Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I C 554/16

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 marca 2018 r.

Sąd Okręgowy w Olsztynie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący SSO Olga Rybus

Protokolant st. sekr. sąd. Anna Szczepanek
po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 02 marca 2018 r. w Olsztynie

sprawy z powództwa Szpitala (...)w B.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia- (...) w O.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia- (...) w O. na rzecz powoda Szpitala (...) w B. kwotę 1099099,22 zł ( jeden milion dziewięćdziesiąt dziewięć tysięcy dziewięćdziesiąt dziewięć 22/100 ) wraz z odsetkami ustawowymi od kwoty :

-968065,80 zł od dnia 30 kwietnia 2016r. do dnia zapłaty

-61348,19 zł od dnia 04 maja 2016r. do dnia zapłaty

-69685,23 zł od dnia 23 grudnia 2016 r. do dnia zapłaty

II.  oddala powództwo w pozostałym zakresie

III.  zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 20188,54 zł tytułem zwrotu kosztów procesu

IV.  nie obciąża pozwanego obowiązkiem zwrotu na rzecz Skarbu Państwa- Sądu Okręgowego w Olsztynie nieuiszczonych kosztów sądowych

SSO Olga Rybus

Sygn. akt I C 554/16

UZASADNIENIE

Powód Szpital Szpitala (...) B. wniósł o zasądzenie od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia- (...) w O. kwoty 1 029 413,99 złotych z ustawowymi odsetkami: od kwoty 61 348, 19 złotych od dnia 04.05.2016r. do dnia zapłaty, od kwoty 965386,24 złotych od dnia 30.04.2016r. do dnia zapłaty, od kwoty 2679,56 złotych od dnia 30.04.2016r. do dnia zapłaty, od kwoty 79199,57 złotych od dnia wniesienia pozwu dnia zapłaty, oraz o zasądzenie od pozwanego na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, że w dniu 28.12.2010r. zawarł z pozwanym umowę nr (...) , następnie wielokrotnie aneksowaną, której przedmiotem było kompleksowe i całodobowe organizowanie i wykonywanie przez świadczeniodawcę świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne, w zakresach szczegółowo określonym w planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik numer 1 do umowy. W okresie od 17.11.2015r. do 15.01.2016r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę , której przedmiotem było sprawdzenie prawidłowości realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w 2015r., rozliczonych grupą JGP F11 kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy , związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości. Pozwany zakwestionował sposób rozliczenia 86 hospitalizacji związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości wskazując , że powód w indywidualnej dokumentacji medycznej udokumentował wykonanie rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową , natomiast w raporcie statystycznym sprawozdał wykonanie procedur o kodzie: (...)9: 43.995 –radykalne wycięcie żołądka ( 46 przypadków )-oraz (...)9:43.999-całkowite usunięcie żołądka-inne ( 40 przypadków ). W ocenie pozwanego powyższe skutkowało zakwalifikowaniem udzielonych świadczeń do nienależnej grupy JGP, a mianowicie :F11 kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy za 236 pkt, a tym samym uzyskaniem przez powoda nienależnej kwoty w wysokości 994212,44 złotych. Nadto nałożono na powoda karę umowną w wysokości 28 117,28 złotych. Stanowisko pozwanego jest bezzasadne. W polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta CM, uznanej przez pozwanego za obowiązującą w rozliczaniu świadczeń, nie występuje Laparoscopic vertical ( sleeve) gastrectomy ( 43.82 ) odpowiadająca rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową. Mając na uwadze, że indywidualna dokumentacja medyczna winna być zgodna z raportem statystycznym , stanowiącym podstawę rozliczeń między stronami, powód poszukiwał odpowiedniego kodu (...)9 dla wykonanej procedury. Początkowo powód rozliczał wskazaną procedurę według kodu 43.999 całkowite usunięcie żołądka-inne a następnie według kodu 43.995 radykalne wycięcie żołądka. Obie procedury nalezą do jednakowo punktowanej grupy F11 o wartości 236 pkt, a zatem rozbieżność ta nie przełożyła się na wysokość ustalonej przez pozwanego kwoty nienależnie pobranych świadczeń. Zdaniem pozwanego natomiast w sytuacji wykonywania rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową świadczeniodawca winien sprawozdać procedurę 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka lub 43.8 częściowe wycięcie żołądka. Wskazany sposób sprawozdania nie oddaje charakteru udzielonych przez powoda świadczeń medycznych. Rękawowa resekcja żołądka jest resekcją radykalną ( prowadzi do usunięcia 4/5 żołądka ) i tak powinna być sprawozdawana. Fakt umieszczenia procedury 43.995 radykalne wycięcie żołądka w podrozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka nie dyskwalifikuje tej procedury jako rzetelnie określającej wykonane przez powoda świadczenie z uwagi na fakt, że resekcja radykalna nie jest całkowitym usunięciem żołądka. Powód jest bowiem zobowiązany do wskazania jedynie kodu zrealizowanej procedury medycznej nie zaś podrozdziału , w którym się znajduje . Nadto sprawozdanie zabiegów rękawowej resekcji żołądka do procedur wskazywanych przez pozwanego- z grupy JGP o kodzie F12- spowoduje niespójność grupy, bowiem wiązałoby się z kwalifikowaniem zabiegu rękawowej resekcji żołądka na równi z zabiegiem zszycia dwunastnicy. Natomiast kodowanie zabiegu rękawowej resekcji żołądka jako radykalnego wycięcia żołądka tj. procedury z grupy F11, wykazuje tę spójność i porównywalne zużycie zasobów. W związku z ustaleniami kontroli pozwany uznał, że rozliczenie przez powoda wykonanych świadczeń grupą F11 ( o wartości 236pkt -12272 zł ) było nieprawidłowe i w związku z tym zakwestionował rozliczenie świadczeń opieki zdrowotnej ( 86 hospitalizacji związanych z wykonaniem rękawowej resekcji żołądka ) na kwotę 1 055 392,00 zł . W związku z tym pozwany wezwał powoda do zwrotu kwoty 994 212,44 złotych i nałożył na powoda karę umowną w wysokości 28 117,28 złotych . Wobec nieuiszczenia tych należności przez powoda pozwany potrącił wyżej wskazane kwoty oraz kwotę 7264,71 złotych tytułem odsetek za opóźnienie z należnościami powoda przysługującymi mu wobec pozwanego z tytułu faktur: 4/4/2016, 5/4/2016/RF/ (...), 29/3/2016/RF/ (...). W niniejszym postępowaniu powód dochodzi zapłaty potrąconych należności oraz kwoty 79199,57 złotych tytułem naprawienia szkody , którą poniósł w związku z niewywiązaniem się przez pozwanego z umowy. Powód bowiem, wobec nieuregulowania przez pozwanego w terminie należności, zobowiązany był celem realizacji wymagalnych zobowiązań do zawarcia w dniu 10.05.2016r. z (...) S.A. w Ł. umowy pożyczki , której koszt wyniósł 87 997,52 zł. Ustalając wysokość szkody powód odniósł proporcję w jakiej pozostaje kwota udzielonej pożyczki do kwoty nieuregulowanych przez pozwanego należności do całkowitego kosztu zaciągniętej pożyczki. ( k. 3-14 )

Pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia (...) w O. wniósł o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powoda Szpitala (...)w B. na jego rzecz kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, że przeprowadzona u powoda kontrola wykazała nieprawidłowości , które polegały na sprawozdawaniu procedur medycznych innych, aniżeli udokumentowane w indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów i dotyczyły wszystkich 86 przypadków wykonania rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową. Powód sprawozdał te świadczenia według (...)9 43.995-radykalne wycięcie żołądka ( 46 przypadków ) oraz 43.999-całkowite usunięcie żołądka –inne ( 40 przypadków ). Wskazane działanie powoda doprowadziło do zakwalifikowania udzielonych świadczeń do nienależnej grupy JGP tj. F11 kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy ( o wartości 236 pkt ) , a w konsekwencji do uzyskania przez powoda nienależnego świadczenia finansowego. Zgodnie z Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr (...) z dnia 19.12.2013r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne powód zobowiązany jest do sprawozdania min. istotnych procedur medycznych według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji (...)9. Dane te winny być zgodne z danymi zawartymi w indywidualnej dokumentacji medycznej oraz zawartymi w Karcie Statystycznej szpitalnej ogólnej. Spełnienie tych wymagań jest konieczne do rozliczenia świadczeń. Rękawowa resekcja żołądka nie jest całkowitą ( totalną ) resekcją żołądka. Procedury 43.995 radykalne wycięcie żołądka i 43.999 całkowite usunięcie żołądka-inne znajdują się w podrozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka. Ujęcie w podrozdziale klasyfikacji zatytułowanym Całkowite usunięcie żołądka określonych procedur ( w tym radykalne wycięcie żołądka ) determinuje ich charakter, jako odnoszących się w każdym przypadku do całkowitego usunięcia żołądka – zgodnie z nazwą podrozdziału. W konsekwencji procedura radykalne wycięcie żołądka nie może być właściwa dla zabiegu rękawowej resekcji żołądka – zabiegu ograniczającego się do części żołądka, tym bardziej, że klasyfikacja (...)9 zawiera także podrozdziały 43.8 częściowe wycięcie żołądka i 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka. Dopiero od 01.12.2016r. obowiązuje zarządzenie Prezesa NFZ , które w swym załączniku wprowadziło odrębną grupę F14 chirurgiczne leczenie otyłości wraz z procedurą o kodzie 43.82 rękawowa resekcja żołądka . Stanowi to dowód na to , iż uprzednio procedura taka, jako nie występująca dotychczas w klasyfikacji, powinna zostać rozliczona wg procedury 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka. Z uwagi na powyższe zobowiązanie powoda do zwrotu wypłaconej mu kwoty oraz nałożenie na niego kary umownej było zasadne. Pozwany zakwestionował nadto zasadność roszczenia powoda w wysokości 79199,57 złotych ( k. 202-208 ).

Sąd ustalił, co następuje:

Powód Szpital (...)w B. zawarł z pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia – (...) w O. umowę nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne, na okres od dnia 01.01.2011r. do dnia 31.12.2013r., na podstawie której zobowiązał się wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne , ustalonych na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tzw. „warunki zawierania umów”) , Ogólnymi warunkami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ( tzw. Ogólne warunki umów” ) oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29.08.2009r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W umowie strony określiły kwotę zobowiązania pozwanego wobec powoda ( w okresie 01.01.2011r.-31.12.2011r.- 24 671 097,00 zł ), oraz liczbę i cenę jednostek rozliczeniowych oraz kwotę zobowiązania w poszczególnych zakresach świadczeń ( załącznik nr 1 –plan rzeczowo-finansowy ) . Powód i pozwany ustalili, że w razie niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy , pozwany może nałożyć na powoda karę umowną.

Okres trwania powyższej umowy został przez strony przedłużony do dnia 30.06.2016r. Umowa powyższa była wielokrotnie aneksowana min. w przedmiocie kwoty zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy i udzielania świadczeń w zakresie- leczenie szpitalne.

( umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej –leczenie szpitalne wraz z aneksami k. 20-31).

W ramach zawartej umowy powód w 2015r. udzielał świadczeń opieki zdrowotnej związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości poprzez wykonywanie zabiegów rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową. W związku z powyższym powód wykonał 86 takich zabiegów związanych z hospitalizacją pacjentów.

( dokumentacja medyczna k. 292-1303 , k. 1319-1330 ).

Zgodnie z §13 ust. 3 Zarządzenia numer (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19.12.2013r. świadczeniodawca obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1)  rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących , według (...)10

2)  istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji (...)9

Świadczeniodawca obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń , grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia, według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub świadczenia z katalogów , stanowiących załączniki nr 1b-1d do zarządzenia.

(zarządzenie numer (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19.12.2013r. wraz z załącznikiem k. 1416-1453 )

W dokumentacji statystycznej będącej podstawą rozliczeń między stronami powód jako wykonaną procedurę medyczną wskazał: radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995 lub całkowite usunięcie żołądka –inne, o kodzie 43.999.

( bezsporne, nadto protokół kontroli k. 32-64 k. 1337-1386 ).

Międzynarodowa Klasyfikacja Procedur Medycznych (...)9 zawiera kod 43.82 odpowiadający rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ( laparoscopic vertical ( sleeve ) gastrectomy ) znajdujący się w podrozdziale 43.8 częściowe wycięcie żołądka- inne.

( międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych (...)9 – wydruk k. 1501 ).

W 2015r. obowiązywała strony polska wersja Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 w której brak było kodu 43.82 odpowiadającego rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ( laparoscopic vertical ( sleeve ) gastrectomy ). Występował natomiast rozdział 43.9 całkowite usunięcie żołądka , 43.99 inne całkowite usunięcie żołądka z kodami: 43.991 całkowite usunięcie żołądka i dwunastnicy, 43.992 zespolenie żołądkowo dwunastnicze z całkowitym usunięciem żołądka, 43.993 wycięcie żołądka i przełyku-inne, 43.994 zespolenie przełyku z jelitem cienkim z całkowitym usunięciem żołądka, 43.995 radykalne wycięcie żołądka, 43.999 całkowite usunięcie żołądka – inne. Występował również rozdział 43.8 częściowe wycięcie żołądka- inne z kodami: 43.81 częściowe wycięcie żołądka wstawka jelita czczego, 43.89.częściowe wycięcie żołądka – inne.

(międzynarodowa klasyfikacja procedur medycznych (...)9 – wydruk k. 1500-1502 )

Radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995 i całkowite usunięcie żołądka –inne, o kodzie 43.999. zakwalifikowane są do JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy za 236 pkt ( co odpowiada kwocie 12272 zł ) natomiast częściowe wycięcie żołądka- inne zakwalifikowane jest do JGP F12 Duże zabiegi żołądka i dwunastnicy za 108 pkt ( co odpowiada kwocie 5616,00 zł ).

( bezsporne, charakterystyka JGP – załącznik numer 9 do zarządzenia nr (...)- wydruk k. 1416 )

W związku z wykonanymi zabiegami rękawowej resekcji żołądka, które powód sprawozdał według procedur : radykalne wycięcie żołądka i całkowite usunięcie żołądka- inne , Narodowy Fundusz Zdrowia – (...) w O. wypłacił powodowi kwotę 994212,44 złotych, w tym sporną 994032,00 zł ( z należnej 1 055 392,00 złotych ).

( bezsporne )

W okresie od 17.11.2015r. do 15.01.2016r. pozwany przeprowadził u powoda kontrolę , której przedmiotem było sprawdzenie prawidłowości realizacji świadczeń opieki zdrowotnej w 2015r. rozliczonych grupą JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy, związanych z chirurgicznym leczeniem otyłości. W wystąpieniu pokontrolnym z dnia 19.02.2016r. pozwany zakwestionował sposób rozliczania zabiegów rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową wskazując , że nieprawidłowo zostały one przez powoda zakwalifikowane do JGP F11, przez co powód w sposób nienależny uzyskał kwotę 994212,44 złotych. Pozwany nałożył nadto na powoda karę umowną w wysokości 28117, 28 złotych. Zastrzeżenia powoda do wystąpienia pokontrolnego jak i skarga na czynność Dyrektora Oddziału Wojewódzkiego (...) nie zostały uwzględnione.

(protokół kontroli k. 32-64 k. 1337-1386, wystąpienie pokontrolne k. 66-78, pismo z 29.02.2016r. k. 79-80, , pismo z 04.03.2016r. k. 81-83, pismo z 22.03.2016r. k. 84-87, pismo z 14.04.2016r. k. 89-93 zeznania A. W. k. 1474, zeznania K. J. k. 1474v-1475 )

Oświadczeniem z dnia 25.04.2016r., doręczonym powodowi w dniu 26.04.2016r., pozwany dokonał potrącenia :

-kwoty 994212,44 złotych tytułem zakwestionowanych w wystąpieniu pokontrolnym świadczeń opieki zdrowotnej

- kwoty 28117,28 złotych tytułem nałożonej kary umownej

-kwoty 7264,71 złotych tytułem odsetek za opóźnienie w zwrocie nienależnego świadczenia naliczonych od dnia 23.03.2016r. do 28.04.2016r. od kwoty 968246,24 zł i za okres od 23.03.2016r. do 29.04.2016r. od kwoty 28117,28 złotych

z wierzytelnościami powoda wobec pozwanego wynikającymi z faktur:

- 4/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. na kwotę 965386,24 zł

-5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. na kwotę 2860,00 zł

- 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. na kwotę 70516,00 złotych.

( oświadczenie o potrąceniu wierzytelności k. 109-110, nota obciążeniowa k. 111, faktury k. 112-115, wyciąg z rachunków refundacyjnych k. 116-118 ).

Operacja rękawowej resekcji żołądka jest radykalną formą terapii pacjentów z otyłością olbrzymią. Zabieg ten obejmuje usunięcie 85% żołądka a po jego przeprowadzeniu pozostaje u pacjenta jedynie wąski rękaw pomiędzy przełykiem a dwunastnicą oraz bardzo długi odcinek szwów chirurgicznych , na jednym brzegu, wzdłuż całego wytworzonego rękawa. Rozległość zabiegu operacyjnego polega nie tylko na jego zakresie anatomicznym , obejmującym cały żołądek wzdłuż jego krzywizny większej, ale także na następczym zakresie fizjologicznym, obejmującym min. wydzielanie hormonów po operacji. Rękawowa resekcja żołądka spełnia wymagania dotyczące kompleksowego zabiegu w zakresie żołądka. Jest zabiegiem zbyt rozległym by oceniać ją jako inny zabieg w zakresie żołądka. Generuje również dużo wyższe koszty niż tego typu zabiegi.

( opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii M. M. k. 1531-1532,k. 1559 , zeznania S. W. k. 1503v, zeznania świadka W. P. k. 1473v-1474)

W kwietniu 2016r. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji wydała opracowanie na potrzeby wydania taryfy pt. „Operacje bariatryczne” z której wynika, że klasyfikacja (...)9 w wersji polskiej nie uwzględnia stosowanych w operacjach bariatrycznych metod i procedur. W efekcie zabiegom tym nie można jednoznacznie przypisać dedykowanych im i adekwatnych procedur , co powoduje problemy z ich rozliczeniem. Jedną z metod operacyjnych , dla której nie ma w słowniku (...)9 odpowiedniej procedury, jest rękawowa resekcja żołądka. Jak wskazała Agencja świadczenie to jest zazwyczaj rozliczane grupą F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy o wartości 236 pkt. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji zarekomendowała utworzenie odrębnej grupy dedykowanej chirurgicznemu leczeniu otyłości i wprowadzenie procedury (...)9 oznaczonej kodem 43.82 Laparoscopic verical ( sleeve ) gastrectomy. W projekcie taryfy koszt świadczenia został określony na 11 886,00 złotych ( 228,58 pkt )

( opracowanie na potrzeby wydania taryfy k. 97-108 ).

Zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 01.12.2016r. wprowadzono do katalogu JGP grupę F14 chirurgiczne leczenie otyłości o wartości 210,46 pkt. W ramach tej grupy umieszczona została procedura 43.82 rękawowa resekcja żołądka.

( zarządzeniem nr (...) wraz z załącznikami k. 1454-1458 )

Z uwagi na nieopłacenie przez pozwanego należności wynikających z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. powód – celem terminowego regulowania swych zobowiązań zawarł z (...) S.A. w Ł. umowę pożyczki na kwotę 1 300 000,00 złotych , którą zobowiązał się spłacić wraz z odsetkami w wysokości 87997,52 złotych.

( umowa pożyczki k. 119-122, zeznania świadka J. T. k. 1473v, zeznania S. W. k. 1503-1504, pismo k. 1479, k. 1480, wniosek o udzielenie zamówienia publicznego k. 1481, wyciąg z rachunku bankowego k. 1482-1494 )

Pismem z dnia 06.05.2016r. powód wezwał pozwanego do zapłaty kwoty 1 029 594,43 złotych z tytułu nieuiszczonych płatności z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r.

( wezwanie do zapłaty wraz z dowodem nadania k. 123-124 )

Powyższa kwota nie została przez pozwanego uiszczona.

( bezsporne )

Sąd zważył, co następuje:

Roszczenie było zasadne prawie w całości .

Stan faktyczny w niniejszej sprawie Sąd ustalił na podstawie dokumentów , których prawdziwości nie kwestionowała żadna ze stron oraz na podstawie zeznań świadków i zeznań samych stron. Wskazać trzeba, że stan faktyczny był w zasadzie bezsporny między powodem a pozwanym , natomiast strony różniły się w jego ocenie, a w szczególności w ocenie kwestii, czy powód , który w 2015r. wykonywał zabiegi rękawowej resekcji żołądka, sprawozdawał je w sposób prawidłowy i czy w związku z tym w ramach rozliczenia z NFZ otrzymał nienależne kwoty , co uprawniałoby pozwanego do potrącenia tych kwot z innymi należnościami należnymi powodowi od pozwanego. Sąd także dał wiarę opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii M. M. (2) albowiem jest ona jasna, stanowcza, logiczna zaś fachowości i rzetelności sporządzającej ją osoby nie sposób poddać w wątpliwość. Warto też podkreślić, że co do zasadniczej kwestii tj. że operacja rękawowej resekcji żołądka jest radykalną formą terapii pacjentów z otyłością olbrzymią, że zabieg ten obejmuje usunięcie 85% żołądka , że rozległość zabiegu operacyjnego polega nie tylko na jego zakresie anatomicznym , obejmującym cały żołądek wzdłuż jego krzywizny większej, ale także na następczym zakresie fizjologicznym, obejmującym min. wydzielanie hormonów po operacji, opinia ta jest także- jak się wydaje- zgodna ze stanowiskiem pozwanego. Pozwany bowiem de facto nie kwestionował okoliczności, że zabieg rękawowej resekcji żołądka jest radykalną formą terapii otyłości i że obejmuje usunięcie 85% żołądka, a jedynie podważał możliwość zakwalifikowania tego zabiegu według (...)9 radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995 lub całkowite usunięcie żołądka –inne, o kodzie 43.999 z uwagi na fakt, iż kody te znajdują się w rozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka , 43.99 inne całkowite usunięcie żołądka zaś rękawowa resekcja żołądka nie jest całkowitym a jedynie częściowym usunięciem żołądka ( czego powód zresztą nie kwestionował ) i wobec czego winna być rozliczana według innych procedur tj. podrozdziałów 43.8 częściowe wycięcie żołądka i 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka.

W świetle łączącej strony umowy nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne nie może budzić wątpliwości, że do oceny stosunków między stronami winny znaleźć zastosowanie postanowienia tej właśnie umowy oraz zasady i warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne , ustalone na dany okres rozliczeniowy w drodze zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydanego na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 27.08.2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( tzw. „warunki zawierania umów”) , Ogólne warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiące załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej ( tzw. Ogólne warunki umów” ) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22.11.2014r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego.

Jak wynika z §13 ust. 3 Zarządzenia numer (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19.12.2013r. , i co było bezsporne między stronami, świadczeniodawca ( w niniejszej sprawie powód ) :

I.  obowiązany jest do sprawozdawania w raporcie statystycznym w szczególności następujących danych:

1.  rozpoznania zasadniczego i nie więcej niż trzech rozpoznań współistniejących , według (...)10

2.  istotnych procedur medycznych łącznie z datą ich wykonania według wskazanej przez Fundusz na dany okres sprawozdawczy wersji (...)9

II.  obowiązany jest do wskazania w raporcie statystycznym zakresu świadczeń , grupy z katalogu grup, stanowiącego załącznik nr 1a do zarządzenia, według zasad określonych przez charakterystykę JGP i algorytm JGP lub świadczenia z katalogów , stanowiących załączniki nr 1b-1d do zarządzenia.

Obowiązkiem powoda było zatem wskazanie wykonanej procedury według polskiej wersji (...)9 obowiązującej w danym okresie rozliczeniowym . Zdaniem Sądu powód z obowiązku tego odnośnie wykonanych w 2015r. 86 zabiegów rękawowej resekcji żołądka wywiązał się w sposób prawidłowy.

Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wykazał, że w polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 brak było kodu 43.82 odpowiadającego rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ( laparoscopic vertical ( sleeve ) gastrectomy ). Zdaniem Sądu brak było również innej procedury która w sposób ścisły oddawałaby zabieg rękawowej resekcji żołądka. Powyższe wynika zarówno z opracowania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji pt. „Operacje bariatryczne” , pisma Konsultanta Krajowego w dziedzinie Chirurgii Ogólnej z dnia 25.09.2015r. ( k. 94-95 ) jak i opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej M. M. (2), którą Sąd w całości podzielił. W ocenie Sądu skoro rękawowa resekcja żołądka metodą laparoskopową przewidziana była w Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9, ale wyeliminowana została z polskiej wersji tej klasyfikacji , to rozliczać ją należało według procedury najbardziej zbliżonej, najbardziej oddającej charakter zabiegu, zawartej w polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 . Zdaniem Sądu procedurą taką było Radykalne wycięcie żołądka o kodzie (...)9 43.995. Ustalenie to znajduje oparcie w opinii biegłego sądowego z zakresu chirurgii M. M. (2). I choć faktem jest, że procedura ta znajduje się w rozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka , 43.99 inne całkowite usunięcie żołądka zaś bezspornie rękawowa resekcja żołądka metodą laparoskopową nie jest całkowitym usunięciem żołądka to jednak wskazać trzeba, że wymieniony rozdział nie jest jednorodny albowiem zawiera on kody: 43.991 całkowite usunięcie żołądka i dwunastnicy, 43.992 zespolenie żołądkowo dwunastnicze z całkowitym usunięciem żołądka, 43.993 wycięcie żołądka i przełyku-inne, 43.994 zespolenie przełyku z jelitem cienkim z całkowitym usunięciem żołądka, 43.995 radykalne wycięcie żołądka, 43.999 całkowite usunięcie żołądka – inne. Zatem oprócz procedur polegających na całkowitym usunięciu żołądka posiada on także procedurę radykalne wycięcie żołądka, która – skoro została wymieniona odrębnie- jest innym zabiegiem niż całkowite usunięcie żołądka. Ponieważ rękawowa resekcja metodą laparoskopową polega na usunięciu 85% żołądka i jest radykalną formą leczenia otyłości zasadnym jest uznanie że polega de facto na radykalnym usunięciu żołądka ( prawie w całości ) i winna być rozliczana według procedury (...)9 43.995 zakwalifikowanej do JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy. Także zdaniem biegłego M. M. (2) rękawowa resekcja żołądka jest kompleksowym zabiegiem żołądka. Procedury z podrozdziałów 43.8 częściowe wycięcie żołądka i 44.9 inne zabiegi w zakresie żołądka nie odpowiadają zabiegowi rękawowej resekcji żołądka metodą laparoskopową ani pod względem medycznym ( co wynika z opinii biegłego M. M. (2) ) ani pod względem kosztów takiego zabiegu ( co wynika opracowania Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Wydział Taryfikacji pt. „Operacje bariatryczne” i obecnie obowiązującej polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 i Zarządzenia nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 01.12.2016r. którym wprowadzono do katalogu JGP grupę F14 chirurgiczne leczenie otyłości o wartości 210,46 pkt. w ramach której umieszczona została procedura 43.82 rękawowa resekcja żołądka ). Skoro zatem w polskiej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych (...)9 brak było procedury w sposób ścisły odpowiadającej zabiegom rękawowej resekcji żołądka, na co powód nie miał wpływu, zabiegi te winny być sprawozdawane według procedury najbardziej podobnej, a taką była zdaniem Sądu procedura radykalne wycięcie żołądka. Procedura ta, choć zawarta w rozdziale 43.9 całkowite usunięcie żołądka , 43.99 inne całkowite usunięcie żołądka nie może być ( na potrzeby stanu występującego w 2015r. ) utożsamiana tylko i wyłącznie z całkowitym usunięciem żołądka albowiem została wymieniona odrębnie. Powód zatem prawidłowo sprawozdawał zabieg według (...)9 43.995. Nieprawidłowe było sprawozdawanie rękawowej resekcji żołądka według (...)9 o kodzie 43.999 całkowite usunięcie żołądka –inne, jednakże zarówno radykalne wycięcie żołądka jak i całkowite usunięcie żołądka – inne przyporządkowane były do grupy JGP F11 Kompleksowe zabiegi żołądka i dwunastnicy za 236 punktów a zatem nie miało to wpływu na wysokość świadczeń uzyskanych przez powoda od pozwanego.

Zgodnie z §29 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.05.2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej umowa może zawierać zastrzeżenie o karze umownej w razie stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Wysokość kary umownej ustala się z uwzględnieniem kwoty zobowiązania określonej w umowie oraz rodzaju i wagi stwierdzonych nieprawidłowości. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu określa każdorazowo, w wezwaniu do zapłaty, wysokość kary umownej oraz termin zapłaty, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. W razie bezskutecznego upływu oznaczonego terminu, dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu ma prawo potrącania kar umownych wraz z ustawowymi odsetkami z przysługujących świadczeniodawcy należności. W przypadku wyczerpania procedury, o której mowa w art. 64, 160 i 161 ustawy, oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje prawo do dokonania potrącenia kary umownej wraz z odsetkami ustawowymi z należności przysługującej świadczeniodawcy.

W myśl §5 umowy z dnia 28.12.2010r. nr 14-00- (...)-11/018/03/01/ (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej- leczenie szpitalne łączącej strony w przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy , z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, Dyrektor Oddziału Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną. W przedmiotowej sprawie nie można zarzucić powodowi aby wykonał umowę w sposób nienależyty a zatem brak było podstaw do nałożenia na niego przez pozwanego kary umownej a zatem i do potrącenia z należności przysługującej powodowi od pozwanego objętej fakturami nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. kary umownej w wysokości 28117,28 złotych, należności z tytułu wypłaconych a zakwestionowanych świadczeń opieki zdrowotnej ( z tytułu przeprowadzonych zabiegów rękawowej resekcji żołądka ) w wysokości 994 032,04 złotych , odsetek za opóźnienie w zwrocie należności w wysokości 7264,71 złotych .

Z tych względów roszczenie o zasądzenie wymienionych wyżej kwot było zasadne. Zgodnie z § 24 załącznika Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 08.09.2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej należności z tytułu realizacji umowy za okres sprawozdawczy oddział wojewódzki Funduszu wypłaca, za

miesiąc poprzedni, w terminie 14 dni po dniu dostarczenia przez świadczeniodawcę dokumentów rozliczeniowych i informacji, o której mowa w § 17 ust. 2, oraz dokumentów, o których mowa w § 23 ust. 5 i 7–8, z zastrzeżeniem § 25 i 26. Płatności dokonuje się przelewem na rachunek bankowy określony w umowie. Mając na uwadze powyższe bieg terminu roszczenia odsetkowego dla kwoty 61348,19 złotych rozpoczął się 04.05.2016r. zaś dla kwoty 968065,80 złotych 30.04.2016r. ( dowody doręczenia dokumentów k. 116-118 )

W ocenie Sądu zasługuje również na uwzględnienie żądanie zasądzenia od pozwanego odszkodowania z tytułu nienależytego wykonania umowy do kwoty 69685,23 złotych. Zgodnie z art. dłużnik obowiązany jest do naprawienia szkody wynikłej z niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania , chyba, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania jest następstwem okoliczności , za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. W ocenie Sądu zgromadzony w sprawie materiał dowodowy wykazał, iż na skutek nieopłacenia przez pozwanego należności wynikających z faktur nr (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r. , nr 5/4/2016/RF/ (...) z dnia 15.04.2016r. za miesiąc kwiecień 2016r., nr 29/3/2016/RF/ (...) z dnia 31.03.2016r. za miesiąc marzec 2016r. powód – celem terminowego regulowania swych zobowiązań zawarł z (...) S.A. w Ł. umowę pożyczki na kwotę 1 300 000,00 złotych , którą zobowiązał się spłacić wraz z odsetkami w wysokości 87997,52 złotych. Do powyższych wniosków prowadzi porównanie daty wymagalności faktur z datą zawarcia umowy pożyczki ( 10.05.2016r. ), kwoty wymagalnych należności z kwotą pożyczki ( 1 300 000 zł ) jak również szybkie rozdysponowanie kwoty udzielonej pożyczki na spłatę zobowiązań powoda. Na wskazane okoliczności powód przedłożył umowę pożyczki, pismo z dnia 10.05.2016r. do Starosty (...) w sprawie konieczności zaciągnięcia pożyczki oraz wyciąg z rachunku bankowego ( k. 1482-1494 ). Na konieczność zaciągnięcia pożyczki oraz związek tej konieczności z nieopłaceniem przez pozwanego na rzecz powoda należności z tytułu wykonania świadczeń opieki zdrowotnej wskazują również zeznania świadka J. T. oraz zeznania Dyrektora powodowego szpitala S. W., którym Sąd w całości dał wiarę albowiem znajdują potwierdzenie w przedłożonych dokumentach. Jak wynika z harmonogramu spłat pożyczki ( k. 122 ) powód zobowiązany był do zapłaty tytułem odsetek kapitałowych od udzielonej pożyczki kwoty 87997,52 złotych i kwotę tę należy uznać za koszt zaciągniętej pożyczki. Mając na względzie proporcję, w której pozostaje kwota nieopłaconych przez powoda zobowiązań ( 1029 413,99 złotych ) do kwoty zaciągniętej pożyczki ( 1300000 zł ) czyli 79,19% Sąd uznał że pozwany winien zwrócić powodowi kwotę 69685,23 złotych ( 79,19% z 87997,52 złotych ). Za początek biegu terminu odsetkowego Sąd uznał dzień 23.12.2016r. albowiem powód dopiero w pozwie wezwał pozwanego do zapłaty tej kwoty a zatem dopiero po otrzymaniu pozwu pozwany pozostawał w opóźnieniu w uiszczeniu tej należności. Odpowiedź na pozew datowana jest na 19.12.2016r. a zatem najpóźniej w tej dacie pozwany otrzymał pozew ( epo dotyczącej przedmiotowej przesyłki nie zostało wygenerowane ) . Udzielając pozwanemu terminu 3 dni na zaspokojenie roszczenia Sąd przyjął początek biegu roszczenia odsetkowego na dzień 23.12.2016r.

Mając na uwadze powyższe Sąd orzekł na podstawie powołanych przepisów jak w punkcie I i II wyroku.

O kosztach postępowania orzeczono po myśli art. 98 kpc jak w punkcie III wyroku a o nieuiszczonych kosztach sądowych jak w punkcie IV wyroku.

SSO Olga Rybus