Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 26 marca 2021 roku

Sąd Rejonowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

Przewodniczący Sędzia Andrzej Kurzych

po rozpoznaniu w dniu 26 marca 2021 roku w Toruniu na posiedzeniu niejawnym

sprawy A. L.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania od decyzji z dnia 12 września 2019 r., nr (...) - (...)

oddala odwołanie.

Sędzia Andrzej Kurzych

IV U 488/19

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 12 września 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. na podstawie art. 8 i art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019 r., poz. 645, aktualnie Dz.U. z 2020 r., poz. 870 ze zm.; dalej jako ustawa zasiłkowa) odmówił ubezpieczonej A. L. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia do (...) r.

W uzasadnieniu decyzji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona była niezdolna do pracy w okresie od 10 lipca 2017 r. do 7 stycznia 2018 r., tj. przez 182 dni i za ten okres został wypłacony zasiłek chorobowy. Ubezpieczona była nadal niezdolna do pracy i w związku z tym uzyskała prawo do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 12 miesięcy, od 8 stycznia 2018 r. do 2 stycznia 2019 r. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne zostało wypłacone z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy prowadzeniu działalności pozarolniczej. W dniu 30 grudnia 2018 r., tj. w czasie przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego, lekarz wystawił zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy za okres od 28 grudnia 2018 r. do 28 stycznia 2019 r. W zaświadczeniu tym podano kod literowy „B”, który oznacza, że niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży. Niezdolność do pracy od 28 grudnia 2018 r. powstała w trakcie przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego, a to oznacza, że niezdolność do pracy od tego dnia pozostaje w ciągłości z wcześniejszym okresem niezdolności do pracy. Ponieważ 7 stycznia 2018 r. ubezpieczona wykorzystała 182 dni okresu zasiłkowego, w przypadku niezdolności do pracy spowodowanej ciążą okres zasiłkowy wynosił 270 dni, podjęta została wypłata zasiłku chorobowego za okres od 3 stycznia 2019 r. i zasiłek został wypłacony do 31 marca 2019 r.

Decyzją z dnia 9 kwietnia 2019 r. ZUS odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 24 kwietnia 2019 r. w związku z wykorzystaniem 270 dni okresu zasiłkowego. Od tej decyzji ubezpieczona nie wniosła odwołania. Następnie ubezpieczona wniosła o wypłatę zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia do (...) r. Orzeczona niezdolność do pracy od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. spowodowana była inną jednostką chorobową niż niezdolność do pracy trwająca do 24 kwietnia 2019 r. W opinii lekarza orzecznika ZUS okresy niezdolność do pracy od 28 maja do 17 lipca 2019 r. spowodowane były tą samą chorobą, która trwała do 24 kwietnia 2019 r. Ponadto w zaświadczeniach lekarskich od 26 kwietnia 2019 r. lekarz wpisał kod literowy „B”, a to oznacza, że niezdolność do pracy od 26 kwietnia 2019 r. nadal przypadała w okresie ciąży. Dlatego też, okres niezdolności do pracy trwającej do 24 kwietnia 2019 r. i powstałej 26 kwietnia 2019 r. podlegały wliczeniu do jednego okresu zasiłkowego. Oznacza to, że ubezpieczona z dniem 31 marca 2019 r. wykorzystała 270 dni okresu zasiłkowego, a zatem nie ma prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia do (...) r.

W odwołaniu ubezpieczona zarzuciła zaskarżonej decyzji, iż oparta została o ustalenia faktyczne sprzeczne ze zgromadzonym materiałem dowodowym, a także błąd w ustaleniach faktycznych polegający na uznaniu, iż ubezpieczona pozostawała niezdolna do pracy w okresie od 24 kwietnia 2019 r. oraz w okresie od 26 kwietnia 2019 r. do (...) r. z powodu tej samej choroby w rozumieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej, pomimo że przeprowadzone w toku postępowania wyjaśniającego dowody (w szczególności informacja lekarza S. K. (1) i wyjaśnienia ubezpieczonej z dnia 20 maja 2019 r.) oraz zgłoszone w niniejszym odwołaniu dowody uzasadniają wniosek przeciwny. Z ostrożności procesowej ubezpieczona zarzuciła również naruszenie przepisów prawa materialnego, mające wpływ na rozstrzygniecie sprawy, tj. art. 8 i art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej poprzez ich błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, iż niezdolność do pracy ubezpieczonej w okresie do 24 kwietnia 2019 r. i od 26 kwietnia do (...) r. spowodowana była tą samą chorobą w rozumieniu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej oraz wlicza się do jednego okresu zasiłkowego, pomimo braku przesłanek do zajęcia takiego stanowiska.

W związku z tym ubezpieczona wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie jej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia 2019 r. do (...) r. i zasądzenie kosztów procesu.

W uzasadnieniu odwołania ubezpieczona wskazała, że niezdolność do pracy ubezpieczonej od dnia 10 lipca 2017 r. była spowodowana wypadkiem przy prowadzeniu działalności pozarolniczej. W trakcie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego zaszła w ciążę, w związku z czym – w myśl przepisu art. 8 ustawy zasiłkowej – wydłużeniu uległ okres pobierania zasiłku chorobowego z 182 dni do 270 dni. Organ rentowy bezpodstawnie uznał, jakoby niezdolność do pracy nastąpiła z powodu ciąży. Sama ciąża nie stanowi bowiem per se przyczyny niezdolności do pracy. Z zaświadczeniu lekarskim o niezdolność do pracy za okres od 28 grudnia 2018 r. do 28 stycznia 2019 r. organ rentowy słusznie zauważył, że podany został kod „B”, co oznacza, że niezdolność do pracy powstała w okresie ciąży, lecz nie z powodu ciąży.

Według ubezpieczonej niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała w dniu 26 kwietnia 2019 r. i trwająca do dnia (...) r. (tj. do dnia porodu), spowodowana byłą nasiloną w okresie ciąży astma oskrzelową, na którą ubezpieczona choruje od 2008 r. W dniu 27 maja 2019 r. ubezpieczona udała się do lekarza pierwszego kontaktu – pediatry P. L.. Ponieważ sama astma oskrzelowa jest najczęstszą chorobą układu oddechowego komplikującą przebieg ciąży, lekarza zalecił ubezpieczonej konsultację z ginekologiem prowadzącym ciąże, która odbyła się w dniu 28 maja 2019 r. Jak podnosi się w literaturze medycznej, „szczególnym ryzykiem obciążone są matki ciężarne chorujące na ciężką astmę oskrzelową. Do potencjalnych powikłań u płodu w tych przypadkach należy wystąpienie zgonu okołoporodowego, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu i porodu przedwczesnego, niskiej masy urodzeniowej i niedotlenienia płodu”. W dniu 12 sierpnia 2019 r. ubezpieczona trafiła na Oddział Patologii Ciąży, zaś w dniu (...) r. wywołano u niej poród. Dla ubezpieczonej była to trzecia ciąża. Podczas każdej następowało wzmożenie objawów astmy. Ubezpieczona była więc świadoma, w jaki sposób sobie radzić z dolegliwościami charakterystycznymi dla tej choroby i korzystała z zaświadczeń lekarskich wystawianych przez lekarza ginekologa.

Ubezpieczona wskazała także, że w dniu 7 maja 2019 r. doznała skręcenia stawu skokowego, co również czyniło ją niezdolną do pracy w okresie od 7 maja do 3 września 2019 r. Okoliczność tę potwierdza zaświadczenie wystawione przez lekarza ortopedę w dniu 4 października 2019 r. oraz fizjoterapeutę, do którego ubezpieczona uczęszczała na rehabilitację.

W świetle tych okoliczności, trudno podzielić stanowisko organu rentowego, iż niezdolność do pracy ubezpieczonej od 26 kwietnia 2019 r. jest spowodowana tą samą chorobą, co niezdolność do pracy za okres od 10 lipca 2017 r. do 24 kwietnia 2019 r. Jak wynika z przepisów ustawy zasiłkowej, okres zasiłkowy winien liczony być na nowo, gdyż niezdolność do pracy ubezpieczonej, która wystąpiła po przerwie została spowodowana inną chorobą niż ta, która wywołała poprzedni okres niezdolności pracy.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy podtrzymał stanowisko w sprawie.

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona A. L. podlegała ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzenia gospodarczej działalności pozarolniczej.

(fakt bezsporny)

W okresie od 10 lipca 2017 r. do 7 stycznia 2018 r., tj. przez 182 dni ubezpieczona była niezdolna do pracy w związku z wypadkiem przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w dniu 7 lipca 2018 r. (niedowład nerwu łokciowego prawego).

W okresie od 8 stycznia 2017 r. do 2 stycznia 2019 r. ubezpieczona korzystała ze świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia wypadkowego (G56).

(dowody:

⚫

decyzje z 16.02.2018 r., 17.04.2018 r., 04.07.2018 r., 02.10.2018 r. – akta zasiłkowe,

⚫

opinie lekarskie lekarza orzecznika ZUS – akta zasiłkowe,

⚫

karty informacyjne z leczenia szpitalnego – akta zasiłkowe)

W dniu 30 grudnia 2018 r. (w czasie świadczenia rehabilitacyjnego) ubezpieczona uzyskała zwolnienie lekarskie od lekarza ginekologa S. K. (1) (lekarz prowadzący ciążę ubezpieczonej do 17 lipca 2019 r.) za okres od 28 grudnia 2018 r. do 28 stycznia 2019 r. z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem i nadciśnienia tętniczego. Lekarz odnotował w zaświadczeniu, że niezdolność do pracy powstała w okresie ciąży (kod B). W zwolnieniu lekarskim podano numer statystyczny choroby – O-20. W badaniu przedmiotowym stwierdził, że stan pacjentki jest dobry.

Ginekolog S. K. (1) wystawił kolejne zwolnienia lekarskie za okres od 29 stycznia do 25 lutego 2019 r., od 26 lutego 2019 r. do 25 marca 2019 r. Przyczyną każdorazowo było zagrożenie przedwczesnym porodem i nadciśnienie tętnicze. W zwolnieniach lekarskich podano numer statystyczny choroby – O-20.

W czasie wizyty w dniu 28 stycznia 2019 r. stwierdzono pobolewania podbrzusza, w dniu 25 lutego 2019 r. – stan jak w poprzednim badaniu (włączono tokolityki), w dniu 25 marca 2019 r. – skręcenie się szyjki macicy (tokolityki). W tym okresie w badaniach obserwowane były także nieznaczne plamienia.

(dowody:

⚫

zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy – akta zasiłkowe,

⚫

zeznania świadka S. K. – k. 238-238v. akt,

⚫

karta przebiegu ciąży – k. 182 akt)

W dniu 28 marca 2019 r. ubezpieczona złożyła wniosek o ustalenie prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 marca do 24 kwietnia 2019 r. Decyzją z dnia 9 kwietnia 2019 r. ZUS odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 1 do 24 kwietnia 2019 r. w związku z wykorzystaniem 270 dni okresu zasiłkowego. Ubezpieczona nie złożyła odwołania od tej decyzji.

Ustalenie 270-dniowego okresu zasiłkowego wynikało ze stwierdzenia, że niezdolność do pracy od 28 grudnia 2018 r. do 31 marca 2019 r. przypada w okresie ciąży. Organ rentowy przyjął, że skoro niezdolność do pracy od 28 grudnia 2018 r. powstała w trakcie przyznanego świadczenia rehabilitacyjnego, to oznacza to, że niezdolność do pracy od tego dnia pozostaje w ciągłości z wcześniejszym okresem niezdolności do pracy. Ponieważ 7 stycznia 2018 r. ubezpieczona wykorzystała 182 dni okresu zasiłkowego, podjęta została wypłata zasiłku chorobowego zgodnie z przedkładanymi przez ubezpieczoną zaświadczeniami o niezdolności do pracy za okres od 3 stycznia 2019 r. do 31 marca 2019 r.

(dowody:

⚫

wniosek – akta zasiłkowe,

⚫

decyzja z 09.04.2019 r. – akt zasiłkowe,

⚫

decyzja z 12.09.2019 r. – k. 29 akt zasiłkowych)

W czasie wizyty u lekarza pierwszego kontaktu P. L. w dniu 16 kwietnia 2019 r. ubezpieczona skarżyła się na bóle grzbietu. Nie stwardzono jednak większych ograniczeń ruchomości.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska – k. 68 akt)

W czasie wizyty ginekologicznej w dniu 24 kwietnia 2019 r., lekarz S. K. (1) odnotował, że ubezpieczona zgłasza bóle podbrzusza (tokolityki).

(dowody:

⚫

zeznania świadka S. K. – k. 238 akt,

⚫

karta przebiegu ciąży – k. 182 akt)

W dniu 26 kwietnia 2019 r. ubezpieczona zgłosiła się do lekarza ortopedy z powodu utrzymujących się od kilku dni dolegliwości bólowych kręgosłupa LS. W badaniu przedmiotowym stwierdzono występowanie objawów rozciągowych po prawej stronie. Lekarz ortopeda wystawił zwolnienie lekarskie od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. z numerem statystycznym choroby M48.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska z 26.04.2019 r. – k. 54 akt,

⚫

zaświadczenie lekarskie z 26.04.2019 r. – akta zasiłkowe)

W dniu 7 maja 2019 r. ubezpieczona zgłosiła się do lekarza ortopedy, który rozpoznał u niej skręcenie prawego stawu skokowego. U ubezpieczonej występowały także dolegliwości związane z urazem kręgosłupa. Okres leczenia ortopedycznego trwał od 26 kwietnia do 3 września 2019 r. W okresie od 13 maja do 12 września 2019 r. ubezpieczona przechodziła rehabilitację.

(dowody:

⚫

dokumentacja lekarska – k. 22-26 akt,

⚫

zaświadczenie z 15.10.2019 r. – k. 27 akt,

⚫

dokumentacja fizjoterapii – k. 145-165 akt)

W dniu 15 maja 2019 r. organ rentowy przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystania przez ubezpieczoną zwolnienia lekarskiego. Ubezpieczona nie przebywała w domu podczas kontroli, gdyż korzystała z zabiegów rehabilitacyjnych. Po złożeniu wyjaśnień przez ubezpieczoną ZUS uznał, że nie doszło do nadużycia zwolnienia lekarskiego.

(dowody:

⚫

pismo z 29.05.2019 r. – k. 38 akt,

⚫

pismo z 20.05.2019 r. – k. 39 akt)

W dniu 27 maja 2019 r. ubezpieczona zgłosiła się do lekarza P. L., który stwierdził występowanie nasilonych objawów astmy oskrzelowej. Z powodu silnego kaszlu, który może wywołać przedwczesny poród zalecił konsultację z ginekologiem prowadzącym ciążę.

(dowody:

⚫

zaświadczenie – k. 17 akt)

W dniu 28 maja 2019 r. ubezpieczona podczas wizyty u ginekologa S. K. (1) zgłosiła nasilenie objawów astmy oskrzelowej. Duszności, kaszel i problemy z oddychaniem powodowały zagrożenie zdrowia pacjentki, jak również mogły doprowadzić do przedwczesnego porodu. W badaniu przedmiotowym stwierdził stan jak w poprzednich badaniach, „nie obserwuje się skręcenia szyjki”. Lekarz ginekolog wystawiał zwolnienia lekarskie na okres od 28 maja 2019 r. do 17 lipca 2019 r. z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem i nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą. Przyczyna niezdolności do pracy oznaczona została symbolem 0-60.

(dowody:

⚫

zaświadczenie – k. 18 akt,

⚫

zeznania świadka S. K. – k. 238-239 akt,

⚫

karta przebiegu ciąży – k. 182 akt)

W odpowiedzi na zapytanie ZUS, w piśmie z dnia 9 sierpnia 2019 r. lekarz S. K. (1) wyjaśnił, że ubezpieczona zgłosiła się na wizytę w dniu 24 kwietnia 2019 r. i nie otrzymała w tym dniu zwolnienia lekarskiego, ponieważ ustąpiły dolegliwości ginekologiczne powodujące niezdolność do pracy, które uzasadniałyby jego wystawienie.

(dowody:

⚫

pismo z 09.08.2019 r. – k. 18 akt zasiłkowych)

W dniu 12 sierpnia 2019 r. ubezpieczona zgłosiła się do Izby Przyjęć Położniczo-Ginekologicznej Wojewódzkiego Szpitala (...) w T. w 40 tygodniu ciąży celem obserwacji tętna płodu. W dniu (...) r. ubezpieczona urodziła córkę.

(dowody:

⚫

karta informacyjna – k. 19 akt,

⚫

dokumentacja lekarska – k. 72-139 akt)

W odpowiedzi na zapytanie ZUS, w piśmie z dnia 28 sierpnia 2019 r. lekarz S. K. (1) wyjaśnił, że niezdolność do pracy ubezpieczonej w okresie od 28 grudnia 2018 r. do 24 kwietnia 2019 r. była spowodowana inną chorobą niż niezdolność do pracy przypadająca w okresie od 28 maja do 17 lipca 2019 r.

(dowody:

⚫

pismo z 28.08.2019 r. – k. 22 akt zasiłkowych)

Lekarz orzecznik ZUS w opinii z dnia 11 września 2019 r. stwierdził, że niezdolność do pracy od 28 grudnia 2018 r. do 24 kwietnia 2019 r. spowodowana była chorobą oznaczoną numerem statystycznym O-20, a niezdolność do pracy od 28 maja do 17 lipca 2019 r. chorobą oznaczoną numerem statystycznym O-60. Oznacza to, że spowodowane one były tą samą chorobą.

(dowody:

⚫

opinia z 11.09.2019 r. – k. 23 akt zasiłkowych,

⚫

zestawienie zaświadczeń – k. 24 akt zasiłkowych,

⚫

kopie zaświadczeń lekarskich – k. 25-28 akt zasiłkowych)

W oparciu o wskazaną opinię lekarza orzecznika ZUS decyzją z dnia 12 września 2019 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. odmówił ubezpieczonej prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia do (...) r.

(dowody:

⚫

decyzja z 12.09.2019 r. – k. 29 akt zasiłkowych)

Biegli lekarza ortopeda i neurolog w opinii z dnia 27 lipca 2020 r. stwierdzili, że niezdolność do pracy ubezpieczonej do 24 kwietnia 2019 r. była spowodowana zaburzeniami w przebiegu ciąży. Brak dowodów na to, że ubezpieczona była niezdolna do pracy w dniu 25 kwietnia 2019 r. Wpis w dokumentacji medycznej w dniu 16 kwietnia 2019 r. świadczy o niewielkim nasileniu dolegliwości ze strony kręgosłupa. Lekarz POZ nie kierował ubezpieczonej do specjalisty i wdrożył jedynie delikatną farmakologię. Powodem niezdolności do pracy w okresie od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. były objawy rwy kulszowej z zaznaczonymi objawami rozciągowymi. Od 28 maja 2019 r. powodem niezdolności do pracy ubezpieczonej było zagrożenie przedwczesnym porodem związane z nasileniem objawów astmatycznych. Tym samym można stwierdzić, że niezdolność do pracy do 24 kwietnia i od 28 maja 2019 r. była spowodowana tymi samymi schorzeniami.

Biegli podkreślili, że w okresie przed 24 kwietnia i po 27 maja 2019 r. występowały u ubezpieczonej dodatkowe schorzenia (astma oskrzelowa, rwa kulszowa, skręcenie stawu skokowego), lecz zdaniem biegłych w tych okresach podstawowym schorzeniem, czyniącym ubezpieczoną niezdolną do pracy były zaburzenia w przebiegu ciąży.

(dowody:

⚫

opinia biegłych – k. 188-188v. akt)

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny w przedmiotowej sprawie został ustalony na podstawie dokumentów, w tym dokumentacji medycznej, której prawdziwość nie budziła żadnych wątpliwości. Podstawą ustaleń faktycznych były także złożone na piśmie zeznania świadka S. K. (1). Ich wiarygodność nie budziła żadnych zastrzeżeń. Istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miała także opinia biegłych ortopedy i neurologa.

Sąd uznał opinię wskazanych biegłych za przekonywującą. Opinia ta była logiczna, dokładnie oraz w wystarczającym stopniu udzielała odpowiedzi na pytania ujęte w tezie postanowienia dowodowego. Nie można także pominąć tego, że sporządzona została przez osoby posiadające niepodważalną wiedzę fachową dotyczącą zakresu przedmiotowego opinii. Końcowe tezy opinii biegłych polegały na ustaleniu, iż niezdolność do pracy ubezpieczonej do 24 kwietnia 2019 r. była spowodowana zaburzeniami w przebiegu ciąży, brak było dowodów na to, że ubezpieczona była niezdolna do pracy w dniu 25 kwietnia 2019 r., powodem niezdolności do pracy w okresie od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. były objawy rwy kulszowej z zaznaczonymi objawami rozciągowymi, a w okresie od 28 maja 2019 r. przyczyną niezdolności do pracy ubezpieczonej było zagrożenie przedwczesnym porodem związane z nasileniem objawów astmatycznych. Biegli podkreślili także, że w okresie przed 24 kwietnia i po 27 maja 2019 r. występowały u ubezpieczonej dodatkowe schorzenia (astma oskrzelowa, rwa kulszowa, skręcenie stawu skokowego), lecz zdaniem biegłych w tych okresach podstawowym schorzeniem, czyniącym ubezpieczoną niezdolną do pracy były zaburzenia w przebiegu ciąży.

Zastrzeżenia do opinii biegłych zgłosiła ubezpieczona w piśmie procesowym z 5 października 2020 r. (k. 202-205 akt). Kontestacja opinii biegłych dotyczyła ustalenia, iż niezdolność do pracy ubezpieczonej od dnia 28 maja 2019 r. była spowodowana zaburzeniami w przebiegu ciąży, bez względu na stwierdzoną przez lekarza ortopedę i traumatologa M. K. niezdolność do pracy ubezpieczonej spowodowaną urazem (skręceniem) prawego stawu skokowego. W związku z tym ubezpieczona wniosła o uzupełnienie opinii biegłych w celu wskazania przez biegłych, czy uraz kręgosłupa i uraz prawego stawu skokowego wymagający 4-tygodniowego korzystania przez ubezpieczoną z ortezy i kilkumiesięcznych zabiegów rehabilitacyjnych powodowały niezdolność do pracy w okresie od 7 maja do 3 września 2019 r. i czy stanowiły tą samą przyczynę niezdolności do pracy, która zachodziła przed dniem 24 kwietnia 2019 r.

Postanowieniem z dnia 23 lutego 2021 r. (k. 248 akt) Sąd pominął wniosek ubezpieczonej o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii biegłych ortopedy i neurologa, kierując się w tym zakresie przepisem art. 286 k.p.c. stosowanym a contrario. Zgodnie ze wskazanym przepisem sąd może zażądać ustnego lub pisemnego uzupełnienia opinii lub jej wyjaśnienia, a także dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych. W ocenie Sądu, nie zachodziła w przedmiotowej sprawie potrzeba uzupełnienia opinii biegłych w naprowadzanym przez ubezpieczoną kierunku. Ubezpieczona domagała się, aby biegli podali, czy w okresie od 28 maja 2019 r. występowała u niej niezdolność do pracy spowodowana urazem kręgosłupa i urazem prawego stawu skokowego. Kwestia ta nie miała jednak zasadniczego znaczenia dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Pozytywna odpowiedź na pytanie ubezpieczonej prowadziłaby tylko do ustalenia, iż w okresie od 28 maja 2019 r. występowała u niej także niezdolność do pracy wynikająca z urazu kręgosłupa i prawego stawu skokowego (uważna lektura opinii biegłych prowadzi do wniosku, że biegli takiej etiologii niezdolności do pracy nie wykluczyli). Konstatacja ta w żaden sposób nie podważała jednak ustalenia, które miało dla sprawy pierwszoplanowe znaczenie, a mianowicie, że począwszy od dnia 28 maja 2019 r. schorzeniem czyniącym ubezpieczoną niezdolną do pracy były zaburzenia w przebiegu ciąży. Można dywagować wprawdzie, czy było to schorzenie przede wszystkim czyniące ubezpieczoną niezdolną do pracy jak przyjęli biegli, czy też schorzenie, które współistniało na równi z innymi schorzeniami, czy w końcu schorzenie o charakterze drugoplanowym, lecz ostateczny kształt owej stratyfikacji nie zmienia faktu, iż zaburzenia w przebiegu ciąży powodowały niezdolność do pracy ubezpieczonej od dnia 28 maja 2019 r.

Sąd oczywiście dostrzegał, że biegli ortopeda i neurolog stwierdzając, iż niezdolność do pracy od dnia 28 maja 2019 r. spowodowana była zaburzeniami w przebiegu ciąży opiniowali w zakresie nieobjętym ich specjalizacjami. Kwestia ta nie podważała jednak mocy dowodowej opinii biegłych, a to z tego względu, iż po pierwsze, rozpoznanie zaburzeń w przebiegu ciąży jest prostym problemem dla tak doświadczonych biegłych lekarzy, a po drugie, fakt ich występowania od dnia 28 maja 2019 r. jednoznacznie wynikał z innych dowodów, w szczególności zaświadczeń lekarskich za okres od 28 maja do 17 lipca 2019 r., gdzie podano numer statystyczny choroby O-60 (poród przedwczesny, początek czynności porodowej (spontaniczny) przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży), a przede wszystkim z zeznań świadka S. K. (1), który potwierdził występowanie u ubezpieczonej w okresie od 28 maja do 17 lipca 2019 r. niezdolności do pracy spowodowanej zagrożeniem przedwczesnym porodem i nadciśnieniem tętniczym indukowanym ciążą.

Dotychczasowe wyjaśnienia stanowią także wystarczające uzasadnienie pominięcia wniosków dowodowych ubezpieczonej dotyczących dopuszczenia dowodu z opinii biegłego pulmonologa i ginekologa, choć w przypadku tych wniosków ujawniają się także dalsze argumenty uzasadniające taką decyzję procesową. O wnioskach tych Sąd negatywnie rozstrzygnął również postanowieniem z 23 lutego 2021 r. działając w tym przypadku na podstawie art. 278 § 1 a contrario k.p.c. W ocenie Sądu, w niniejszej sprawie nie występowała kwestia, której rozstrzygnięcie wymagałoby wiedzy specjalnej pozostającej w dyspozycji lekarza pulmonologa i ginekologa. Ubezpieczona wnosiła, aby biegły pulmonolog wypowiedział się do co tożsamości chorób występujących u ubezpieczonej do dnia 24 kwietnia i od dnia 26 kwietnia 2019 r. Tymczasem nie było sporu co do tego, że objawy astmy oskrzelowej ujawniły się u ubezpieczonej dopiero w maju 2019 r. W dniu 27 maja 2019 r. ubezpieczona zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu, który stwierdził występowanie nasilonych objawów astmy oskrzelowej i zalecił konsultację z ginekologiem prowadzącym ciążę. Następnego dnia ubezpieczona podczas wizyty u ginekologa zgłosiła nasilenie objawów astmy oskrzelowej, co skutkowało stwierdzeniem przez niego niezdolności do pracy z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem. Z bezspornych ustaleń faktycznych wynika zatem, że nie wystąpił stan rzeczy, który miałby zostać poddany analizie medycznej biegłego pulmonologa. W tej sytuacji jedyną kwestią, którą mógłby ocenić ten biegły jest to, czy astma oskrzelowa, której objawy ujawniły się (a może raczej zostały ujawnione przez ubezpieczoną podczas wizyty lekarskiej) w dniu 27 maja 2019 r., skutkowała jej niezdolnością do pracy od dnia następnego. To zaś zagadnienie, jak już wyjaśniano wcześniej, nie miało dla sprawy znaczenia, skoro nie budziło wątpliwości, że od dnia 28 maja 2019 r. ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem.

Gdy chodzi o dowód z opinii biegłego ginekologa podnieść należy, że w sprawie nie było potrzeby opiniowania przez biegłego tej specjalności. Nie było kontrowersji co do tego, iż w okresie od dnia 28 grudnia 2018 r. do 24 kwietnia 2019 r. ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodu zagrożenia przedwczesnym porodem (numer statystyczny choroby O-20 – inne zaburzenia u ciężarnej związane głównie z ciążą, krwawienie we wczesnej ciąży), w dniu 25 kwietnia 2019 r. była zdolna do pracy, co wynikało z niekwestionowanej w tym zakresie opinii biegłych ortopedy i neurologa, w okresie od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. przyczyną niezdolności do pracy były objawy rwy kulszowej z zaznaczonymi objawami rozciągowymi, a następnie prawdopodobnie także skręcenie stawu skokowego prawego i w końcu począwszy od dnia 28 maja 2017 r. zagrożenie porodem przedwczesnym i nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (numer statystyczny choroby O-60; poród przedwczesny, początek czynności porodowej przed ukończeniem 37 tygodnia ciąży). Było zatem jasne, że zagadnienie tożsamość chorób należy rozważać nie w odniesieniu do okresu niezdolności do pracy od dnia 26 kwietnia 2019 r., lecz od dnia 28 maja 2019 r., gdyż bezspornie nie może być mowy o tożsamość chorób w przypadku niezdolności do pracy występującej do dnia 24 kwietnia i od dnia 26 kwietnia do 27 maja 2019 r.

Gdy chodzi natomiast o same zagadnienie tożsamości chorób, to, zgodnie z wcześniejszymi uwagami, jej rozstrzygnięcie również nie wymagało wiedzy specjalnej. Jeszcze raz trzeba powiedzieć, że ustalenia w tym zakresie Sąd poczynił w oparciu o niekwestyjną dokumentację lekarską, zalegające w aktach zasiłkowych zwolnienia lekarskie, zeznania świadka S. K. (1), a także opinię biegłego ortopedy i neurologa. W ocenie Sądu, nie ma potrzeby dopuszczenia dowodu z opinii biegłych, jeżeli dane zagadnienie, choć objęte jest co do zasady wiedzą specjalistyczną, to jednak możliwe jest do rozstrzygnięcia przy wykorzystaniu wiedzy powszechnie dostępnej i zasad racjonalnego myślenia. Rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości specjalnych wówczas, gdy przy jej rozpoznawaniu wyłoni się zagadnienie, którego wyjaśnienie wykracza poza zakres wiadomości i doświadczenia życiowego osoby nieposiadającej wiadomości specjalnych z określonej dziedziny. O tym, czy dla rozstrzygnięcia sprawy niezbędne są wiadomości specjalne, decyduje sąd (wyrok Sąd Najwyższy z 4.10.2000 r., III CKN 1238/00, LEX nr 533879), który również rozstrzyga, ilu biegłych i jakiej specjalności ma sporządzić opinię, czy zachodzi potrzeba sporządzenia opinii łącznej (por. art. 285) lub instytutu naukowego (por. art. 290). Sąd nie jest związany nawet zgodnym wnioskiem stron co do przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego.

Sąd dostrzega, że świadek S. K. (1) w toku postępowania administracyjnego w piśmie z 28 sierpnia 2019 r. (k. 22 akt zasiłkowych) wskazał, że niezdolność do pracy ubezpieczonej do dnia 24 kwietnia i od dnia 28 maja do 17 lipca 2019 r. spowodowana była innymi chorobami. Stwierdzenie to nie korespondowało jednak z całością zgromadzonego materiału dowodowego, w szczególności z późniejszymi zeznania tego świadka, treścią dokumentacji medycznej i stanowiskiem lekarza orzecznika ZUS z dnia 11 września 2019 r., a w końcu ze sposobem rozumienia tożsamości chorób na gruncie art. 9 ustawy zasiłkowej, która to kwestia zostanie szczegółowo przedstawiona w dalszych rozważaniach.

Sąd pominął również wniosek o dopuszczenie dowodu z zeznań świadka Ł. L. i z przesłuchania stron na podstawie art. 235 ² § 1 pkt 2 k.p.c. Tymi środkami dowodowymi ubezpieczona chciała wykazać, jakie były przyczyny niezdolności do pracy do dnia 24 kwietnia i od dnia 26 kwietnia do (...) r., a także fakt wprowadzenia ubezpieczonej w błąd przez pracownika (...) Oddział w T. odnośnie prawidłowości przedłożonego zaświadczenia lekarskiego za okres od 26 kwietnia 2019 r. pod kątem przyznania prawa do zasiłku chorobowego. W odniesieniu do pierwszej części tezy dowodowej wskazać należy, iż kwestia przyczyn niezdolności do pracy ubezpieczonej w spornym okresie wprost wynikała ze zgromadzonej dokumentacji medycznej, którą przedłożyła ubezpieczona, a także tej, którą Sąd zgromadził na skutek działań podjętych z urzędu. Przesłuchanie ubezpieczonej i świadka było zatem zbędne, gdyż przyczyny niezdolności do pracy zostały zidentyfikowane na podstawie już dostępnego materiału dowodowego. Z kolei druga części tezy dowodowej dotyczyła okoliczności niemających żadnego znaczenia dla sprawy. Decydujące znaczenie miało bowiem zagadnienie tożsamości chorób skutkujących niezdolnością do pracy, a nie to, czy doszło do wprowadzenia ubezpieczonej w błąd przez pracownika (...) Oddział w T. odnośnie prawidłowości przedłożonego zaświadczenia lekarskiego.

Przechodząc do oceny prawnej wskazać należy, iż zgodnie z art. 8 ustawy zasiłkowej zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Stosownie zaś do art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

W wyroku z dnia 11 kwietnia 2018 r. (III BU 2/17, OSNAPiUS 2019/1/10) Sąd Najwyższy przypomniał, że przepisy art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej nie nasuwają żadnych wątpliwości interpretacyjnych. W art. 9 ust. 1 mowa jest o nieprzerwanej niezdolności do pracy, bez rozróżnienia na niezdolność spowodowaną tą samą czy inną chorobą. Wynika zatem z tego, że do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby. Dopiero wówczas, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy występują przerwy, w których ubezpieczony był zdolny do pracy, wliczanie poprzedniego okresu tej niezdolności zależy od rodzaju choroby.

Nowy okres zasiłkowy otwiera kolejna niezdolność do pracy powstała po minimum jednodniowej przerwie od poprzedniej i spowodowana inną chorobą niż uprzednio. Jeżeli natomiast przerwy występują między poszczególnymi niezdolnościami do pracy spowodowanymi tą samą chorobą, to mamy do czynienia w dalszym ciągu z tym samym okresem zasiłkowym, o ile przerwa między tymi absencjami nie przekracza 60 dni; rozpoczyna się kolejny okres zasiłkowy, jeżeli przerwa między tymi absencjami jest dłuższa od 60 dni. Taka wykładnia wskazanych przepisów nie budzi żadnych wątpliwości ani w doktrynie (por. A. Rzetecka-Gil, Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, wyd. II, LEX/el., 2017; E. Darmorost, Ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, LexisNexis, 2012; red. prof. Małgorzata Gersdorf, Beata Gudowska, Społeczne ubezpieczenie chorobowe i wypadkowe. Komentarz, CH BECK 2012), ani w orzecznictwie.

Okres zasiłkowy zaczyna więc bieg z początkiem każdej niezdolności do pracy, ale dolicza się do niego okres poprzedniej niezdolności z powodu tej samej choroby, jeżeli przerwy między poszczególnymi okresami niezdolności nie były dłuższe niż 60 dni (por. I. Jędrasik- Jankowska: Pojęcia i konstrukcje prawne ubezpieczenia społecznego, wyd. 2, Warszawa 2009 r.)”. Również w uchwale z dnia 2 września 2009 r. (II UZP 7/09, OSNP 2010 nr 7-8, poz. 93) Sąd Najwyższy zaprezentował pogląd, że „w razie każdej niezdolności do pracy powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego, którego długość określa art. 9 ust. 2 ustawy. O tym, czy będzie to pierwszy dzień okresu zasiłkowego, czy kolejny decyduje rodzaj choroby, a w razie tej samej choroby długość przerwy między obiema niezdolnościami. Z przepisu art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej wynika także, iż do okresu zasiłkowego należy doliczyć cały okres niezdolności do pracy wywołanej tą samą chorobą, pomimo że zasiłek był wypłacony jedynie za część tego okresu”.

Uzupełniając ten wywód, należy także zauważyć, iż omawiany art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej abstrahuje wszak od etiologii chorób wliczanych do okresu zasiłkowego. Zgodnie z gramatyczną wykładnią tego przepisu nie jest więc istotne, czy tę samą chorobę, rozumianą jako opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, powodował ten sam czy inny „czynnik zewnętrzny”, lecz aby tak rozumiana „ta sama choroba” powodowała powstanie ponownej niezdolności do pracy w okresie nieprzekraczającym 60 dni, przy czym nie ma znaczenia, czy w czasie przerwy pomiędzy tymi samymi chorobami wystąpiło jakiekolwiek inne schorzenie niewliczane do okresu nieprzerwanej niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 9 ust. 1 (zob. postanowienie Sądu Najwyższego z 19.05.2015 r., I UK 408/14, LEX nr 1814906).

Gdy chodzi o zagadnienie tożsamość chorób zauważyć należy, że Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 listopada 2008 r. (II UK 86/08, OSNP 2010/9-10/124) wskazał, iż pojęcia „ta sama choroba” użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych, gdyż nie chodzi o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu. Dalej wskazał również, że sumowanie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych, jeżeli bowiem ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego). Rozpoczęcie biegu okresu zasiłkowego z każdą taką niezdolnością od nowa pozwalałoby na przebywanie na zasiłku bez końca, mimo że w rzeczywistości stan zdrowia kwalifikowałby pracownika do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Z kolei w uchwale Sądu Najwyższego z dnia 2 września 2009 r. (II UZP 7/09, OSNP 2010/7-8/93) stwierdzono, że ustanie poprzedniej niezdolności do pracy (art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej) oznacza ustanie niezdolności do pracy, w znaczeniu medycznym. Podobnie wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 5 maja 2016 r. (II BU 4/15, LEX nr 2052405) podnosząc, że tożsamość jednostki chorobowej, prowadząca do zliczania okresu zasiłkowego, jakkolwiek oceniana jest z medycznego punktu widzenia, to jednak powinna być rozumiana zważywszy na funkcję ustawy zasiłkowej, polegającą między innymi na zakreśleniu rozsądnego czasu, w którym ubezpieczonemu przysługuje zasiłek chorobowy. Z tego powodu ocena przesłanki z art. 9 ust. 2 ustawy nie zależy od czynnika zewnętrznego wywołującego schorzenie, abstrahuje również od stricte medycznego podziału statystycznego chorób.

Przenosząc te uwagi na grunt niniejszej sprawy wskazać należy, co następuje.

Po pierwsze, z poczynionych ustaleń faktycznych wynikało, iż ubezpieczona po zakończeniu pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, tj. po dniu 2 stycznia 2019 r. do 24 kwietnia 2019 r. nadal była niezdolna do pracy, a jej przyczyną było zagrożenie przedwczesnym porodem i nadciśnienie tętnicze. W zwolnieniach lekarskich podano numer statystyczny choroby – O-20. W tym czasie u ubezpieczonej występowały dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa LS, lecz nie skutkowały one stwierdzeniem niezdolności do pracy.

Po drugie, w dniu 25 kwietnia 2019 r. ubezpieczona była zdolna do pracy.

Po trzecie, w dniu 26 kwietnia 2019 r. ubezpieczona uzyskała zwolnienie lekarskie od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. z numerem statystycznym choroby M48, czyli z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Po czwarte, począwszy od 28 maja 2019 r. ubezpieczona była nieprzerwanie niezdolna do pracy aż do dnia porodu, czyli (...) r. Przyczyną niezdolności do pracy do dnia 17 lipca 2019 r. było zagrożenie porodem przedwczesnym i nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (numer statystyczny choroby O-60). W tym czasie ubezpieczona dotknięta była również innymi schorzeniami: astmą oskrzelowa, rwą kulszową, skręceniem stawu skokowego, które mogły skutkować niezdolnością do pracy. Astma oskrzelowa generowała zagrożenia, które mogły doprowadzić do przedwczesnego porodu.

W konsekwencji należało przyjąć, że niezdolność do pracy ubezpieczonej do dnia 24 kwietnia 2019 r. i od dnia 28 maja 2019 r. były spowodowane tą samą chorobą. W obu przypadkach chodziło o zagrożenie porodem przedwczesnym. Różnica zasadzała się tylko na okresie ciąży, w którym te zagrożenie przypadały i częściowo odmiennej ich przyczynie, gdyż w drugim okresie dodatkowym czynnikiem ryzyka była astma oskrzelowa. Nie zmienia to jednak postaci rzeczy, gdyż przez cały poddany analizie okres występowały zaburzenia w przebiegu ciąży. Odmienność numerów statystycznych, niezależnie od tego, że zgodnie z przywołanym orzecznictwem sądowym nie ma znaczenia rozstrzygającego, wynikała jedynie ze stopnia zaawansowania ciąży. Okresowa odmienność czynnika zewnętrznego wywołującego schorzenie również była zjawiskiem indyferentnym, skoro prowadziła do powstania tej samej choroby.

Między wskazanymi datami nie upłynęło 60 dni, a więc okresy niezdolności do dnia 24 kwietnia 2019 r. i od dnia 28 maja 2019 r. podlegały wliczeniu do jednego okresu zasiłkowego, którego bieg rozpoczął się 10 lipca 2017 r. Układu tego nie dokomponował fakt, iż niezdolność do pracy od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r. spowodowana była inną przyczyną niż niezdolności do pracy przypadające przed i po tych datach (zob. przywołane już postanowienie Sądu Najwyższego z 19.05.2015 r., I UK 408/14, LEX nr 1814906).

Ponadto ubezpieczona nie miała prawa do zasiłku chorobowego za okres od 26 kwietnia do 27 maja 2019 r., gdyż okres ten pozostawał w nieprzerwanej łączności z okresem niezdolności do pracy zapoczątkowanym w dniu 28 maja 2019 r. Z art. 9 ustawy zasiłkowej nie wynika, że podlegające wliczeniu do okresu zasiłkowego okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy mają przypadać zawsze po okresie niezdolności do pracy spowodowanej chorobą uznaną za tożsamą z chorobą skutkującą uprzednio niezdolnością do pracy. Mogą to być zatem okresy przypadające wcześniej, byleby pod względem temporalnym mieściły się one w nieprzerwanym łańcuchu okresów niezdolności do pracy.

W tym stanie rzeczy odwołanie podlegało oddaleniu stosownie do treści art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c.

Sędzia Andrzej Kurzych