Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 29 stycznia 2019 r. znak (...)-ZS- (...) Z. S. Oddział w S. odmówił K. N. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 12 grudnia 2018 r. do 31 stycznia 2019 r.

W uzasadnieniu decyzji zaznaczono, że ubezpieczony był niezdolny do pracy od dnia 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r., z wypłaty zasiłku chorobowego korzystał 182 dni. Ponownie stał się niezdolny do pracy od dnia 12 grudnia 2018 r. Organ argumentował, że od zakończonej niezdolności do pracy przypadającej na dzień 5 listopada 2018 r. do powstania nowej niezdolności do pracy w dniu 12 grudnia 2018 r nie upłynęło powyżej 60 dni. Powołując się na treść opinii lekarza orzecznika Z. (...) organ podnosił, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy od 10 kwietnia do 5 listopada 2018 r. współistniało ze schorzeniem, które jest przyczyną niezdolności do pracy od dnia 12 grudnia 2018 r. do 31 stycznia 2019 r. W ocenie organu brak jest wobec tego prawa do otwarcia nowego okresu zasiłkowego od dnia 12 grudnia 2018 r.

Decyzją z dnia 26 lutego 2019 r. znak (...)-ZS- (...) Z. S. Oddział w S. odmówił K. N. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 lutego 2019 r. do 2 marca 2019 r.

Uzasadnienie decyzji jest analogiczne do zawartego decyzji z dnia 29 stycznia 2019 r. Organ rentowy wskazał w nim ponadto, że niezdolność do pracy od 1 lutego 2019 r. jest kontynuacją niezdolności do pracy powstałej 12 grudnia 2018 r. i zalicza się do jednego okresu zasiłkowego z niezdolnością do pracy powstałą w dniu 10 kwietnia 2018 r.

Od powyższych decyzji ubezpieczony odwołał się wnosząc o ich zmianę i przyznanie prawa do zasiłku za wnioskowane okresy. Zakwestionował tezę organu rentowego, że przyczyną niezdolności do pracy od dnia 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. oraz w okresie od dnia 12 grudnia 2018 r. do 31 stycznia 2019 r. i następnie od dnia 1 lutego 2019 r. do 2 marca 2019 r. były współistniejące ze sobą schorzenia wskazując, że przyczynami kolejnych niezdolności do pracy były inne schorzenia.

Z. S. Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołań podtrzymując dotychczasową argumentację zawartą w decyzjach.

W odpowiedzi na stanowisko Z. (...), ubezpieczony podniósł zarzuty w stosunku do treści opinii lekarza orzecznika Z. (...) wskazując, że stoi ona w sprzeczności z informacją udzieloną organowi przez lekarza M. F. w piśmie z dnia 7 stycznia 2019 r., w którym poinformowała ona Z. (...), że odwołujący się odzyskał zdolność do pracy w okresie od 6 listopada do 11 grudnia 2018 r. Ubezpieczony wywodził, że lekarz orzecznik Z. (...) w ogóle z pismem tym się nie zapoznał, gdyż wpłynęło ono po wydaniu opinii przez orzecznika.

Sprawy z ww. odwołań połączono do wspólnego rozpoznania i rozstrzygnięcia pod sygn. (...).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

K. N. ma 64 lata. Prowadzi własną działalność gospodarczą polegającą na redagowaniu artykułów prasowych i prowadzeniu portalu internetowego. Z tego tytułu objęty był ubezpieczeniem społecznym, w tym dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

Bezsporne, a nadto:

- zaświadczenia płatnika składek – akta zasiłkowe k. 5-6, 24-25, 34-35, 43

- przesłuchanie powoda k. 43-44

Decyzją z dnia 23 maja 2017 r. przyznano K. N. prawo do renty z tytułu okresowej częściowej niezdolności do pracy – do dnia 31 grudnia 2019 r.

Dowód:

- decyzja k. 138,

- orzeczenie lekarza orzecznika Z. (...) k. 141

Od ponad 40 lat K. N. jest leczony z powodu dolegliwości kręgosłupa, które okresowo nasilały się, a potem okresowo ustępowały. Stwierdzono u niego rozległe wypukliny krążków międzykręgowych na poziomie L4/L5 oraz L5/S1 migrujące do zachyłków bocznych i je zwężające oraz mniejszą wypuklinę na poziomie L3/L4, a także zmiany degeneracyjne krążków L4/L5 oraz L5/S1 z efektem próżniowym i zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze na brzegach trzonów kręgowych i w stawach międzykręgowych. Ponadto zdiagnozowano wielopoziomową osteofitozę krawędziową trzonów, szpikowe odczyny zwyrodnieniowe w trzonach, guzki S..

Od 2015 r. K. N. leczy się psychiatrycznie z powodu stanów lękowo-depresyjnych. Z wizyt u psychiatry korzystał raz lub dwa razy do roku. Zalecane przez psychiatrę leki przepisywał mu lekarz rodzinny.

Dowód:

- przesłuchanie powoda k. 43-44,

- historia wizyt – k. 55-64

- dokumentacja medyczna – k. 66-71, 75-77, 90, 91, 112-113

W okresach od 10 kwietnia 2018 r. do 5 listopada 2018 r., K. N. przedłożył Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy powodowanej schorzeniami kręgosłupa.

W okresach od: 9 sierpnia 2015 r. do 6 listopada 2015 r., 10 lutego 2016 r. do 10 marca 2016 r., 10 maja 2016 r. do 8 czerwca 2016 r., 9 lipca 2016 r. do 7 sierpnia 2016 r., 24 lutego 2017 r. do 24 kwietnia 2017 r., 16 września 2017 r. do 14 lutego 2018 r., 12 grudnia 2018 r. do 1 maja 2019 r. ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim z powodu zaburzeń depresyjnych. W zaświadczeniach lekarskich, począwszy od stycznia 2019 r. wskazano na nr statystyczny choroby F33 i określono ją kodem A.

W okresie od 6 listopada 2018 r. do dnia 11 grudnia 2018 r. K. N. powrócił do pracy; nie przedkładał w tym okresie zwolnień lekarskich.

Dowód:

- dokumentacja medyczna – k. 66-71, 75-77, 90, 91, 112-113

- druki (...) i oświadczenia ubezpieczonego – k. 1-3, 8-21, 27-28, 30-32 akt zasiłkowych, dokumentacja z akt zasiłkowych oznaczonych symbolem (...)

- oświadczenie k. 39 akt zasiłkowych

- karta zasiłkowa k. 47 akt zasiłkowych

Lekarz orzecznik Z. (...) orzekł, że schorzenie będące przyczyną niezdolności do pracy od 10 kwietnia do 5 listopada 2018 r. współistniało ze schorzeniem, które stało się przyczyną niezdolności K. N. do pracy od dnia 12 grudnia 2018 r. do 31 stycznia 2019 r.

Dowód: wniosek oraz opinia k. 41, 42 akt zasiłkowych

Powodem niezdolności do pracy w dniach od 10.04.2018 r. do dnia 05.11.2018 r. były dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, zaś niezdolności do pracy w dniach od 12 grudnia 2018 r. do dnia 31 stycznia 2019 r. nasilenie dolegliwości związanych z zaburzeniami lękowo-depresyjnymi.

Od 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. nie występowały u K. N. objawy zaburzeń nastroju, znajdował się on w fazie remisji choroby. Niezdolność do pracy trwająca do dnia 5 listopada 2018 r. nie była spowodowana chorobą psychiczną. Po 12 grudnia 2018 r. doszło do nawrotu choroby.

W okresie od 6 listopada 2018 r. do dnia 11 grudnia 2018 r. K. N. odzyskał zdolność do pracy. Ustąpiły bowiem dolegliwości bólowe kręgosłupa i nie występowały przeciwwskazania psychiatryczne.

Dowód: opinie biegłych sądowych – k. 92-93 i 115-120.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zgromadzonych w sprawie dokumentów, zeznań ubezpieczonego oraz opinii biegłych. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Nie ujawniły się też żadne powody, aby podważać wiarygodność zeznań ubezpieczonego. Stąd też, jego depozycje stały się miarodajne dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie.

Zgodnie z art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jednolity – Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust.2 ustawy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu wskazanego w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Organ rentowy stał na stanowisku, że ubezpieczony wyczerpał 182-dniowy okres zasiłkowy z dniem 9 października 2018 r. oraz, że w przypadku ubezpieczonego nie powinno się otwierać nowego okresu zasiłkowego począwszy od 12 grudnia 2018 r., gdyż do tego samego okresu zasiłkowego należy zliczyć wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy począwszy od 10 kwietnia 2018 r. do 5 listopada 2018 r. oraz ponownie orzeczoną niezdolność do pracy od dnia 12 grudnia 2018 r. do 31 stycznia 2019 r. oraz od dnia 1 lutego 2019 r. do 2 marca 2019 r.

W ramach postępowania dowodowego należało zatem ustalić, jakie schorzenia powodowały u ubezpieczonego niezdolność do pracy w okresach udzielonych mu zwolnień lekarskich i czy poszczególne okresy niezdolności do pracy K. N. stanowią kontynuację leczenia tego samego schorzenia i czy podlegają zliczeniu do jednego okresu zasiłkowego.

Ponieważ ustalenie powyższych okoliczności wymagało zasięgnięcia wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii i psychiatrii, co odpowiadało rodzajowi schorzeń, w związku z którymi ubezpieczony pozostawał niezdolny do pracy.

W oparciu o wyniki badań własnych i danych z dokumentacji medycznej biegli postawili rozpoznania schorzeń, na jakie cierpi ubezpieczony obecnie i jakie powodowały u niego dolegliwości w badanych okresach. Biegli wyszczególnili przyczyny niezdolności do pracy w tych okresach. Ostatecznie stwierdzili, iż od 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. powodem niezdolności do pracy K. N. były dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, zaś niezdolności w dniach od 12 grudnia 2018 r. do dnia 31 stycznia 2019 r. nasilenie dolegliwości związanych z zaburzeniami lękowo-depresyjnymi. Od 10. Kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. nie występowały u odwołującego się objawy zaburzeń nastroju. Niezdolność do pracy trwająca od 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. nie była zatem spowodowana chorobą psychiczną.

Zdaniem Sądu, przedstawione w sprawie opinie biegłych są pełne i zawierają w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski skorelowane właściwie z przeprowadzoną analizą dokumentacji medycznej i akt sprawy oraz dokonanymi rozpoznaniami, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowców z doświadczeniu klinicznym i o specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonego. W tej sytuacji, Sąd nie znalazł podstaw, aby opiniom biegłych odmówić przymiotu ekspertyzy zawierającej prawidłowe i trafne spostrzeżenia i w pełni jej wnioski podzielił uznając za miarodajne dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Co istotne, żadna ze stron nie kwestionowała wniosków zawartych w opiniach biegłych.

W rezultacie, w ślad za biegłymi, Sąd doszedł do wniosku, że w okresie od 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. K. N. był niezdolny do pracy wyłącznie z powodu schorzenia kręgosłupa. Bezspornie w okresie tym (z dniem 9 października 2018 r.) wyczerpał pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni.

W okresie zaś od 6 listopada 2018 r. do dnia 11 grudnia 2018 r. ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy. Ustąpiły u niego bowiem dolegliwości bólowe kręgosłupa i nie występowały zaburzenia psychiatryczne. Ponowna niezdolność do pracy powstała u ubezpieczonego w dniu 12 grudnia 2018 r. Jej przyczyną były zaburzenia lękowo-depresyjne.

Stosownie do powyższego przerwa pomiędzy poszczególnymi niezdolnościami do pracy powodowanymi chorobą nie przekroczyła zatem 60 dni. Niemniej jednak, jak wynika z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, jedynie gdy spowodowana jest ona tą samą chorobą. Tymczasem jak ustalono na podstawie opinii biegłych, dokumentacji medycznej jak i zeznań powoda, niezdolność, która powstała od dnia 12 grudnia 2018 r. spowodowana była całkowicie inną przyczyną niż niezdolność występująca w okresie od dnia 10 kwietnia 2018 r. do dnia 5 listopada 2018 r. Ustalenia te pozwalają na stwierdzenie, że niezdolność do pracy ubezpieczonego K. N. trwająca nieprzerwanie od dnia 12 grudnia 2018 r. do maja 2018 r., spowodowana schorzeniem psychiatrycznym, winna być rozpatrywana jako pojedynczy okres pobierania świadczeń z ubezpieczenia społecznego, tj. pełnego 182-dniowego zasiłku chorobowego. Zważywszy, że nowy okres zasiłkowy liczony od dnia 12 grudnia 2018 r. rozciąga się na czas do dnia 12 czerwca 2019 r. (182 dni), żądanie ubezpieczonego co do wypłaty zasiłku również za okres od dnia 1 lutego 2019 r. do 2 marca 2019 r. znajdzie swą usprawiedliwioną podstawę.

Na koniec nadmienić można, że organ rentowy powoływał się w sprawie na fakt przyznania ubezpieczonemu renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy, co zdaje się miało być w ocenie Z. (...) podstawą do wyłączenia możliwości przyznania ubezpieczonemu zasiłku chorobowego.

Prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia wyłączone jest tylko w tych okolicznościach, które wyczerpująco i wyraźnie określone zostały w art. 12 i 13 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Przepis art. 12 ustawy zasiłkowej nie wyklucza pobierania zasiłku chorobowego w okresie pobierania renty z tytułu niezdolności do pracy. Stosownie zaś do art. 13 ust. 1 pkt 1 zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego nie przysługuje, gdy osoba niezdolna do pracy ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy. R. legis takiego unormowania jest założenie, iż ów zasiłek ma na celu zapewnienie środków utrzymania. W ocenie Sądu wyłączenia tego nie można w niniejszej sprawie odnosić do posiadanej przez ubezpieczonego renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy, albowiem zasiłek nie przysługiwał mu za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Ubezpieczony podejmuje działalność zarobkową i opłaca składki na ubezpieczenie chorobowe.

Częściowa niezdolność do pracy polega na utracie w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. R. legis tego świadczenia stanowi wyeliminowanie sytuacji, w których ubezpieczeni o wyższych kwalifikacjach po utracie zdolności do ich zarobkowego wykorzystania zmuszeni byliby podjąć pracę niżej kwalifikowaną, do której zachowali zdolność, wobec braku środków do życia. Renta ta nie zmierza do całkowitego wykluczenia jej beneficjenta z rynku pracy. Osoby pobierające renty z tytułu niezdolności do pracy mogą podjąć dodatkowe zatrudnienie (w zależności od uzyskiwanych przychodów renta będzie im przysługiwać w pełnej wysokości, ulegnie zmniejszeniu lub zawieszeniu), a decydując się na pracę zarobkową rencista może przystąpić dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego. Nie ulega wątpliwości, że opłacanie składek na ubezpieczenie chorobowe warunkuje prawo do zasiłku. Gdyby zatem uznać w niniejszej sprawie, że uzyskiwanie renty z tytułu częściowej niezdolności do pracy eliminuje możliwość przyznania K. N. zasiłku chorobowego, to okazało by się, że całkowicie bezcelowe dla ubezpieczanego było przystępowanie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i opłacanie składki. W sposób oczywisty byłoby to nie do pogodzenia z ogólną logiką sytemu ubezpieczeń społecznych, gdyż znaczyłoby, że osobisty wkład ubezpieczonego, z przeznaczeniem na tworzenie ogólnego funduszu w żadnym stopniu nie mógłby się przełożyć na zabezpieczenie ryzyka socjalnego ubezpieczonego.

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. orzeczono jak w sentencji.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)