Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 lipca 2020 roku

Sąd Rejonowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący Sędzia Andrzej Kurzych

Protokolant st. sekr. sądowy Anna Czerniawska

po rozpoznaniu w dniu 1 lipca 2020 roku w Toruniu

sprawy F. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych III Oddziałowi w W.

o zasiłek opiekuńczy

na skutek odwołania od decyzji z dnia 30 sierpnia 2019 r., nr (...)

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje F. K. prawo do zasiłku opiekuńczego za okres od 5 lipca 2019 roku do 8 lipca 2019 roku.

Sędzia Andrzej Kurzych

IV U 467/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 30 sierpnia 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział III w W. na podstawie art. 34 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2020 r., poz. 870 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonemu F. K. prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 5 do 8 lipca 2019 r.

W uzasadnieniu organ rentowy stwierdził, że żona ubezpieczonego jest częściowo niezdolna do pracy, a więc mogła sprawować opiekę nad chorym dzieckiem.

W odwołaniu ubezpieczony wskazał, że decyzja jest niezgodna ze stanem faktycznym. Wyjaśnił, że córka była chora na zapalenie płuc. W tym czasie w domu przebywała również jego chora żona, która jest po operacji kręgosłupa, ma astmę oskrzelową oraz wykryto u niej wzrostowy polip woreczka żółciowego. Żona miała wyznaczony termin operacji na 9 lipca 2019 r., lecz operacja nie odbyła się ze względu na zły stan zdrowia. Od 17 czerwca 2019 r. małżonka była przeziębiona i po wizycie u lekarza przyjmowała antybiotyk. Osłabiona chorobą po antybiotykoterapii nie była w stanie opiekować się w dniach od 5 do 8 lipca 2019 r. chorą na zapalenie płuc córką. Ubezpieczony podniósł, że u jego żony występowały również problemy z poruszeniem się. Na co dzień małżonka zażywa silne leki przeciwbólowe, zastrzyki, rehabilitację i nie jest w stanie opiekować się siedmioletnią córka, a zwłaszcza wtedy kiedy choruje.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy zaprezentował taką samą argumentację jak w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił, co następuje:

F. K. (ur. (...)) podlega ubezpieczeniom społecznym z tytułu pozostawania w stosunku pracy z J. E. sp. o.o. w W.. Mieszka z żoną A. K. (1) (ur. (...)) i córką A. (ur. (...)).

(fakty bezsporne)

A. K. (1) od dłuższego czasu cierpi na dolegliwości związane ze schorzeniami kręgosłupa. Występują u niej zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i bóle grzbietu. Z tego powodu leczy się już od kilkunastu lat. W 2008 r. przeszła operację centralno-bocznej przepukliny jądra miażdżystego L5/S1. Od dnia 26 stycznia 2016 r., tj. od zaprzestania pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, przyznana jej została renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy. Decyzją z dnia 25 stycznia 2018 r. (...) Oddział w T. przyznał ubezpieczonej prawo do renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy na okres do 31 stycznia 2020 r., a decyzją z dnia 4 lutego 2020 r. – do 31 lipca 2020 r.

A. K. (1) w czasie pobierania renty była zatrudniona w (...) sp. z o.o. w K. w okresie od 1 grudnia 2016 r. do 31 lipca 2018 r. na stanowisku technika farmacji na ½ etatu.

A. K. (1) choruje także na astmę oskrzelową i alergiczny nieżyt nosa.

(dowody:

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego – protokół elektroniczny z 18.02.2020 r., k. 156-156v. akt),

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v. akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 17.01.2020 r. – k. 92 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 10.01.2018 r. – k. 99 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 04.01.2017 r. – k. 105 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 08.01.2016 r. – k. 110 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 30.10.2015 r. – k. 117 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 08.05.2015 r. – k. 124 akt,

⚫

opinia lekarska lekarza orzecznika ZUS z 13.01.2015 r. – k. 129 akt,

⚫

akta orzecznicze ZUS – k. 88-153 akt,

⚫

decyzja z 03.02.2016 r. – k. 46 akt rentowych na k. 155 akt,

⚫

decyzja z 19.01.2017 r. – k. 56 akt rentowych na k. 155 akt,

⚫

decyzja z 25.01.2018 r. – k. 78 akt rentowych na k. 155 akt,

⚫

decyzja z 04.02.2020 r. – k. 117 akt rentowych na k. 155 akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 36-44 akt,

⚫

karta informacyjna – k. 4 akt,

⚫

świadectwo pracy – k. 96 akt rentowych na k. 155 akt)

W dniu 5 marca 2019 r. A. K. (1) została skierowana do Poradni Chirurgicznej, albowiem zaobserwowano w kolejnych badaniach USG rozrost zmiany w postaci polipa pęcherzyka żółciowego. Podczas wizyty lekarskiej w dniu 20 marca 2019 r. stwierdzono konieczność dalszej konsultacji.

(dowody:

⚫

skierowanie – k. 82 akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 81 akt)

W przeprowadzonym w dniu 16 maja 2019 r. badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono u A. K. (1) podejrzenie procesu nowotworowego w zakresie polipa pęcherzyka żółciowego.

Podczas wizyty lekarskiej w dniu 16 maja 2019 r. odnotowano, że A. K. (1) zgłosiła się po konsultacji neurologicznej, gdzie zalecono leczenie przeciwbólowe. Wskazano, że oczkuje na badanie MRI kręgosłupa szyjnego. Po konsultacji z Poradnią Chirurgiczną została zakwalifikowana do usunięcia pęcherzyka żółciowego, zalecono wykonanie kontrolnego badania USG przed przyjęciem do szpitala. Odnotowano również bóle w okolicy szyi, karku i głowy.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v. akt,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego – protokół elektroniczny z 18.02.2020 r., k. 156-156v. akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 6, 45, 71 akt)

W dniu 20 maja 2019 r. A. K. (1) uzyskała skierowanie do szpitala w celu usunięcia pęcherzyka żółciowego. Termin stawiennictwa do szpitala wyznaczono na 9 lipca 2019 r., a operacji na 10 lipca 2019 r. W dniu 27 czerwca 2019 r. miała się odbyć wizyta przygotowawcza u anestezjologa.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v. akt,

⚫

skierowanie – k. 8, 66 akt)

W dniu 3 czerwca 2019 r. wykonane zostało badanie rezonansem magnetycznym. Ustalono, że u A. K. (1) występuje spłycona lordoza szyjna, na poziomie C5-C6 centralne, dokanałowe uwypuklenie krążka mk, na poziomie C6-C7 centralna przepuklina krążka m-k ograniczającą rezerwę płynową rdzenia.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska – k. 64 akt)

W dniu 6 czerwca 2019 r. A. K. (1) przeszła badanie USG jamy brzusznej. Stwierdzono występowanie polipa pęcherzyka żółciowego.

Tego samego dnia była również z córką A. w Przychodni (...). Podała, że dziecko kaszle, występują stany podgorączkowe, ból gardła i bóle mięśniowe. Rozpoznano ostre zakażenie górnych dróg oddechowych.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v. akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 7 i 164 akt)

W dniu 13 czerwca 2019 r. podczas wizyty lekarskiej stwierdzono, że u córki A. występuje kaszel, katar, stany podgorączkowe.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska – k. 168v. akt)

W czasie wizyty lekarskiej w dniu 17 czerwca 2019 r. A. K. (1) skarżyła się na kaszel, ból gardła, gorączkę ok. 39 C. Wskazała również, że córka ma zapalenie płuc oraz że chciałby wyzdrowieć do czasu planowanej operacji pęcherzyka żółciowego. Lekarz przepisał antybiotyk. Po około 3 dniach poczuła się lepiej, ale nie była w stanie opiekować się chorą córką.

Lekarz rozpoznał u A. K. (1) ostre zapalenie nosa i gardła.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska – k. 45v. akt)

W dniu 18 czerwca 2019 r. u A. ponownie występowały stanu podgorączkowe. Zalecono dalsze leczenie, lecz jej stan nie poprawiał się. Podobnie jak stan A. K. (1).

W dniu 5 lipca 2019 r. ubezpieczony udał się z córką A. do przychodni lekarskiej. Dotychczas z A. do lekarza chodziła matka A. K. (1), lecz z uwagi na złe samopoczucie nie była w stanie. Stwierdzono „od 2 dni ból gardła, temp. 39 C co 4-6 godzin, pokasłuje”. Rozpoznano ostre zapalenie gardła i dychawicę oskrzelową. Zlecono leki i dalsze leczenie.

Ubezpieczony uzyskał zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad córką na okres od 5 do 8 lipca 2019 r.

W dniu tym samym dniu złożył do pracodawcy wniosek o ustalenie prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 5 do 8 lipca 2019 r. We wniosku podał, że nie ma domownika, który może zapewnić opiekę dziecku. Podał, że A. K. (1) nie pracuje, jest na rencie, „zły stan zdrowia, osoba niesprawna fizycznie”.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v. akt,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego – protokół elektroniczny z 18.02.2020 r., k. 156-156v. akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 163, 169 akt,

⚫

wniosek – k. 7-10 akt zasiłkowych)

W związku ze złym samopoczuciem A. K. (1) zadzwoniła do szpitala i odwołała operację. Nie miała podwyższonej temperatury, ale utrzymywał się silny kaszel. Występował również silny ból pleców z rwaniem do lewej nogi.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v.) akt,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego – protokół elektroniczny z 18.02.2020 r., k. 156-156v. akt)

W czasie choroby dziecko miało 3 razy dziennie inhalacje, oklepywanie, 3 razy dziennie podawany był antybiotyk. Z uwagi na stan zdrowia A. K. (1) tych czynności nie mogła wówczas wykonać. A. miała również podwyższoną temperaturę 37,5C.

(dowody:

⚫

zeznania świadka A. K. – protokół elektroniczny z 01.07.2020 r., k. 185-185v.) akt,

⚫

przesłuchanie ubezpieczonego – protokół elektroniczny z 18.02.2020 r., k. 156-156v. akt)

Decyzją z dnia 30 sierpnia 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział III w W. odmówił ubezpieczonemu F. K. prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 5 do 8 lipca 2019 r. wskazując w uzasadnieniu, że żona ubezpieczonego jest częściowo niezdolna do pracy, a więc mogła sprawować opiekę nad chorym dzieckiem z spornym okresie.

(dowody:

⚫

decyzja – k. 1 akt zasiłkowych)

Sąd zważył, co następuje:

Przedstawiony stan faktyczny został ustalony na podstawie zgromadzonej dokumentacji, zeznań świadka A. K. (1) oraz przesłuchania ubezpieczonego F. K..

Przedstawione dowody pozwoliły na zrekonstruowanie klarownego obrazu rzeczywistości. Były one zgodne, co pozwoliło ocenić je jako wiarygodne. Pewne rozbieżności (w zakresie dat wizyty lekarskich) w żadnym razie nie podważały tej oceny, gdyż miały charakter drugorzędny, skoro jednoznaczne ustalenia faktyczne mogły być poczynione na podstawie dostępnej dokumentacji lekarskiej.

Organ rentowy, odmawiając ubezpieczonemu prawa do zasiłku opiekuńczego, powołał się na przepis art. 34 ustawy zasiłkowej, twierdząc, że żona ubezpieczonego A. K. (1) mogła zapewnić opiekę w spornym okresie chorej córce A.. W myśl wskazanego przepisu zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat.

Już na wstępie stwierdzić należy, że stanowisko organu rentowego raziło arbitralnością. Sam fakt korzystania z uprawnień rentowych z tytułu niezdolności do pracy nie jest przecież równoznaczny z tym, że rencista może zapewnić komukolwiek opiekę, w tym choremu dziecku. Dysponuje wprawdzie czasem, o ile nie wykorzystuje dostępnej mu jeszcze części zdolności do pracy, lecz nie oznacza to, że może wówczas wykonywać czynności opiekuńcze. Co więcej, już sama medyczna przyczyna niezdolności do pracy A. K. (1) wskazywała na jej dysfunkcjonalność w tym zakresie, a przecież ujawniało się szereg innych, dalszych okoliczności, które świadczyły o dalszym regresie jej możliwości opiekuńczych.

Dlatego, w ocenie Sądu, A. K. (1) nie była w stanie zapewnić opieki swemu dziecko w okresie od 5 do 8 lipca 2019 r. Konstatacja znajdowała mocne wsparcie w zgromadzonym materiale dowodowy, który upoważniał do zastosowania konstrukcji domniemania faktycznego (art. 231 k.p.c.).

Wyjaśnić przy tym należy, że w przedmiotowej sprawie brak było bezpośredniego dowodu medycznego (lub innego), który potwierdzałby poczynioną konstatację. Było to zrozumiałe, skoro A. K. (1) nie podlegała ubezpieczeniu chorobowemu, gdyż nie pracowała i była osobą uprawnioną do renty z tytułu niezdolności do pracy. Nie miała więc potrzeby pozyskiwanie jakichkolwiek zaświadczeń lekarskich na okoliczność jej ówczesnego stanu zdrowia.

Zgodnie z art. 231 k.p.c. sąd może uznać za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, jeżeli wniosek taki można wyprowadzić z innych ustalonych faktów (domniemanie faktyczne). Domniemanie faktyczne składa się z dwóch elementów: podstawy domniemania oraz wniosku domniemania. Fakty tworzące podstawę domniemania wymagają dowodzenia. Domniemany fakt nie wymaga natomiast twierdzenia ani dowodzenia, gdyż jest on wyprowadzany z zasad logiki i doświadczenia z innych, ustalonych już w ramach podstawy domniemania faktów (tak też postanowienie SN z dnia 17 października 2000 r., I CKN 1196/98, LEX nr 50829). Zgodnie z poglądem reprezentowanym w orzecznictwie dyspozycja art. 231 k.p.c. powinna znaleźć zastosowanie wyłącznie w braku bezpośrednich środków dowodowych albo gdy istnieją znaczne utrudnienia dla wykazania faktu, którego ustalenie jest możliwe przy zastosowaniu reguł logicznego rozumowania (np. uzasadnienie wyroku SN z dnia 19 lutego 2002 r., IV CKN 718/00, LEX nr 54362).

Domniemanie faktyczne może być wzruszone przez wykazanie nieprawidłowości rozumowania, a ta nieprawidłowość może polegać na tym, że fakt przyjęty przez sąd za podstawę wnioskowania o innym fakcie nie został ustalony, albo na tym, że fakty składające się na podstawę domniemania faktycznego nie uzasadniają, w świetle wiedzy i doświadczenia życiowego, wyprowadzonego z niego wniosku (zob. T. Ereciński, Komentarz do art.231 Kodeksu postępowania cywilnego, Lex, t. 3).

Zastosowane przez Sąd domniemanie faktyczne opierało się na następującej podstawie faktycznej:

1)  A. K. (1) od dłuższego czasu cierpi na dolegliwości związane ze schorzeniami kręgosłupa. Ze względu na tę chorobę przysługuje jej renta z tytułu częściowej niezdolności do pracy (od 26 stycznia 2016 r. do 31 lipca 2020 r.). Analiza zapisów poszczególnych orzeczeń lekarzy orzeczników ZUS, które stanowiły podstawę ustalania uprawnień rentowych, świadczyła o tym, że jej stan chorobowy jest utrwalony, w zasadzie nie poddaje się leczeniu i wywołuje szereg dolegliwości,

2)  A. K. (1) choruje także na astmę oskrzelową i alergiczny nieżyt nosa,

3)  w dniu 16 maja 2019 r. rozpoznano u niej podejrzenie procesu nowotworowego w zakresie polipa pęcherzyka żółciowego, co skutkowało wyznaczaniem terminu operacji na 9 lipca 2019 r.,

4)  w połowie czerwca 2019 r. A. K. (1) zaczęła chorować; w czasie wizyty lekarskiej w dniu 17 czerwca 2019 r. skarżyła się na kaszel, ból gardła, gorączkę ok. 39 C, co skutkowało zaordynowaniem antybiotyku, wprost stwierdziła, że chce się wyleczyć, aby mogła się poddać operacji,

5)  w dniu 5 lipca 2019 r. ubezpieczony udał się z córką A. do przychodni lekarskiej, choć dotychczas z A. do lekarza chodziła A. K. (1) (kilka wizyt w czerwcu 2019 r.),

6)  z uwagi na stan zdrowia A. K. (1) odwołała planowaną na 9 lipca 2019 r. hospitalizację, podczas której miała się odbyć operacja dotycząca polipa pęcherzyka żółciowego,

7)  z niekwestyjnych zeznań A. K. (1) i F. K. wynikało, że w czasie choroby dziecko miało 3 razy dziennie inhalacje, oklepywania, również 3 razy dziennie podawany był antybiotyk; A. miała również podwyższoną temperaturę 37,5C. Scharakteryzowany przez rodziców stan zdrowia A. znajdował pełne odzwierciedlenie w dokumentacji lekarskiej, jak również w doświadczeniu życiowym dostępnym każdemu rodzicowi,

8)  w okresie od 5 do 8 lipca 2019 r. u A. K. (1) utrzymywała się silny kaszel oraz silny ból pleców z rwaniem do lewej nogi.

Przedstawione fakty jasno świadczyły o tym, że A. K. (1) permanentnie chorowała, który to stan sam w sobie nie uniemożliwiał jej jednak sprawowanie opieki nad dzieckiem. Wskazuje na to choćby to, że w czerwcu 2019 r. to właśnie ona odbywała wizyty lekarskie z córką. Pod koniec czerwca 2019 r. sytuacja się zmieniła. U A. K. (1) pojawiły się stany gorączkowe, kaszel i inne objawy ostrego przeziębienia, co nakładało się na występującą u niej astmę oskrzelową oraz ciągle występujące dolegliwości narządów układu ruchu. W tej sytuacji trudno zakładać, aby do dnia 8 lipca 2019 r. stan zdrowia A. K. (1) uległ normalizacji. Przemawia za tym przede wszystkim fakt odwołania zaplanowanej operacji, a przecież miała ona na celu usunięcie potencjalnego źródła choroby nowotworowej. Musiały zatem istnieć bardzo istotne racje, które skłoniły ją do podjęcia takiej decyzji. Zgromadzony materiałem dowodowy nie naprowadzał na inne w tym zakresie argumenty niż zdrowotne. Wskazać też trzeba, że z tym układem wydarzeń logicznie komponował się fakt, iż w dniu 5 lipca 2019 r. to właśnie ubezpieczony, a nie A. K. (1), udał się z córką do lekarza.

W końcu uwypuklić należy to, iż ówczesny stan zdrowia A. wymagał zaangażowania, ciągłej opieki, po prostu aktywności ze strony opiekuna. Z pewnością takiej mobilizacji A. K. (1) nie mogła wówczas zaoferować córce.

W tym stanie rzeczy nasuwał się oczywisty wniosek, że w okresie od 5 do 8 lipca 2019 r. A. K. (1) nie była w stanie sprawować opieki nad córką A.. Co więcej, wysoce prawdopodobne jest, o ile nie pewne, że ona sama w tym czasie również wymagała opieki.

Dlatego na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., a także przywołanych przepisów prawa materialnego oraz art. 32 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej zaskarżona decyzja podlegała zamianie polegającej na przyznaniu ubezpieczonemu prawa do zasiłku opiekuńczego za okres od 5 do 8 lipca 2019 r.