Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt II K 291/19 Zambrów, 31 lipca 2020 roku

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Sąd Rejonowy w Zambrowie w II Wydziale Karnym w składzie:

Przewodniczący Sędzia Anna Iwanowska

Protokolant Pamela Trześniewska

w obecności Prokuratora Marioli Kołakowskiej

po rozpoznaniu w dniach: 28.05.2020r., 30.06.2020r., 28.07.2020r.

sprawy:

1.  S. G. (1) , urodz. (...) w C., syna J. i H. z domu O.

oskarżonego o to, że:

I.  w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc lekarzem medycyny – specjalistą chirurgiem, pracującym w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U. jako lekarz asystujący i na końcowym etapie tego zabiegu przejmując obowiązki operatora, działając nieumyślnie, w sposób nienależyty i niezgodny ze sztuką medyczną dokonał kontroli jamy otrzewnej i inspekcji jamy brzusznej przed jej zamknięciem, pozostawiając w jamie otrzewnej ciało obce w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x 40 cm, co spowodowało powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowie w postaci choroby realnie zagrażającej życiu,

tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

2.  M. M. (2) z domu Z., urodz. (...) w Z., córki L. i U. z domu S.

oskarżonej o to, że:

II.  w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako instrumentariuszka w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu

tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

3.  E. P. (2) z domu B., urodz. (...) w K., córki J. i J. z domu S.

oskarżonej o to, że:

III.  w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...) będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako pielęgniarka pomocnicza w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu,

tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

4.  E. R. (2)z domu K., urodz. (...) w Z., córki B. i L. z domu L.

oskarżonej o to, że:

IV.  w dniu 1 grudnia 2015r. w Z., woj. (...), jako specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej pracujący w Szpitalu (...) Sp. z o.o., będąc z tego tytułu osobą zobowiązaną do opieki nad pacjentami, wykonując zlecone badanie TK wielonarządowe bez i ze środkiem kontrastowym u pacjenta G. U., nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną analizy obrazu badania i nie rozpoznała widocznego tym badaniem w jamie brzusznej ciała obcego w postaci materiału chirurgicznego z nitkami znacznika radiologicznego, a następnie w dniu 2 grudnia 2015r. dokonała błędnego opisu tego badania, co spowodowało opóźnienie w podjęciu operacji mającej na celu ewakuację ciała obcego, czym nieumyślnie naraziła pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez dalsze utrzymanie stanu zagrożenia,

tj. o czyn z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.

1.  Na mocy art. 66 § 1 i 2 kk w zw. z art. 67 § 1 kk postępowanie karne w stosunku do S. G. (1) warunkowo umarza na okres próby wynoszący 1 (jeden) rok.

2.  Na mocy art. 67 § 3 kk orzeka wobec S. G. (1) na rzecz pokrzywdzonej M. U. obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 40.000 (czterdzieści tysięcy) złotych płatną w terminie 2 (dwa) miesięcy od uprawomocniania się wyroku.

3.  Na mocy art. 66 § 1 i 2 kk w zw. z art. 67 § 1 kk postępowanie karne w stosunku do M. M. (2) warunkowo umarza na okres próby wynoszący 1 (jeden) rok.

4.  Na mocy art. 67 § 3 kk orzeka wobec M. M. (2) na rzecz pokrzywdzonej M. U. obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 12.000 (dwanaście tysięcy) złotych płatną w terminie 2 (dwa) miesięcy od uprawomocniania się wyroku.

5.  Na mocy art. 66 § 1 i 2 kk w zw. z art. 67 § 1 kk postępowanie karne w stosunku do E. P. (2) warunkowo umarza na okres próby wynoszący 1 (jeden) rok.

6.  Na mocy art. 67 § 3 kk orzeka wobec E. P. (2) na rzecz pokrzywdzonej M. U. obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 15.000 (piętnaście tysięcy) złotych płatną w terminie 2 (dwa) miesięcy od uprawomocniania się wyroku.

7.  Na mocy art. 66 § 1 i 2 kk w zw. z art. 67 § 1 kk postępowanie karne w stosunku do E. R. (2) warunkowo umarza na okres próby wynoszący 1 (jeden) rok.

8.  Na mocy art. 67 § 3 kk orzeka wobec E. R. (2) na rzecz pokrzywdzonej M. U. obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w wysokości 35.000 (trzydzieści pięć tysięcy) złotych płatną w terminie 2 (dwa) miesięcy od uprawomocniania się wyroku.

9.  Na mocy art. 67 § 3 kk orzeka wobec oskarżonych S. G. (1), M. M. (2), E. P. (2), E. R. (2) solidarnie obowiązek naprawienia szkody w części poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 10.000 (dziesięć tysięcy) złotych płatną w terminie 2 (dwa) miesięcy od uprawomocniania się wyroku.

10.  Zasądza od oskarżonych S. G. (1), M. M. (2), E. P. (2), E. R. (2) solidarnie na rzecz oskarżycielki posiłkowej M. U. kwotę 888 (osiemset osiemdziesiąt osiem) złotych tytułem kosztów związanych z ustanowieniem pełnomocnika w sprawie.

11.  Zasądza od S. G. (1), M. M. (2), E. P. (2) i E. R. (2) na rzecz Skarbu Państwa kwoty po 60 (sześćdziesiąt) złotych tytułem opłaty oraz obciąża ich pozostałymi kosztami procesu w częściach na nich przypadających.

UZASADNIENIE

Formularz UK 1

Sygnatura akt

II K 291/19

Jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku dotyczy tylko niektórych czynów lub niektórych oskarżonych, sąd może ograniczyć uzasadnienie do części wyroku objętych wnioskiem. Jeżeli wyrok został wydany w trybie art. 343, art. 343a lub art. 387 k.p.k. albo jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku obejmuje jedynie rozstrzygnięcie o karze i o innych konsekwencjach prawnych czynu, sąd może ograniczyć uzasadnienie do informacji zawartych w częściach 3–8 formularza.

1.  USTALENIE FAKTÓW

1.1.  Fakty uznane za udowodnione

Lp.

Oskarżony

Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano)

1.1.1.

S. G. (1)

w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc lekarzem medycyny – specjalistą chirurgiem, pracującym w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U. jako lekarz asystujący i na końcowym etapie tego zabiegu przejmując obowiązki operatora, działając nieumyślnie, w sposób nienależyty i niezgodny ze sztuką medyczną dokonał kontroli jamy otrzewnej i inspekcji jamy brzusznej przed jej zamknięciem, pozostawiając w jamie otrzewnej ciało obce w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x 40 cm, co spowodowało powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione

Dowód

Numer karty

w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc lekarzem medycyny – specjalistą chirurgiem, pracującym w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U. jako lekarz asystujący i na końcowym etapie tego zabiegu przejmując obowiązki operatora, działając nieumyślnie, w sposób nienależyty i niezgodny ze sztuką medyczną dokonał kontroli jamy otrzewnej i inspekcji jamy brzusznej przed jej zamknięciem, pozostawiając w jamie otrzewnej ciało obce w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x 40 cm, co spowodowało powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu

Wyjaśnienia oskarżonego S. G. (1)

k.657-658, 676-676v, 205-207

Wyjaśnienia oskarżonej M. M. (2)

k.674v-675, 147-148, 169-171

Wyjaśnienia oskarżonej E. P. (2)

k.675-675v, 153-154, 172-174

Zeznania świadka M. U.

k. 677, 352-353

Zeznania świadka M. J.

k.683v-684, 33, 191-192

Zeznania świadka J. G.

k. 677v, 367v

Zeznania świadka D. K.

k. 677v, 194v

Zeznania świadka O. P.

k.678-679, 162-163

Zawiadomienie o przestępstwie

k.1-3

Protokół przesłuchania świadka G. U.

k.9-10

Opinia sądowo-lekarska i opinie uzupełniające

k.92-106, 120-133, 413-417

Protokoły zatrzymania rzeczy

k.57-59, 113-115

Protokół przyjęcia wniosku o ściganie

k.168

Dokumentacja medyczna G. U.

k.273

Akt zgonu G. U.

k.280

Karta informacyjna G. U.

k.283-305

Protokół oględzin i sekcji zwłok G. U.

k.309-310

Dokumentacja medyczna dot. G. U.

załącznik nr 1

Karta Karna

k.667

1.1.2.

M. M. (2)

w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako instrumentariuszka w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione

Dowód

Numer karty

W dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...), będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako instrumentariuszka w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu.

Wyjaśnienia oskarżonej M. M. (2)

k. 674v-675, 147-148, 169-171

Wyjaśnienia oskarżonego S. G. (1)

k. 657-658, 676-676v, 205-207

Wyjaśnienia oskarżonej E. P. (2)

k. 675-675v, 153-154, 172-174

Zeznania świadka M. U.

k. 677, 352-353

Zeznania świadka M. J.

k. 683v-684, 33, 191-192

Zeznania świadka J. G.

k. 677v, 367v

Zeznania świadka B. W.

k. 677v, 52-53

Zeznania świadka D. K.

k.678, 194-195

Zeznania świadka O. P.

k.678-679, 162-163,

Zawiadomienie o przestępstwie

k.1-3

Protokół przesłuchania świadka G. U.

k.9-10

Opinia sądowo-lekarska i opinie uzupełniające

k.92-106, 120-133, 413-417

Protokoły zatrzymania rzeczy

k.57-59, 113-115

Protokół przyjęcia wniosku o ściganie

k.168

Dokumentacja medyczna G. U.

k.273

Akt zgonu G. U.

k.280

Karta informacyjna G. U.

k.283-305

Protokół oględzin i sekcji zwłok G. U.

k.309-310

Dokumentacja medyczna dot. G. U.

załącznik nr 1

Karta karna

k.666

1.1.3.

E. P. (2)

w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...) będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako pielęgniarka pomocnicza w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu, tj. o czyn z art. 156 § 2 k.k. w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 k.k.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione

Dowód

Numer karty

w dniu 22 października 2015r. w Z., woj. (...) będąc pielęgniarką pracującą w Szpitalu (...) Sp. z o.o., uczestnicząc jako pielęgniarka pomocnicza w zabiegu operacyjnym resekcji żołądka sposobem Roux-en-Y i drenażu jamy otrzewnej u pacjenta G. U., działając nieumyślnie nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną zliczenia serwet podanych lekarzowi operatorowi z liczbą serwet od niego otrzymanych po zakończeniu operacji, skutkiem czego doszło do pozostawienia w jamie otrzewnej ciała obcego w postaci serwety chirurgicznej o wymiarach 40 cm x40 cm, co spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu

Wyjaśnienia oskarżonej E. P. (2)

k. 675-675v, 153-154, 172-174

Wyjaśnienia oskarżonego S. G. (1)

k. 657-658, 676-676v, 205-207

Wyjaśnienia oskarżonej M. M. (2)

k. 674v-675, 147-148, 169-171

Zeznania świadka M. U.

k. 677, 352-353

Zeznania świadka M. J.

k. 683v-684, 33, 191-192

Zeznania świadka J. G.

k. 677,367v.

Zeznania świadka B. W.

k. 677v, 52-53

Zeznania świadka D. K.

k. 678, 194-195

Zeznania świadka O. P.

k. 678-679, 162-163

Zawiadomienie o przestępstwie

k. 1-3

Protokół zeznań świadka G. U.

k. 9-10

Opinia sądowo-lekarska i opinie uzupełniające

k. 92-106, 120-133, 413-417

Protokoły zatrzymania rzeczy

k. 57-59, 113-115

Protokół przyjęcia wniosku o ściganie

k. 168

Dokumentacja medyczna G. U.

k. 273

Akt zgonu G. U.

k. 280

Karta informacyjna G. U.

k. 283-305

Protokół oględzin i sekcji zwłok G. U.

k. 309-310

Dokumentacja medyczna dot. G. U.

załącznik nr 1

Karta Karna

k. 665

1.1.4.

E. R. (2)

w dniu 1 grudnia 2015r. w Z., woj. (...), jako specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej pracujący w Szpitalu (...) Sp. z o.o., będąc z tego tytułu osobą zobowiązaną do opieki nad pacjentami, wykonując zlecone badanie TK wielonarządowe bez i ze środkiem kontrastowym u pacjenta G. U., nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną analizy obrazu badania i nie rozpoznała widocznego tym badaniem w jamie brzusznej ciała obcego w postaci materiału chirurgicznego z nitkami znacznika radiologicznego, a następnie w dniu 2 grudnia 2015r. dokonała błędnego opisu tego badania, co spowodowało opóźnienie w podjęciu operacji mającej na celu ewakuację ciała obcego, czym nieumyślnie naraziła pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez dalsze utrzymanie stanu zagrożenia, tj. o czyn z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione

Dowód

Numer karty

w dniu 1 grudnia 2015r. w Z., woj. (...), jako specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej pracujący w Szpitalu (...) Sp. z o.o., będąc z tego tytułu osobą zobowiązaną do opieki nad pacjentami, wykonując zlecone badanie TK wielonarządowe bez i ze środkiem kontrastowym u pacjenta G. U., nie dokonała w sposób należyty i zgodny ze sztuką medyczną analizy obrazu badania i nie rozpoznała widocznego tym badaniem w jamie brzusznej ciała obcego w postaci materiału chirurgicznego z nitkami znacznika radiologicznego, a następnie w dniu 2 grudnia 2015r. dokonała błędnego opisu tego badania, co spowodowało opóźnienie w podjęciu operacji mającej na celu ewakuację ciała obcego, czym nieumyślnie naraziła pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez dalsze utrzymanie stanu zagrożenia

Wyjaśnienia oskarżonej E. R. (2)

k. 675v-676, 198-200

Zeznania świadka M. U.

k. 677, 352-353

Zawiadomienie o przestępstwie

k. 1-3

Protokół przesłuchania świadka G. U.

k. 9-10

Opinia sądowo-lekarska i opinie uzupełniające

k. 92-106, 120-133, 413-417

Protokoły zatrzymania rzeczy

k. 57-59, 113-115

Protokół przyjęcia wniosku o ściganie

k. 168

Dokumentacja medyczna G. U.

k. 273

Akt zgonu G. U.

k. 280

Karta informacyjna G. U.

k. 283-305

Protokół oględzin i sekcji zwłok G. U.

k. 309-310

Dokumentacja medyczna dot. G. U.

załącznik nr 1

Karta Karna

k.664

1.2.  Fakty uznane za nieudowodnione

Lp.

Oskarżony

Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano)

1.2.1.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za nieudowodnione

Dowód

Numer karty

2.  OCENA DOWODÓW

2.1.  Dowody będące podstawą ustalenia faktów

Lp. faktu z pkt 1.1

Dowód

Zwięźle o powodach uznania dowodu

Wyjaśnienia oskarżonego S. G. (1)

Wyjaśnienia oskarżonego w pełni wiarygodne. Oskarżony podkreślał, że nie wie jak mogło dojść do takiej sytuacji, sprzęt został po operacji przeliczony i odpowiedzialne za to pielęgniarki nie zgłaszały żadnych nieprawidłowości. Gdyby zgłosiły to szukałby serwety w jamie brzusznej, miał możliwość wykonania badania aparatem rentgenowskim, który znajdował się na Sali operacyjnej. Oskarżony wskazywał ponadto, że do opóźnienia operacji usunięcia serwety doszło przez wprowadzania nowego systemu, który uniemożliwił natychmiastowe odczytanie badania TK.

Wyjaśnienia oskarżonej M. M. (2)

Wyjaśnienia oskarżonej w pełni wiarygodne, wskazała ona, że po przeliczeniu materiałów wszystko się zgadzało, nie wie jak doszło do pozostawienia serwety.

Wyjaśnienia oskarżonej E. P. (2)

Wyjaśnienia oskarżonej w pełni wiarygodne, wskazała, że liczenie w czasie i po operacji odbywało się bardzo skrupulatnie, nie wie jak mogło dojść do takiej sytuacji, że jedna serweta została w ciele.

Wyjaśnienia oskarżonej E. R. (2)

Wyjaśnienia oskarżonej wiarygodne. Oskarżona wskazała, że nigdy wcześniej nie spotkała się z taką sytuacją, była przekonana że na obrazie widać cienie pooperacyjne. Dopiero po operacji pacjenta ponownie obejrzała badanie i stwierdziła, że to co wcześniej zinterpretowała jako zmiany pooperacyjne było ciałem obcym. Wskazała, że w swojej praktyce nigdy nie spotkała się z analizą badania na którym była chusta chirurgiczna i nie wiedziała jak to wygląda.

Zeznania świadka M. U.

Zeznania świadka wiarygodne, świadek wskazała jaki przebieg miało leczenie jej męża, jednakże odnosząc się głównie to etapu tuż przed jego śmiercią, kiedy znajdował się w Szpitalu w Ł.. W trakcie rozprawy wskazała, że po wyjęciu chusty, mąż jeszcze dwa lata normalnie żył i pracował.

Zeznania świadka M. J.

Zeznania świadka wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy, świadek jako anestezjolog zajmuje się znieczuleniem pacjenta i jego obserwacją, od pozostałych członków zespołu jest oddzielona parawanem. Świadek wskazała, że nie pamięta tego konkretnego przypadku.

Zeznania świadka O. P.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, świadek w sposób szczegółowy opisał przebieg operacji i powody swojego wyjścia z sali operacyjnej.

Zeznania świadka D. K.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne. Świadek jest pielęgniarką anestezjologiczną w szpitalu (...) w Z., asystowała przy zabiegu, ale nie była wstanie powiedzieć który z lekarzy kończył zabieg, ona sama wykonywała polecenia dr J..

Zeznania świadka B. W.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne. Świadek nie uczestniczyła osobiście w zabiegu, ale wskazała, że pacjenta pamięta. Szczegółowo opisała obowiązki pielęgniarek w związku z przeprowadzaną operacją i obowiązujące procedury.

Protokół przesłuchania świadka G. U.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, potwierdzone pozostałym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym, świadek w dokładny sposób opisał swoje dolegliwości, gdzie i w jaki sposób był leczony. Opisał również swoje samopoczucie zarówno po pierwszym jak i drugim zabiegu.

Zawiadomienie o przestępstwie

Dowód wiarygodny, potwierdzony pozostałym zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym.

Opinia sądowo-lekarska i opinie uzupełniające

Opinie w pełni wiarygodne sporządzone przez profesjonalnych biegłych, specjalistów w swoich dziedzinach. Biegli wskazali w opinii, że w skutek pozostawienia serwety chirurgicznej w jamie brzusznej pacjenta doszło do powstania ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy. Wskazane schorzenia mogły spowodować w dalszym przebiegu uogólnienie zakażania i sepsę. Pozostawienie ciała obcego należy traktować jako chorobę realnie zagrażającą życiu, w ocenie biegłych doszło do narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Biegli omówili również obowiązki każdego z oskarżonych, jakie ciążyły na nich w związku z przeprowadzoną operacją a tym samym jakie zostały przez nich naruszone w wyniku czego doszło do pozostawienia serwety w jamie brzusznej pacjenta. W opinii uzupełniającej po otrzymaniu dostępu do opisu badania TK biegli podali, że E. R. (2) nie rozpoznała ciała obcego w badaniu TK jamy brzusznej wykonanym w dniu 01 grudnia 2015r. i dokonała błędnego opisu badania, co spowodowało opóźnienie podjęcia operacji. Błąd ten naraził pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Biegli każdorazowo podkreślali, że gdyby chociażby jedna z odpowiedzialnych osób dopełniła starannie swoich obowiązków do pozostawienia serwety nie mogłoby dojść, gdyż każdy z obecnych lekarzy i instrumentariuszy musi sam dokonać oceny czy pacjent jest gotowy do zamknięcia, a ilość zużytego sprzętu się zgadza. Po śmierci pokrzywdzonego biegli w opinii wskazali, że podjęte przez oskarżonych w 2015 roku zabiegi nie spowodowały schorzenia, do którego doszło u G. U. w dniu 18 lipca 2017r. i które doprowadziło do jego śmierci.

Protokoły zatrzymania rzeczy

Dowód wiarygodny, opisujący przebieg dokonanej czynności.

Protokół przyjęcia wniosku o ściganie

Dowód wiarygodny odzwierciedlający przebieg opisanej w nim czynności.

Dokumentacja medyczna G. U.

Dowód wiarygodny, sporządzony przez personel zajmujący się leczeniem G. U..

Akt zgonu G. U.

Dowód wiarygodny.

Karta informacyjna G. U.

Dowód wiarygodny, sporządzony przez personel zajmujący się leczeniem G. U..

Protokół oględzin i sekcji zwłok G. U.

Dowód wiarygodny, sporządzony przez personel zajmujący się leczeniem G. U..

Karta karna

Dowód wiarygodny, dowód obiektywny.

2.2.  Dowody nieuwzględnione przy ustaleniu faktów
(dowody, które sąd uznał za niewiarygodne oraz niemające znaczenia dla ustalenia faktów)

Lp. faktu z pkt 1.1 albo 1.2

Dowód

Zwięźle o powodach nieuwzględnienia dowodu

Zeznania świadka A. O.

Zeznania świadka wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy. Świadek wskazała jedynie, że z pacjentem zetknęła się w Szpitalu w Ł., był on po wielu zabiegach w obrębie jamy brzusznej co utrudniało przeprowadzenie jego diagnostyki. Jednakże jej kontakt z pacjentem miał miejsce prawie dwa lat po zdarzeniu opisanym w akcie oskarżenia.

Zeznania świadka B. A.

Zeznania świadka wiarygodne, był on lekarzem G. U. w Szpitalu (...) w Ł., jego zeznania odnoszą się zatem do stanu w jakim pacjent znajdował się dwa lata po operacji opisanej w akcie oskarżenia.

Zeznania świadka J. G.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy.

Zeznania świadka K. S.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy. Świadek asystował przy usunięciu chusty.

Zeznania świadka E. M.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy. Świadek jest pielęgniarką na oddziale jej zadaniem jest dowiezienie pacjenta na blok operacyjny, nie zna dalszych procedur postępowania.

Zeznania świadka J. S.

Zeznania świadka w pełni wiarygodne, ale nie wnoszące nic istotnego do sprawy. Świadek nie brała udziału w operacji.

3.  PODSTAWA PRAWNA WYROKU

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Oskarżony

3.1. Podstawa prawna skazania albo warunkowego umorzenia postępowania zgodna z zarzutem

I. - IV.

S. G. (1), M. M. (2), E. P. (2), E. R. (2)

Zwięźle o powodach przyjętej kwalifikacji prawnej

Oskarżeni S. G. (1), M. M. (2) i E. P. (2) dopuścili się przestępstwa określonego w art. 156 § 2 kk w zw. z art. 156 § 1 pkt 2 kk polegającego na spowodowaniu ciężkiego uszczerbku na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu. Niewątpliwie działanie oskarżonych miało charakter nieumyślny. Skutek w postaci choroby realnie zagrażającej życiu był bezpośrednim wynikiem pozostawienia w jamie brzusznej pokrzywdzonego serwety chirurgicznej. Choroba jaką zachowanie to spowodowało została udokumentowana w dokumentacji medycznej dotyczącej pokrzywdzonego i potwierdzona opinią biegłych. Nie ulega wątpliwości, że to właśnie niedbalstwo oskarżonych skutkowało powstaniem opisanych obrażeń pokrzywdzonego.

Oskarżona E. R. (2) z kolei dopuściła się czynu opisanego w art. 160 § 3 kk w zw. z art. 160 § 2 kk polegającego na narażeniu człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu Nie ulega wątpliwości że jako lekarzu na oskarżanej ciążył obowiązek opieki nad pokrzywdzonym G. U., również oskarżona E. R. (2) dopuściła się swojego czynu nieumyślnie. Z uwagi na to, że oskarżona nie rozpoznała na obrazie badania serwety chirurgicznej pozostawionej w jamie brzusznej i co za tym idzie dokonała błędnego opisu tego badania do operacji polegającej na ewakuacji ciała obcego doszło z opóźnieniem, co naraziło pokrzywdzonego na dalsze pogorszenie stanu zdrowia.

Zgodnie z art. 66 § 1 kk sąd może warunkowo umorzyć postępowanie karne jeżeli wina i społeczna szkodliwość czynu nie są znaczne, okoliczności jego popełnienia nie budzą wątpliwości, a postawa sprawy niekaranego za przestępstwo umyślne, jego właściwości i warunki osobiste oraz dotychczasowy sposób życia uzasadniają przypuszczenie, że pomimo umorzenia postępowanie będzie przestrzegał porządku prawnego, a w szczególności nie popełni przestępstwa. Warunkowe umorzenie postępowania można stosować jedynie do przestępstw zagrożonych karą do 5 lat pozbawienia wolności. W ocenie Sądu wszelkie wskazane warunki zostały spełnione. Okoliczności sprawy nie budzą wątpliwości, zebrany w sprawie materiał dowodowy jasno wskazuje na przebieg wydarzeń z dnia 22 października 2015 roku. Oskarżeni S. G. (1), M. M. (2) i E. P. (2) nienależycie wykonali swoje obowiązki co doprowadziło do pozostawienia w ciele pacjenta serwety chirurgicznej. W opinii podkreślano, że gdyby choć jedna z tych osób wykonała swoje obowiązki jak należy do takiej sytuacji by nie doszło. Zarówno instrumentariuszki jako osoby, które miały dokonać przeliczenia wydanego sprzętu jak i operator, który przed zamknięciem pacjenta powinien dokonać kontroli jamy otrzewnej i jamy brzusznej ponoszą odpowiedzialność za zaistniałą sytuację. Winą nie można obciążyć tylko jednej z tych osób, gdyż każdy z nich miał swoje określone obowiązki, które wykonał nienależycie. Nie można też mówić o wyłącznej winie w tym zakresie instrumentariuszki dokonującej przeliczenia serwet, gdyż operator po pierwsze odpowiada za cały swój zespół a po wtóre ma obowiązek dokonania inspekcji pola operacyjnego i osobistego sprawdzenia czy nic nie zostało przeoczone i nie zwalnia go z tego obowiązku informacja, że niczego nie brakuje. Zachowanie oskarżonych spowodowało u pokrzywdzonego powstanie obrażeń w postaci ropnia śródbrzusznego, przetoki jelita czczego i poprzecznicy, które to obrażenia stanowią ciężki uszczerbek na zdrowiu w postaci choroby realnie zagrażającej życiu. Jeśli zaś chodzi o oskarżoną E. R. (2) popełniła ona błąd w ocenie dokonanego badania, który doprowadził do opóźnienia w podjęciu operacji mającej na celu ewakuację ciała obcego. Wskazania oskarżonej, że nigdy nie spotkała się z takim obrazem i nie potrafiła rozpoznać widocznej w badaniu serwety chirurgicznej uznając ją za zrosty pooperacyjne, nie usprawiedliwiają w żaden sposób jej zachowania. Jako lekarz specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej ma obowiązek poszerzania swojej wiedzy i umiejętności. A kwestia diagnozowania pozostawionych w ciele ciał obcych powinna być jedną z podstawowych umiejętności. Brak tej wiedzy i nieprawidłowa analiza obrazu naraziła pokrzywdzonego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub doznania ciężkiego uszczerbku na zdrowiu poprzez dalsze utrzymanie stanu zagrożenia. Wskazać należy, iż działanie wszystkich oskarżonych miało charakter nieumyślny. Wszyscy oskarżeni wyrazili skruchę i żal, odbierane przez sąd jako szczere. Wskazywali również, że nie wiedzą jak mogło dojść do sytuacji opisanej w akcie oskarżenia. Podobne zdarzenie nigdy wcześniej im się nie przytrafiło. Oskarżeni nigdy wcześniej nie byli karani, ich postawa, warunki osobiste oraz dotychczasowy sposób życia wskazują, że będą oni przestrzegać porządku prawnego i nie popełnią kolejnego przestępstwa. Wskazać należy, iż od zdarzenia do wydania wyroku minęło prawie pięć lat a oskarżeni nie weszli po raz kolejny w konflikt z prawem.

3.2. Podstawa prawna skazania albo warunkowego umorzenia postępowania niezgodna z zarzutem

Zwięźle o powodach przyjętej kwalifikacji prawnej

3.3. Warunkowe umorzenie postępowania

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach warunkowego umorzenia postępowania

3.4. Umorzenie postępowania

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach umorzenia postępowania

3.5. Uniewinnienie

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach uniewinnienia

4.  KARY, ŚRODKI KARNE, PRZEPADEK, ŚRODKI KOMPENSACYJNE I
ŚRODKI ZWIĄZANE Z PODDANIEM SPRAWCY PRÓBIE

Oskarżony

Punkt rozstrzygnięcia
z wyroku

Punkt z wyroku odnoszący się
do przypisanego czynu

Przytoczyć okoliczności

S. G. (1)

1.

I.

Warunkowe umorzenie postępowania następuje na okres próby do lat 3, ale w ocenie Sądu w przypadku oskarżonego S. G. (1) wystarczającym będzie umorzenie postępowania na okres próby 1 roku. Właściwości i warunki osobiste oskarżonego, jak również jego dotychczasowy sposób życia uzasadniają przyjęcie, że pomimo warunkowego umorzenia postępowania będzie on przestrzegać porządku prawnego, a w szczególności nie popełni przestępstwa.

S. G. (1)

2.

I.

Na mocy art. 67 § 3 kk Sąd orzekł wobec oskarżonego obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 40.000 złotych w terminie 2 miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. W ocenie Sądu kwota ta adekwatna do krzywdy wyrządzonej przez oskarżonego.

M. M. (2)

3.

II.

Warunkowe umorzenie postępowania następuje na okres próby do lat 3, ale w ocenie Sądu w przypadku oskarżonej M. M. (2) wystarczającym będzie umorzenie postępowania na okres próby 1 roku. Właściwości i warunki osobiste oskarżonej, jak również jej dotychczasowy sposób życia uzasadniają przyjęcie, że pomimo warunkowego umorzenia postępowania będzie ona przestrzegać porządku prawnego, a w szczególności nie popełni przestępstwa.

M. M. (2)

4.

II.

Na mocy art. 67 § 3 kk Sąd orzekł wobec oskarżonego obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 12.000 złotych w terminie 2 miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. W ocenie Sądu kwota ta adekwatna do krzywdy wyrządzonej przez oskarżoną.

E. P. (2)

5.

III.

Warunkowe umorzenie postępowania następuje na okres próby do lat 3, ale w ocenie Sądu w przypadku oskarżonej E. P. (2) wystarczającym będzie umorzenie postępowania na okres próby 1 roku. Właściwości i warunki osobiste oskarżonej, jak również jej dotychczasowy sposób życia uzasadniają przyjęcie, że pomimo warunkowego umorzenia postępowania będzie ona przestrzegać porządku prawnego, a w szczególności nie popełni przestępstwa.

E. P. (2)

6.

III.

Na mocy art. 67 § 3 kk Sąd orzekł wobec oskarżonego obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 15.000 złotych w terminie 2 miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. W ocenie Sądu kwota ta adekwatna do krzywdy wyrządzonej przez oskarżoną.

E. R. (2)

7.

IV.

Warunkowe umorzenie postępowania następuje na okres próby do lat 3, ale w ocenie Sądu w przypadku oskarżonej E. R. (2) wystarczającym będzie umorzenie postępowania na okres próby 1 roku. Właściwości i warunki osobiste oskarżonej, jak również jej dotychczasowy sposób życia uzasadniają przyjęcie, że pomimo warunkowego umorzenia postępowania będzie ona przestrzegać porządku prawnego, a w szczególności nie popełni przestępstwa.

E. R. (2)

8.

IV.

Na mocy art. 67 § 3 kk Sąd orzekł wobec oskarżonego obowiązek zadośćuczynienia za doznaną krzywdę poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 35.000 złotych w terminie 2 miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. W ocenie Sądu kwota ta adekwatna do krzywdy wyrządzonej przez oskarżoną.

S. G. (1), M. M. (2), E. P. (2), E. R. (2)

9.

I., II., III., IV.

Na mocy art. 67 § 3 kk Sąd orzekł solidarnie wobec oskarżonych obowiązek naprawienia szkody w części poprzez zapłatę na rzecz pokrzywdzonej M. U. kwoty 10.000 złotych w terminie 2 miesięcy od dnia uprawomocnienia się orzeczenia. W ocenie Sądu kwota ta adekwatna do krzywdy wyrządzonej przez oskarżonego. Sąd w postepowaniu karnym zaniechał wyliczania dokładnej poniesionej szkody, pokrzywdzona może dochodzić pełnej realizacji ewentualnych dalszych roszczeń w postepowaniu cywilnym.

5.  INNE ROZSTRZYGNIĘCIA ZAWARTE W WYROKU

Oskarżony

Punkt rozstrzygnięcia
z wyroku

Punkt z wyroku odnoszący się do przypisanego czynu

Przytoczyć okoliczności

6.  INNE ZAGADNIENIA

W tym miejscu sąd może odnieść się do innych kwestii mających znaczenie dla rozstrzygnięcia,
a niewyjaśnionych w innych częściach uzasadnienia, w tym do wyjaśnienia, dlaczego nie zastosował określonej instytucji prawa karnego, zwłaszcza w przypadku wnioskowania orzeczenia takiej instytucji przez stronę

7.  KOSZTY PROCESU

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

10.

Od oskarżonych na rzecz pokrzywdzonej zasądzono solidarnie koszty ustanowienia pełnomocnika w sprawie.

11.

O kosztach orzeczono na mocy art. 629 kpk, na podstawie którego w przypadku warunkowego umorzenia postępowania stosuje się odpowiednio przepisy art. 627 i 628 kpk, oraz art. 7 ustawy z dnia 23 czerwca 1973 roku o opłatach w sprawach karnych.

7.  PODPIS