Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 kwietnia 2021r.

Sąd Rejonowy Gdańsk – Południe w Gdańsku Sekcja ds. Ubezpieczeń Społecznych w VI Wydziale Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 21 kwietnia 2021 r. w Gdańsku

na rozprawie

sprawy R. S.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G.

o zasiłek chorobowy

z odwołania od decyzji z dnia 27 lutego 2019 r., znak (...) - (...)

I.  Zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje powodowi R. S.prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 listopada 2018r. do 21 stycznia 2019r. oraz uchyla nałożony na powoda obowiązek zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1.628,09zł (słownie: jeden tysiąc sześćset dwadzieścia osiem i 09/100).

Na oryginale właściwy podpis

VI1U 491/19

UZASADNIENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. decyzją z dnia 27 lutego 2019 r. odmówił R. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 listopada 2018 r. do 21 stycznia 2019 r. oraz zobowiązał jednocześnie do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego w kwocie 1.628,00 zł za ww. okres.

W uzasadnieniu decyzji wskazano, że z posiadanej dokumentacji wynika, że od dnia 22 listopada 2018 r. R. S. przyznano prawo do emerytury, zatem jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą i pobierająca emeryturę nie miał prawa przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i w związku z powyższym nie przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 listopada 2018 r. do 21 stycznia 2019 r., a powstała w ten sposób nadpłata zasiłku podlega zwrotowi.

/decyzja w aktach ZUS/

Od powyższej decyzji w całości odwołał się powód R. S. wnosząc o jej uchylenie.

W uzasadnieniu zarzucił, że w okresie od 22 listopada 2018 r. do 21 stycznia 2019 r. był niezdolny do pracy i posiadał na ten okres zwolnienie lekarskie. Nadto pozwany poinformował go o uzyskaniu prawa do emerytury z urzędu w styczniu 2019 r. nie pytając o zgodę i pozbawiając prawa do renty, którą miał przyznaną do 30 maja 2019 r.

/k. 3-4 odwołanie/

Pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o oddalenie odwołania oraz o zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwany podtrzymał zaskarżoną decyzję i dotychczasową argumentację.

/k. 5 odpowiedź na odwołanie/

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód R. S. podlegał ubezpieczeniom społecznym, w tym dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej.

W okresie od dnia 22 listopada 2018 r. do dnia 21 stycznia 2019 r. powód był niezdolny do pracy i z tego tytułu otrzymał zasiłek chorobowy.

/okoliczności bezsporne/

Pozwany nie wydawał decyzji w przedmiocie przyznania prawa do zasiłku chorobowego, tylko dokonał jego wypłaty. Zasiłek został wypłacony powodowi w następujących okresach:

- za okres od 22 listopada 2018 r. do 10 grudnia 2018 r. w dniu 7 grudnia 2018 r.,

- za okres od 11 grudnia 2018 r. do 31 grudnia 2018 r. w dniu 9 stycznia 2019 r.,

- za okres od 1 stycznia 2019 r. do 21 stycznia 2019 r. w dniu 23 stycznia 2019r.

/dowód: informacja ZUS k. 15/

Decyzją z dnia 20 grudnia 2018 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w O. przejął wypłatę powodowi renty od 1 stycznia 2019 r.

/dowód: decyzja k. 20-21/

Kolejną decyzją z dnia 21 grudnia 2018 r. działając z urzędu (...) Oddział w O. przyznał powodowi prawo do emerytury w kwocie zaliczkowej od dnia 22 listopada 2018 r.

W decyzji w p. VI pkt 1 zawarto pouczenie, że prawo m.in. do emerytury ulega zawieszeniu albo świadczenie to ulega zmniejszeniu w razie osiągania przychodu z tytułu m.in. pobierania zasiłków w tym chorobowego.

/dowód: decyzja k. 18-19/

Decyzja została wysłana do powoda listem zwykłym i brak jest potwierdzenia daty jej doręczenia powodowi.

/bezsporne, k. 15 przyznanie pozwanego/

W dniu 4 lutego 2019r. pozwany dokonał poświadczenia ubezpieczenia chorobowego powoda, w którym ujawnił, że powód od 22 listopada 2018r. jest uprawniony do pobierania emerytury.

Następnie w dniu 13 lutego 2019r. pozwany w związku z powyższym sporządził notatkę o ujawnieniu nadpłaty i przyczynie jej powstania, w której stwierdzono, że u powoda powstała nadpłata z powodu przyznania emerytury od 22 listopada 2018r.

/dowód: akta ZUS k. 19-15 poświadczenie ubezpieczenia chorobowego, k. 2 notatka w sprawie ujawnienia nadpłaty/

Sąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o okoliczności bezsporne oraz dowody w postaci dokumentów, które uznał za nie budzące wątpliwości.

W niniejszej sprawie bezsporne pozostawało, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyznał powodowi prawo do zasiłku chorobowego za okres od 22 listopada 2018 r. do dnia 21 stycznia 2019 r., którego ostatnia część została wypłacona 23 stycznia 2019 r. W trakcie pobierania zasiłku chorobowego powodowi również przyznano działając z urzędu prawo do emerytury na okres od 22 listopada 2018 r.

Sporne natomiast było, czy w powyższych okolicznościach, powód utracił prawo do zasiłku chorobowego oraz czy ma obowiązek zwrotu zasiłku chorobowego pobranego za okres pokrywający się z okresem przyznanej emerytury.

Oceniając w tej mierze na wstępie należy zaznaczyć, że zgodnie z art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz. U. 2019.300, ze zm. – zwanej dalej: systemową) osoby, o których mowa w art. 6, niewymienione w ust. 4, 4a i 4c (tak jak powód), mające ustalone prawo do emerytury lub renty podlegają dobrowolnie ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym. Natomiast okoliczność podlegania dobrowolnie ubezpieczeniu emerytalnemu i rentowemu zgodnie z art. 11 ust. 2 ustawy systemowej wyklucza objęcie tych osób dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, a w dalszej konsekwencji korzystanie ze świadczeń w razie choroby i macierzyństwa na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz. U.2017r.1368, ze zm. – zwanej dalej zasiłkową), w tym z zasiłku chorobowego (art. 1 ust. 1 w zw. z art. 2 pkt 1 ustawy zasiłkowej stosowany a contrario).

W konkluzji wskazać należy, że co do zasady osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą i uprawniona do emerytury nie ma prawa przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Jednakże to co istotne w niniejszej sprawie, to okoliczność, że pozwany najpierw ustalił i wypłacił powodowi prawo do zasiłku chorobowego z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej, a następnie ustalił działając z urzędu prawo do emerytury, nadto pozwany nie posiada dowodu doręczenia powodowi tej decyzji. Pozwany każdorazowo dokonuje weryfikacji uprawnień do zasiłku – co Sądowi wiadomo z urzędu – i tak było w niniejszym przypadku. Dopiero w lutym 2019r. pozwany ujawnił nadpłatę zasiłku, który sam wcześniej po weryfikacji ustalił, obliczył i wypłacił. W tych okolicznościach uznać należy, że powód pobrał zasiłek chorobowy będąc do niego uprawnionym i to w dobrej wierze. Prawo do emerytury przyznane na okres wsteczny nie może skutecznie oddziaływać na wcześniej ustalone i zgodnie z tym zrealizowane uprawnienie do innego świadczenia. W podobnym duchu wypowiedział się Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 17 stycznia 2019 r., w sprawie o sygn. akt III UK 6/18, a co Sąd w niniejszym składzie w pełni aprobuje. We wskazanym wyroku omawiano zbieg prawa do świadczenia rehabilitacyjnego i rentowego, ale z orzeczenia tego można – zdaniem niniejszego Sądu – wywieść uwagi natury bardziej ogólnej, zgodnie z którymi uznać należy, że ustanie prawa do świadczenia, pouczenie o braku prawa do jego pobierania wraz z przysługującym konkurencyjnym świadczeniem, powinny wystąpić łącznie i równocześnie w trakcie „zbiegu” prawa do takich konkurencyjnych świadczeń, a nie dopiero po zakończeniu okresów legalnego zrealizowania ówcześnie przysługującego jednego świadczenia. Jeśli w okresie pobierania przez ubezpieczonego jednego świadczenia nie przysługiwało mu jeszcze jako "równoczesne" prawo do innego – konkurencyjnego, które zostało mu ustalone dopiero po pewnym okresie i w znanym organowi rentowemu postępowaniu, to należy wykluczyć stanowisko, że ubezpieczony nie był uprawniony do zrealizowania wcześniej mu przyznanego świadczenia, które pobierał zgodnie z prawem oraz w usprawiedliwionej dobrej wierze. Brak podstawy prawnej do „zastępowania” wcześniej w dobrej wierze pobranego świadczenia później ustalonym świadczeniem.

Niezależnie od powyższego należy zwrócić uwagę także, że nie stanowią wystarczającej podstawy do żądania zwrotu pobranego zasiłku chorobowego

- zdaniem Sądu - przywołane przez pozwanego w treści decyzji: art. 66 ustawy zasiłkowej oraz art. 84 ustawy systemowej.

Zgodnie z treścią art. 66 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli prawo do tego świadczenia ustało albo okaże się, że prawo takie w ogóle nie istniało. Natomiast jeżeli bezpodstawna wypłata świadczenia nastąpiła z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i 59 ust. 6 i 7, wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu świadczeń bieżących lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej. Ponieważ stan faktyczny niniejszej sprawy nie realizuje przesłanek określonych w przepisach art. 15-17 i 59 ustawy zasiłkowej – co jest bezsporne - zwrot zasiłku chorobowego można zatem rozważać wyłącznie w kontekście winy powoda.

Zdaniem Sądu zgromadzony materiał dowodowy w niniejszej sprawie nie pozwala jednak na stwierdzenie, iż wypłata zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 listopada 2018 r. do 21 stycznia 2019 r. nastąpiła na skutek świadomego, zawinionego działania powoda.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych decyzję przyznającą prawo do emerytury wydał z urzędu w dniu 21 grudnia 2018r. i wysłał do powoda listem zwykłym, a więc już po wypłaceniu powodowi zasiłku chorobowego Nie jest możliwe ustalenie, kiedy powód odebrał decyzję o przyznaniu emerytury. Jednocześnie nie można uznać, że powód był skutecznie pouczony o braku praw do zasiłku chorobowego.

Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 3 lutego 2016r. w sprawie I UK 63/15 Zwrot "była pouczona o braku prawa", o którym mowa w art. 138 ust. 2 pkt 1 u.e.r.f.u.s. nie może być rozumiany dosłownie; chodzi tu o klasyczne pouczenie, w którym organ rentowy informuje ubezpieczonego, że utraci prawo do świadczenia, gdy wystąpią okoliczności, które zgodnie z przepisami prawa spowodują utratę tego prawa. Pouczenie musi być na tyle zrozumiałe, by pobierający świadczenie mógł odnieść je do swojej sytuacji, jednak nie musi odnosić się do indywidualnie pobierającego świadczenie, gdyż nie da się przewidzieć, które z okoliczności wystąpią u konkretnego świadczeniobiorcy. Pouczenie może polegać na przytoczeniu przepisów określających te okoliczności, ale musi być na tyle zrozumiałe, aby ubezpieczony mógł je odnieść do własnej sytuacji. Zważywszy na funkcję, jaką pouczenie odgrywa w normatywnej konstrukcji nienależnie pobranego świadczenia, warunkiem uznania, że ubezpieczony pobrał takie nienależne świadczenie jest ustalenie przez sąd, że pobierający świadczenia wiedział (został pouczony) "o braku prawa do ich pobierania".

Jednakże analizując treść pouczenia zawartego w decyzji przyznającej powodowi prawo do emerytury trudno wywieść, aby wynikała z niego informacja o braku uprawnienia do zasiłku chorobowego wskutek przyznania prawa do emerytury. Wprost przeciwnie, jedyny aspekt, w którym w pouczeniu odniesiono się do zasiłku chorobowego wskazywał, że to właśnie prawo do emerytury ulega zawieszeniu albo świadczenie to ulega zmniejszeniu w razie osiągania przychodu z tytułu m.in. pobierania zasiłków w tym chorobowego. Pouczenie takiej treści mogło być zatem słusznie mylące dla powoda i nie można uznać, aby powód mógł to pouczenie odnieść do własnej sytuacji.

Trudno zatem w powyższych okolicznościach przyjąć, że otrzymując zasiłek chorobowy, powód wiedział o niemożności pobierania jednocześnie i emerytury i zasiłku chorobowego. Natomiast to organ rentowy przyznając powodowi z urzędu prawo do emerytury posiadał wszelkie dane oraz środki ku temu, aby dokonać weryfikacji jakie świadczenia powód pobierał, tym bardziej, że prawo do emerytury zostało powodowi przyznane z urzędu i nie miał on możliwości poinformowania organu rentowego o pobieranych zasiłkach tak jak w sytuacji, gdyby sam składał wniosek o emeryturę.

W tych okolicznościach - w ocenie Sądu - w postępowaniu powoda nie można dopatrzyć się zawinionego działania. Powód pobrał zasiłek chorobowy ustalony przez pozwanego przed decyzją przyznającą mu prawo do emerytury.

Obowiązku zwrotu pobranego świadczenia wobec treści art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej nie można - zdaniem Sądu - wywodzić jedynie z zasady, iż za ten sam okres nie można otrzymywać dwóch świadczeń z ubezpieczenia społecznego. W prawie ubezpieczeń społecznych pojęcie nienależnego świadczenia definiowane jest bowiem z punktu widzenia osoby, która je pobrała stawiając - dla ustalenia obowiązku zwrotu po jej stronie - wymóg świadomości i premedytacji w pobraniu świadczenia nienależnego. Obowiązek zwrotu obciąża zatem tego - i tylko tego - kto przyjął świadczenie w złej wierze wiedząc, że mu się nie należy (tak, wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z dnia 11.09.1996r., III AUr 105/96, OSA 1997/7-8/21 ).

W ocenie Sądu nie sposób w niniejszej sprawie mówić o złej wierze powoda, decydujące bowiem znaczenie miało tu przyznanie powodowi prawa do emerytury z urzędu i na okres wsteczny.

Analizując zaskarżoną decyzję w kontekście art. 84 ust. 1 i 2 ustawy systemowej, który stanowi zasadę, że osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11, a za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1. świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2. świadczenie przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia,

to wskazać należy, że z ustalonego w sprawie stanu faktycznego nie wynika - w ocenie Sądu - aby sporne świadczenie wypłacono powodowi na podstawie nieprawdziwych zeznań czy fałszywych dokumentów albo wskutek świadomego wprowadzenia w błąd organu rentowego. Natomiast w przypadku wypłacenia świadczeń mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do nich albo wstrzymania ich wypłaty w całości lub w części, to należy zwrócić uwagę, że ustawodawca wskazuje tu na warunek pouczenia osoby pobierającej świadczenie o braku prawa do ich pobierania. W ocenie Sądu w okolicznościach przedmiotowej sprawy, nie można stwierdzić, aby powodowi takiego pouczenia skutecznie udzielono.

Pozwany nie rozważył - w ocenie Sądu - czy powodowi można przypisać świadomość (złą wiarę) co do nieprzysługiwania mu zasiłku chorobowego w okresie jego pobierania. Tymczasem w orzecznictwie sądowym dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, ugruntowany jest pogląd o możliwości domagania się przez organ rentowy zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Przepis art. 84 ust. 2 ustawy systemowej posługuje się bowiem pojęciem świadczeń nienależnie pobranych, co już z definicji wskazuje na fakt, iż świadomość braku uprawnienia do przyjęcia świadczenia winna występować u ubezpieczonego już w czasie jego pobierania a nie post factum. Należy podkreślić, iż w niniejszej sprawie to nie powód zainicjował postępowanie o przyznanie prawa do emerytury lecz nastąpiło to z urzędu. To organ rentowy w trakcie wydawania decyzji o prawie do emerytury korzystając z dostępnych mu źródeł informacji winien ustalić, do jakich świadczeń powód jest uprawniony. Tym bardziej winien to uczynić wypłacając powodowi zasiłki chorobowe już po wydaniu decyzji w przedmiocie prawa do emerytury.

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc orzekł jak w wyroku.

Na oryginale właściwy podpis