Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 18 grudnia 2019 r.

Sąd Apelacyjny w (...) I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga

Sędziowie: SSA Ryszard Marchwicki /spr./

SSA Mikołaj Tomaszewski

Protokolant: st.sekr.sąd. Izabela Kyc

po rozpoznaniu w dniu 22 listopada 2019 r. w (...)

na rozprawie

sprawy z powództwa K. K. (1)

przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) SA W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w (...)

z dnia 25 października 2017 r. sygn. akt (...)

1.  zmienia zaskarżony wyrok w ten sposób , że:

I.  powództwo oddala w całości ;

II.  zasądza od powódki na rzecz pozwanej 3.400 zł tytułem częściowego zwrotu kosztów postępowania , a w pozostałej części nie obciąża pozwanej kosztami postępowania za I instancję;

III.  w pozostałym zakresie apelację oddala;

IV.  zasądza od powódki na rzecz pozwanej 1.503, 71 zł tytułem zwrotu wydatków poniesionych przez pozwaną w postępowaniu apelacyjnym oraz 4.000 zł tytułem zwrotu części kosztów zastępstwa procesowego pozwanej za instancję odwoławczą, a w pozostałym zakresie nie obciąża pozwanej kosztami postępowania apelacyjnego.

Ryszard Marchwicki Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga Mikołaj Tomaszewski

UZASADNIENIE

W pozwie skierowanym przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) S.A. z siedzibą w W., powódka K. N. (obecnie: K.) wniosła o zasądzenie od strony pozwanej kwoty 500.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 4 czerwca 2015 r. do dnia zapłaty oraz obciążenie strony pozwanej kosztami procesu, w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana (...) Zakład (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz obciążenie powoda kosztami procesu w tym kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Wyrokiem z dnia 25 października 2017 r Sąd Okręgowy w (...):

I.  zasądził od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powódki K. K. (1) (z domu N.) kwotę 500.000 zł ( pięćset tysięcy złotych ) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 04 czerwca 2015r do dnia zapłaty;

II.  nakazał ściągnąć od pozwanej na rzecz Skarbu Państwa ( Sąd Okręgowy w (...) ) kwotę 20.000 zł tytułem brakującej opłaty od której powódka była zwolniona;

III.  zasądził od pozwanej na rzecz powódki kwotę 19.434 zł tytułem zwrotu kosztów procesu w tym kwotę 14.434 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego.

Podstawą rozstrzygnięcia były następujące ustalenia i wnioski sądu I instancji:

Od dnia 1 października 2014 r. K. N. była objęta ochroną tymczasową na wypadek śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem. Umowa ubezpieczenia obejmowała ponadto indywidulane ubezpieczenie na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób według wariantu 2, do którego miały zastosowanie ogólne warunki dodatkowego indywidulanego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób zatwierdzone uchwałą nr (...) Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. z dnia 8 sierpnia 2014 r. W § 4 pkt 3 ppkt 14 w zw. z § 4 pkt 14 ogólnych warunków dodatkowego indywidulanego ubezpieczenia zastrzeżono, że jako ciężką chorobę uważa się między (...), która oznacza postępującą chorobę ośrodkowego układu nerwowego, rozpoznaną przez specjalistę w zakresie neurologii, w oparciu o dostępne metody diagnostyczne. Za wystąpienie ciężkiej choroby uważa się zdiagnozowanie jej w okresie odpowiedzialności (...) S.A. W przypadku wystąpienia nowotworu lub innej ciężkiej choroby suma świadczenia ustalona została na kwotę 500.000 zł.

W dniu 5 lutego 2015 r. powódka zgłosiła się do Centrum Genetyki Medycznej (...) z siedzibą w P., gdzie została poddana badaniu genu (...) w kierunku pląsawicy H.. Na chorobę H. cierpi ojciec powódki. Wykonane badanie pozwoliło na wykrycie mutacji dynamicznej (zwiększenie liczby powtórzeń (...)) w genie (...) o liczbie powtórzeń przekraczającej (...) prowadzącej do postępującej choroby ośrodkowego układu nerwowego. Wynik badania molekularnego jest równoznaczny ze zdiagnozowaniem choroby H.; wynik równy lub powyżej (...) powtórzeń (...) stanowi informację o wystąpieniu choroby.

W chwili obecnej nie występują u powódki objawy uszkodzenia centralnego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego charakterystycznego dla tej choroby, niemniej jednak istnieje pewność, że takie objawy pojawią się w okresie późniejszym.

W piśmie z dnia 3 czerwca 2015 r. strona pozwana odmówiła spełnienia świadczenia stwierdzając, że nie zostały spełnione warunki odpowiedzialności (...) S.A., albowiem mimo zmian na poziomie DNA nie potwierdzono występowania objawów choroby.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał , powództwo za uzasadnione.

Sąd I Instancji wskazał , że bezspornym w sprawie był fakt, iż K. N. (obecnie: K.) w ramach indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem przystąpiła do indywidualnego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób na warunkach określonych w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia. Poza sporem było również, iż kwota świadczenia z tytułu ciężkiej choroby została ustalona na 500.000 zł.

Spór w sprawie zdaniem sądu sprowadzał się do ustalenia, czy zaistniał wypadek ubezpieczeniowy przewidziany w umowie łączącej strony.

Dokonując ustalenia stanu faktycznego stanowiącego podstawę prawną rozstrzygnięcia niniejszej sprawy Sąd Okręgowy nie miał wątpliwości, iż u powódki występuje choroba H.. Powyższe ustalenie wypływa z kategorycznej treści opinii biegłego neurologa oraz opinii instytutu medycznego - Laboratorium (...) w P.. Sąd nadał moc dowodową opinii sporządzonych w sprawie biegłych. Wnioski w niej wysnute logiczne i miarodajne, a ich uzasadnienie jest wyczerpujące i przekonywujące. Wbrew stanowisku strony pozwanej, zdaniem Sądu rozwinięcie się choroby H. nie stanowi początku jej zachorowania. Początek choroby wyprzedza bowiem w czasie pojawienie się klinicznych objawów. Zgodnie z treścią opinii biegłych badanie molekularne wykonane w Laboratorium (...) potwierdziło, że zmiana w DNA powódki będzie w przyszłości prowadzić do wystąpienia pląsawicy H.. W związku z zaobserwowaniem mutacji genu, naruszenie sprawności organizmu jest nieuchronne, o czym przekonują wyczerpujące opinie biegłych posiadający w tej kwestii wiadomości specjalne.

W rezultacie, w oparciu o wnioski zawarte w opinii biegłych Sąd ustalił, iż strona pozwana ponosi odpowiedzialność co do zasady za zdarzenie objęte umową ubezpieczenia.

Odnośnie rozstrzygnięcia o odsetkach Sąd uznał, iż strona pozwana popadła w opóźnienie w zapłacie powódce należnego jej świadczenia od dnia 4 czerwca 2015 r., tj. zgodnie z żądaniem pozwu. Strona pozwana w piśmie z dnia 3 czerwca 2015 r. odmówiła powódce wypłaty świadczenia, a zatem stwierdzić należy, że w dniu 4 czerwca 2015 r. strona pozwana pozostawała w opóźnieniu z zapłatą dochodzonej kwoty.

Rozstrzygnięcie o kosztach procesu Sąd oparł na treści art. 98 § 1 i 3 k.p.c., zgodnie z którym strona przegrywająca sprawę zobowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw lub celowej obrony. Na poniesione przez powódkę koszty procesu składa się wynagrodzenie reprezentującego ją pełnomocnika w kwocie 14.400 zł (§ 2 pkt 7 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie - Dz.U.2015.1800), opłaty za udzielenie pełnomocnictwa w kwocie 34 zł oraz opłata od wniesionego pozwu w wysokości 5.000 zł – łącznie 19.434 zł, którą to kwotę Sąd zasądził od strony pozwanej na rzecz powódki. Jednocześnie na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, Sąd nakazał ściągnąć od strony pozwanej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w (...) kwotę 20.000 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, od uiszczenia której powódka była zwolniona.

Apelację od powyższego wyroku wniósł pozwany który zaskarżył orzeczenie w całości zarzucając:

1)  naruszenie prawa materialnego:

a)  przepisu art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. w zw. z § 4 ust 3 pkt 14 i § 2 pkt 8 ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób zatwierdzonych uchwałą nr. (...) Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z dnia 8 sierpnia 2014 r – kod warunków (...) , przez błędną wykładnię , a w konsekwencji przyjęcie , że w okresie odpowiedzialności (...) SA wystąpiła u powódki ciężka choroba objęta ochroną ubezpieczeniową ,

b)  naruszenie przepisu art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c. w zw. z § 5 ust.14 ogólnych warunków dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób zatwierdzonych uchwałą nr. (...) Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z dnia 8 sierpnia 2014 r – kod warunków (...), poprzez przyjęcie , że w okresie odpowiedzialności (...) SA zdiagnozowano u powódki postępującą chorobę H. ( chorobę ośrodkowego układu nerwowego),

2)  naruszenie prawa procesowego tj art. 233§ 1 k.p.c. poprzez:

a)  przyjęcie , że zmiany w DNA powódki są równoznaczne z diagnozowaniem postępującej choroby H.,

b)  przyjęcie , że pewność naruszenia sprawności organizmu powódki w przyszłości ( wynikająca z mutacji genu) pozwala na stwierdzenie , że u powódki istnieje ciężka choroba objęta ochroną ubezpieczeniową ,

c)  pominięcie ustaleń płynących z opinii biegłego sądowego prof .dr hab. R. S. , który stwierdził , że:

- zmiana w DNA powódki „będzie w przyszłości prowadzić do wystąpienia pląsawicy H.”;

- w chwili obecnej nie występują u powódki objawy uszkodzenia centralnego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego charakterystyczne dla tej choroby.

Wskazując na powyższe pozwany wniósł o :

1.  zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego zwrotu kosztów postępowania , a także zasadzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych ,

ewentualnie :

2.  uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania przy uwzględnieniu kosztów postępowania apelacyjnego jako kosztów procesu.

Powódka wniosła o oddalenie apelacji i zasadzenie od pozwanego na jej rzecz zwrotu kosztów postępowania odwoławczego w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje .

Apelacja okazała się uzasadniona.

Sąd Odwoławczy w całości podziela ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy które zresztą nie były sporne między stronami.

Natomiast nie podzielił stanowiska prawnego Sądu Okręgowego.

Wszystkie zarzuty apelacji sprowadzają się zasadniczo do tego , że w ocenie skarżącej Sąd I Instancji błędnie przyjął , że zmiany w DNA powódki oraz pewność wystąpienia u niej w przyszłości objawów tej choroby są równoznaczne ze zdiagnozowaniem u niej choroby H. i tym samym wyczerpują znamiona zdarzenia objętego ubezpieczeniem .

Według skarżącego dopiero wystąpienie pierwszych objawów choroby powinno skutkować odpowiedzialnością pozwanego.

Stanowisko to Sąd Apelacyjny podziela.

Powódka w ramach indywidualnego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem przystąpiła do indywidualnego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób na warunkach określonych w ogólnych warunkach dodatkowego ubezpieczenia. Kwota świadczenia z tytułu ciężkiej choroby została ustalona na 500.000 zł.

Zgodnie z treścią § 5 ust. 14 obowiązujących w chwili zdarzenia Ogólnych Warunków dodatkowego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób zakres ubezpieczenia obejmował także chorobę H. , która oznacza postępującą chorobę ośrodkowego układu nerwowego , rozpoznaną przez specjalistę w zakresie neurologii w oparciu o dostępne w tym zakresie metody diagnostyczne.

Za wystąpienie ciężkiej choroby o której mowa w niniejszym ustępie , uważa się zdiagnozowanie jej w okresie odpowiedzialności (...) S.A. ( (...) (...) ).

Podzielić należy stanowisko skarżącego , że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie potwierdził odpowiedzialność ubezpieczyciela wobec powódki.

Powódka dołączyła do pozwu wynik molekularnego badania genetycznego nr. (...) z dnia 25 lutego 2015 r laboratorium diagnostyki genetycznej pracownia genetyki molekularnej i onkologicznej w P.. ( k. 124) , oraz zaświadczenie lekarskie z dnia 26 marca 2015 r wystawione przez lek. Neurologa M. M. (2) z którego wynikało , że na podstawie badań genetycznych rozpoznał chorobę H.( k. 128).

W toku postępowania sądowego zostały przeprowadzone dwie opinie. Pierwsza została wydana przez biegłą M. R. – K. – neurologa która na podstawie dokumentacji lekarskiej znajdującej się w aktach sprawy stwierdziła ,że :

- przedstawiona dokumentacja medyczna potwierdza wystąpienie u powódki choroby H. . Dalej biegła wskazała , że u opiniowanej w badaniu genetycznym stwierdzono ekspansję powtórzeń tripletu (...) powyżej (...) . Każda osoba z wyżej niż 40 powtórzeń (...) w genie H. zachoruje na chorobę H..

Dalej biegła wskazał , że w rozpoznaniu choroby H. pomocne jest także badanie MR głowy

Trudno jest przewidzieć dokładnie wiek w którym wystąpią objawy choroby , można tylko określić to orientacyjne , a „długość” zmutowanego genu determinuje wiek ujawnienia się choroby tylko w 70%.

Dla liczby kopii (...) wygląda to następująco :

- (...) - ujawnienie się choroby między 61 a 56 rokiem życia ( średnio 59)

- (...) – między 56-52 rokiem życia ( średnio 54)

- (...) – między 50-48 rokiem życia ( średnio 49).

Powódka urodziła się (...) , a więc w chwili wykonania badania genotypu tj w dniu 25 lutego 2015 r miała 27 lat.

W chwili badania powódki przez biegłą tj w dniu 13 stycznia 2017 r biegła nie stwierdziła klinicznych objawów choroby H. .

Również opinia biegłego z zakresu genetyki – prof. Dr hab. N.med. R. S. potwierdziła , że w badaniu powódki wystąpiła liczba powtórzeń (...) równa 40 co potwierdza przyczynę wystąpienia objawów choroby . W przypadku testów predykcyjnych wynik równy lub powyżej 40 powtórzeń (...) stanowi informację o wystąpieniu choroby H. w przyszłości. Wykonane badanie molekularne potwierdziło w sposób bezpośredni , że zmiana DNA u powódki będzie w przyszłości prowadzić do wystąpienia pląsawicy H. . Obecność mutacji u osób w wieku średnim może ujawnić się wystąpieniem pełnych objawów choroby , gdyż większość zachorowań występuje w przedziale między 40 a 60 rokiem życia.

Dalej biegły stwierdził, że co prawda w chwili obecnej nie występują u powódki objawy uszkodzenia centralnego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego charakterystycznego dla tej choroby ale występuje pewność ich wystąpienia w przyszłości.

Z powyższego wynika , że w okresie trwania umowy dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób nastąpiło zaobserwowanie , że w DNA powódki występuje mutacja warunkująca chorobę pląsawicę H..

Zgodnie z art. 805§ 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę .

W niniejszej sprawie powódka była objęta dodatkowym indywidualnym ubezpieczeniem na wypadek nowotworu i innych ciężkich chorób w tym choroby H..

Zgodnie z § 4 ust 3 pkt 14 owu prawo do świadczenia z tytułu wystąpienia choroby H. przysługuje , jeżeli w okresie odpowiedzialności (...) S.A. nastąpi zdiagnozowanie postępującej choroby ośrodkowego układu nerwowego. Ubezpieczenie obejmowało okres od dnia 1 października 2014 r.

Od tego czasu co wynika z materiału dowodowego doszło jedynie do stwierdzenia istnienia mutacji genu odpowiedzialnego za chorobę H. . Powyższe wskazuje na to , że w/w mutacja genu jako dziedziczna ( na tę chorobę chorował dziadek i choruje ojciec powódki – czego zresztą powódka nie ujawniła przed ubezpieczycielem przed zawarciem ubezpieczenia) istnieje u powódki od urodzenia , a więc nie ujawniła się w czasie trwania umowy.

Nie ulga więc wątpliwości , ze w okresie obowiązywania umowy nie stwierdzono , żadnych objawów uszkodzenia centralnego i obwodowego układu nerwowego charakterystycznego dla tej choroby . Wynika to jednoznacznie z opinii biegłych P. K. i J. P..

W ocenie biegłych występujące u powódki objawy adaptacyjne nie są związane z chorobą H. lecz jej sytuacją życiową związaną z wypadkiem jej męża oraz wykrytym genem odpowiedzialnym za wystąpienie w przyszłości tej choroby.

Tym bardziej więc trudno mówić o postępującej chorobie ośrodkowego układu nerwowego.

Okoliczności tej nie zmienia w ocenie Sądu Apelacyjnego fakt , że istnieje pewność , że ujawnią się one wcześniej czy później w przyszłości.

Mając powyższe na uwadze Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386§ 1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i powództwo oddalił.

Biorąc pod uwagę sytuację rodzinną i majątkową powódki oraz charakter sprawy ( powódka po uzyskaniu informacji o występującym genie odpowiedzialnym za wystąpienie w przyszłości choroby mogła być subiektywnie przekonana iż przysługuje jej w takiej sytuacji ochrona ubezpieczeniowa) obciążył ją zgodnie z art. 102 k.p.c. tylko częściowo kosztami za I instancję tzn. 1.000 zł z tytułu wydatków związanych z zaliczką na biegłego oraz 2.400 zł jako część kosztów zastępstwa procesowego za I instancję .

O kosztach postępowania za instancję odwoławczą Sąd Apelacyjny orzekł również na podstawie art. 102 k.p.c. i obciążył powódkę jedynie kosztami związanymi z wydatkami pozwanego na opinie biegłych oraz częściowo tylko kosztami zastępstwa procesowego za instancje odwoławczą.

Ryszard Marchwicki Małgorzata Mazurkiewicz-Talaga Mikołaj Tomaszewski