Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 stycznia 2019r.

Sąd Okręgowy w Siedlcach IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 stycznia 2019r. w S.

odwołania A. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S.

z dnia 25 lipca 2018 r. Nr (...)

w sprawie A. M.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w S.

o prawo do dodatku pielęgnacyjnego

zmienia zaskarżoną decyzję i ustala prawo A. M. do stałego dodatku pielęgnacyjnego od 01 lipca 2018r.

Sygn. akt IV U 630/18

UZASADNIENIE

Decyzją z 25 lipca 2018r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., działając na podstawie art.75 ust. 1 ustawy z 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych odmówił ubezpieczonej A. M. prawa do dodatku pielęgnacyjnego od 1 lipca 2018r. wskazując, że ubezpieczona nie ukończyła 75 roku życia, a także nie stwierdzono u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Odwołanie od w/w decyzji złożyła A. M. wnosząc o jej zmianę i ustalenie jej prawa do dodatku pielęgnacyjnego od 1 lipca 2018r. Zaskarżonej decyzji zarzuciła błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, że nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji podczas gdy zły stan zdrowia psychicznego ubezpieczonej i upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym powodują, że nadal jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a stan jej zdrowia z upływem lat nie mógł ulec poprawie (odwołanie ubezpieczonej wraz z załącznikami k.2-12 akt sprawy).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie wskazując, że zaskarżona decyzja wydana została na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 17 lipca 2017r., która nie stwierdziła u ubezpieczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji (odpowiedź organu rentowego na odwołanie k.13 akt sprawy).

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona A. M. ma 71 lat i od 2 listopada 2007r. jest uprawniona do emerytury (decyzja z 2 listopada 2007r. o przyznaniu emerytury k.159-162 akt emerytalnych). Decyzją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 2 kwietnia 2010r. ubezpieczona uprawniona była do dodatku pielęgnacyjnego z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji w okresie od 1 stycznia 2010r. do 31 marca 2012r. (decyzja z 2 kwietnia 2010r. o przyznaniu dodatku pielęgnacyjnego k.189 akt emerytalnych). Następnie prawo to dodatku przedłużane było na kolejne okresy. W ostatnim czasie, tj. od 1 czerwca 2017r. do 30 czerwca 2018r., podstawę przyznania ubezpieczonej prawa do dodatku pielęgnacyjnego z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji stanowiła decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych z 28 czerwca 2017r. (decyzja z 28 czerwca 2017r. o przyznaniu dodatku pielęgnacyjnego k.244 akt emerytalnych), wydana w oparciu o opinię lekarza orzecznika ZUS z 13 czerwca 2017r., który stwierdził u ubezpieczonej upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym/lekkim z niezbyt dobrym funkcjonowaniem ogólnospołecznym i nieporadnością (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 13 czerwca 2017r. k.241 akt emerytalnych i opinia lekarza orzecznika ZUS z 13 czerwca 2017r. k.5 akt emerytalnych - tom dokumentacji medycznej).

W dniu 23 maja 2018r. ubezpieczona wystąpiła do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z wnioskiem o ustalenie prawa do dodatku pielęgnacyjnego na dalszy okres (wniosek ubezpieczonej k.246 akt emerytalnych). Rozpoznając wniosek organ rentowy skierował ubezpieczoną na badanie przez lekarza orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z 22 czerwca 2018r. ustalił, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (orzeczenie lekarza orzecznika z 22 czerwca 2018r. k.248 akt emerytalnych). Na skutek sprzeciwu ubezpieczonej od powyższego orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, ubezpieczona skierowana została na badanie przez komisję lekarską ZUS, która w orzeczeniu z 17 lipca 2018r. ustaliła, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (sprzeciw ubezpieczonej od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z 22 czerwca 2018r. k.12-13 akt emerytalnych – tom dokumentacji medycznej i orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 17 lipca 2018r. k.253 akt emerytalnych). Na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej ZUS z 17 lipca 2018r., zaskarżoną decyzją z 25 lipca 2018r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej prawa do dodatku pielęgnacyjnego z tytułu niezdolności do samodzielnej egzystencji od 1 lipca 2018r. (decyzja z 25 lipca 2018r. k.254 akt emerytalnych).

Ubezpieczona cierpi na upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym F71. Z tego tytułu ma od 2003r. orzeczony umiarkowany stopnień niepełnosprawności na stałe. Od 2002r. ubezpieczona jest pod opieką (...) w S.. W czasie badania przeprowadzonego przez biegłych psychiatrę i psychologa ubezpieczona nawiązywała skąpy kontakt słowny, bez wypowiedzi spontanicznych, posługiwała się ubogim słownictwem. Ubezpieczona ujawniła zaburzenia pamięci oraz słabą orientację w swojej obecnej sytuacji. Podawała niepełne dane biograficzne. Była widocznie spowolniała ruchowo. Wyniki aktualnego badania nie różnią się zasadniczo od wyników badania przeprowadzonego przez specjalistę lekarza konsultanta ZUS w dniu 5 stycznia 2010r. W obecnym badaniu jak i w poprzednim stwierdzono u ubezpieczonej znaczne obniżenie krytycyzmu oraz wglądu w swoje funkcjonowanie, co przemawia za uznaniem ubezpieczonej za nadal niezdolną do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona wymaga stałej pomocy w spełnianiu ról społecznych, w czynnościach dnia codziennego. Brak różnic w ocenie stanu psychicznego między badaniem z 2010r. i aktualnym badaniem wynika z tego, ze A. M. jest dotknięta trwałym defektem psychicznym niepoddającym się skutecznemu leczeniu. Funkcjonowanie poznawcze oraz społeczne ubezpieczonej nie uległo poprawie. Biorąc pod uwagę jej aktualny wiek, poziom upośledzenia oraz współistniejące obciążenia somatyczne niepomyślne są rokowaniu co do poprawy stanu psychicznego ubezpieczonej. W świetle powyższego, ubezpieczona jest trwale niezdolna do samodzielnej egzystencji po 1 lipca 2018r. (opinia biegłej psycholog N. B. i biegłego lekarza psychiatry M. A. k.24-25 akt sprawy).

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej A. M. okazało się zasadne i zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art.75 ust.1 ustawy z 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2015r., poz. 748 ze zm.) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury, jeżeli osoba ta uznana została za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia.

W myśl art.13 ust.5 powyższej ustawy niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Rozstrzygnięcie o zasadności odwołania ubezpieczonej od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wymagało ustalenia czy ubezpieczona jest nadal, tj. od 1 lipca 2018r. niezdolna do samodzielnej egzystencji. W tym celu Sąd zasięgnął opinii biegłej z zakresu psychologii N. B. i biegłego lekarza psychiatry M. A.. Sporządzona na tę okoliczność opinia biegłych dały podstawy do ustalenia, że ubezpieczona jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji. Biegli podkreślili, że ubezpieczona cierpi na upośledzenie umysłowe w stopniu umiarkowanym, które ma niekorzystny wpływ na jej codziennie funkcjonowanie. Z tego tytułu od 1 stycznia 2010r. do 30 czerwca 2018r. była uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego. W opinii biegłych nie budzi wątpliwości, że od tamtego czasu stan zdrowia psychicznego ubezpieczonej nie poprawił się. Nadto, ze względu na wiek ubezpieczonej, poziom upośledzenia oraz współistniejące schorzenia biegli nie widzą realnych szans za poprawę stanu zdrowia w przyszłości. W związku z tym, nie ma żadnych obiektywnych przyczyn uzasadniających ocenę, że stan zdrowia ubezpieczonej uległ poprawie i od 1 lipca 2018r. nie jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Analizując powyższą opinię biegłych Sąd doszedł do przekonania, że stanowi ona wiarygodny dowód w sprawie, gdyż wydana została przez specjalistów z zakresu schorzeń występujących u ubezpieczonej, a ponadto poprzedzona była analizą dokumentacji medycznej ubezpieczonej i jej badaniem. Opinia biegłych jest spójna, logiczna i należycie uzasadniona. Biegli jednomyślnie i jednoznacznie stwierdzili, iż ubezpieczona jest nadal, tj. od 1 lipca 2018r. osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, przy czym z uwagi na charakter schorzeń i brak realnych szans na poprawę stanu zdrowia ubezpieczonej niezdolność ta ma charakter trwały.

Sąd oddalił wniosek organu rentowego o dopuszczenie dowodu z opinii innego zespołu biegłych psychiatry i psychologa, gdyż zarzuty organu rentowego do przedstawionej wyżej opinii biegłych stanowią jedynie polemikę z ustaleniami biegłych (pismo organu rentowego z 22 stycznia 2018r. k.34-35 akt sprawy).

Mając na uwadze powyższe Sąd na podstawie art.477 ¹⁴§2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję i ustalił ubezpieczonej A. M. prawo do stałego dodatku pielęgnacyjnego od 1 lipca 2018r.