Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 8.10.2018 r. wniesionym do tutejszego Sądu Rejonowego przez D. M. przeciwko(...) S.A. w W. powódka żądała zasądzenia na jej rzecz kwoty 18.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 22.09.2018 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenia na jej rzecz kosztów procesu.

Podstawą faktyczną powództwa było wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego w postaci zgonu ubezpieczonego J. M. na skutek zawału serca.

W odpowiedzi na pozew pozwany wnosił o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz od powódki kosztów procesu. Kwestionował istnienie podstaw swojej odpowiedzialności gwarancyjnej, podnosząc, iż w okresie trwania ubezpieczenia nie wystąpiło zdarzenie, na którym powódka opiera swoje żądanie, tj. zgon ubezpieczonego wskutek zawału serca.

Do czasu zamknięcia rozprawy strony podtrzymywały zajęte stanowiska.

Wyrokiem z dnia 15 września 2020 r. Sąd Rejonowy w Piotrkowie Trybunalskim zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 18.000,00 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 15 września 2020 roku do dnia zapłaty; oddalił powództwo w pozostałym zakresie; nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa - kasy Sądu Rejonowego w Piotrkowie Trybunalskim kwotę 696,34 zł tytułem wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa oraz zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 4.117 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

J. M. od 1.06.2017 r. objęty był pracowniczym (...), potwierdzonym polisą nr (...), obejmującym zgon ubezpieczonego z kwotą świadczenia w wysokości 18.000 zł oraz m.in. ryzyko zgonu ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu z kwota świadczenia z tego tytułu w wysokości 18.000 zł - łącznie 36.000 zł. Uprawnioną do otrzymania 100% świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego J. M. była jego żona D. M..

Od 2016 roku J. M. leczył się na nadciśnienie tętnicze i przyjmował leki.

W dniu 29.07.2018 r. J. M. źle się czuł, co zgłaszał swojej żonie. Narzekał na ból w nadbrzuszu oraz ucisk w okolicach mostka. Nie zjadł obiadu i poszedł się położyć. D. M. po wejściu do pokoju zauważyła, że jej mąż nie reaguje i jest siny. Wezwała karetkę pogotowia i zadzwoniła do swojej koleżanki - lekarza anestezjologa, która przyjechała na miejsce i wspomogła, będący już na miejscu, zespół ratowników medycznych w resuscytacji krążeniowo-oddechowej do czasu przyjazdu lekarza specjalisty medycyny ratunkowej. Prowadzona reanimacja J. M. nie przyniosła rezultatu. Lekarz z zespołu pogotowia ratunkowego stwierdził zgon na miejscu.

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wypełnił kartę zgonu J. M. wskazując jako główną jego przyczynę - ostry zawał serca, przyczynę wtórną – zatrzymanie krążenia oraz przyczynę wyjściową nadciśnienie tętnicze.

J. M. zmarł w dniu 29.07.2018 r.

Przyczyną zgonu J. M. był zawał mięśnia sercowego powikłany zaburzeniami rytmu serca i zatrzymaniem krążenia. Istniały u niego czynniki ryzyka zawału serca: nadciśnienie tętnicze, wiek i płeć. Przed zatrzymaniem krążenia miał typowe objawy kliniczne zawału serca.

D. M. zgłosiła szkodę pozwanemu w dniu 21 sierpnia 2018 r., który decyzją z dnia 30 sierpnia 2018 r. odmówił wypłaty świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego wskutek zawału serca, wobec braku potwierdzenie tej okoliczności w dokumentacji medycznej.

W następstwie powyższych ustaleń Sąd Rejonowy uznał, że powództwo co do roszczenia głównego zasługiwało na uwzględnienie w całości, w związku z tym zasadne było również roszczenie o odsetki ustawowe za opóźnienie, jednakże liczone od dnia wyrokowania.

Sąd zważył, że w sprawie okolicznością sporną było to, czy nastąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną ubezpieczeniową, tj. czy zgon ubezpieczonego J. M. nastąpił na skutek zawału serca w myśl § 2 pkt 4 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Zgonu Na Skutek Zawału Serca Lub Udaru Mózgu (dalej OWDU), tym samym czy powódce należne jest z tego tytułu świadczenie w wysokości 18.000 zł, zgodnie z zapisami w umowie ubezpieczenia.

Podniósł, że zgodnie z art. 805 § 1 i § 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zgodnie z treścią art. 808 § 1 k.c. ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek. Ubezpieczony może nie być imiennie wskazany w umowie, chyba że jest to konieczne do określenia przedmiotu ubezpieczenia.

Zdaniem Sądu, w rozpoznawanym przypadku, treść polisy wskazuje, że ubezpieczającym był pracodawca zmarłego J. M. a powódka była osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia na wypadek śmierci ubezpieczonego, wobec tego jest ona również uprawniona do domagania się zapłaty tego świadczenia na drodze sądowej. Zasadność roszczenia zależy od ustalenia, czy śmierć J. M. była następstwem zawału serca. Pozostałe okoliczności faktyczne nie budziły bowiem wątpliwości i ustalono je w oparciu o dowody z dokumentów, których prawdziwość i rzetelność nie była kwestionowane przez którąkolwiek ze stron, jak również dowody z zeznań powódki i świadka R. F., które Sąd uznał za wiarygodne, albowiem nie tylko korespondowały ze sobą, ale znajdowały odzwierciedlenie w dowodach z dokumentów.

Odnosząc się do istoty sporu, w pierwszej kolejności zdaniem Sądu należało wskazać, iż w karcie zgonu J. M. jako główną przyczynę jego zgonu wskazano ostry zawał serca, natomiast przyczyną wtórną było zatrzymanie krążenia przy istnieniu przyczyny wyjściowej w postaci nadciśnienia tętniczego. Pozwany kwestionował, że tak wskazana przyczyna zgonu nie odpowiada definicji zawału serca w myśl § 2 pkt 4 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia Zgonu. Do ustalenia przyczyny śmierci oczywiście niezbędne jest posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu kardiologii dr n. med. M. M., która w sposób jednoznaczny wskazała, że zgon J. M. nastąpił wskutek zawału serca, rozumianego jako martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mięśniowego i przebiegał on z typowymi objawami klinicznymi, co jest zgodne z definicją zawału serca zawartą w OWDU. Biegła wskazała ponadto, że pozostałe warunki rozpoznania tej jednostki chorobowej z definicji nie zostały spełnione, ponieważ w czasie zawału doszło do zatrzymania krążenia a czynności reanimacyjne nie przywróciły podstawowych czynności życiowych, oddychania i krążenia i J. M. zmarł. Wobec zgłaszanych przez pełnomocnika pozwanego wątpliwości co do treści opinii była ona uzupełniona przez biegłą dwukrotnie. Biegła wyjaśniła również, że definicja zawału serca w OWDU obejmuje kryteria rozpoznania zawału serca wyłącznie typu 1a w przypadku J. M. wystąpił zawał serca typu 3. Jest to sytuacja, w której może wystąpić typowy obraz kliniczny niedokrwienia mięśnia sercowego typu 1 wyłącznie z przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w ekg lub migotaniem komór, a następnie pacjent umiera, zanim możliwe jest pobranie krwi w celu oznaczenia biomarkerów sercowych lub zgon występuje wkrótce po wystąpieniu objawów, zanim nastąpi wzrost stężenia biomarkerów. Takich pacjentów zalicza się do kategorii zawału serca typu 3, w przypadku jeśli podejrzenie ostrego incydentu niedokrwienia mięśnia jest duże, nawet jeżeli nie ma potwierdzenia zawału serca w postaci wzrostu stężenia biomarkerów sercowych. W związku z powyższym z definicji zawału serca, o której mowa w § 2 pkt. 4 OWDU, wystąpiły objawy kliniczne zawału, czyli ból w klatce piersiowej, natomiast nie zostały spełnione pozostałe przesłanki stwierdzenia, czyli wzrost lub spadek stężenia biomarkerów sercowych we krwi oraz zmiany w ekg wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego. Warunki te nie zostały spełnione ponieważ doszło do zatrzymania krążenia i zgonu przed przybyciem do szpitala. Powyższe jednak nie wyklucza rozpoznania zawału serca, albowiem na podstawie zgromadzonych dokumentów oraz wiedzy medycznej biegła z dużym prawdopodobieństwem stwierdziła, że zgon ubezpieczonego nastąpił w wyniku zawału serca. U J. M. istniały czynniki ryzyka zawału w postaci nadciśnienia tętniczego, wieku, płci, otyłości. Przed zatrzymaniem krążenia miał typowe dla zawału serca objawy kliniczne. Ryzyko zgonu z innych przyczyn jest zdecydowanie mniejsze. Ponadto biegła wskazała, że dla 100% pewności, że był to zawał serca w rozumieniu OWDU powinna być przeprowadzona sekcja zwłok, a taka nie była przeprowadzona.

W ocenie Sądu opinia biegłej jest prawidłowa a jej wnioski znajdują oparcie w pozostałym materiale dowodowym, jest ponadto logiczna i wyczerpująca. Co do kwalifikacji przyczyny zgonu ubezpieczonego została sporządzona według wskazań aktualnej wiedzy medycznej i znajduje oparcie w dokumentacji z leczenia. Biegła w sposób stanowczy każdorazowo odnosiła się do zarzutów stawionych opinii przez pełnomocnika pozwanego, wskazując jednoznacznie, że zgon ubezpieczonego nastąpił w wyniku zawału serca, z uwzględnieniem definicji zawału serca wskazanej w OWDU. Sąd przyjął zatem w całości wnioski wywiedzione przez biegłą za podstawę ustalenia stanu faktycznego w sprawie. Wiedza z zakresu medycyny objęta jest bowiem zakresem wiadomości specjalnych, toteż Sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeśli jest ona prawidłowa, tym bardziej, że przyjęcie odmiennych ustaleń nie miałoby oparcia w materiale dowodowym zgromadzonym w sprawie.

Sąd pierwszej instancji podniósł również, że niezależnie od powyższych wniosków, umowa ubezpieczenia zawarta została przy wykorzystaniu wzorca w postaci Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia, zatem zastosowanie do niej mają przepisy dotyczące ochrony konsumenta w przypadku ich niejednoznacznego sformułowania z art. 384 k.c. w zw. z art. 385 k.c. Również art. 15 ust. 3 i 5 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U. z 2015 r. poz. 1844, t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 895) nakłada obowiązek formułowania jednoznacznie i w sposób zrozumiały samej umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy a nadto wywodzi sankcje w postaci interpretacji postanowień tam zawartych na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w przypadku niejednoznacznego ich sformułowania. Przyjęta przez ubezpieczyciela definicja zawału serca w § 2 pkt 4 Ogólnych Warunków Dodatkowego Ubezpieczenia, zawierająca kilka szczegółowych przesłanek medycznych, jest w ocenie Sądu postanowieniem niejednoznacznym w rozumieniu art. 385 § 2 k.c. i jako takie, zgodnie z tym przepisem, winno być tłumaczone na korzyść konsumenta. Biegła wydająca opinię w sprawie zwróciła uwagę na to, iż definicja zawału serca przyjęta w OWDU obejmuje wyłącznie kryteria rozpoznania zawału serca typu 1, dla którego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań diagnostycznych w postaci oznaczenia biomarkerów sercowych lub wykrycia nowych zmian niedokrwiennych w ekg. W przypadku, kiedy przez zgonem niemożliwe jest pobranie krwi pacjenta lub zgon następuje wkrótce po wystąpieniu objawów, zanim nastąpi wzrost stężenia biomarkerów, również rozpoznaje się zawał serca, z tym, że jest to zawał serca typu 3. Z tym drugim przypadkiem mamy do czynienia w sprawie. Tym samym skoro u J. M. wystąpiły typowe objawy kliniczne zawału serca oraz istniały czynniki jego ryzyka, to rozpoznanie przyczyny zgonu wskutek zawału serca jest właściwe.

Pozwany w OWDU określając definicję zawału serca i jednocześnie uzależniając jego rozpoznanie oraz wypłatę świadczenia z tego tytułu od łącznego wystąpienia określonych w OWDU objawów zawału mięśnia sercowego ogranicza możliwość wypłaty świadczenia w sposób nieuzasadniony, nawet gdy takie zdarzenie u ubezpieczonego wystąpi. W powszechnym odczuciu i rozumieniu zawał serca jest zdarzeniem, które diagnozowane jest przez lekarza. Przeciętny człowiek, bez specjalistycznej w tym zakresie wiedzy, nie wie, że może ono charakteryzować się szeregiem różnych objawów i w związku z tym rozróżnieniem kilku typów klasyfikacji tego schorzenia. Postanowienia Ogólnych Warunków pozwanego w zakresie definicji zawału serca są tym samym niejasne, wieloznaczne, mylące i obiektywnie niezrozumiałe dla przeciętnego adresata a ich użycie skutkuje objęciem ochroną ubezpieczeniową niektórych tylko zawałów serca związanych z konkretnymi towarzyszącymi temu objawami. Nawet obiektywny brak możliwości przeprowadzenia dodatkowych badań potwierdzających rozpoznanie zawału serca odbiera ubezpieczonemu prawo do wypłaty świadczenia. Takie postanowienie umowne cechuje się abuzywnością, w rozumieniu art. 385 ^{( 1)} k.c., bowiem ogranicza ono odpowiedzialność ubezpieczyciela tylko co do rzadziej występujących przypadków zawału serca, tym samym konsument nie jest związany tymi postanowieniami, gdyż są one z umowy wyłączone. Jako, że umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną, to przy wykładni jej postanowień nie można przecież tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 9 października 2002r., IV CKN 1421/00, niepubl.). W związku z tym skoro biegła z zakresu kardiologii potwierdziła, że z medycznego punktu widzenia zgon J. M. nastąpił wskutek zawału serca należy uznać, że wypełniły się warunki wypadku ubezpieczeniowego uzasadniającego wypłatę odszkodowania z tego tytułu.

Kwota świadczenia nie była sporna pomiędzy stronami i wynikała z postanowień umowy, Sąd w punkcie pierwszym wyroku zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 18.000 zł.

Podstawą rozstrzygnięcia o odsetkach był art. 481 § 1 i § 2 k.c., zgodnie z którym jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Natomiast zgodnie z treścią art. 363 § 1 zd. 1 i § 2 k.c. naprawienie szkody powinno nastąpić, według wyboru poszkodowanego, bądź przez przywrócenie stanu poprzedniego, bądź przez zapłatę odpowiedniej sumy pieniężnej. Jeżeli naprawienie szkody ma nastąpić w pieniądzu, wysokość odszkodowania powinna być ustalona według cen z daty ustalenia odszkodowania, chyba że szczególne okoliczności wymagają przyjęcia za podstawę cen istniejących w innej chwili.

Pozwany nie uznał swojej odpowiedzialności w toku postępowania likwidacyjnego wskazując, że brak jest jednoznacznych dowodów, że zgon ubezpieczonego nastąpił wskutek zawału serca a to wyklucza jego odpowiedzialność gwarancyjną. W toku procesu pozwany również wskazywał, że zgon ubezpieczonego nie nastąpił wskutek zawału serca, zatem świadczenie z tego tytułu nie przysługuje powódce. Dopiero w oparciu o opinie biegłej kardiolog powołanej w sprawie została ustalona ta okoliczność. W związku z tym, skoro miał miejsce przewidziany w umowie wypadek w życiu osoby ubezpieczonej, to ubezpieczyciel jest zobowiązany do zapłaty umówionej sumy pieniężnej. Sąd orzekając zatem o odszkodowaniu ustalił je według cen z daty ustalenia odszkodowania. Datą tą w świetle art. 316 § 1 k.p.c. jest dzień zamknięcia rozprawy, jednak skoro sąd może odroczyć ogłoszenie wyroku na czas przypadający nie później niż dwa tygodnie po dniu zamknięcia rozprawy (art. 326 § 1 k.p.c.) przyjąć należy, że sąd obowiązany jest do przyjęcia za podstawę wyroku stanu faktycznego i prawnego istniejącego w chwili wydawania wyroku.

Wobec powyższego odsetki ustawowe za opóźnienie należą się od dnia wyrokowania, tj. od 15.09.2020 r., o czym Sąd orzekł w punkcie pierwszym wyroku. W związku z tym odsetki żądane przez powódkę od dnia 22.09.2018 r. nie należą się i dlatego żądanie w tym zakresie zostało oddalone w punkcie drugim wyroku.

W punkcie trzecim wyroku Sąd w oparciu o art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. 2005 Nr 167, poz. 1398, tekst jedn. Dz.U. z 2019 r. poz. 785) w związku z art. 98 § 1 k.p.c. nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Piotrkowie Trybunalskim kwotę 696,34 zł tytułem wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa. Na kwotę tę składają się: 281,30 zł (k.158) jako część wynagrodzenia biegłej kardiolog za opinię główną oraz wynagrodzenie za opinię uzupełniającą w kwocie 415,04 zł (k.237), pokryte tymczasowo przez Skarb Państwa.

O kosztach procesu w punkcie czwartym wyroku Sąd orzekł zgodnie z zasadą odpowiedzialności za wynik procesu z art. 98 § 1 i § 3 k.p.c. Powódka w zakresie roszczenia głównego wygrała sprawę w całości, ulegając jedynie nieznacznie w zakresie odsetek za opóźnienie. Na zasądzoną kwotę w wysokości 4.117,00 zł składają się: opłata od pozwu 300,00 zł, zaliczka na opinię biegłego 200,00 zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa 17 zł oraz wynagrodzenie pełnomocnika powódki w osobie adwokata, w stawce minimalnej, w kwocie 3.600,00 zł, ustalone w oparciu o § 2 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie (Dz.U. z 2015 r. poz. 1800).

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka.

Działając w jej imieniu pełnomocnik procesowy zaskarżył wyrok w części oddalającej powództwo w zakresie odsetek ustawowych za opóźnienie od zasądzonej kwoty za okres od dnia 22 września 2018 r. do dnia 14 września 2020 r.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił naruszenie prawa materialnego, to jest przepisu art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. polegające na błędnym przyjęciu, że odsetki od przyznanej kwoty należą się od dnia wydania wyroku w sytuacji, gdy bezspornie pozwany został zawiadomiony o wypadku (szkoda została zgłoszona) w dniu 21 sierpnia 2018 r., a zatem roszczenie strony powodowej stało się wymagalne po upływie 30 dni od ww. terminu, to jest z dniem 22 września 2018 r.

Podnosząc powyższy zarzut wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt. 1 sentencji poprzez zasądzenie od przyznanej od pozwanego na rzecz powódki kwoty 18.000 złotych odsetek ustawowych za opóźnienie także za okres od dnia 22 września 2018 r. do dnia 14 września 2020 r., oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego przed Sądem II instancji, według norm przepisanych.

Apelacje od powyższego wyroku wniosła również strona pozwana.

Działający w jej imieniu pełnomocnik zaskarżył wyrok w części, tj. co do punktów 1,3 i 4 sentencji.

Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1) obrazę przepisów postępowania, mających wpływ na treść orzeczenia, tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. 286 k.p.c. poprzez dowolną, selektywną, sprzeczną z zasadami logiki, ocenę dowodu z opinii biegłego sądowego lek. med. M. Mizerskiej; zeznania R. F. oraz powódki; dokumentacji medycznej dot. J. M. i bezzasadne przyjęcie, że zdarzenie, na które powołuje się powódka stanowiło Zawał Serca, co skutkowało ustaleniem, iż w niniejszej sprawie wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci Zgonu Ubezpieczonego na Skutek Zawału Serca, mimo że nie została spełniona definicja Zawału Serca, o której mowa w § 2 pkt 4 OWDU, ergo zgon Ubezpieczonego nie odpowiada kryteriom zdarzenia ubezpieczeniowego zawartego w OWDU za które odpowiedzialność może ponosić pozwany, gdzie kluczowym objawem pozwalającym na pewne rozpoznanie zawału serca jest w świetle OWU stwierdzenie nieprawidłowości poziomów enzymów wskaźnikowych martwicy mięśnia serca. Włączenie tego kryterium jako warunku obligatoryjnego ma na celu wyłączenie z odpowiedzialności innych przyczyn nagłych zgonów, jak choćby zatorowość tętnicy płucnej, pęknięcia rozwarstwiającego tętniaka aorty, etc., które nie są objęte ochroną ubezpieczeniową, a mogą być arbitralnie klasyfikowane jako zawał serca na postawie wyłącznie nagłości objawów i wystąpienia silnych bólów w klatce piersiowej,

2) obrazę prawa materialnego:

a) art 65 § 2 k.c. w zw. z art. 385 § 2 k.c. i art. 385 (1) § 1 i 3 k.c. i art. 385 (3) k.c. w zw. art. 15 ust. 3 i 5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, poprzez niewłaściwe zastosowanie i dokonanie błędnej wykładni postanowienia § 2 pkt 4 OWDU, polegającą na przyjęciu, iż postanowienie to rzekomo nie jest sformułowane w sposób zrozumiały i jednoznaczny oraz że rzekomo jest sprzeczne z celem zwartej umowy ubezpieczenia i narusza dobre obyczaje i interesy konsumentów, ergo nie wiąże stron tymczasem w w/w § 2 pkt 4 OWDU, jest bardzo precyzyjny i jasny i nie jest sprzeczny z celem zwartej umowy ubezpieczenia ani nie narusza dobrych obyczajów, a w/w § 2 pkt 4 OWDU w bardzo precyzyjny sposób opisano, jakie warunki muszą wystąpić, by pozwana przyjęła odpowiedzialność z tytułu Zgonu Ubezpieczonego na Skutek Zawału Serca, a w sprawie niniejszej powódka nie wykazała zaistnienia tych warunków;

b) naruszenie art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. w zw. z art. 829 k.c. i art. 6 k.c., poprzez niewłaściwe zastosowanie i zasądzenie od pozwanej na rzecz powódki łącznej kwoty 18.000,00 zł z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zaistnienia Zgonu Ubezpieczonego na Skutek Zawału Serca, o którym mowa w § 2 pkt 4 OWDU, w sytuacji gdy powódka nie wykazała, by zaistniało zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci Zgonu Ubezpieczonego na Skutek Zawału Serca, o którym mowa w § 2 pkt 4 OWDU.

Wniósł o zmianę wyroku w zaskarżonej części poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów procesu za I instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych; zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów procesu za II instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego. według norm przepisanych.

W toku postępowania apelacyjnego strony domagały się oddalenia wniesionych przez przeciwników procesowych apelacji.

Sąd Okręgowy zważył co następuje.

Apelacja powódki zasługuje na uwzględnienie.

Apelacja pozwanej podlega oddaleniu.

Odnosząc się w pierwszej kolejności do apelacji strony pozwanej, która biorąc pod uwagę zakres zaskarżenia, jest niewątpliwie dalej idąca, wskazać należy, że Sąd Okręgowy w pełni podziela ustalenia faktyczne i rozważania prawne przyjęte przez Sąd pierwszej instancji jako podstawa wyroku w części uwzgledniającej powództwo.

Powyższe oznacza, że zgłoszone w apelacji zarzuty naruszenia prawa procesowego i materialnego nie zasługują na uwzględnienie.

Odnosząc się do poszczególnych zarzutów wyjaśnić należy, że wydając zaskarżone orzeczenie Sąd Rejonowy nie naruszył art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. 286 k.p.c. Wskazane przepisy dotyczą przebiegu postępowania dowodowego i pozostają w związku z oceną dowodów. W przedmiotowej sprawie nie sposób uznać, że doszło do jakichkolwiek uchybień w tym zakresie skoro w ramach ustaleń faktycznych przyjęto, że „przyczyną zgonu J. M. był zawał mięśnia sercowego powikłany zaburzeniami rytmu serca i zatrzymaniem krążenia”.

Nie ulega żadnej wątpliwości, że śmierć męża powódki J. M. stanowiła konsekwencję zawału serca nie tylko w potocznym znaczeniu ale również z uwzględnieniem definicji (...). Wskazaną okoliczność potwierdza nie tylko opinia biegłej (...) ale również dokumentacja medyczna w postaci aktu zgonu. Ustalenie przyczyn zgonu ubezpieczonego nastąpiło w konsekwencji trzech wypowiedzi biegłej kardiolog, która sporządziła opinię główną i dwie opinie uzupełniające. Wynikających z stanowiska biegłej wniosków strona pozwana nie kwestionowała. Powyższe jest o tyle zrozumiałe, że w opinii uzupełniającej z dnia 16 grudnia 2019 r. M. M. przyznała, iż w przypadku ubezpieczonego pomimo, że jego śmierć nastąpiła w następstwie zawału serca to nie zostały spełnione kryteria zawału określone w § 2 pkt 4 ogólnych warunków ubezpieczenia.

W świetle powyższych uwag trudno zrozumieć na czym miałoby polegać naruszenie przez Sąd pierwszej instancji wskazanych wyżej przepisów.

Uprawnione również, w ocenie Sądu Okręgowego było przyjęcie, że zawał serca, w konsekwencji którego doszło do zgonu ubezpieczonego spełniał kryteria wskazane w § 2 pkt 4 OWDU. W powyższym stwierdzeniu i wcześniejszych uwagach brak sprzeczności. Odwołując się po raz kolejny do treści opinii biegłej M. M.(opinia k. 150-151) przypomnieć należy, że uznanie, iż zawał jakiego doznał ubezpieczony nie mieści się w kryteriach wskazanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia nastąpiło z uwagi na brak wyników diagnostycznych niezbędnych do dokonania stosownej kwalifikacji. Inaczej mówiąc, biegła przyznała fakt, że w okolicznościach przedmiotowej sprawy brak jest podstaw aby uznać, że doszło do zawału opisanego w ogólnych warunkach ubezpieczenie z powodu nieprzeprowadzenie dodatkowych badań diagnostycznych w postaci oznaczenia biomarkerów sercowych lub wykrycia nowych zmian niedokrwiennych w ekg. Jednocześnie biegła wskazała na wysokie prawdopodobieństwo, że zawał jakiego doznał ubezpieczony spełniał kryteria niezbędne dla wypłaty odszkodowania, podkreślając iż nie spełnienie przesłanek ustalenia „wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi” oraz „zmian w ekg wskazujących na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego” stanowiło konsekwencję „zatrzymania krążenia i zgonu przed przyjazdem do szpitala” ( opinia uzupełniająca k. 201) .

Sąd meritii dokonał prawidłowej oceny wskazanych wyżej postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia nie uchybiając treści wskazanych w apelacji przepisów prawa materialnego. Sąd Okręgowy w pełni akceptuje, kluczowe z punktu widzenia stanowisko, że § 2 pkt 4 OWDU w zakresie w jakim uzależnia wypłatę odszkodowania od stwierdzenie zgonu na skutek zawału mięśnia sercowego w konsekwencji przeprowadzenia dodatkowej diagnostyki zawiera klauzulę abuzywną w rozumieniu art. 385(1) k.c. Wskazane postanowienie nie zostało uzgodnione indywidualnie i kształtuje prawa i obowiązki strony umowy w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami.

Sąd Okręgowy w pełni podziela argumenty Sądu Rejonowego zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia. W ich uzupełnieniu wskazać należy, że za abuzywnością omawianej klauzuli przemawiają dodatkowo jeszcze następujące argumenty.

Po pierwsze, uzależnienie uznania, że odszkodowanie zostanie wypłacone tylko w następstwie zawału serca potwierdzonego wzrostem lub spadkiem biomarkerów sercowych we krwi, wyklucza w praktyce z ochrony ubezpieczeniowej wszystkie przypadki zawału serca, w wyniku których, zgon nastąpił przed udzieleniem pomocy medycznej w warunkach szpitalnych. Tak sformułowane postanowienie w sposób oczywisty wprowadza ubezpieczonego w błąd, wykorzystując jego usprawiedliwioną niewiedzę co do obowiązujących procedur medycznych.

Po drugi, spełnienie oczekiwanych przez ubezpieczyciela przesłanek pozwalających na stwierdzenie zawału serca w sposób zdefiniowany w ogólnych warunkach ubezpieczenia, uwzględniając okoliczności śmierci ubezpieczonego wymagałoby przeprowadzenie jego sekcji zwłok. Tylko bowiem w ten sposób można by podjąć próbę ustalenia poziomu wskazanych wyżej markerów w dacie śmierci. (Jak wynika z opinii uzupełniającej biegłej kardiolog dla 100% pewności że zgon nastąpił na skutek zawału powinna zostać przeprowadzona sekcja zwłok) Oczekiwanie takie, wprawdzie nie sformułowane wprost w ogólnych warunkach ubezpieczenia, ale wynikające z określonych tam kryteriów uznać należy za sprzeczne z dobrymi obyczajami. Odwołując się do doświadczenia życiowego, Sąd Okręgowy zauważa, że w polskiej kulturze przeprowadzenie sekcji zwłok traktowane jest jako czynność wyjątkowa i niepożądana. Trudno oczekiwać od pogrążonej w żałobie rodziny, że analizując treść umowy ubezpieczenia i przewidując trudności w uzyskaniu odszkodowania podejmie starania aby przeprowadzić sekcję zwłok zmarłego.

W tym miejscu należy przypomnieć, że sekcja zwłok nie jest standardową czynnością, a jej przeprowadzenie ma co do zasady wyjątkowy charakter.

Jak wynika z art. 31 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, zwłoki pacjenta mogą być poddane sekcji, w szczególności gdy zgon tej osoby nastąpi przed upływem 12 godzin od przyjęcia. Powyższej reguły nie stosuje się w przypadkach:

1) określonych w Kodeksie postępowania karnego i Kodeksie karnym wykonawczym oraz aktach wykonawczych wydanych na ich podstawie;

2) gdy przyczyny zgonu nie można ustalić w sposób jednoznaczny;

3) określonych w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

Żadna z wskazanych wyżej okoliczności nie zaistniała w przedmiotowej sprawie, co powoduje wątpliwość czy powódka ( jako osoba najbliższa zmarłego) mogła w ogóle oczekiwać przeprowadzenia autopsji zwłok męża.

Reasumując, wobec przyjęcia abuzywności wskazanego wyżej postanowienia, biorąc pod uwagę wyniki postępowania dowodowego należało uznać, że ubezpieczony zmarł na skutek zawału serca w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia. Tym samym Sąd pierwszej instancji zasadnie przyjął, że zostały spełnione przesłanki uzasadniające zasądzenie na rzecz powódki dochodzonego roszczenia. Brak tym samym podstaw aby uznać, że wydając zaskarżone orzeczenie Sąd pierwszej instancji dopuścił się naruszenia przepisów art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. w zw. z art. 829 k.c. i art. 6 k.c.

Apelacja wniesiona przez stronę pozwaną podlega więc oddaleniu.

Apelacja strony powodowej zasługuje na uwzględnienie.

Sąd Okręgowy uznaje za uzasadniony zgłoszony przez pełnomocnika powódki zarzucił naruszenie przepisu art. 481 § 1 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. Odsetki od przyznanej kwoty należą się od dnia 22 września 2018 r. W tej dacie upłynął bowiem trzydziestodniowy termin „likwidacji” zgłoszonej w dniu 21 sierpnia 2018 r. szkody.

Wskazując na powyższe, Sąd Okręgowy wyjaśnia dodatkowo, że nie podziela zaprezentowanego przez Sąd Rejonowy stanowiska, zgodnie z którym „sąd orzekając zatem o odszkodowaniu ustalił je według cen z daty ustalenia odszkodowania. Datą tą w świetle art. 316 § 1 k.p.c. jest dzień zamknięcia rozprawy, jednak skoro sąd może odroczyć ogłoszenie wyroku na czas przypadający nie później niż dwa tygodnie po dniu zamknięcia rozprawy (art. 326 § 1 k.p.c.) przyjąć należy, że sąd obowiązany jest do przyjęcia za podstawę wyroku stanu faktycznego i prawnego istniejącego w chwili wydawania wyroku”.

W omawianej sprawie kwota odszkodowania została ustalona miedzy stronami w umowie i jej wysokość nie podlegała żadnej weryfikacji, co oznacza że twierdzenie o jej ustaleniu według cen z daty wydania wyroku jest co najmniej nie zrozumiałe. Przyjęcie natomiast, że § 2 pkt 4 OWU zawiera klauzulę abuzywną pozwala na przyjęcie, że dla ustalenia przyczyn zgonu ubezpieczonego przez ubezpieczyciela wystarczająca była dokumentacja medyczna (karta zgonu) przedstawiona przez uprawnioną. Brak więc było jakichkolwiek przeszkód faktycznych aby dochodzone odszkodowanie wypłacić w terminie trzydziestu dni od daty jego zgłoszenia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł o oddaleniu apelacji pozwanej oraz na podstawie art. 386 § 1 k.p.c., w uwzględnieniu apelacji powódki orzekł o zmianie zaskarżonego wyroku.

O kosztach procesu w postępowaniu apelacyjnym Sąd Okręgowy orzekł na podstawie przepisu art. 98 k.p.c. Kwota 2000 zł. uwzględnia zwrot opłaty od apelacji i wynagrodzenie pełnomocnika powódki ustalone na podstawie § 2 ust 5 w zw. z § 10 ust 1 rozporządzenia w sprawie opłat za czynności adwokackie.