Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 października 2020 r.

Sąd Okręgowy w Elblągu Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący: sędzia Tomasz Koronowski

po rozpoznaniu w dniu 29 października 2020r. w Elblągu na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania L. J.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E.

z dnia 9 grudnia 2019 r., znak (...)

o świadczenie uzupełniające

I.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje wnioskodawcy L.
J. prawo do świadczenia uzupełniającego od dnia (...). do dnia (...).;

II.  stwierdza odpowiedzialność organu rentowego za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Sygn. akt IV U 167/20

UZASADNIENIE

Ubezpieczony L. J. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. z dnia (...)., znak: (...), odmawiającej mu prawa do świadczenia uzupełniającego. Skarżący wywodził, że jest niezdolny do samodzielnej egzystencji jako osoba niepełnosprawna w stopniu znacznym, bez okresów poprawy dolegliwości, wobec czego słusznie na niezdolność do samodzielnej egzystencji wskazał lekarza orzecznik.

Pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w E. w odpowiedzi na odwołanie przytoczył przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (obecnie tekst jedn. Dz. U. z 2020r., poz. 1936) i wniósł o oddalenie odwołania.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczonemu L. J., ur. (...), od dnia (...). wypłacana jest przez organ rentowy renta socjalna, przyznana na stałe.

(bezsporne, nadto decyzja w aktach renty socjalnej)

Wnioskiem z dnia (...). ubezpieczony wystąpił do organu rentowego o przyznanie mu prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Do wniosku skarżący dołączył m.in. opinię prywatną psychologa z dnia (...)., w której wnioskach wskazano, że ze względu na znaczne deficyty poznawcze, znikomy poziom rozpoznawania związków przyczynowo-skutkowych, oraz brak umiejętności i możliwości wykonywania większości czynności samoobsługi, funkcjonowanie społeczne badanego w zakresie wymiany informacji, kontaktów społecznych, edukacji, pracy, życia ekonomicznego i obywatelskiego, określa się jako zagrożone przy braku udogodnień i wsparcia opiekuna. L. J. wymaga bezwzględnie nadzoru opiekuna w codziennym funkcjonowaniu. Nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji.

W związku ze złożonym wnioskiem organ rentowy przeprowadził postępowanie orzecznicze. Lekarz orzecznik, po zbadaniu ubezpieczonego, rozpoznał u niego upośledzenie umysłowe znaczne, a w podsumowaniu i uzasadnieniu ustaleń orzeczniczych wskazał ponadto na wadę wymowy znacznego stopnia, kontakt słowny bardzo trudny, podwyższony nastrój. Wg opinii psychologa – niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W zarzucie wadliwości wskazano, na brak standardowej oceny psychologicznej (brak IQ),(...)pkt wg skali B. i orzeczoną drugą grupę inwalidzką – brak przesłanek do orzekania niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Komisja lekarska, w orzeczeniu wydanym zaocznie, rozpoznała u ubezpieczonego upośledzenie umysłowe. W podsumowaniu i uzasadnieniu ustaleń orzeczniczych wskazano: orzekany 55 lat, z orzeczoną rentą socjalną i rodzinną trwale, aktualnie złożył wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Lekarz orzecznik pierwszej instancji orzekł niezdolność do samodzielnej egzystencji trwale, która istniała na dzień 1 października 2019r. Komisja lekarska rozpatruje sprawę po złożonym przez G. zarzucie wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika z dnia (...). Komisja lekarska po przeprowadzonej analizie dokumentacji zawartej w aktach ZUS ustaliła, że u orzekanego doszło do upośledzenia funkcji (...). Dysfunkcja ta narusza sprawność całego organizmu w stopniu dużym, lecz z medycznego punktu widzenia osoba orzekana nie wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Ocena wg. zmodyfikowanej skali B. wynosi (...) pkt. Komisja lekarska zmieniła orzeczenie lekarza orzecznika i orzekła brak niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Na podstawie powyższego orzeczenia komisji organ rentowy wydał decyzję odmawiającą ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego.

(okoliczności bezsporne ponadto opinie, zarzut wadliwości i decyzja odmowna w aktach ZUS)

Sąd zważył, co następuje:

W ocenie Sądu odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (obecnie tekst jedn. Dz. U. z 2020r., poz. 1936) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1. ww. ustawy w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (obecnie Dz.U. z 2020r. poz. 53; dalej: ustawa emerytalna), z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Ustawa o świadczeniu uzupełniającym nie określa własnej definicji niezdolności do samodzielnej egzystencji. W tym zakresie odwołać się należy do ustawy emerytalnej. Zgodnie z art. 13 ust. 5 tej ustawy niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Mając powyższe na uwadze, postanowieniem z dnia 29 kwietnia 2020r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłej sądowej psycholog celem przeprowadzenia niezbędnych testów dla oceny stopnia inteligencji i cech osobowościowych ubezpieczonego oraz biegłego lekarza psychiatry celem ustalenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego powoduje konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Biegła sądowa psycholog stwierdziła, że próba przeprowadzenia badania testem (...) wykazała wszystkie wyniki na poziomie 1, co wskazuje na to, iż test jest niediagnostyczny. Badany nie wie ile ma lat, nie potrafi podać daty urodzenia. Nie podaje aktualnej daty – dnia, miesiąca ani roku. Nie wymienia pór roku, ani dni tygodnia. Nie zna figur (koło rozpoznaje, na kwadrat mówi „okno”, innych figur nie zna), nie zna podstawowych kolorów. Nie przelicza do pięciu, nie rozpoznaje żadnej litery ani cyfry. Mechanicznie pisze swoje imię literami drukowanymi. Odpowiedzi nieadekwatne, nielogiczne. Brak myślenia logicznego. Nie rozwinęło się u badanego myślenie przyczynowo-skutkowe, nie rozumie sytuacji społecznych, nie jest w stanie wnioskować ani przewidzieć konsekwencji swoich zachowań. Nie zna się na zegarku, na pieniądzach. Brak orientacji w czasie i miejscu. Infantylny. Funkcjonuje na poziomie dziecka 4-5 letniego. Nie jest w stanie funkcjonować samodzielnie, nie jest w stanie odpowiadać za siebie, podjąć decyzji np. w sprawie leczenia, urzędowych, w związku z tym zasugerowano siostrze badanego ubezwłasnowolnienie badanego. We wnioskach opinii biegła wskazała: 1. inteligencja na poziomie upośledzenia w stopniu znacznym; 2. nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji (opinia k.35-36).

Biegła sądowa psychiatra D. M. wyjaśniła, że niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się wtedy, kiedy dochodzi do takiego naruszenia sprawności organizmu, która wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu potrzeb życiowych. Pod pojęciem „długotrwałej” rozumie się okres okres nieprzerwanych sześciu miesięcy. Przez słowo „opieka” rozumie się doglądanie, pilnowanie, zaś przez słowo „pomoc” pracę podjętą dla dobra innej osoby w celu ulżenia jej w działaniu. Do podstawowych potrzeb życiowych zalicza się załatwianie potrzeb fizjologicznych, przyjmowanie pokarmu, utrzymywanie podstawowej higieny osobistej, poruszanie się po domu, zaopatrywanie się w podstawowe artykuły spożywcze jeżeli orzekana osoba mieszka samotnie. Należy podkreślić, że osoby leczone z powodu zaburzeń psychicznych i upośledzone umysłowo zwykle nie mają poważniejszych ograniczeń w zakresie sprawności fizycznej - ograniczenie leży w ich psychice. W związku z powyższym będąc sprawni ruchowo i z pobudek natury psychiatrycznej nie są w stanie zadbać o siebie i zaniedbują się w zakresie codziennych czynności. Na podstawie akt sprawy, dokumentacji lekarskiej oraz jednorazowego badania sądowego biegła stwierdziła, że L. J. jest niepełnosprawny od urodzenia. Biegła zdiagnozowała u opiniowanego upośledzenie umysłowe w stopniu znacznym. Badany nie jest osobą chorą psychicznie. Upośledzenie umysłowe ma charakter przewlekły i zaburzone są w niej takie wyższe czynności korowe jak pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena. Uszkodzeniu funkcji poznawczych towarzyszy obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi i społecznymi oraz nad zachowaniem i motywacją. Osoby dotknięte upośledzeniem umysłowym w stopniu znacznym nie są w stanie samodzielnie, bez nadzoru wykonywać wszystkich czynności związanych z samoobsługą. Badany ze względu na opisane zaburzenia jest osobą niepełnosprawną. W wykonanej ocenie stanu pacjenta wg. skali B. otrzymał (...) pkt. Ocenę według skali zestawiono z danymi z badania psychiatrycznego. Opiniowany nawiązał bardzo powierzchowny kontakt werbalny z biegłą, posługiwał się ubogą i prostą formą wypowiedzi, mowa bardzo niewyraźna, trudna do zrozumienia. Miał wyraźny problem z rozumieniem części kierowanych do niego pytań, wymagał ich powtarzania. Odpowiedzi na pytania udzielał po czasie, najczęściej mówił „nie wiem". Rozumiał jedynie proste, konkretne, powtarzane jemu pytania. Nie umiał odpowiedzieć na pytania złożone, wymagające myślenia abstarakcyjnego. Całokształt zebranych danych, analiza drogi życiowej i funkcjonowania pozwala na stwierdzenie, że poziom intelektualny skarżącego uniemożliwia skuteczne i samodzielne komunikowanie się z otoczeniem począwszy od prawidłowego rozumienia kierowanych do niego wypowiedzi, poprzez umiejętność logicznego myślenia, wyciągania wniosków, planowania, a także wyrażanie swoich myśli zarówno w czynach jak i w słowach. Problemy w porozumiewaniu się będą w sposób istotny będą przekładały się na rozumienie przez opiniowanego sytuacji społecznych, funkcjonowanie w nich, rozwiązywanie problemów. Badany nie czyta, nie pisze, nie liczy. Taki stan powoduje również, że mimo sprawności fizycznej ubezpieczony nie jest w stanie prawidłowo rozpoznać i zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych. Badany nie zna pojęcia czasu, wartości pieniądza, nie jest w stanie samodzielnie udać się do sklepu i zrobić zakupów. Nie przygotuje sobie samodzielnie posiłku. Problemem jest również kwestia higieny. Wymaga stałego nadzoru przy wykonywaniu wszystkich czynności związanych z samoobsługą poza załatwianiem czynności fizjologicznych. Poza tym wymaga kontroli w związku ze skłonnością do zachowań ryzykownych, brakiem przewidywania konsekwencji swojego postępowania. Powyższe wnioski znajdują potwierdzenie w opinii psychologicznej z dnia (...)., która wskazuje na funkcjonowanie badanego na poziomie dziecka 4-5 letniego, brak możliwości samodzielnego funkcjonowania. We wnioskach opinii biegła podsumowała, że stan zdrowia psychicznego skarżącego świadczy o tym, iż jest on osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Wymaga on stałej i długotrwałej pomocy i opieki w zaspokajaniu swoich potrzeb życiowych. Niezdolność do samodzielnej egzystencji powinna być orzeczona do 30 września 2022r. Przyczyny powyższego są związane ze stanem zdrowia psychicznego, tj. niepełnosprawnością intelektualną w stopniu znacznym. W tym czasie powinny być kontynuowane oddziaływania mające na celu usamodzielnienie opiniowanego (opinia k.47-55).

Opisane opinie nie były kwestionowane przez strony w zakreślonym w tym celu terminie. Nie ujawniły się przy tym z urzędu żadne takie okoliczności, które mogłyby wskazywać na nieprzydatność opinii dla rozstrzygnięcia. Ponadto pozwany w piśmie procesowym z dnia 22 października 2020r. wniósł o oparcie rozstrzygnięcia na tych opiniach. Należy zatem wskazać, że dowód z opinii biegłego ma szczególny charakter. Wyraża się on w tym, że korzysta się z niego w wypadkach wymagających wiedzy specjalnej. W myśl zaś art. 286 kpc Sąd ma obowiązek dopuszczenia dowodu z kolejnych biegłych, gdy opinia złożona w sprawie zawiera istotne braki, względnie też, gdy nie wyjaśnia wszystkich istotnych okoliczności, a taka sytuacja, zdaniem Sądu w przedmiotowej sprawie nie zaistniała.

Powyższe ustalenia skutkowały zmianą zaskarżonej decyzji na podstawie art. 477 ^{( 14)} § 2 kpc i przyznaniem skarżącemu prawa do świadczenia uzupełniającego od miesiąca wniosku na okres wskazany przez biegłą psychiatrę, tj. od (...). do (...). (punkt I. wyroku).

Jednocześnie Sąd na podstawie art. 118 ust. 1a ustawy emerytalnej uznał, że wątpliwości pozwanego na etapie postępowania przed organem rentowym co do występowania niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji nie były uzasadnione i z tej przyczyny przyjął, że pozwany ponosi odpowiedzialność za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji (pkt II. wyroku). W tej kwestii należy wskazać na to, komisja lekarska nie badała ubezpieczonego, a mimo to orzekła odmiennie od lekarza orzecznika, który przeprowadził badanie bezpośrednie. Ponadto zakwestionowanie w zarzucie wadliwości oceny psychologicznej powinno było skłonić komisję lekarską do zasięgnięcia opinii psychologa konsultanta przed wydaniem orzeczenia komisji.