Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 stycznia 2020 roku

Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie :

Przewodniczący: SSR Magdalena Piątkowska

Protokolant : Karolina Nowicka

po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 stycznia 2020 roku w Ś.

sprawy z odwołania A. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W.

w sprawie (...)

(...) z dnia 27.09. 2019 roku

o zasiłek chorobowy

I.  zmienia zaskarżone decyzje Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. w ten sposób, iż przyznaje powodowi A. M. prawo do zasiłku chorobowego za okresy wskazane w zaskarżonych decyzjach;

II.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. na rzecz powoda A. M. kwotę 180 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

UZASADNIENIE

Powód A. M. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 9 sierpnia 2019r. oraz z dnia 27 września 2019r. odmawiających mu prawa do zasiłku chorobowego za okresy od 1 marca 2019r. do 12 lipca 2019r. i od 13 lipca 2019r. do 30 sierpnia 2019r. Powód nie zgodził się z takimi rozstrzygnięciami jako że zarówno wezwania, jak i kontrole prowadzone były w miejscach, w których powód nie przebywał. Powód wskazał miejsca swojego pobytu w spornych okresach oraz podniósł dopełnienie obowiązku informowania organu rentowego o zmianach miejsca pobytu oraz chęci współpracy.

W odpowiedzi organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu jako podstawę powołano art. 17,59 i art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz art.80 pkt 2i4 i art. 82 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych. Podniesiono, iż przeprowadzono 4 kontrole chorego w miejscu zamieszkania wskazanym w zwolnieniu lekarskim, tj. S., ul. (...) kontrolę pod adresem S. ul. (...) ¼ . w trakcie tych kontroli ani razu nie zastano powoda. za każdym razem do skrzynki pocztowej wrzucana była korespondencja o wyjaśnienie powodu nieobecności w trakcie kontroli, na żadne powód nie odpowiedział. Uznano zatem, że zwolnienia były wykorzystywane w sposób nieprawidłowy. Ponadto powód pięciokrotnie nie stawił się na badanie do lekarza orzecznika .

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód posiadał orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione przez lekarza psychiatrę na okres od 1 marca 2019r. do 12 lipca 2019r. , następnie od 13 lipca 2019r. do 30 sierpnia 2019r. ( 1.03-14.03, 15.03 -28.03, 29.03-11.04, 12.04-9.05, 10.05-7.06, 8.06-28.06, 29.06-12.07, 13.07-9.08, 10.08-30.08). Powodem zwolnień była rozpoznana u powoda depresja. Zaleceniem lekarza był odpoczynek, oderwanie się od spraw związanych z mobbingiem, utratą rodziny.

Przez pierwsze trzy miesiące zwolnienia, tj. marzec, kwiecień i maj 2019r. powód przebywał pod adresem ul. (...) S.; nie otrzymał w tym czasie żadnego zawiadomienia czy wezwania z ZUS, nie była prowadzona pod tym adresem kontrola wykorzystywania zwolnienia lekarskiego. Na przełomie maja i czerwca 2019r. lekarz leczący poinformował powoda o piśmie z ZUS dotyczącym konieczności informowania ZUS o zmianie miejsca pobytu w czasie obejmującym zwolnienie lekarskie. W piśmie, które było kierowane do lekarza prowadzącego powoda wskazano, iż w zaświadczeniach lekarskich wskazywany jest adres powoda, pod którym powód od dawna nie przebywa. Pismo skierowane było po raz pierwszy pocztą 19.03.19r. na adres Wojewódzkiego Szpitala (...) i ponowione na adres lekarza leczącego przesyłką nadaną 8.04.19r. ( brak potwierdzenia daty odbioru).

Wobec pisma powód poinformował lekarza, iż przez miesiąc przebywać będzie u siostry w Niemczech. Podczas pobytu u siostry powód nie otrzymał żadnej korespondencji z ZUS; w razie wezwania czy potrzeby wyjaśnień wróciłby do kraju.

Pismem z dnia 21.06.19r. powód, z uwagi na fakt, iż nie otrzymał zasiłku chorobowego za okres od 1 marca 2019r. zwrócił się z prośbą o wypłatę świadczenia, wskazał, iż nie mieszka pod adresem (...), a pod adresem (...). Wskazał, iż pod adresem (...) mieszkają jego rodzice, z którymi jest skłócony.

Pod adresem (...) w dniu 13 lipca 2019r. powód odebrał wezwanie na badania na dzień 10 lipca 2019r. Powód poinformował o tym ZUS, wskazując jednocześnie na swój krótki pobyt z synami nad jeziorem oraz o chęci stawienia się na kolejny termin wskazując, iż cała jego dokumentacja jest w posiadaniu lekarza wystawiającego zaświadczenie. Poinformował również o ponownym wyjeździe do siostry do Niemiec.

Wyjazdy i kontakt z rodziną pozwoliły powrócić powodowi do zdrowia na tyle, iż nie wystąpił on z wnioskiem o świadczenie rehabilitacyjne.

Dowód:

Akta ZUS w załączeniu

zeznania powoda e- protokół k. 32

Pomimo wiedzy co do faktu, iż w zwolnieniach lekarskich powoda był adres, pod którym – według wiedzy organu rentowego- powód nie przebywa od dawna ( ul. (...) ) w dniach 6,8.03 oraz 2,4.04 przeprowadzono kontrolę wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez powoda, pozostawiono też ojcu powoda informacje o terminie badania wyznaczonym na dzień 8.04.19r. u lekarza orzecznika, mimo iż ten wskazał, że powód nie mieszka pod tym adresem i odmówił przyjęcia korespondencji wskazując , iż nie będzie się z synem widział, zaś matka powoda wskazała, iż każde z nich żyje własnym życiem. Taką kontrolę przeprowadzono również pod adresem ul. (...) ¼, gdzie jak wskazano w notatce uzyskano nieoficjalną informacje, iż powód zamieszkuje.

Dowód:

pismo do lekarza leczącego powoda k. 47, 44

notatka służbowa k. 45,42,39

pismo do powoda k. 43

Pomimo wiedzy organu rentowego , iż powód przebywa pod adresem : (...) 26, (...) pismem z dnia 12.08.19, skierowanym na adres: ul. (...) (...)-(...) S. wezwano powoda na badanie lekarza orzecznika ZUS na dzień 28.08.19 w sprawie zasadności zwolnienia z dnia 9.08.19 dot. okresu 10-30.08. Przesyłka wróciła do nadawcy dwukrotnie awizowana w dniach : 13.08 i 21.08.

Dowód:

wezwanie z dnia 12.08.19 wraz z dowodem awizowania przesyłki k. 7,8

pismo k. 32

pismo z dnia 14.08.19r. k. 9

Ustaleń stanu faktycznego sąd dokonał przede wszystkim w oparciu o dokumentację zebraną w aktach ZUS oraz o zeznania powoda, które to dowody tworzyły pełny obraz stanu faktycznego w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia sprawy.

Przy tak ustalonym stanie faktycznym sąd zważył:

Odwołania podlegały uwzględnieniu.

ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych ( zwanej dalej systemową).

Zgodnie z art. 17 ust 1,3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ( zwanej dalej zasiłkową) ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Zgodnie z art. 59 tejże ustawy zasiłkowej prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2.(pkt 4) Zakład Ubezpieczeń Społecznych zawiadamia ubezpieczonego o terminie badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Zawiadomienie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10.(pkt 5)Zawiadomienie w formie pisemnej przesyłane jest na adres pobytu ubezpieczonego w okresie czasowej niezdolności do pracy, wskazany w zaświadczeniu lekarskim( pkt 5c) Ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy (5d ). Ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu, o którym mowa w ust. 5c, w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności. ( pkt 5e ). W razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie. (5f. ) W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie(pkt 6)

Zgodnie z art. 68 ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Zgodnie z art. 82 ustawy systemowej w przypadku gdy ubezpieczony utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, Zakład może, w drodze decyzji, wstrzymać wypłatę świadczenia lub zawiesić postępowanie do chwili podjęcia współpracy.

W niniejszej sprawie Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie wykazał, aby powód wykorzystywał zwolnienie niezgodnie z jego celem- charakter schorzenia, treść zaleceń lekarskich jednoznacznie skłaniała do zmiany otoczenia, co też powód czynił przebywając przez część okresu niezdolności do pracy poza miejscem zamieszkania u siostry bądź z synami. Żadna z kontroli czy wezwanie na termin badania ( poza tym z 10.07, odebranym przez powoda 13.07) nie była kierowana na adresy faktycznego pobytu powoda a zatem nie można przyjąć, iż powód uniemożliwił przeprowadzenie kontroli czy badania przez lekarza orzecznika. W pismach zaś kierowanych do organu rentowego oraz informacjach przekazywanych lekarzowi prowadzącemu powód wskazywał miejsca pobytu, miejsce gdzie znajduje się cała jego dokumentacja medyczna. Jak wynika ponadto z akt ZUS organ rentowy wzywał powoda na badania i przeprowadzał kontrolę w miejscach, które według wiedzy organu nie były miejscami pobytu powoda. Co do przebywania poza miejscem zamieszkania organ rentowy nie wykazał, aby wiązało się to z wykorzystywaniem zwolnień w sposób nieprawidłowy, w szczególności w kontekście przyczyn niezdolności powoda do pracy, zaleceń lekarskich i powrotem powoda do zdrowia bez potrzeby korzystania ze świadczenia rehabilitacyjnego.

Powołane przepisy co do stosowanych doręczeń zakładają jedynie domniemanie skutecznego doręczenia, które w niniejszej sprawie nie tylko było wątpliwe już z uwagi na wiadomości posiadane przez organ rentowy, ale zostało skutecznie obalone przez samego powoda i zaświadczenia wskazujące inny adres pobytu powoda. Ponadto postępowanie dowodowe w zakresie każdorazowej reakcji powoda, gdy tylko docierały do niego informacje o prowadzonej kontroli i jego chęci współpracy wskazują, iż nie można powodowi zarzucić uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, czy też świadomego utrudnia możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy.

Mając to na względzie sąd w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 kpc Sąd zmienił zaskarżone decyzje i orzekł jak w sentencji. Orzeczenie o kosztach zastępstwa procesowego (punkt II wyroku) znajduje oparcie w art. 98 k.p.c w zw. z § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22.10.2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie .