Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 2 lipca 2018 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu E. S. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na podstawie art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że lekarz orzecznik ZUS, a następnie Komisja Lekarska orzeczeniem z dnia 22 czerwca 2018 r. uznali, że po upływie ośmiu miesięcy pobierania świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy.

Od powyższej decyzji odwołanie wniósł ubezpieczony podnosząc, że stan jego zdrowia nie doprowadził do odzyskania zdolności do pracy i wciąż wymaga opieki lekarskiej i rehabilitacyjnej. W ostatnim okresie tan ten uległ nawet pogorszeniu. Opisał poszczególne dolegające mu choroby (odwołanie – k. 3-5).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości. Uzasadniając swoje stanowisko w sprawie powielił uzasadnienie zaskarżonej decyzji, powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

E. S. ma 63 lata, z wykształcenia jest betoniarzem. Przepracował ponad 40 lat, mieszka sam. Od 4 lat skarży się na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, zwyrodnienie stawów kolanowych. Przebył operację usunięcia żylaków podudzia prawego. W sierpniu 2018 r. był leczony artroskopowo z powodu uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej i bocznej stawu kolanowego lewego. Od 2014 r. dolegają mu bóle kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego.

Dowód:

- historia leczenia – k. 6-7, 16-20, 23, 47;

- dokumentacja lekarska ZUS.

Po wykorzystaniu świadczenia rehabilitacyjnego w okresie od 1 grudnia 2017 r. do 28 lipca 2018 r. Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 6 czerwca 2018 r. uznał, że E. S. odzyskał zdolność do pracy. Następnie Komisja Lekarska ZUS 22 czerwca 2018 r. potwierdziła ustalenia Orzecznika.

Decyzją z dnia 2 lipca 2018 r. organ rentowy odmówił E. S. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za dalszy okres.

Dowód:

- orzeczenie Lekarza Orzecznika ZUS – k. 26 pliku IV akt zasiłkowych;

- orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS – k. 27 pliku IV akt zasiłkowych;

- decyzja z dnia 2 lipca 2018 r. – k. 28 pliku IV akt zasiłkowych.

E. S. jest objęty opieką psychiatryczną od września 2016 r., kiedy rozpoznano u niego zaburzenia adaptacyjne i włączono farmakologię z efektem wyciszającym i nasennym.

Obecny styl jego funkcjonowania uwarunkowany jest samopoczuciem lub dolegliwościami somatycznymi. Gdy ma dobry dzień – zajmuje się swoimi obowiązkami, odwiedza rodzinę, przygotowuje posiłki, stara się zasięgać aktywności fizycznej lub ogląda telewizję.

Z punktu widzenia psychiatrycznego rozpoznaje się u niego przebyte zaburzenia adaptacyjne. Po dniu 28 lipca 2018 r. jego stan psychiczny nie czynił go niezdolnym do pracy. Dyspozycje psychiczne w trakcie systematycznego leczenia – w tym przebytej rehabilitacji – uległy poprawie.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii – k. 48-50.

W zakresie narządu ruchu i układu kostnego rozpoznaje się u E. S. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego, z okresowym zespołem bólowym, zmiany zwyrodnieniowe lewego stawu kolanowego leczone artroskopowo oraz przebyty uraz ręki lewej leczony operacyjnie. Po dniu 28 lipca 2018 r. był niezdolny do pracy z powodu dolegliwości bólowych związanych z uszkodzeniem łąkotki kolana lewego, leczonego operacyjnie 13 sierpnia 2018 r. Niezdolność ta trwała do końca września 2018 r.

Dowód: opinia biegłych sądowych z zakresu ortopedii i neurologii – k. 53-54, opinia uzupełniająca – k. 75.

Poza tym u E. S. rozpoznaje się wysiękowe zapalenie błony maziowej stawu kolanowego lewego, nadciśnienie samoistne w II okresie (...), cukrzycę typu 2 leczoną dietą i doustnym lekiem, wyrównaną, otyłość pokarmową znacznego stopnia. Zmiany chorobowe lewego stawu kolanowego powodowały okresową niezdolność do pracy od 18 lipca do 30 września 2018 r. Natomiast nadciśnienie oraz cukrzyca nie powodowały niezdolności do pracy w tym okresie.

Dowód: opinia biegłego z zakresu chorób wewnętrznych – k. 103-106.

Sąd zważył, co następuje:

Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60 poz. 636 z późn. zm.) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa wyżej orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, a w razie sprzeciwu ubezpieczonego – Komisja Lekarska. Orzeczenie Komisji Lekarskiej stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.

Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.

Bezspornym pozostaje, że ubezpieczony wyczerpał okres zasiłku chorobowego w liczbie 182 dni oraz otrzymał świadczenie rehabilitacyjne na okres od 1 grudnia 2017 r. do 28 lipca 2018 r.

Stan faktyczny w sprawie ustalono na podstawie dokumentów zgromadzonych w sądowym postępowaniu dowodowym i w aktach organu rentowego. Strony nie kwestionowały ich autentyczności ani rzetelności sporządzenia, dlatego też, Sąd uznał je za miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Sporną kwestią pozostawała między stronami ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu zasiłku chorobowego i pierwszych ośmiu miesięcy świadczenia rehabilitacyjnego. W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu, co do faktu odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z medycyny z zakresu psychiatrii, ortopedii, neurologii i chorób wewnętrznych, co odpowiadało rodzajowi schorzeń, w związku z którymi ubezpieczony pozostawał dotychczas niezdolny do pracy.

Pierwsza chronologicznie opinia biegłej z zakresu psychiatrii wskazała na przebyte zaburzenia adaptacyjne, które po dniu 28 lipca 2018 r. nie czyniły ubezpieczonego niezdolnym do pracy. Dyspozycje psychiczne w trakcie systematycznego leczenia – w tym przebytej rehabilitacji – uległy poprawie. Strony nie wnosiły zarzutów do tej opinii, a Sąd uznał ją za logiczną i miarodajną.

Kolejna opinia biegłych z zakresu ortopedii i neurologii wskazała na rozpoznanie w postaci zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowo – krzyżowego, z okresowym zespołem bólowym, zmian zwyrodnieniowych lewego stawu kolanowego, leczonych artroskopowo oraz przebyty uraz ręki lewej leczony operacyjnie. W pierwotnej treści opinii biegli wskazali na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy po 28 lipca 2018 r.

Natomiast w opinii uzupełniającej (k. 75) biegli ci stwierdzili, że po zapoznaniu się z pismem Sądu oraz po ponownym przeanalizowaniu dokumentacji lekarskiej należy przyjąć, że po dniu 28 lipca 2018 r. ubezpieczony był niezdolny do pracy z powodu dolegliwości bólowych związanych z uszkodzeniem łąkotki kolana lewego, leczonego operacyjnie. Niezdolność ta trwała do końca września 2018 r. i była spowodowana dolegliwościami bólowymi przed i po operacji oraz rehabilitacją po przebytym zabiegu.

Strony po otrzymaniu odpisu opinii, w tym opinii uzupełniającej (organ rentowy w dniu 18 kwietnia 2019 r.) nie wnosiły zarzutów do jej treści. Sąd – zgodnie z zapowiedzianym rygorem – uznał, że organ rentowy nie kwestionuje treści tej opinii.

Kolejną była opinia biegłego z zakresu chorób wewnętrznych, który wskazał, że nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca typu 2 nie powodowały niezdolności do pracy w spornym okresie, natomiast potwierdził, że stan chorobowy kolana lewego, w tym zapalenie błony maziowej były przyczyną niezdolności do pracy badanego od 18 lipca do 30 września 2018 r. Strony nie wnosiły zarzutów także i do tej opinii.

Sąd uznał wszystkie opinie sporządzone w sprawie (przy czym opinię ortopedyczno – neurologiczną po jej uzupełnieniu) za w pełni rzetelne i wiarygodną. Opinie są pełne i spójne, zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wreszcie wydane zostały przez wysokiej klasy fachowców o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonego, po badaniu przedmiotowym oraz dogłębnej analizie dokumentacji medycznej. Brak zarzutów obu stron także nie dawał asumptu do ich kwestionowania lub dalszego uzupełniania. Niemniej biegli uzasadnili z czego wynika różnica między ich wnioskiem, a wynikiem badania lekarzy ZUS.

Biorąc pod uwagę powyższe, w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego z dnia 2 lipca 2018 r., przyznając ubezpieczonemu prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres od dnia 29 lipca 2018 r. do dnia 30 września 2018 r. W pozostałym zakresie oddalił odwołanie na mocy art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

25.09.2019