Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 marca 2019 r.

Sąd Rejonowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 5 marca 2019 r. w Toruniu

sprawy K. P.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania od decyzji z dnia 26 października 2018 r., nr (...) - (...)

I.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że ustala, iż K. P. nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r.,

II.  oddala odwołanie w pozostałym zakresie.

IV U 10/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 26 października 2018 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. odmówił wnioskodawcy K. P. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r. oraz do zwrotu nienależnie wypłaconego za ten okres świadczenia w kwocie 13.261,57 zł.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że na podstawie przedłożonych zaświadczeń lekarskich wypłacił ubezpieczonemu za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r. (po ustaniu stosunku pracy) zasiłek chorobowy w łącznej kwocie 13.261,57 zł. Występując o zasiłek chorobowy ubezpieczony złożył wymagany druk ZUS Z-10, który zawiera pouczenie, iż zasiłek chorobowy po ustaniu zatrudnienia nie przysługuje osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy, a więc ubezpieczony był pouczony, w jakich przypadkach prawo do zasiłku chorobowego nie przysługuje. Wyrokiem z 12 lipca 2018 r. ubezpieczonemu zostało przyznane prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy od 1 marca 2017 r. Dlatego też wypłacony ubezpieczonemu zasiłek chorobowy jest świadczeniem nienależnym.

W odwołaniu ubezpieczony wskazał, że żądanie od niego zwrotu zasiłku chorobowego jest niemoralne i sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. To po stronie organu rentowego leży odpowiedzialność za przewlekłość postępowania dotyczącego renty z tytułu niezdolności do pracy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko w sprawie.

Sąd ustalił co następuje :

Ubezpieczony do dnia 30 kwietnia 2017 r. był zatrudniony w PKP Polskie Linie Kolejowe SA Komenda Główna Straży Ochrony Kolei w W.. W okresie od 11 kwietnia 2017 r. do 8 października 2017 r., a więc także za okres po ustaniu zatrudnienia ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu choroby, co było dokumentowane stosownymi zaświadczeniami lekarskimi. Łączna kwota świadczeń wypłacony za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r. wynosiła 13.261,57 zł. Ostatnia transza zasiłku chorobowego została wypłacona w dniu 10 października 2017 r.

W dniu 15 maja 2017 r. ubezpieczony złożył w Oddziale ZUS druk ZUS Z-10, który składany jest w przypadku ubiegania się przez ubezpieczonego o zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Druk zaświadczenia zawierał m.in. pouczenie o treści art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2017 r., poz. 1368 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa). Wskazano, że zasiłek chorobowy nie przysługuje osobie, która ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. W oświadczeniu ubezpieczony wskazał, że w dniu 5 maja 2017 r. (w rzeczywistości 28 marca 2017 r.) złożył wniosek o rentę z tytułu niezdolności do pracy.

(dowody:

⚫

zaświadczenia lekarskie – k. 1-6 akt zasiłkowych,

⚫

oświadczenie ZUS Z-10 – k. 7-8 akt zasiłkowych,

⚫

zaświadczenie płatnika składek – k. 10-12 akt zasiłkowych)

W dniu 28 marca 2017 r. ubezpieczony złożył wniosek o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy. Decyzją z 6 czerwca 2017 r. organ rentowy odmówił ubezpieczonemu prawa do renty ze względu na to, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 5 maja 2017 r. uznała, że ubezpieczony nie jest niezdolny do pracy. Ubezpieczony złożył odwołanie od tej decyzji. Na skutek jego rozpoznania Sąd Okręgowy w Toruniu wyrokiem z 12 lipca 2018 r. w sprawie IV U 1043/17 przyznał ubezpieczonemu prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy od 1 marca 2017 r. do 26 października 2018 r. oraz stwierdził odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

(dowody:

⚫

wniosek – k. 1-4 akt rentowych,

⚫

decyzja – k. 21 akt rentowych,

⚫

odwołanie – k. 3 akt IV U 1043/17,

⚫

wyrok – k. 126 akt IV U 1043/17)

Decyzją wykonawczą z 27 września 2018 r. ZUS Oddział w T. przyznał ubezpieczonemu prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy za okres od 1 marca 2017 r. do 31 października 2018 r. Łączna kwota świadczenia za okres wsteczny wraz ze świadczeniem za październik 2018 r., po dokonanych potrąceniach, wynosiła 21.694,70 zł.

(dowody:

⚫

decyzja – k. 121 akt rentowych)

Sąd zważył, co następuje :

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie był bezsporny. Ustalono go na podstawie dokumentów, których autentyczności i prawdziwości nie podważała żadna ze stron.

Zaskarżona decyzja rozstrzygała o dwóch kwestiach: prawie do świadczenia zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r. oraz o zwrocie nienależnie wypłaconego za ten okres świadczenia w kwocie 13.261,57 zł.

W zakresie pierwszego zagadnienia nie budziło wątpliwości, iż odwołanie nie zasługiwało na uwzględnienie. Zgodnie z art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Skoro na podstawie wyroku Sądu Okręgowego w Toruniu z dnia 12 lipca 2018 r., wykonanego następnie decyzją z 27 września 2018 r., ubezpieczonemu przysługiwało prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy za okres od 1 marca 2017 r. do 26 października 2017 r., to ten stan rzeczy przesądził o braku prawa po stronie ubezpieczonego do zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r.

Ustalenie to nie determinowało jednak rozstrzygnięcia drugiego ze wskazanych w decyzji zagadnień. W tym zakresie zasadnicze znacznie miało zbadanie, czy w sprawie zostały wyczerpane przesłanki, o których mowa w art. 84 ust. 1 i 2 pkt 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 300; dalej jako ustawa systemowa).

W myśl tych przepisów osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczenia społecznego jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego. Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczenia albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania.

W niniejszej sprawie zaistniał stan faktyczny polegający na tym, że ubezpieczonemu z mocą wsteczną została przyznana renta z tytułu niezdolności do pracy. Okres objęty decyzją rentową przypadał również na okres, kiedy ubezpieczonemu przysługiwało prawo do zasiłku chorobowego, przy czym cała należna ubezpieczonemu z tego tytułu kwota został wypłacona przed rozstrzygnięciem sprawy rentowej przez Sąd Okręgowy, tj. przed 12 lipca 2018 r. Ostatnią transzę zasiłku wypłacono w dniu 10 października 2017 r. (k. 23 akt).

Przedstawiony układ okoliczności faktycznych nie odpowiadał dyspozycji art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej. Schemat działania tego przepisu, w zakresie sytuacji analogicznych do tej, która zaistniała w niniejszej sprawie, zakłada, że ubezpieczonemu przysługuje prawo do określonego świadczenia, a następnie zaistnieje okoliczność, w wyniku której traci do niego prawo (ewentualnie nadal je posiada, lecz w niższej wysokość). Nie skutkuje to jednak zaprzestaniem wypłaty świadczeń. Stają się one wówczas świadczeniem nienależnym, o ile ubezpieczony był pouczony o skutkach wystąpienia danej okoliczności. Wyraźnie zastrzec trzeba, że stan nienależności świadczenia dotyczy tylko tych świadczeń, które zostały wypłacone po jej wystąpieniu ( ex post).

Organ rentowy próbuje zmodyfikować ów schemat, gdyż rozciąga pojęcie nienależności świadczenia także na okres, kiedy w świetle prawa było ono należne, lecz przestało nim być wskutek wystąpienia zdarzenia, które dokomponuje określony ustawowo układ warunków, od których zależy prawo do świadczenia ( ex ante). Zdaniem Sądu, art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej działa tylko ex post, a ściśle rzecz ujmując od chwili powzięcia przez ubezpieczonego wiedzy o zaistnieniu zdarzenia skutkującego odpadnięciem co najmniej jednej z przesłanek prawa do danego świadczenia. Do tego czasu nie można traktować wypłacanego świadczenia jako „świadczenia wypłaconego mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczenia”.

Stanowisko to znajduje również wsparcie w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., I UK 174/09, LEX nr 585709 (na tle analogicznego stanu faktycznego), w którym w tezie wskazano, że wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia. Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty.

Przenosząc się na grunt niniejszej sprawy stwierdzić trzeba, że w okresie do prawomocnego zakończenia postępowania w przedmiocie renty z tytułu niezdolności do pracy ubezpieczony był osobą jedynie potencjalnie uprawnioną do tego świadczenia, więc wypłacony w czasie tego postępowania zasiłek chorobowy było świadczeniem należnym i w konsekwencji ubezpieczony miał prawo do jego pobierania. W myśl art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1270 ze zm.) świadczenia na warunkach i w wysokości określonych w ustawie przysługują ubezpieczonym - w przypadku spełnienia warunków do nabycia prawa do świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń emerytalnego i rentowych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych. Z kolei z art. 100 ust. 1 tej ustawy prawo do świadczeń określonych w tym akcie powstaje z dniem spełnienia wszystkich warunków wymaganych do jego nabycia. W świetle art. 83 ust. 1 pkt 4 ustawy systemowej ustalenie prawa do świadczeń wymaga jednak deklaratywnej decyzji organu rentowego indywidualizującej to prawo, wydawanej - zgodnie z art. 116 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych - na wniosek osoby zainteresowanej. Do czasu wydania decyzji, a ściśle rzecz ujmując jej doręczenia, wnioskodawcę nie można było zatem traktować jako osoby uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy w rozumieniu art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej (zob. też wyrok Sądu Najwyższego z 24 sierpnia 2010 r., I UK 41/10, OSNP 2011/23-24/308).

Bezspornie ubezpieczony został pouczony, iż prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy wyklucza prawo do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia. Takie pouczenie zostało zamieszczone w druku ZUS Z-10, który ubezpieczonemu złożył ubiegając się o zasiłek chorobowy. Pouczenie to antycypowało jednak stan rzeczy, który dopiero w przyszłości mógł (choć nie musiał) wystąpić, albowiem w dacie złożenia oświadczenia ubezpieczonemu nie przysługiwało prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy, a jednocześnie nie było żadnych przeszkód do pobierania zasiłku chorobowego. Ubezpieczony wprawdzie od 28 marca 2017 r. ubiegał się o rentę, lecz nadal toczyło się postępowanie administracyjne w tej sprawie.

W tym stanie rzeczy należało przyjąć, że wskazane pouczenie w dacie jego dokonania w istocie było bezprzedmiotowe, gdyż odnosiło się do sytuacji nieistniejącej. Nie zachodził wówczas stan rzeczy, według którego ubezpieczony uzyskuje świadczenia mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie do nich prawa. Ubezpieczony miał przecież bezspornie prawo do zasiłku chorobowego za okres od 1 maja 2017 r. do 8 października 2017 r., a prawa tego nie eliminowało prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy. Wskazane pouczenie mogło się niejako uaktywnić dopiero w chwili, gdy ubezpieczony dowiedział się, że przysługuje mu prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy. Do tego czasu nie odnosiło się ono do sytuacji, w której się on znajdował.

Wobec powyższego, Sąd zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że ustalił, iż wnioskodawca nie jest zobowiązany do zwrotu zasiłku chorobowego za sporny okres, zaś w pozostałym zakresie odwołanie oddalił.

Dlatego na mocy przepisu 477 ¹⁴ k.p.c. orzeczono jak w sentencji wyroku.