Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 18 grudnia 2017 r. K. S. reprezentowany przez przedstawicieli ustawowych M. S., D. S., wniósł o zasądzenie od pozwanego SP ZOZ (...) Szpitala (...) w Ł. kwoty 100.000 złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 28 października 2017 r. do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia za doznaną przez powoda krzywdę w związku z niewłaściwą opieką medyczną sprawowaną nad nim w dniu 20 grudnia 2014 r. przez pozwaną placówkę medyczną oraz zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego wraz z opłatą skarbową od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.

(pozew k. 2-7)

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

(odpowiedź na pozew k. 50-54)

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 20 grudnia 2014 r. rodzice zgłosili się z małoletnim K. S. do Szpitalnego Oddziału (...) ZOZ (...) Szpitala (...) im. (...)w Ł.. Przyczyną dla której podjęli decyzję o zgłoszeniu się na SOR było to, że dziecko cały dzień krzyczało, zaś przy przewijaniu matka zauważyła, że dziecko nie wyciągnęło prawej ręki do zabawki, co zazwyczaj robiło, a prawa ręka i noga wisiały.

Przedstawicielka ustawowa małoletniego jest lekarzem dentystą. Prowadzi własny gabinet od 2010 roku. Na co dzień ma kontakt z pacjentami, stawia diagnozy, wie jak przeprowadza się wywiad lekarski.

Rodzice z dzieckiem około miesiąca wcześniej byli u neurologa na prywatnej wizycie, ponieważ ich znajoma widząc dziecko powiedziała, że jej zdaniem syn stron jest napięty, spastyczny i trzeba to skonsultować. Podczas wizyty u neurologa, rodzice małoletniego powoda zostali pouczeni, że należy wykonywać ćwiczenia polegające na obracaniu dziecka z brzucha na plecy i z pleców na brzuch. Ponieważ istniała bliskość czasowa pomiędzy rozpoczęciem ćwiczeń a zauważeniem przez rodziców zmian w motoryce dziecka, podczas wizyty na SOR wskazali, iż mogło dojść do urazu w czasie przekręcania dziecka.

(zeznania świadka Z. W. k.96v-97, zeznania świadka M. W. k.97-97v, zeznania D. S. k.185-185v w zw. z k.95-96, zeznania M. S. k.185v-186)

M. W. w dacie zgłoszenia się na SOR rodziców z małoletnim powodem była zatrudniona w szpitalu jako rezydent, na oddziale chirurgii dziecięcej. Był to trzeci rok rezydentury. Praca lekarza rezydenta sprowadzała się do wykonywania czynności zawiązanych z wybraną specjalizacją, która podlegała ciągłej ocenie przełożonego. W trakcie pełnienia dyżuru przez rezydenta jest obecny szef dyżuru, specjalista, który może udzielać konsultacji. Rezydent ma prawo do dokonywania samodzielnej diagnozy. M. W. miała uprawnienia do samodzielnego pełnienia dyżurów.

Małoletni powód trafił do gabinetu, gdzie przyjmowała M. W.. Lekarka przeprowadziła badanie dziecka i ustaliła, że ruchomość obu kończyn dolnych jest w pełni zachowana, zachowana jest w pełni ruchomość obu kończyn górnych, jedynie dziecko prawą ręka rusza w mniejszym zakresie. W związku z wywiadem od rodziców, którzy sugerowali możliwy uraz u dziecka, zleciła badanie RTG. W badaniu RTG, w obrazie i opisie stwierdzono ugięcie zarysu okostnej w obrębie bliższego odcinka kości ramiennej prawej, co w połączeniu z wywiadem i objawami klinicznymi wskazywało na złamanie. Lekarz nie zleciła innej diagnostyki ponieważ, wywiad, obraz, opis i badanie składały się w jedną całość, nie było rozbieżności i nie widziała konieczności prowadzenia dalszej diagnostyki, wszystko wskazywało na złamanie. Rezydentka nie konsultowała się z przełożonym, ponieważ uznała, że obraz był jasny i nie wymagał konsultacji. Dziecku założono opatrunek elastyczny i zalecono kontrolę w poradni specjalistycznej za osiem dni.

(zeznania świadka M. W. k.97-97v, karta informacyjna SOR z dnia 20.12.14 r. k.14, opis badania RTG k.15v, karta szkolenia k.105-107, informacja k.108, umowa o pracę k.109-111)

W kolejnych dniach rodzice małoletniego powoda obserwowali u dziecka kolejne niepokojące objawy opadanie kącików ust, zmiany w mimice twarzy. W niedzielę rano rączka powoda była usztywniona, nie ruszał paluszkami. Noga była bezwładna. Dziadek dziecka pokazał swojej znajomej – lekarzowi ortopedzie zdjęcie RTG dziecka. Ona stwierdziła, że raczej nie ma złamania. Rodzice zadecydowali, ze poczekają na prywatną wizytę z polecenia u doktor S. – neurologa. Jeszcze w niedzielę matka wzięła igłę i ukłuła syna w paluszek, by zaobserwować jego reakcję. Będąc lekarzem dentystą wiedziała, że przy złamaniu nie powinno być zaburzeń czucia, a dziecko nie reagowało na ukłucia. Nadto dziecko nie ruszało palcami. Matka dziecka miała świadomość, że może zgłosić się z dzieckiem do szpitala (...) w związku z ujawnionymi w dniu 21 grudnia 2014 roku objawami, ale postanowiła zaczekać jeszcze dwa dni do 23 grudnia 2014 roku na konsultację u doktor S.. Po badaniu w dniu 23 grudnia 2014 roku, neurolog skierowała dziecko do (...). Przy wizycie nie została postawiona diagnoza, ale badanie neurologiczne wykazało, że prawa strona miała osłabione odruchy. Bezpośrednio po wizycie rodzice udali się do szpitala z dzieckiem. U dziecka wykonano tomografię komputerową, która wykazała ognisko niedokrwienne. Został pobrany płyn mózgowo-rdzeniowy, podano dziecku leki i pozostawiono na oddziale. Powód był hospitalizowany w dniach od 23 grudnia 2014 roku do 30 grudnia 2014 roku w Klinice (...).

Kolejny raz do szpitala przyjęto dziecko w lutym 2015 roku, by wykonać rezonans magnetyczny. Rezonans był wykonany w znieczuleniu ogólnym, potwierdzono wystąpienie udaru niedokrwiennego.

((zeznania świadka Z. W. k.96v-97, zeznania M. S. k.185v-186, karta informacyjna instytutu Centrum (...) z dnia 30.12.2014 r. k.16 ; kopia skierowania do poradni neurologicznej z dnia 30.12.2014 r. k.15)

W dniu 6 lutego 2015 roku w Instytucie Centrum (...) rozpoznano niedowład połowiczy ustępujący oraz stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu w grudniu 2014 roku. W rezonansie magnetycznym z dnia 5 lutego 2015 roku w tylnym odcinku torebki wewnętrznej lewej półkuli mózgu i częściowo w lewym jądrze soczewkowatym zdiagnozowano ognisko poudarowe wielkości 12x7x10 mm. W badaniu neurologicznym stwierdzono z odchyleń od normy mniej ruchów czynnych w prawej kończynie górnej, a także opadanie prawego kącika ust. Zalecono dalsze leczenie w poradniach specjalistycznych - neurologicznej, rehabilitacyjnej oraz genetycznej. Powód został skierowany do dalszego leczenia w specjalistycznej poradni hematologicznej w związku z ustępującym połowicznym niedowładem spastycznym prawostronnym.

(karta informacyjna Instytutu Centrum (...) z dnia 06.02.2015 r. k.18; skierowanie do poradni hematologicznej z dnia 17.02.2015 r.k.17)

W dniu 5 sierpnia 2015 roku K. S. został poddany konsultacji psychologa klinicznego, który w wyniku badania zdiagnozował u dziecka opóźnienie rozwoju psychoruchowego, w szczególności w zakresie koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz rozwoju mowy czynnej. Tym samym zalecił ponowne konsultacje neurologiczne, terapie logopedyczną, kontynuowanie rehabilitacji ruchowej oraz kontrolne badanie psychologiczne.

(konsultacja psychologa klinicznego z (...) S.C. Centrum (...) k.21)

W dniu 17 stycznia 2017 r. K. S. został poddany badaniom w Instytucie Centrum (...). W rozpoznaniu lekarz przyjmujący wskazał połowiczy niedowład spastyczny - ustępujący oraz stan po udarze niedokrwiennym jednej półkuli mózgu. W obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu widoczny jest płynowy obszar o wymiarach ok. 8x6x6 mm ze strefą glikozy wokół zmiany poniedokrwiennej. W lewej półkuli móżdżku widoczne jest również nietypowe, rozgałęziające się naczynie śr. 2mm - DVA (rozwojowa anomalia żylna). W badaniu neurologicznym stwierdzono z odchyleń od normy, nieco mniej ruchów czynnych w prawej kończynie górnej oraz ustąpienie asymetrii ust.

(karta informacyjna Instytutu Centrum (...) z dnia 17.01.2017 r. k.22, wynik badania elektroencefalograficznego z dnia 16.01.2017 r.k.23)

W dniu 7 września 2015 r.(...) Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Powiecie (...) Wschodnim postanowił zaliczyć do osób niepełnosprawnych K. S.. Jednocześnie stwierdzając, że dziecko wymaga zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne, ułatwiające funkcjonowanie, korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki, a także konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. (...) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności po wnikliwej analizie dokumentacji medycznej oraz przeprowadzeniu bezpośredniego podmiotowego i przedmiotowego badania przez lekarza neurologa i pracownika socjalnego wskazał, iż u dziecka występują zaburzenia

funkcjonowania organizmu, wymagające systematycznych i częstych zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych w domu i poza domem.

(orzeczenie o niepełnosprawności (...) Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności k.24)

W dniu 23 października 2017 r. (...) Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Powiecie (...) Wschodnim przedłużył orzeczenie o niepełnosprawności powoda K. S. do dnia 31 października 2021 r. Dodatkowo stwierdził, że dziecko wymaga zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze oraz pomoce techniczne ułatwiające funkcjonowanie oraz wymaga korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacje pozarządowe oraz inne placówki.

(orzeczenie o niepełnosprawności (...) Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności k.25)

Z przedłożonej opinii zespołu biegłych wynika, że małoletni powód urodził się (...) z ciąży rozwiązanej poprzez cięcie cesarskie z wagą urodzeniową 3.760 g., 10 pkt. w skali A.. Początkowy rozwój małoletniego powoda był prawidłowy.

W dniu 20 grudnia 2014 roku rodzice zgłosili się z małoletnim powodem do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego SPZOZ (...) Szpitala (...) (...)w Ł. z powodu niedowładu nogi i ręki. U małoletniego powoda wykonano badanie RTG kości ramiennej prawej, w którym stwierdzono: odcinkowe zatarcie zarysu przynasady bliższej prawej kości ramiennej od strony przyśrodkowej. Poza tym części kostne uwidocznione na radiogramie bez uchwytnych zmian pourazowych.

W karcie informacyjnej z SOR lekarz dyżurny odnotował m. in.: „(cyt.) rozpoznanie wstępne: krzyczy, niedowład nogi i ręki. Wywiad: dzisiaj podczas przekręcenia dziecka z brzucha na plecy doszło do urazu kończyny górnej prawej i prawdopodobnie kończyny dolnej prawej. Badanie przedmiotowe: ruchomość obu kończyn dolnych w pełni zachowana, kończyny niebolesne, ruchomość obu kończyn górnych w pełni zachowana, dziecko prawą ręką rusza w mniejszym zakresie. Rozpoznanie: złamanie nasady bliższej kości ramiennej. Zastosowano leczenie: miękki opatrunek Desaulte'a. Zalecenia: kontrola w poradni chirurgii dziecięcej za 8 dni. Lekarz dyżurny SOPR wystawił skierowanie do Poradni Chirurgii Dziecięcej.

W dniu 23.12.2014 r. małoletni powód został hospitalizowany w Klinice (...) z powodu osłabienia prawej kończyny górnej. Pobyt od 23.12.2014 r. do 30.12.2014 r.

Wykonano badanie TK głowy, w którym stwierdzono: w obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu widoczny jest hipodensyjny obszar o wymiarach 14x16 x 7 mm z drobną wybroczyną krwawą u jego podstawy średnicy 3 mm. Do dalszej diagnostyki w RM ewentualnie TK z kontrastem. Poza tym struktury mózgowia bez zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony, nieprzemieszczony. Płynowa rezerwa przymózgowa zachowana. Kości czaszki o niezmienionej budowie.

W dniu następnym 24.12.2014 r. u małoletniego powoda wykonano badanie TK głowy z kontrastem, w którym stwierdzono: jak w badaniu z 23.12.2014 r. w obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu widoczny jest hipodensyjny obszar o wymiarach 14x16 x 7 mm nie ulegający wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego - do dalszej diagnostyki w MR. Poza tym struktury mózgowia bez zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony; nieprzemieszczony. Płynowa rezerwa przymózgowa zachowana. Kości czaszki o niezmienionej budowie. Ponadto u małoletniego powoda wykonano badanie eeg głowy: zapis nie wykazuje istotnych zmian.

Ponadto małoletni powód był konsultowany przez lekarzy: kardiologa i okulistę. Wykonano także ekg i echo serca oraz badanie płynu mózgowo - rdzeniowego.

W epikryzie karty informacyjnej z leczenia małoletniego powoda w w/w Klinice odnotowano m. in.: „(cyt.) 6-cio miesięczne niemowlę urodzone o czasie, z ciąży prawidłowej, rozwijające się należnie do wieku zostało przyjęte do Kliniki (...) z powodu wystąpienia na kilka dni przed przyjęciem w dniu 20.12.2014 r., w pełnym zdrowiu, osłabienia prawej kończyny górnej. W chwili przyjęcia dziecko przytomne, zainteresowane otoczeniem, pogodne, w badaniu neurologicznym obserwowana była asymetria twarzy, opadanie prawego kącika ust, mniejszy zakres ruchów z prawej kończynie górnej, mniej ruchów czynnych w tej kończynie, z pozycji supinacyjnej kończyna górna uniesiona do góry, w pozycji pionowej wzdłuż ciała, osłabienie zaciskania prawej dłoni w pięść, podczas odruchu windy prawa kończyna górna wyprostowana, lewa kończyna dolna zgięta. W badaniu TK głowy stwierdzono obszar hipodensyjny o wymiarach 14x16x7 mm w obrębie torebki zewnętrznej i jądra soczewkowatego w lewej półkuli mózgu, poza tym bz. Zapis eeg prawidłowy dla wieku. Skonsultowano dziecko kardiologicznie. Zgodnie z wynikiem badania ekg i echo serca - nie stwierdzono choroby serca. W pozostałych badaniach dodatkowych bez odchyleń od normy. Włączono leczenie p-zakrzepowe, p-obrzękowe, antybiotykoterapię oraz przez jedną dobę prowadzono leczenie Acklovirem, które zakończono po uzyskaniu prawidłowych wartości płynu mózgowo-rdzeniowego. Włączono rehabilitację. W trakcie pobytu obserwowano infekcję kataralną i nieżytową jelit. Wypisano dziecko do dalszej opieki ambulatoryjnej. Ostatecznie rozpoznano: udar niedokrwienny lewej półkuli mózgu; niedowład połowiczny prawostronny; infekcję kataralną i nieżytową jelit.

Od 04.02.2015 r. do 06.02.2015 r. małoletni powód był ponownie hospitalizowany w Klinice (...) celem kontroli. W dniu 05.02.2015 r. u małoletniego powoda wykonano badanie NMR głowy, w którym stwierdzono: w tylnym odcinku torebki zewnętrznej lewej półkuli mózgu i częściowo w lewym jądrze soczewkowatym ognisko poudarowe o wielkości 12x7x10 mm. Poza tym struktury mózgowia bez zmian ogniskowych. Obecności patologicznego wzmocnienia kontrasterowego nie stwierdza się. Układ komorowy nieposzerzony, symetryczny. Płynoza podpajęczynówkowa zachorowana. W sekwencji angio - MT naczynia mózgowe o prawidłowym przebiegu bez ewidentnych zmian. W epikryzie karty informacyjnej z leczenia małoletniego powoda w w/ w Klinice odnotowano m. in.: „(cyt.) 7 - mio miesięczne niemowlę, po przebytym udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu w grudniu 2014 r., zostało ponownie przyjęte do Kliniki (...) w celu pogłębienia diagnostyki, oceny i optymalizacji leczenia. Obecnie u dziecka obserwuje się postęp rozwoju (rozwój w granicach normy), w badaniu neurologicznym stwierdza się z odchyleń od normy nieco mniej ruchów czynnych w prawej kończynie górnej, nieco żywsze odruchy głębokie w prawych kończynach, tendencja do odruchu Babińskiego w prawej kończynie dolnej, opadanie prawego kącika ust. Pobrano surowicę: białko C i S oraz homocysteinę (badania w opracowaniu). Obraz mózgowia w badaniu NMR głowy wykazał w tylnej odnodze torebki wewnętrznej i częściowo w jądrze soczewkowatym lewej półkuli mózgu zmianę malacyjną o wymiarach 12x7x10 mm.

Wypisano dziecko do dalszej opieki ambulatoryjnej (...)”.

Ostatecznie rozpoznano: niedowład połowiczy ustępujący; stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu (grudzień 2014 r.).

W dniu 14.04.2015 r. małoletni powód był hospitalizowany w Oddziale Onkologii i Hematologii Klinice (...) celem uzupełnienia diagnostyki w kierunku trombofilii. W trakcie pobytu wykonano komplet badań w kierunku choroby układu krzepnięcia, a także badania genetyczne. Ostatecznie w epikryzie karty informacyjnej odnotowano m. in.: „(cyt.) stwierdzona u chłopca mutacja C677T/C677T genu MTHFR jest czynnikiem w niewielkim stopniu zwiększającym ryzyko zakrzepowe i na podstawie dotychczas wykonanych badań diagnostycznych u dziecka nie można jednoznacznie potwierdzić obecności czynnika przyczynowego wystąpienia udaru krwotocznego (...)".

Od 11.01.2017 r. do 13.01.2017 r. małoletni powód był ponownie hospitalizowany w Klinice (...) celem kontroli.

W dniu 12.01.2017 r. u małoletniego powoda wykonano badanie NMR głowy, w którym stwierdzono: w obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu widoczny jest płynowy obszar o wymiarach ok. 8 x 6 x 6 mm (nieco mniejszy niż w RM z dnia 05.02.2015 r.) ze strefą gliozy wokół - zmiana poniedokrwienna. W lewej półkuli móżdżku widoczne nietypowe, rozgałęziające się naczynie śr. 2 mm - D VA (rozwojowa anomalia żylna). Poza tym struktury mózgowia bez zmian ogniskowych i ognisk patologicznego wzmocnienia kontrastowego. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony, nieprzemieszczony. Płynowa przestrzeń przymózgowa zachowana.

W epikryzie karty informacyjnej z leczenia małoletniego powoda w w/ w Klinice odnotowano m. in.: „(cyt.) chłopiec 3 letni został przyjęty do Kliniki (...) w celu oceny i optymalizacji dotychczasowego leczenia. Poprzedni pobyt w tutejszej Klinice luty 2015 r. Dziecko grudniu 2014 r. w wieku 7 miesięcy doznało udaru mózgu lewej półkuli.

Obecnie u dziecka obserwuje się postęp rozwoju (rozwój w granicach normy), w badaniu neurologicznym stwierdza się z odchyleń od normy nieco mniej ruchów czynnych w prawej kończynie górnej, nieco żywsze odruchy głębokie w prawych kończynach, tendencja do odruchu Babińskiego w prawej kończynie dolnej, ustąpiła asymetria ust.

W obrazie mózgowia w badaniu RM w obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu widoczny jest płynowy obszar o wymiarach ok. 8x6x6 mm (nieco mniejszy niż w RM z dnia 05.02.2015 r.) ze strefą gliozy wokół - zmiana poniedokrwienna. W lewej półkuli móżdżku widoczne nietypowe, rozgałęziające się naczynie śr. 2 mm - DVA (rozwojowa anomalia żylna). Poza tym bez odchyleń od normy. Badanie eeg prowadzono w stanie snu po deprywacji. Zapis snu wykazuje sporadyczne zmiany (poprawa w stosunku do lutego 2015 r. - 49%), białko S w normie. Wypisano dziecko do dalszej opieki ambulatoryjnej (...)".

Ostatecznie rozpoznano: połowiczy niedowład spastyczny ustępujący; stan po udarze niedokrwiennym lewej półkuli mózgu (grudzień 2014 r.).

W dniu 07.09.2015 r. (...) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Powiecie (...)/Wschód zaliczył małoletniego powoda do osób niepełnosprawnych czasowo do 30.09.2017 r.

W dniu 23.10.2017 r. (...) Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Powiecie (...) Wschodnim ponownie zaliczył małoletniego powoda do osób niepełnosprawnych czasowo do 31.10.2021 r.

Obecnie, według matki, małoletni powód uczęszcza do przedszkola, ma trudności w ubieraniu się, gorzej radzi sobie z kończyną górną prawą.

Małoletni powód jest pod opieką lekarzy: neurolog dziecięcy.

Małoletni powód przyjmuje leki typu: Acesan, kwas foliowy.

Małoletni powód rehabilituje się.

Ponadto w aktach sprawy znajdują się m. in. następujące dokumenty medyczne:

- konsultacja psychologa klinicznego z dnia 05.08.2015 r.

W dniu badania przez biegłych sądowych matka powód przedłożył do wglądu m. in. następujące dokumenty medyczne:

- CD z badaniem rtg. kości ramiennej prawej z dnia 20.12.2014 r.;

- CD z badaniem TK głowy z dnia 24.12.2014 r.;

- CD z badaniem NMR głowy z dnia 12.01.2017 r.;

- zaświadczenie o rehabilitacji Centrum (...) w Ł. z dnia 02.08.2018 r.;

- zaświadczenie Ośrodka (...) z dnia 02.08.2018 r.;

- opinia o potrzebie wczesnego wspomagania rozwojowego z dnia 21.05.2018 r.

Obecnie u powoda stwierdzono:

W badaniu neurochirurgicznym:

Przytomny, zachowanie odpowiednie do wieku, rozwój ruchowy także odpowiedni do wieku, zainteresowany otoczeniem, chętnie się bawi i reaguje na otoczenie. Nerwy czaszkowe unerwiają prawidłowo, nie stwierdza się asymetrii ust. Mniejszy zakres ruchów czynnych w prawej kończynie górnej, ale dziecko chętnie bierze zabawkę do ręki i mocno ściska. Nieco żywsze odruchy głębokie w prawych kończynach. Poza tym stan neurologiczny w granicach normy.

W badaniu ortopedycznym:

Budowa ogólna prawidłowa. Skóra prawidłowa, wilgotna, elastyczna. Tkanka tłuszczowa dobrze rozwinięta. Postawa prawidłowa, chód sprawny. Czaszka prawidłowo wysklepiona, na opukiwanie i obmacywanie niebolesna. Uszy i nos drożne. Oczy osadzone i ustawione prawidłowo, źrenice równe, okrągłe, symetryczne, reakcja na światło i akomodacja zachowane. Kręgosłup szyjny prawidłowo ruchomy, próba broda-mostek O cm. W pozostałych odcinkach kręgosłupa fizjologiczne krzywizny prawidłowe, napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe, symetryczne. Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego prawidłowa. Próba palce- podłoga O cm. Objawy korzeniowe obustronnie ujemne. Objaw szczytowy ujemny. Klatka piersiowa symetryczna, prawidłowo wysklepiona i ruchoma oddechowo. Powłoki brzuszne w poziomie klatki piersiowej. Kończyny górne i dolne anatomicznie i czynnościowo bez zmian. Obrysy, zwartość i ruchomość dużych stawów kończyn górnych i dolnych bez odchyleń od stanu prawidłowego. Układ mięśniowy prawidłowo rozwinięty, symetryczny, bez zaników. Czynność chwytna obu rąk prawidłowa, ruchy precyzyjne i opozycja kciuka zachowane. Stopy o prawidłowo wykształconych sklepieniach podłużnym i poprzecznym.

U powoda rozpoznano:

Stan po udarze niedokrwiennym w obrębie torebki wewnętrznej i jądra soczewkowatego lewej półkuli mózgu w grudniu 2014 r. Połowiczy niedowład spastyczny w zakresie kończyny górnej prawej ustępujący.

Biegli w opinii wskazali, iż:

Odcinkowe zatarcie zarysu przynasady bliższej prawej kości ramiennej, nie jest tożsame ze złamaniem przynasady bliższej kości ramiennej. Jest to jedynie sugestia opisującego zdjęcie radiologa, wymaga korelacji z badaniem klinicznym. Zatarcie zarysu przynasady bliższej prawej kości ramiennej, które było sugestią radiologa, nie jest wadą wrodzoną, może zależeć od ułożenia dziecka do wykonania zdjęcia rtg. Obraz rtg wykazuje jedynie części skostniałe (uwapnione), a u dziecka w wieku 6 miesięcy uwapnienie kośćca nie jest jednolite.

W przypadku wystąpienia odcinkowego zatarcia zarysu przynasady bliższej prawej kości ramiennej wskazane jest unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym, w sytuacji, gdy u pacjenta nie występują zewnętrzne cechy urazu takie jak obrzęk, zasinienie, niezachowanie ruchomości kończyny czy bolesność dotykowa kończyny, ponieważ jest to podejrzenie złamania i jest to wymagane do czasu wyjaśnienia czy złamanie rzeczywiście wystąpiło.

Możliwe jest wystąpienia złamania przynasady bliższej kości ramiennej prawej bez wystąpienia takich objawów jak obrzęk, zasinienie, niezachowanie ruchomości kończyny czy bolesności dotykowej kończyny, ponieważ u dzieci w tym wieku dochodzi często do złamań typu „zielonej gałązki", które mogą przebiegać bezobjawowo.

Z przeprowadzonego w dniu 20 grudnia 2014 r. badania RTG prawej kończyny górnej wynika, że nie doszło do złamania przynasady bliższej kości ramiennej prawej u małoletniego powoda, istniało jedynie podejrzenie złamania, co oznaczało, że należało kończynę unieruchomić tymczasowo i dziecko obserwować.

Do typowych objawów udaru niedokrwiennego mózgu u dzieci w wieku niemowlęcym należą: niedowłady połowicze, drgawki, wymioty, niepokój, zaburzenia świadomości. W przypadku wystąpienia u dziecka w wieku niemowlęcym jednostronnego niedowładu nogi i ręki, należy ocenić stan przedmiotowy, a następnie w pierwszej kolejności wykluczyć urazy w zakresie układu kostnego kończyn. W takim przypadku nie jest wskazane przeprowadzenie badania TK głowy. W przypadku udarów niedokrwiennych znane jest zjawisko, że badanie TK głowy wykonane w pierwszym okresie kilku godzin od wystąpienia udaru niedokrwiennego, może być prawidłowe (szczególnie, że jest wykonywane bez podania środka kontrastowego). Dopiero następne badanie, po dokonaniu się już samego udaru niedokrwiennego, daje zmiany widoczne w badaniu TK głowy. Jednak w przypadku małych dzieci: noworodków i niemowląt badaniem z wyboru powinno być badanie NMR głowy. Ze względu na wyjątkową rzadkość udarów niedokrwiennych u dzieci w wieku niemowlęcym, brak jest danych co do dynamiki rozwoju samego udaru niedokrwiennego. Ze względu na wyjątkową rzadkość udarów niedokrwiennych u dzieci w wieku niemowlęcym brak jest danych co do oceny zależności pomiędzy wcześniejszym wykryciem udaru mózgu a nasileniem skutków udaru, w tym skutków długoterminowych trwających kilka lat. Nie ma możliwości zminimalizowania lub nawet zapobiegnięcia długotrwałym skutkom udaru w przypadku natychmiastowego wykrycia udaru i podjęcia odpowiedniego leczenia w tym zakresie. W przedmiotowej sprawie udar dotyczył 6-cio miesięcznego chłopca, zdrowego, w którego wykonane szerokie badania diagnostyczne ostatecznie nie wykazały żadnej przyczyny udaru.

Torebka wewnętrzna jest to struktura mózgu - blaszka istoty białej, położona w głębi półkuli mózgu przez którą przechodzi tzw. wieniec promienisty czyli włókna dróg rzutowych łączące korę mózgu z głębiej leżącymi jądrami ośrodkowego układu nerwowego. Unaczynienie torebki wewnętrznej pochodzi m. in. z tętnicy przedniej mózgu, gałęzi tętnicy szyjnej wewnętrznej i gałęzi tętnicy środkowej mózgu. Jądro soczewkowate jest strukturą mózgu położoną w głębi półkuli mózgu i kształtem przypominającą połowę soczewki dwuwypukłej (stąd nazwa). Znaczenie tej struktury nie jest nie końca wyjaśnione. Udar mózgu jest stosunkowo rzadko występującą jednostką chorobową u dzieci. W literaturze ocenia się częstość występowania udarów od 2,5 na 100.000 do 7,9 na 100.000 populacji dziecięcej na rok. Przyjmuje się, że udary niedokrwienne występują w stosunku do udarów krwotocznych w proporcji 1 do 3. Rzadkie występowanie udaru niedokrwiennego u dzieci wynika także z faktu, że w wielu przypadkach bywa on niedostatecznie rozpoznany. Przyczynia się do tego między innymi nietypowy obraz kliniczny udaru, brak doświadczenia umożliwiającego właściwe rozpoznanie i odpowiednio wczesne włączenie leczenia, a także wciąż niewystarczająca liczba rzetelnych i wiarygodnych badań naukowych, które jednoznacznie określają zalecane metody diagnostyczne potwierdzające rozpoznanie i udzielają jasnych wytycznych co do dalszego postępowania terapeutycznego oraz profilaktycznego u dzieci. Czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego u dzieci są inne niż u dorosłych i znacznie mniej poznane. Tylko u około połowy małych pacjentów można jednoznacznie wskazać czynnik ryzyka udaru, zaś pozostałych 50%, pomimo wykonywania wielu badań diagnostycznych, stwierdza się niekiedy tylko prawdopodobną przyczynę lub nie udaje się jej znaleźć w ogóle. Wśród wielu czynników ryzyka najczęściej wymienia się: choroby serca, głównie wrodzone i nabyte wady serca, choroby zapalne, choroby układowe tkanki łącznej, zaburzenia hematologiczne, metaboliczne, przyczyny genetyczne. Często jednak, co podkreślają liczni autorzy, u jednego pacjenta występuje kilka czynników ryzyka udaru. Wśród czynników ryzyka pierwszego udaru rozpatruje się możliwość ich rodzinnego występowania, zwłaszcza w przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej, czynników krzepnięcia i zaburzeń immunologicznych. Jak wynika z piśmiennictwa, u dzieci udary tętnicze występują częściej niż udary żylne. Niektóre z przyczyn udaru niedokrwiennego u osób dorosłych rzadko obserwuje się u dzieci. Dotyczy to przede wszystkim nadciśnienia tętniczego. Nieznane są dokładne dane oceniające zależność między wystąpieniem udaru a nadciśnieniem tętniczym u dzieci. Odmiennie niż u dorosłych, nie obserwuje się zależności między rozpoznaną cukrzycą a udarem. Podobnie wygląda kwestia hipercholesterolemii i innych nieprawidłowości lipidowych. W literaturze często wskazuje się na hiperhomocysteinemię jako przyczynę udaru mózgu. Uważa się, że wysoki poziom homocysteiny predysponuje do wystąpienia zmian w budowie ścian naczyń krwionośnych i rozwoju miażdżycy tętnic. Badania naukowe wskazują na wyraźny związek między wystąpieniem udaru u dzieci a stwierdzoną obecnością wysokiego poziomu homocysteiny w surowicy krwi. Do innych przyczyn metabolicznych występowania udarów u dzieci należą choroby uwarunkowane genetycznie typu choroba Fabry'ego, a także choroby mitochondrialne (zespół MELAS). Ważnym czynnikiem szeroko opisywanym w literaturze, prowadzącym do wystąpienia udaru u dziecka, są zaburzenia hematologiczne. Stwierdzane są w przypadku udarów tętniczych w 20-50%, a udarów żylnych do 90%. Zaburzenia elementów morfotycznych krwi, które mogą powodować powikłania mózgowe, obejmują: czerwienicę prawdziwą, nadpłytkowość, małopłytkowość, białaczki. Autorzy podają, że w około 40% przypadków stwierdza się koagulopatie. Podkreśla się zwłaszcza rolę niedoborów antytrombiny III, białka C i białka S, oporności na aktywowane białko C, mutacji genu V1691 GA (mutacja typu Leiden) i genu 20210 GA protrombiny. Niektóre badania dowodzą, że wywiad rodzinny w kierunku przebytych chorób sercowo- naczyniowych o podłożu zatorowo-zakrzepowym może mieć mniejsze znaczenie w diagnostyce udarów niedokrwiennych, niż dotychczas sądzono. W literaturze także podkreśla się rolę czynników immunologicznych. Wysoki poziom przeciwciał antyfosfolipidowych często prowadzi do wystąpienia incydentów naczyniowych w obrębie mózgowia. Pewną rolę w patogenezie udaru może mieć niedokrwistość i niedobór żelaza. W piśmiennictwie spotyka się wiele opisów udarów związanych z ospą wietrzną. Niezwykle istotne jest również określenie czynników ryzyka wtórnego udaru u dzieci, które przebyły już udar niedokrwienny.

Udar może przebiegać różnie. Objawy mogą być tak delikatne, że nasuwają zupełnie inne rozpoznanie. Pacjent, u którego uległo zamknięciu drobne naczynie mózgowe, może prezentować jedynie obniżenie sprawności jednej z kończyn czy niewielkiego stopnia obniżenie funkcji poznawczych, dając w ten sposób przesłanki do rozpoznania zaburzeń czynnościowych. Do pierwszych objawów udaru zwykle należy niedowład lub porażenie połowicze, którym towarzyszy nierzadko napad padaczkowy. Taki obraz kliniczny może być mylnie rozpoznany jako ponapadowe porażenie Todda. U większości dzieci początek udaru jest najczęściej nagły lub ostry. Objawy kliniczne w niedrożności tętnic zależą od topografii uszkodzenia mózgu, a rozległość zawału od krążenia obocznego i ogólnego. U dzieci obserwuje się następujące objawy: bóle głowy, zaburzenia świadomości, wymioty, drgawki, niedowłady połowicze, a także nerwów czaszkowych i inne (w zależności od topografii ogniska niedokrwiennego) oraz zaburzenia mowy. Objawy ogniskowe zależą od umiejscowienia zawału, jego rozmiarów i dynamiki rozwoju zmian. Należy podkreślić, że bóle głowy w udarach niedokrwiennych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci występują znacznie rzadziej w ostrej fazie choroby niż w udarach krwotocznych.

Określenie możliwych czynników ryzyka u dziecka z rozpoznanym udarem niedokrwiennym powinno uwzględniać badania układu sercowo-naczyniowego, w tym elektrokardiogram (EKG), echokardiogram, ewentualnie echokardiografię przezprzełykową, badania diagnostyczne dotyczące przepływu mózgowego, między innymi przezczaszkową ultrasonografię dopplerowską. Podstawowe badania laboratoryjne powinny przede wszystkim uwzględnić zaburzenia hematologiczne predysponujące do wystąpienia udaru, wykluczyć istnienie koagulopatii, chorób układowych, zaburzeń metabolicznych i schorzeń mitochondrialnych. Zawsze należy szukać dowodów ewentualnego procesu zapalnego. Podstawowym zalecanym badaniem neuroobrazowym jest tomografia komputerowa (TK) szczególnie dlatego, że jest badaniem szybkim, łatwo dostępnym niemal w każdym ośrodku i w wielu przypadkach jednoznacznie różnicującym zmiany krwotoczne od niedokrwiennych. Zdecydowanie dokładniejszym badaniem jest magnetyczny rezonans jądrowy (MRI), szczególnie z opcją naczyniową (angio-MRI), jednak nie jest to metoda tak łatwo i szeroko dostępna jak TK. Umożliwia on wykrycie ostrego niedokrwienia mózgu, ujawnia ostre i przewlekłe zmiany krwotoczne, a także jest badaniem rozstrzygającym u pacjentów, u których dopiero podejrzewa się udar. U około 80% dzieci z rozpoznanym udarem stwierdza się nieprawidłowości w klasycznym badaniu MRI jak i w angio-MRI. Przeprowadzając diagnostykę udaru mózgu u dzieci należy wykonać: badania krwi - morfologia, OB, koagulogram, fibrynogen, antytrombina III, białko C, S, białko C- reaktywne, a także protrombina 20210A, czynnik V typu Leiden, przeciwciała antykardiolipinowe, czynnik reumatoidalny, homocysteinę - badania w kierunku tocznia, przeciwciała przeciwjądrowe. Należy również uwzględnić badanie toksykologiczne oraz posiew krwi. W celu wykrycia choroby metabolicznej powinno się uwzględnić ocenę poziomu glukozy we krwi, mleczanów, elektrolitów, profil lipidowy, profil nerkowy i wątrobowy. W uzasadnionych przypadkach badanie krwi w kierunku HIV, kiły, anemii sierpowatej oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza. Następstwa udaru są bardzo zróżnicowane. Są to problemy neurologiczne i neuropsychologiczne. Zależą one od wielu czynników, tj. lokalizacji i rozległości uszkodzenia, wieku dziecka oraz przyczyny doprowadzającej do jego wystąpienia. Całkowite wyzdrowienie notuje się u dzieci od 13% do 25%, a nawet według niektórych publikacji do 40%. Wciąż jednak mimo wielu nowych badań niewiele wiadomo na temat odległych następstw neurologicznych i neuropsychologicznych tej choroby u dzieci. Zejścia śmiertelne w udarach niedokrwiennych u dzieci występują rzadziej niż u dorosłych, natomiast nawroty udaru obserwowane są w 6 - 30% a nawet 40%, szczególnie w udarach tętniczych i przy współistnieniu kilku czynników ryzyka.

W przedmiotowej sprawie należy zwrócić uwagę, przede wszystkim na skąpe objawy jakie wystąpiły u małoletniego powoda w dniu 20.12.2014 r. Objawy ograniczyły się jedynie do stwierdzenia niedowładu ręki i nogi. Brak było objawów takich jak: drgawki, niepokój, zaburzenia świadomości, wymioty. Lekarz dyżurny SOR w dniu 20.12.2014 r. zbadał małoletniego powoda i stwierdził m. in .: „(cyt.) badanie przedmiotowe: ruchomość obu kończyn dolnych w pełni zachowana, kończyny niebolesne, ruchomość obu kończyn górnych w pełni zachowana, dziecko prawą ręką rusza w mniejszym zakresie (...)".

Z tego powodu badania obrazowe RTG zostały ograniczone jedynie do kończyny górnej prawej. Nawet w dniu 23.12.2014 r. objawy przedmiotowe (neurologiczne) stwierdzone, w chwili przyjęcia do Kliniki (...), były dość skąpe i zostały określone w następujący sposób: „(cyt.) przyjęte do Kliniki (...) z powodu wystąpienia na kilka dni przed przyjęciem 20.12.2014 r. w pełnym zdrowiu osłabienia prawej kończyny górnej. W chwili przyjęcia dziecko przytomne, zainteresowane otoczeniem, pogodne, w badaniu neurologicznym obserwowana była asymetria twarzy, opadanie prawego kącika ust, mniejszy zakres ruchów w prawej kończynie górnej, mniej ruchów czynnych w tej kończynie, w pozycji supinacyjnej kończyna górna uniesiona do góry, w pozycji pionowej wzdłuż ciała, osłabienie zaciskania prawej dłoni w pięść, podczas odruchu windy prawa kończyna górna wyprostowana, lewa kończyna dolna zgięta (...)". W badaniu TK głowy obszar niedokrwienny został określony jako hipodensyjny obszar o wymiarach 14 x 16 x 7 mm z drobną wybroczyną krwawą u jego podstawy średnicy 3 mm. Wynika więc z tego, że udar, na szczęście dla dziecka, nie objął dużych naczyń odpowiedzialnych za ukrwienie mózgu czyli tętnic szyjnych wewnętrznych i ich głównych odgałęzień jak i tętnic kręgowych. Wówczas zresztą na pewno wystąpił by pełnoobjawowy udar niedokrwienny.

Dla postawienia wstępnego rozpoznania istotne znaczenie miały dane z wywiadu od rodziców dziecka zawarte w karcie informacyjnej z 20.12.2014 r. gdzie odnotowano możliwość urazu kończyny górnej prawej podczas przekręcenia dziecka z brzucha na plecy.

Przyczyny niedowładu kończyny górnej po urazie mogą być u małych dzieci bardzo różnorodne. Od złamania w zakresie układu kostnego, poprzez np. podwichnięcie głowy kości promieniowej, czy uszkodzenia splotu ramiennego. Ze względu na wyjątkową rzadkość udarów niedokrwiennych u dzieci (szczególnie w okresie niemowlęcym) trudno jest w pierwszej kolejności ustalać takie rozpoznanie i kierować dziecko na badanie TK głowy.

Złamania kości u dzieci występują często, stanowią około 20-25% urazów dziecięcych ustępując w tej statystyce jedynie urazom mózgowo-czaszkowym. Na tak znaczną liczbę uszkodzeń tkanki kostnej w tym wieku składa się kilka przyczyn, jak nadmierna ruchliwość dzieci, ich brak wyobraźni, elastyczny, ale stosunkowo słaby mechanicznie kościec, z dodatkowymi miejscami osłabionej oporności w okolicy chrząstek wzrostowych. Właśnie kość ramienna doznaje uszkodzeń najczęściej w okolicach obu nasad. Obraz radiologiczny może być wstępnie niejasny, ze względu na brak w obrazie radiologicznym jądra kostnienia nasady, które pojawia się dopiero w okresie około 12 miesiąca życia. W typowym dla wieku dziecięcego złamaniu „zielonej gałązki okostna pozostaje naderwana, ale nadal otacza kość, natomiast warstwa korowa ulega jedynie nadłamaniu. Dlatego też nawet niewielkie zmiany w obrazie rtg mogą sugerować takie złamanie. Jakkolwiek z etiopatologicznego i morfologicznego punktu widzenia następstwa urazów kośćca u dzieci i dorosłych są do siebie podobne, to w przebiegu procesów gojenia się złamań zachodzą istotne różnice. Głównym powodem tego jest wielka elastyczność tkanek dziecka chroniąca przed ciężkimi następstwami wypadków, a także znaczna plastyczność procesów naprawy.

(opinia biegłych wraz z ustnymi wyjaśnieniami k.129-141 w zw. z k.181v-184)

Sąd nie znalazł podstaw do uwzględnienia dalszych wniosków powoda, wobec tego że materiał dowodowy zgromadzony w sprawie, wyświetlił istotne dla rozstrzygnięcia sprawy okoliczności. Bezzasadny był podniesiony przez powoda zarzut wydania opinii przez biegłych niewłaściwej specjalizacji, braku opinii biegłego neurologa dziecięcego. Jak wynika z wyjaśnień biegłych, specjalizacja neurochirurga obejmuje zakres specjalizacji neurologa i dodatkowo uprawnienia do przeprowadzania zabiegów neurochirurgicznych. Wiedza neurologa, który zajmuje się dziećmi, nie odbiega od wiedzy neurologa zajmującego się dorosłymi.

Zdaniem sądu opinia wydana przez zespół biegłych w sposób precyzyjny wyjaśniła, czy przy czynnościach podjętych na SOR doszło do zarzucanemu szpitalowi błędu diagnostycznego. Podjęte przez lekarza SOR czynności były adekwatne do prezentowanych w dniu 20.12.14 r. objawów u dziecka i wywiadu zebranego od rodziców.

Sąd nie dał wiary twierdzeniom, że rodzice przy wywiadzie nie zgłaszali możliwego urazu przy przekręcaniu dziecka, ponieważ powyższe wynika z zapisu karty informacyjnej. Trudno sobie wyobrazić, iż karta w tym zakresie została spreparowana przez pracowników szpitala i jest niezgodna z treściami przekazanymi przez rodziców dziecka, w sytuacji kiedy otrzymali jej odpis bezpośrednio po zakończonej wizycie na SOR i nie zgłosili zastrzeżeń co do zapisanych w niej treści. Wydaje się, że aktualne twierdzenia zarówno rodziców jak i dziadka dziecka, iż nie informowali o możliwymi urazie są strategią procesową, wobec zgłoszonych roszczeń opartych o koncepcję błędu diagnostycznego.

Sąd zlecając biegłym wydanie opinii, nakazał oparcie się na dokumentach znajdujących się w aktach, w tym o kartę informacyjną, w której między innymi opisano możliwy uraz przy przekręcaniu dziecka, uznając iż powyższy dokument opisuje to co uzyskano w wywiadzie od opiekunów dziecka.

Opinia biegłych w zakresie określenia prawidłowości czynności diagnostycznych podjętych przez lekarza SOR nie opierała się na wiedzy, która była nabyta ex post, po wystąpieniu w kolejnych dniach innych niż występujące w dniu 20.12.14 r. objawów u dziecka, ale przy założeniu zakresu posiadania przez lekarza informacji wynikających z obserwowanych u dziecka dolegliwości w tym czasie i danych z wywiadu, z których wynikał możliwy uraz kończyny.

Przy zakresie stwierdzonych objawów po badaniu dziecka, obrazie RTG który wskazywał na możliwe złamanie i uzyskanym wywiadzie o możliwym urazie, prawidłowym było zlecenie dalszej obserwacji, unieruchomienie kończyny i zalecenie wizyty kontrolnej. Powyższe oznacza, że w dniu 20.12.14 r. nie było wskazań do przeprowadzenia dalszych badań diagnostycznych, w szczególności badania rezonansem magnetycznym. Tego rodzaju badanie wykonuje się przy podejrzeniu udarów krwotocznych, ciężkich urazów rdzenia kręgowego. Badanie rezonansem magnetycznym u małego dziecka wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Trwa ono 30 minut, dziecko nie może podczas niego się ruszać. Dziecko trzeba uśpić, by je wykonać. Żeby to zrobić musi minąć 4-5 godzin od ostatniego karmienia. Przetrzymywanie dziecka 4-5 godzin bez karmienia, by wykonać rezonans który nie był uzasadniony występującymi wtedy objawami, nie miało żadnego uzasadnienia. Nie było potrzeby wykonywania w tamtym czasie specjalistycznych badań wykonywanych przy szukaniu przyczyny udaru u dziecka, ponieważ nie występowały kliniczne objawy udaru. Dziecko w kolejnych miesiącach było szeroko diagnozowane w kontekście szukania powodu wystąpienia udaru i on nie został wskazany. W większości przypadków udarów u dzieci trudno jest wskazać przyczynę, albo jest ona jedynie uprawdopodobniona. W tym przypadku powoda wystąpił mikroudar. Trudności diagnostyczne wynikały z tego, że lokalizacja udaru była w torebce wewnętrznej, w miejscu gdzie skupiają się drogi przewodzenia ruchowego, co powodowało występowanie problemów z ruchomością kończyny górnej i maskowało rzeczywistą przyczynę dolegliwości u dziecka. W dniu 20 grudnia 2014 r. nie było wskazań do wykonania badań dodatkowych czy prowadzenia profilaktycznego leczenia przeciwudarowego, ani podawania aktylizy, która zwiększa śmiertelność dzieci, ale poprawia wyniki dzieci, które przeżywają. Podawanie aktylizy w dniu 20 grudnia 2014 r. wiązałoby się z zagrożeniem życia dziecka.

Nie zachodziła także potrzeba prowadzenia dalszych dowodów w zakresie badania uprawnień lekarza SOR do samodzielnego pełnienia dyżurów, wobec złożenia w tym zakresie dokumentów.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Powództwo podlegało oddaleniu.

Zdaniem powoda odpowiedzialność pozwanego wynika z niewłaściwej opieki medycznej z uwagi na nierozpoznanie udaru niedokrwiennego lewej półkuli mózgu oraz niedowładu połowicznego prawostronnego (błąd diagnostyczny), które to schorzenie było możliwe do wykrycia w dniu 20 grudnia 2014 r., ponieważ już w tamtym dniu występowały typowe dla udaru objawy, niedowład połowiczny ciała oraz zmniejszona ruchomość prawej ręki. Rozpoznanie złamania nasady bliższej kości ramiennej, w sytuacji, gdy powód nie miał żadnych oznak złamania było nieprawidłowe, zaś zaniechanie przeprowadzenia badań RM i TK głowy stanowiło o błędzie diagnostycznym, braku należytej staranności ze strony pozwanej placówki medycznej w trakcie sprawowania opieki medycznej nad małoletnim.

Powód wskazał, że w przedmiotowej sprawie szkoda polega na zwiększeniu rozmiarów doznanego udaru.

W pierwszej kolejności należy odnieść się do zasady odpowiedzialności pozwanego. Podstawę odpowiedzialności pozwanego szpitala SP ZOZ (...) Szpitala (...) w Ł. stanowi art. 430 k.c., statuujący odpowiedzialność, zwierzchnika za podwładnego. Stosownie do jego treści, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Przesłanką odpowiedzialności zwierzchnika jest wina podwładnego, a normalnym jej następstwem – szkoda wyrządzona osobie trzeciej.

Ciężar dowodu winy podwładnego, powstania szkody i jej wysokości obciąża poszkodowanego.

Orzecznictwo wskazuje, że do przyjęcia winy osoby, o której mowa w art. 430 k.c., nie jest potrzebne wykazanie, iż osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego, wystarczy jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (wyrok SN z dnia 30 kwietnia 1975 r., II CR 140/75, niepubl.). Zastosowanie art. 430 k.c. nie wymaga jakiejkolwiek winy zwierzchnika. Zwierzchnik odpowiada na zasadzie ryzyka i nie może się ekskulpować, wskazując na brak winy w nadzorze lub w wyborze. Co do zasady zwierzchnik z podwładnym ponoszą solidarną odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez podwładnego. Zasada solidarnej odpowiedzialności doznaje wyjątku w stosunkach pracy. (uchwała składu 7 sędziów SN z dnia 12 czerwca 1976 r., III CZP 5/76, OSNCP 1977, nr 4, poz. 61).

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej(błędu diagnostycznego) jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego zaistnienie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Ściślej biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg czy czynność medyczna, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności.

Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych. (wyrok SN z dnia 18 stycznia 2013 r. IV CSK/12).

W niniejszym postępowaniu małoletni powód zgłosił żądania, twierdząc iż lekarz przyjmujący na izbie przyjęć zaniechał właściwej diagnostyki i nie rozpoznał u powoda udaru niedokrwiennego.

Powoda, zgodnie z zasadą rozkładu ciężaru dowodu w procesie, obciążał obowiązek wykazania związku przyczynowego pomiędzy podjętymi przez personel medyczny czynnościami, a brakiem rozpoznania udaru.

Ze zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego nie wynika jednak, ażeby w dacie stawienia się na izbę przyjęć rodziców z dzieckiem lekarzowi można było zarzucić nieprawidłowe postępowanie.

Należy pamiętać, iż personel szpitala odpowiada za pozostające z związku przyczynowym z podjętymi działaniami i zaniechaniami, normalne skutki zdarzeń wywołujących szkodę.

Skoro zatem biegli ustalili, iż występujące u powoda objawy w dacie zgłoszenia się na izbę przyjęć, połączone z relacją rodziców o prawdopodobnym urazie przy zmianie pozycji dziecka z pleców na brzuch, połączone z ujawnionym na zdjęciu RTG możliwym złamaniem, w braku występowania innych objawów, które u dziecka pojawiły się dopiero w kolejnych kilkudziesięciu godzinach, dawały podstawę do unieruchomienia kończyny górnej z zaleceniem obserwacji dziecka przez rodziców i zgłoszenia się na wizytę kontrolną.

Z zeznań przedstawicielki ustawowej małoletniego wynika, iż dopiero po powrocie z dzieckiem do domu zaczęły się rozwijać symptomy udaru niedokrwiennego. Nastąpiła zmiana mimiki twarzy, opadanie kącika ust. Mimo wystąpienia tych objawów, rodzice z dzieckiem nie udali się ponownie do szpitala, a dopiero po upływie kilku dni i konsultacji z rodziną udali się na wizytę do specjalisty neurologa, która skierowała ich do (...) celem dalszej diagnostyki.

Zatem należy uznać, iż nie postępowanie lekarza na izbie przyjęć, a rodziców dziecka w istocie opóźniło proces leczenia. Skoro w następnym dniu po wizycie na SOR pojawiły się u dziecka nowe niepokojące objawy o charakterze neurologicznym w postaci braku czucia, co matka dziecka potwierdziła poprzez ukłucie dziecka, a mimo to, rodzice dziecka jeszcze kilka dni czekali ze zgłoszeniem się do specjalisty, to wyłącznie ich może obciążać opóźnienie procesu leczenia.

Pamiętać należy, iż o istnieniu związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem sprawcy a powstaniem szkody możemy mówić wówczas, gdy w świetle zasad doświadczenia życiowego oraz zasad wiedzy naukowej, specjalnej (orzeczenie SN z 2 czerwca 1956 r. sygn. 3 CR 515/56) możliwe jest zbudowanie prawdziwego logicznego związku wynikania, w którym niewłaściwe zachowanie sprawcy będzie racją (przyczyną), szkoda zaś następstwem. Normalność związku przyczynowego oznacza natomiast jego typowość lub fakt bycia oczekiwanym w zwykłej kolejności rzeczy, a więc niebędącej rezultatem jakiegoś zupełnie wyjątkowego zbiegu okoliczności (J. Gudowski (red.) Kodeks cywilny. Komentarz. Zobowiązania cz. 1 Warszawa 2013 str. 84). Jeżeli zatem brak jest powiązań logicznych pomiędzy zachowaniem danej osoby a powstaniem szkody, bądź też gdy powiązania te nie mają charakteru normalnego, to zgodnie z art. 361 § 1 k.c. nie zachodzi konieczna przesłanka obowiązku odszkodowawczego w postaci istnienia normalnego (adekwatnego) związku przyczynowego.

Sąd orzekający w sprawie podziela przy tym pogląd judykatury, iż w tak zwanych procesach lekarskich nie jest wymagane, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób absolutnie pewny. Udowodnienie związku przyczynowego, o który tu chodzi, powinno jednak wskazywać na odpowiednio wysoki stopień tego prawdopodobieństwa (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 18 czerwca 2015 r. sygn. akt I ACa 511/14).

Na gruncie niniejszej sprawy, w świetle treści opinii biegłych, nie tylko nie wykazano wysokiego prawdopodobieństwa związku przyczynowego pomiędzy zachowaniem personelu medycznego a wdrożeniem leczenia choroby samoistnej, która wystąpiła u małoletniego powoda, lecz co więcej, skutecznie zanegowano choćby minimalną możliwość istnienia takiego związku. Tym samym, na płaszczyźnie przyczynowości nie jest możliwe przypisanie zachowaniu pracownikowi szpitala błędu diagnostycznego (art. 361 § 1 k.c.).

Skutkiem ustalenia, że zachowania personelu medycznego nie pozostają w normalnym związku przyczynowym z chorobą która wystąpiła u dziecka, jest niemożliwość przypisania odpowiedzialności za szkodę pozwanemu szpitalowi (art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. w zw. z art. 361 § 1 k.c.).

Z przytoczonych względów, w ocenie sądu, nie doszło do zaniedbań w procesie leczniczym K. S..

Z uwagi na powyższe Sąd oddalił powództwo w oparciu o wskazane podstawy prawne.

Nadto powód wskazał na alternatywną podstawę dochodzenia roszczenia tj. art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2009.52.417 z późn. zm.), który stanowi o tym, że w razie zawinionego naruszenia praw pacjenta sąd może przyznać poszkodowanemu odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę na podstawie art. 448 Kodeksu cywilnego. Art. 6 ust. 1 oraz art. 8 ww. ustawy stanowi o obowiązku udzielania świadczeń medycznych z należytą starannością oraz w oparciu o aktualną wiedzę medyczną.

Zdaniem powoda w dniu 20 grudnia 2014 r. możliwe było wykrycie udaru mózgu u powoda, ponieważ jest to schorzenie, które w świetle aktualnej wiedzy medycznej jest łatwe do rozpoznania i wyleczenia, natomiast personel medyczny pozwanej placówki medycznej zaniechał przeprowadzenia dalszych badań, które umożliwiłyby wykrycie prawdziwej przyczyny dolegliwości powoda tym samym powodując zwiększenie doznanego przez K. S. rozstroju zdrowia. Powyższe należy ocenić jako nieudzielenie powodowi należytej opieki medycznej, a więc naruszenie jego praw jako pacjenta.

W ocenie sądu, nie zaszły okoliczności które skutkowałyby naruszeniem praw pacjenta w świetle cytowanych wyżej przepisów.

Zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, szeroko omówiony we wcześniejszych fragmentach uzasadnienia, pozwala na uznanie postępowania lekarza SOR w zakresie podjętej diagnostyki za prawidłowe. Występujące u powoda w dniu 20.12.14 r. objawy w światle przeprowadzonego wywiadu, badania podmiotowego i przedmiotowego powoda, a także zdjęcia RTG dawały podstawę do postawienia wstępnego rozpoznania podejrzenia złamania. Jak wynika z ustaleń poczynionych w drodze opinii zespołu biegłych, u dzieci występują często złamania typu „zielonej gałązki”, których obraz RTG wygląda tak jak na zdjęciu wykonanym u powoda.

Dlatego przeprowadzoną diagnostykę należało uznać za adekwatną do stanu klinicznego pacjenta, co skutkuje uznaniem, że nie nastąpiło naruszenie praw pacjenta.

Dlatego w oparciu o wskazaną podstawę powództwo także nie zasługiwało na uwzględnienie.

Na podstawie art. 102 k.p.c. Sąd odstąpił od obciążania powoda obowiązkiem zwrotu kosztów procesu pozwanemu. Zgodnie z brzmieniem powołanego przepisu, w wypadkach szczególnie uzasadnionych Sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.

W odniesieniu do zasady słuszności zawartej w art. 102 k.p.c. określone zostały przesłanki, których zaistnienie warunkuje możliwość obciążenia strony przegrywającej jedynie częścią kosztów albo nieobciążania jej w ogóle tymi kosztami. Obejmują one wystąpienie w sprawie wypadków szczególnie uzasadnionych, które powodują, że zasądzenie kosztów na rzecz wygrywającego przeciwnika w całości, a nawet w części, byłoby sprzeczne z powszechnym odczuciem sprawiedliwości oraz zasadami współżycia społecznego. Podkreślić przy tym należy, że wskazany przepis nie precyzuje pojęcia wypadków szczególnie uzasadnionych, pozostawiając w tym zakresie, przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności danej sprawy, sądowi orzekającemu swobodę oceny ( postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 24 października 2013 r., IV CZ 61/13).

Zgodnie z poglądami doktryny i orzecznictwa jako okoliczności brane pod uwagę przez sąd przy ocenie przesłanek zastosowania dyspozycji omawianego przepisu wskazuje się na te związane z samym przebiegiem postępowania, jak przedawnienie roszczenia, charakter dochodzonego roszczenia, jego znaczenie dla strony, okoliczność, iż strona przegrywająca znajduje się w wyjątkowo trudnej sytuacji majątkowej, a wytaczając powództwo była subiektywnie przeświadczona o słuszności dochodzonego roszczenia, natomiast strona wygrywająca korzystała ze stałej obsługi prawnej i nie poniosła dodatkowych nakładów na prowadzenie procesu, ale także leżące poza procesem, dotyczące stanu majątkowego i sytuacji życiowej strony (postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 4 marca 2011 r., I CZ 13/11, wyrok Sądu Najwyższego z 17 listopada 1972 roku, I PR 423/72, uzasadnienie postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 19 września 2013 r., I CZ 183/12). Zakwalifikowanie konkretnego przypadku jako "szczególnie uzasadnionego" wymaga rozważenia całokształtu okoliczności sprawy łączących się z charakterem żądania poddanego pod osąd, przy uwzględnieniu zasad współżycia społecznego.

Dokonując rozstrzygnięcia w zakresie odstąpienia od obciążenia powoda obowiązkiem zwrotu kosztów procesu pozwanemu, Sąd wziął pod uwagę to, że powód jest małoletni, nie posiada majątku, pozostaje na utrzymaniu rodziców.

Sąd wziął pod uwagę charakter przedmiotu postępowania, jak również okoliczność, że ewentualność zweryfikowania zasadności wysuniętego roszczenia była możliwa dopiero po przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłych.