że w spornych okresach nie nabyła prawa do zasiłku chorobowego . Jak również , że nie zachodzą przesłanki z art. 84 ustawy systemowej do zwrotu wypłaconych zasiłków chorobowych jako świadczeń nienależnych .

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o oddalenie odwołania z przyczyn wskazanych w uzasadnieniu spornej decyzji .

Sąd Okręgowy – Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie rozpoznając sprawę przeprowadził dowód z akt sprawy tego Sądu sygn. IV U 303/05 zakończonej prawomocnym wyrokiem z 24.06.2005 r. oddalającym odwołanie od decyzji ZUS z(...). stwierdzającej w jakich okresach wnioskodawczyni była objęta obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej od sierpnia 2001 r. , akt Sądu Rejonowego Sądu Pracy Ubezpieczeń Społecznych w R. sygn. IV U 459/06 , oraz akt Sądu Okręgowego w Rzeszowie sygn. IV U 881/06 dotyczących podlegania K. K. dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu oraz prawa do zasiłku chorobowego . Przesłuchał również wnioskodawczynię jako stronę .

Sąd Okręgowy ustalił , że K. K. w spornym okresie prowadziła działalność gospodarczą polegającą na poradnictwie ubezpieczeniowym i finansowym . Z tego tytułu zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego od 1.01.1999 r. do 31.07.2001 r.

Od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r. nie podlegała temu ubezpieczeniu .

Od 3.01.2002 r. ponownie została objęta dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym i trwało ono do 4.10.2002 r.

Od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. wnioskodawczyni nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu . Podlegała temu ubezpieczeniu ponownie od 1.11.2002 r. do 31.12.2002 r. , a następnie od 1.07.2004 r. do 31.08.2004 r.

W okresach od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r. i od 1.09.2004 r. do 31.10.2004 r. nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu .

Od 1.11.2004 r. wnioskodawczyni podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu .

W okresach od 31.01.2002 r. do 15.03.2002 r. ; od 6.05.2002 r. do 17.05.2002 r. ; od 27.05.2002 r. do 20.08.2002 r. ; od 22.08.2002 r. do 31.08.2002 r. ; od 5.09.2002 r. do 4.10.2002 r. ; od 13.01.2003 r. do 30.05.2003 r. ; od 1.09.2003 r. do 26.09.2003 r. ; od 6.10.2003 r. do 7.12.2003 r. ; od 19.01.2004 r. do 6.03.

2004 r. ; od 21.09.2004 r. do 2.10.2004 r. ; od 2.03.2005 r. do 8.03.2005 r. przebywała na zwolnieniach lekarskich i ZUS wypłacił jej za te okresy zasiłek chorobowy ( akta ZUS , akta IV U 459/06 Sądu Rejonowego ) .

Decyzją z dnia(...) ZUS Oddział

w R. stwierdził , że K. K. nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresach od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r., od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. , od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r. ,od 1.09.2004 r. do 31.10.

2004 r.

Wyrokiem z dnia 16.11.2006 r. sygn. akt IV U 881/06 Sąd Okręgowy Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie oddalił odwołanie K. K. od decyzji z (...)

W uzasadnieniu wyroku Sąd wskazał , że zebrany materiał dowodowy wskazuje, że dobrowolne ubezpieczenie chorobowe wnioskodawczyni w okresach od 1.08.2001 r. do 2.01.2002 r. , od 5.10.2002 r. do 31.10.2002 r. ,od 1.01.2003 r. do 30.06.2004 r., od 1.09.2004 r. do 31.10.2004 r. rzeczywiście ustało , bowiem składki za okres od sierpnia 2001 r. do grudnia 2001 r. nie zostały opłacone .

Za październik 2002 r. wnioskodawczyni nie opłaciła składki w pełnej wysokości .

Wnioskodawczyni nie opłaciła składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe w okresach , kiedy zgłaszała przerwy w działalności gospodarczej .

Prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z dnia 6.03.2007 r. sygn. akt IV U 459/06 Sąd zmienił decyzję z dnia (...) w zakresie prawa do zasiłku chorobowego w ten sposób , że przyznał K. K. prawo do wypłaty zasiłku chorobowego za okresy od 2.07.2002 r. do 20.08.2002 r. , od 22.08.2002 r. do 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. zaś w pozostałym zakresie oddalił odwołanie .

W uzasadnieniu Sąd wskazał , iż K. K. nie przysługuje zasiłek chorobowy za okresy , w których nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu , a więc za okresy :

13.01.2003 r. – 30.05.2003 r.

1.09.2003 r. – 26.09.2003 r.

6.10.2003 r. – 7.12.2003 r.

19.01.2004 r. – 6.03.2004 r.

21.09.2004 r. – 2.10.2004 r.

wnioskodawczyni nie przysługuje również zasiłek chorobowy za okresy , kiedy podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu , ale nie upłynęło jeszcze 180 dni podlegania temu ubezpieczeniu , wymagany do nabycia prawa do zasiłku chorobowego .

Były to okresy :

31.01.2002 r. – 15.03.2002 r. ; 6.08.2002 r. – 17.05.2002 r. ; 2.03.2005 r. – 8.03.2005 r.

Zgodnie z wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z 6 marca 2007 r. sygn. akt IV U 459/06 w okresach od 2.07.2002 r. – 20.08.2002 r. i 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. prawo do zasiłku chorobowego wnioskodawczyni przysługiwało .

Rozstrzygając spór w zakresie odwołania od decyzji ZUS / O w R. z(...) Sąd Okręgowy w Rzeszowie wyrokiem z 31 maja 2007 r.

- w punkcie I – szym zmienił decyzję , stwierdzając , iż K. K. nie ma obowiązku zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego za okresy :

od 2.08.2002 r. – 20.08.2002 r. , 22.08.2002 r. – 31.08.2002 r. oraz od 5.09.2002 r. – 4.10.2002 r. ,

- w punkcie II – gim w pozostałym zakresie odwołanie oddalił .

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia Sąd Okręgowy w pierwszej kolejności podał ustalony w zasadzie niesporny powołany wyżej stan faktyczny sprawy .

Następnie powołał treść art. 14 ust 1 i 2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych . Jak również podał , że ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. 2005 r. Nr 31 poz. 267 ze zm.) jako regulacja szczególna – przewiduje w art. 66 ust 2 , że jeżeli bezpodstawna wypłata zasiłku nastąpiła z winy ubezpieczonego wskutek okoliczności , o których mowa w jej art. 15 – 17 , 59 ust 6 i 7 , wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej . Powyższe odnosi się do przypadków bezpodstawnej wypłaty zasiłku osobom mającym status osoby ubezpieczonej .

Wnioskodawczyni w okresach wskazanych w decyzji z dnia (...) nie miała statusu osoby ubezpieczonej .

W tej sytuacji zdaniem Sądu należy przyjąć , że wnioskodawczyni jest zobowiązana do zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych w oparciu

o zasady określone w art. 84 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych .

W myśl art. 84 ust 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się :

1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części , jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania

2. świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie przez osobę pobierającą świadczenie .

Wnioskodawczyni K. K. prowadzi działalność gospodarczą polegającą na poradnictwie ubezpieczeniowym i finansowym .

Tym samym jest osobą obeznaną z zasadami podlegania ubezpieczeniom ,

a ponadto jako na osobie prowadzącej działalność gospodarczą spoczywa obowiązek znajomości przepisów w oparciu o które tę działalność prowadzi ,

w tym przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych i ustawie

o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby

i macierzyństwa . Dlatego w ocenie Sądu Okręgowego wnioskodawczyni nie opłacając składek na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe , stosownie do przepisu art. 14 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych , nie podlegała

w tym okresie dobrowolnemu ubezpieczeniu społecznemu , a tym samym wnosząc do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wniosek o wypłatę zasiłku chorobowego w okresie nie podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, wprowadziła organ ubezpieczeniowy w błąd , czego efektem była wypłata zasiłku chorobowego , który w tej sytuacji jest świadczeniem nienależnym .

Miała również świadomość jako doradca ubezpieczeniowy , a także jako osoba prowadząca działalność gospodarczą , że prawo do zasiłku chorobowego nabyła po nieprzerwanym 180 dniu okresu ubezpieczenia , co wynika z art. 4 ust 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa , a świadomość tego przepisu wynika również

z treści odwołania .

Tym samym złożenie wniosku o wypłatę zasiłku chorobowego w okresach , kiedy ten warunek nie został spełniony jest w ocenie Sądu wprowadzeniem

w błąd organu rentowego i skutkuje obowiązkiem zwrotu nienależnie wypłaconego świadczenia , poza okresami ustalonego przez Sąd prawa do zasiłku chorobowego .

Powyższy wyrok Sądu Okręgowego zaskarżyła apelacją K. K.

w części odnośnie punktu II – giego zarzucając , iż niesłusznie przyjęto , że nie przysługiwał jej zasiłek chorobowy za okresy wymienione w spornej decyzji .

Apelująca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i przyjęcie , że nie ma ona obowiązku zwrotu zasiłku chorobowego za wymienione w decyzji okresy .

Przytoczona w uzasadnieniu apelacji argumentacja wskazuje , że skoro ZUS przyznał i wypłacił na podstawie przedłożonej i posiadanej dokumentacji zasiłki chorobowe w okresie objętym sporem to trudno przyjąć , że nienależna wypłata tych świadczeń nastąpiła z winy ubezpieczonej . Odpowiedzialność taką i winę ponosi zdaniem apelującej Zakład Ubezpieczeń Społecznych .

Organ rentowy nie odniósł się do treści apelacji .

Sąd Apelacyjny zważył co następuje :

Na rozprawie w dniu 3 października 2007 roku przed Sądem Apelacyjnym w Rzeszowie pełnomocnik procesowy ZUS przedłożył kserokopię odpisu skróconego aktu zgonu K. K. ( która nie podjęła zawiadomienia na rozprawę ) .

Sąd Apelacyjny postanowieniem wydanym na rozprawie z mocy art. 174 § 1 pkt 1 k. p. c. zawiesił postępowanie w sprawie . Dopiero wniosek ZUS

z (...) o podjęcie postępowania z powodu wadliwej informacji o śmierci strony , spowodował w dniu (...) wydanie postanowienia o podjęciu zawieszonego postępowania i wyznaczenie terminu rozprawy . W tej sytuacji

( zawinionego przez organ rentowy kilkuletniego spoczywania sporu na etapie postępowania apelacyjnego ) osobną kwestią będzie ewentualne naliczenie za ten okres ( o ile takiego dokona ZUS ) odsetek za zwłokę .

Przedmiotem rozpoznania w niniejszej sprawie był wyłącznie nałożony przez ZUS /O w R. na K. K. jako świadczeniobiorcę , a zarazem płatnika składek , obowiązek zwrotu nienależnie wypłaconych zasiłków chorobowych za okresy wskazane w decyzji z (...) w kwotach ( wraz

z odsetkami ) wymienionych w tej decyzji .

Część w/w decyzji dotycząca prawa K. K. do wypłaty zasiłku chorobowego , finansowanego z funduszu chorobowego w okresach objętych sporem , była przedmiotem rozstrzygnięcia w postępowaniu odwoławczym zakończonym prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Rzeszowie z 6 marca 2007 r. sygn. akt IV U 459/06 . Jest to rozstrzygnięcie wiążące , stanowiące zgodnie z art. 365 § 1 i art. 366 k. p. c. prejudykat , którego treść nie mogła być przedmiotem ponownej oceny , czyli ustaleń sądu w postępowaniu przeprowadzonym w niniejszej sprawie .

Okolicznością poza sporem w tej sprawie było zatem wypłacenie przez organ rentowy K. K. w okresach wskazanych w decyzji zasiłków chorobowych , które były świadczeniami nienależnymi .

Spór dotyczył więc jedynie kwestii , czy świadczenia te , zgodnie z art. 84 ust

1-2 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych

w zw. z art. 66 ust 1 i 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa –

podlegają zwrotowi .

Art. 66 ust 2 ustawy zasiłkowej nie stanowi przepisu szczególnego

w stosunku do art. 84 ust 2 ustawy systemowej . Nie wyłącza więc stosowania definicji nienależnie pobranych świadczeń , wynikającej z art. 84 ust 2 ustawy systemowej , do nienależnie pobranych zasiłków chorobowych ( por. wyrok SN z 17 stycznia 2012 r. sygn. I UK 194/11 publ. LEX nr. 1227962 ) . Oznacza to , że w rozpoznawanej sprawie ( w której ubezpieczona , była zarazem płatnikiem swoich składek na ubezpieczenie chorobowe ) mają w pełnym zakresie zastosowanie art. 84 ust 1 ,2 i 6 ustawy systemowej . Według tych przepisów , osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych w tym zasiłek chorobowy , jest obowiązana do jego zwrotu , wraz z odsetkami ( art. 84 ust 1 ) .

Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się :

1) świadczenia wypłacone pomimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub

w części , jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia ( art. 84 ust 2 ) . Jeżeli pobranie nienależnych świadczeń było spowodowane przez płatnika składek przekazaniem nieprawdziwych danych mających wpływ na prawo do świadczeń lub ich wysokość , obowiązek zwrotu tych świadczeń wraz z odsetkami obciąża odpowiednio płatnika składek

( art. 84 ust 6 ) .

W rozpoznawanej sprawie ubezpieczona , pobierająca z ZUS wypłatę nienależnych zasiłków chorobowych , była zarazem płatnikiem składek na ubezpieczenia społeczne , w tym na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe . Przekazując do ZUS nieprawdziwe dane na zaświadczeniu płatnika składek wystawiane na druku Z – 3a , spowodowała wypłatę nienależnych jej zasiłków chorobowych . Dokument ten bowiem , zgodnie z § 1 ust 1 pkt 2 rozporządzenia MPiPS z 27 lipca 1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przy znania i wypłaty zasiłków w ubezpieczeniach społecznych w razie choroby i macierzyństwa ( Dz. U. Nr 65 poz. 742 ze zm.) stanowił dowód do przyznania i wypłaty przez ZUS zasiłku chorobowego .

Organ rentowy więc , wbrew zarzutom apelacji nie spowodował samodzielnie wypłaty świadczeń nienależnych , odwołującej się . Jako płatnik własnych składek na ubezpieczenia społeczne miała ona bowiem obowiązek wypełniać dokumentację powodującą uruchomienie wypłaty świadczeń zgodnie

z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa . Dlatego całkowicie nieuprawniony jest pogląd wyrażony w apelacji , o braku podstaw do dochodzenia zwrotu nienależnie pobranych przez skarżącą zasiłków , wobec nie wykazania przesłanki z art. 66 ust 1 pkt 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczeń społecznych w razie choroby i macierzyństwa tj. winy ubezpieczonej , wykazanej przy nienależnym pobieraniu świadczeń .

W tym wypadku ubezpieczona , była zarazem płatnikiem własnych składek na ubezpieczenia społeczne ( w tym ubezpieczenia chorobowe ) – dlatego niewłaściwe wypełnienie obowiązków płatnika składek , składającego wadliwe ( zawierające nieprawidłowe dane ) zaświadczeń na drukach ZUS Z – 3a , spowodowało wypłacenie przez ZUS nienależnych świadczeń ( zasiłków

chorobowych ) .

Sąd Apelacyjny w całości podziela więc niewadliwe ustalenia

i ocenę prawną sprawy poczynione przez Sąd Okręgowy .

Zaskarżony wyrok odpowiada prawu , dlatego apelacja , jako pozbawiona uzasadnionych podstaw faktycznych i prawnych z mocy art. 385 k. p. c. podlega oddaleniu .