Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 maja 2021 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie I Wydział Cywilny w składzie następującym:

Przewodniczący: Sędzia Katarzyna Jakubowska-Pogorzelska

Sędziowie: Beata Byszewska (spr)

Agnieszka Wachowicz-Mazur (del)

po rozpoznaniu w dniu 13 maja 2021 r. w Warszawie

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa B. T.

przeciwko Centrum (...) sp. z o.o. w K.

o zadośćuczynienie, odszkodowanie, rentę i ustalenie

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Warszawie

z dnia 24 lipca 2020 r., sygn. akt XXIV C 595/16

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od B. T. na rzecz Centrum (...) sp. z o.o. w K. kwotę 10 800 zł (dziesięć tysięcy osiemset złotych) tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.

Agnieszka Wachowicz-Mazur Katarzyna Jakubowska-Pogorzelska Beata Byszewska

Sygn. akt I ACa 461/20

UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym 17 czerwca 2016 r., sprecyzowanym pismem z 15 lipca 2016 r., B. T. wniósł o zasądzenie od pozwanego Centrum (...) sp. z o.o. z siedzibą w K.:

1. kwoty 120 000 zł tytułem zadośćuczynienia na podstawie art. 445 § 1 k.c. wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 26 kwietnia 2013 r. do dnia zapłaty;

2. kwoty 4 118 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia i zakupu sprzętu wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 9 lutego 2015 r. do dnia zapłaty;

3. kwoty 76 125 zł tytułem pokrycia kosztów rehabilitacji wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 18 października 2013 r. do dnia zapłaty;

4. kwoty 60 600 zł tytułem pokrycia kosztów pomocy osób trzech wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 27 kwietnia 2013 r. do dnia zapłaty;

5. kwoty 4 830 zł miesięcznie, płatnej do 10 dnia każdego miesiąca począwszy od lipca 2016 r. tytułem renty na zwiększone potrzeby wraz z ustawowymi odsetkami w razie uchybienia płatności którejkolwiek z rat.

Ponadto wniósł o ustalenie odpowiedzialności pozwanej na przyszłość za ewentualne przyszłe skutki nieprawidłowo przeprowadzonej rehabilitacji oraz o zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kosztów postępowania.

W uzasadnieniu powód wskazał, że w kwietniu 2013 r. odbył leczenie rehabilitacyjne w placówce medycznej prowadzonej przez pozwaną spółkę. W ocenie powoda część ćwiczeń rehabilitacyjnych była niedostosowana do jego stanu zdrowia, w szczególności ćwiczenie polegające na podnoszeniu bioder i części lędźwiowej kręgosłupa. 19 kwietnia 2013 r. pojawiły się u powoda silne dolegliwości bólowej w części lędźwiowej, które były ignorowane przez personel pozwanej. Powód miał również problemy z chodzeniem. Z tej przyczyny powód zrezygnował z części zajęć rehabilitacyjnych. Na prośbę powoda pielęgniarka zakupiła mu maść rozgrzewającą, a inny z pensjonariuszy nacierał tą maścią plecy powoda. 26 kwietnia 2013 r. powód opuścił placówkę pozwanej, gdyż jego zdaniem nie interesowano się jego stanem zdrowia. Zdaniem powoda po pobycie w placówce pozwanej stał się osobą niepełnosprawną i musiał przejść operację z uwagi na obluzowanie instrumentarium powstałe w wyniku zabiegów rehabilitacyjnych wykonanych u pozwanej. Jednak po operacji u powoda nastąpił niedowład kończy dolnej prawej i do tej pory wymaga on rehabilitacji i opieki osób trzecich oraz przyjmowania środków przeciwbólowych.

W odpowiedzi na pozew Centrum (...) sp. z o.o. z siedzibą w K. wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanej kosztów postępowania według norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwana spółka wskazała, że stan zdrowia powoda był kontrolowany na bieżąco, a rehabilitacja dostosowana do jego stanu zdrowia. Podano, że powód został przyjęty do szpitala po rozległej operacji kręgosłupa, a ponadto był obciążony innymi chorobami takimi jak reumatoidalne zapalenie stawów, dyskopatia szyjna, osteoporoza i nadciśnienie tętnicze. Pomimo propozycji maksymalnego czasu rehabilitacji, powód wyraził chęć wcześniejszego skrócenia leczenia. Pozwana podała, że powód nie poinformował lekarza prowadzącego o incydencie na ćwiczeniach i związanymi z nim dolegliwościami bólowymi, ani o masażu i nacieraniach maściami przez innych pacjentów. Pozwana podniosła, że obluzowanie instrumentarium mogło być związane z wieloma czynnikami, w tym reumatoidalnym zapaleniem stawów, masażem i nacieraniem pleców. Wskazała, że powód nie informował o objawach, które mogłyby wskazywać na uszkodzenie zespolenia kręgosłupa. Pozwana zakwestionowała dochodzone przez powoda roszczenia również co do wysokości

Wyrokiem z dnia 24 lipca 2020 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo oraz odstąpił od obciążenia powoda B. T. kosztami procesu.

Powyższe rozstrzygnięcie zapadło w konsekwencji następujących ustaleń faktycznych i ocen prawnych.

W 2005 r. B. T. uczestniczył w wypadku komunikacyjnym, w wyniku którego doznał urazu kręgosłupa. W marcu 2012 r. wobec powoda wydano orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności stwierdzające, że istnieje ona od 1999 r.

W listopadzie i grudniu 2012 r. powód był hospitalizowany w szpitalu w G., gdzie przeszedł operację polegającą na stabilizacji i usztywnianiu kręgosłupa TH10-S1, obustronnej facetektomii na poziomach od L1 do S1 - dekompresji kanału kręgowego i odbarczeniu korzeni nerwowych. Powód był przyjęty do szpitala w trybie pilnym z powodu znacznego stopnia zagrożenia inwalidztwem, miał narastający niedowład kończyn. Przy przyjęciu rozpoznano u powoda: wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe odcinka L/S kręgosłupa, dyskopatię wielopoziomową, masywną przepuklinę (...), krytyczną stenozę kanału kręgowego, zespół bólowy przeciążeniowy i korzeniowy, chromanie neurogenne, reumatoidalne zapalenie stawów, dyskopatię szyjną, stan po endoprotezoplastyce obu stawów kolanowych, nadciśnienie tętnicze, wirusowe zapalenie wątroby typu B oraz subkliniczną niedoczynność tarczycy. Po operacji powód nie miał niedowładu kończyn, poruszał się samodzielnie i bez asekuracji. Został wypisany ze szpitala z zalecaniami rehabilitacji za 2-3 miesiące, począwszy od fizykoterapii, następnie kinezyterapii, noszenia gorsetu J. przez 4-6 miesięcy oraz z zakazem pochylania się i długiego siedzenia oraz poleceniem unikania przeciążania kręgosłupa.

W marcu 2013 r. lekarz orzecznik ZUS wskazał na rokowanie odzyskania zdolności do pracy przez powoda.

9 kwietnia 2013 r. powód został przyjęty na Oddział (...) Niepublicznego Zespołu (...) prowadzonego przez Centrum (...) sp. z o.o. w K. celem wzmocnienia gorsetu mięśniowego, poprawy sprawności i wydolności fizycznej. W tym czasie powód chodził samodzielnie, choć odczuwał promieniujący ból w prawym pośladku; stosował środki farmakologiczne. Przy rozpoznaniu w dokumentacji medycznej prowadzonej przez placówkę wpisano dodatkowo, że powód cierpi na osteoporozę. Lekarzem prowadzącym powoda była D. C., która ustalała proces terapeutyczny powoda. Przy przyjęciu powodowi wykonano RTG kręgosłupa i badania laboratoryjne. Lekarka zaleciła powodowi ćwiczenia indywidualne z terapeutą w odciążaniu na ręce i nogi oraz ćwiczenia z fizykoterapii na stawy z procesem zapalnym, pole magnetyczne, laser i krioterapię. Ćwiczenia w odciążaniu polegały na podwieszeniu kończyn górnych. Jedno z tych ćwiczeń polegało na unoszeniu bioder i kręgosłupa do góry. W przeprowadzonym wywiadzie przez fizjoterapeutę powód deklarował ból barku, biodra oraz części lędźwiowej kręgosłupa.

Powód przy przyjęciu do placówki podał, że zamierza przebywać w placówce do 26 kwietnia 2013 r., gdyż później ma plany związane z wyjazdem rodzinnym. Lekarka zasugerowała pobyt powoda na oddziale przez 6 tygodni, na co powód ostatecznie wyraził zgodę. Po kilku dniach pobytu powód zgłosił lekarce pogorszenie samopoczucia, pogorszenie funkcjonalne i dolegliwości bólowe w obrębie stawów. Powód miał również dolegliwości bólowe kręgosłupa. Z tych przyczyn powód przestał uczęszczać na ćwiczenia. Powód zgłosił bóle kręgosłupa pielęgniarkom i poprosił je o zakup maści rozgrzewającej na plecy. Maść tą wsmarowywał powodowi jeden z pensjonariuszy, mieszkający z powodem w pokoju. W nocy z 25 na 26 kwietnia 2013 r. powód miał góreczkę, dreszcze oraz obfite poty i z tego powodu zalecono mu ibuprofen. 26 kwietnia 2013 r. powód został wypisany z placówki pozwanej na własne żądanie. Odmówił przyjęcia skierowania do poradni reumatologicznej.

W maju 2013 r. wobec powoda wydano orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, datując go od 18 marca 2013 r.

W czerwcu 2013 r. powód odbył konsultację ze specjalistą rehabilitantem, który stwierdził pilną potrzebę zabiegu operacyjnego.

Od 23 września do 17 października 2013 r. powód był hospitalizowany w szpitalu w G., gdzie rozpoznano u niego obluzowanie instrumentarium, osłabienie prawej kończy dolnej z niedowładem w obrębie nerwu piszczelowego i strzałkowego i przeprowadzono operację z powodu obluzowania instrumentarium. Po operacji powód chodził przy pomocy ambony i nastąpiła niewielka poprawa w zakresie niedowładu.

Od 27 października do 10 listopada 2013 r. powód był rehabilitowany w Zakładzie (...) w B., a następnie był rehabilitowany w miejscu zamieszkania.

W marcu 2014 r. powód został uznany przez orzecznika ZUS za osobę niezdolną do samodzielnej egzystencji i całkowicie niezdolną do pracy.

Kolejną operację kręgosłupa powód przeszedł w listopadzie 2016 r. z powodu destabilizacji instrumentarium z pęknięciem prętów i śrub. Został wypisany ze szpitala jako pacjent samodzielny i chodzący. W lutym 2017 r. stan powoda uległ ponownemu pogorszeniu i został on po raz kolejny operowany.

Zabiegi stabilizacyjne kręgosłupa wiążą się ryzykiem powikłań, które wynosi od 5 do 20 procent. Najczęstszym powikłaniem są dysfunkcje wynikające z obluzowania (wypadnięcia) śrub stabilizacyjnych, pęknięcia mostków mocujących, przemieszczania się płyt lub prętów stabilizacyjnych. Obluzowanie instrumentarium może nastąpić również bez ćwiczeń rehabilitacyjnych. Zasadniczo zabiegi rehabilitacyjne i fizjoterapeutyczne zalecone powodowi i przeprowadzone w placówce pozwanej były prawidło dobrane i wykonywane. Dolegliwości bólowe powstałe w czasie pobytu powoda w ośrodku pozwanej stanowiły typowe powikłanie procesu rehabilitacji i miały one charakter przemijający. Ból, który odczuwał powód w placówce pozwanej był spowodowany chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa, reumatoidalnym zapaleniem stawów i prawdopodobnie stanem po operacji stabilizującej. Ćwiczenia wykonywane przez powoda polegające na unoszeniu bioder i kręgosłupa w podwieszeniu, bez pasa stabilizującego były jednak przeciwwskazane. Biorąc po uwagę stan zdrowia powoda, mogły stanowić one przyczynę powstania lub nasilenia dolegliwości bólowych kręgosłupa, jednakże nie były one przyczyną poluzowania instrumentarium. Kolejne zabiegi, którym musiał poddawać się powód po wypadku komunikacyjnym wynikały z tego właśnie zdarzenia (wypadku komunikacyjnego) i stosowanego wobec powoda wcześniejszego leczenia operacyjnego po wypadku.

Badania powoda z 2015 r. wykazały, że cierpi on na osteoporozę. Wcześniejsze badania, tj. z roku 2006 i 2008 wskazywały na osteopenię, tj. zmniejszoną gęstość kości.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie wymienionych wyżej dowodów, w tym kopii dokumentacji medycznej. Dokumenty i ich kopie nie były zasadniczo kwestionowane przez którąkolwiek ze stron, a prawdziwość i autentyczność przedstawionych kopii nie budziła także wątpliwości Sądu.

Sąd uznał, że opinia sporządzona przez biegło lekarza z zakresu neurochirurgii (k. 311-314), jako osobę posiadającą odpowiednie kwalifikacje, została wykonana w sposób prawidłowy, a płynące z niej wnioski były zrozumiałe, zwięzłe i tworzyły spójną całość. Biegły wskazał, że zabiegi stabilizujące mające na celu stabilizację kręgosłupa wiążą się z powikłaniami na poziomie od 5 do 20 procent, a powikłania te mogą polegać m. in. na obluzowaniu instrumentarium. Biegły nie odniósł się jednak do kwestii związku przyczynowego pomiędzy konkretnymi zabiegami rehabilitacyjnymi wdrożonymi w stosunku do powoda w placówce prowadzonej przez pozwaną a uszkodzeniem stabilizacji kręgosłupa i obecnym stanem zdrowia powoda, wskazując, że nie posiada wiadomości specjalnych w tym zakresie. Opinia była zatem tylko częściowo przydatna dla rozstrzygnięcia sprawy, bowiem nie opowiadała na podstawową kwestię, jakie były przyczyny obluzowania instrumentarium, w szczególności czy było to spowodowane pobytem powoda w placówce pozwanej.

Za miarodajną w zakresie ustalenia związku przyczynowego pomiędzy działaniami pozwanej a stanem zdrowia powoda Sąd uznał opinię biegłego z zakresu rehabilitacji medycznej i jego opinię uzupełniającą (k. 376-415, 446-449). Opina została sporządzona przez biegłego mającego odpowiednie doświadczenie i kwalifikacje. Biegły sporządził opinię w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach sprawy oraz na podstawie badania powoda. Oceniając przyczyny stanu zdrowia powoda w kontekście jego pobytu w zakładzie rehabilitacyjnym prowadzonym przez pozwaną, biegły wziął pod uwagę czynności lecznicze podjęte w stosunku do powoda, a wynikające z dokumentacji medycznej, ale również z twierdzeń powoda, który wskazywał na ćwiczenie polegające na unoszeniu bioder i kręgosłupa na podwieszeniu. Biegły w opinii uzupełniającej wskazał, że opisane przez powoda ćwiczenie było przeciwwskazane i mogło stanowić przeciążanie kręgosłupa i nasilić lub uaktywnić dolegliwości przeciwbólowe. Jednakże biegły stanowczo wykluczył, by uchybienie to spowodowało poluzowanie instrumentarium. Jego opinia w tym zakresie była jasna i spójna. Nie została skutecznie zakwestionowana przez powoda.

W pierwotnej opinii biegły wskazał, że obluzowanie instrumentarium mogło być wynikiem osteoporozy. W tej części opinia była niemiarodajna, gdyż w czasie rehabilitacji powoda, tj. w kwietniu 2013 r., powód nie miał stwierdzonej osteoporozy, co wynikało z opinii biegłego lekarza z zakresu reumatologii. Dokumentacja medyczna pochodząca od pozwanej, w który rozpoznano osteoporozę była niemiarodajna, gdyż nie została ona poparta odpowiednimi badaniami powoda. Ponadto biegły w opinii wskazał, że opadająca stopa wynikała ze zmian zwyrodnieniowych w obrębie kręgosłupa lędźwiowego.

Odnosząc się do opinii biegłego z zakresu reumatologii (k. 474-477) wskazać należało, że była ona miarodajna, w tym w cześci dotyczącej zdiagnozowania u powoda osteoporozy, która mogła mieć wpływ na obluzowanie instrumentarium. Biegły w tym zakresie dokonał analizy badań densytometrycznych powoda. Przy tym stwierdził, że dopiero badania z 2015 r. potwierdziły występowanie osteoporozy, zaś z wcześniejszy badań (2006 i 2008 r.) takie schorzenie u powoda nie wynikało.

Ostatecznie żadna ze stron nie wnosiła o uzupełnienie materiału dowodowego w postaci opinii biegłych.

Sąd uznał za wiarygodne zeznania świadków T. Ł. (1) (k, 240-241), D. C. (k. 264-269), J. S. (1) (k. 269-271), S. Ś. (k. 289-290) oraz powoda (k. 495-497), ponieważ były spójne, logiczne oraz zbieżne z pozostałym materiałem dowodowym. Zeznania świadków stanowiących część personelu medycznego pozwanego były miarodajne odnośnie okoliczności przebiegu leczenia. Natomiast w zakresie ocen, co do prawidłowości wykonywanych czynności medycznych zeznania te nie posiadały wartości dowodowej. W tym zakresie z uwagi na konieczność skorzystania z wiadomości specjalnych Sąd posiłkował się opinią biegłych z zakresu neurochirurgii, rehabilitacji oraz reumatologii.

Z kolei zeznania J. S. (2) (k. 280) były nieprzydatne dla rozstrzygnięcia sprawy, gdyż świadek nie pamiętał okoliczności związanych z pobytem w placówce pozwanego.

Sąd oddalił wniosek powoda o ponowne przesłuchanie T. Ł. (2), gdyż okoliczność czy inni pacjenci smarowali plecy powoda maścią nie miała istotnego znaczenia dla rozstrzygnięcie sprawy.

Sąd Okręgowy wskazał, że podstawą odpowiedzialności pozwanej spółki, stanowiły przepisy dotyczące odpowiedzialności deliktowej, to jest art. 415 k.c. i 416 k.c. oraz 430 k.c. oraz przytoczył treść tych przepisów. Podkreślił jednocześnie, że odpowiedzialność spółki zajmującej się opieką zdrowotną na podstawie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. zachodzi tylko wówczas, gdy spełnione są wszystkie przesłanki tej odpowiedzialności deliktowej, a mianowicie: a) wyrządzenie szkody przez personel medyczny, b) zawinione działanie lub zaniechanie tego personelu, c) normalny związek przyczynowy pomiędzy tym działaniem lub zaniechaniem a wyrządzoną szkodą oraz d) wyrządzenie szkody przy wykonywaniu powierzonej czynności. Ponadto wskazał, że ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, a także faktu, że szkoda została wyrządzona z winy osoby pociągniętej do odpowiedzialności, spoczywa na poszkodowanym (art. 6 k.c.). Obowiązek naprawienia szkody spoczywa, bowiem tylko na tym, kto ją wyrządził. Ma to miejsce wtedy, gdy określone działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu powierzonej czynności stało się przyczyną powstania szkody (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 17 października 2013 r., I ACa 594/13).

Podstawowym warunkiem powstania odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej spółki było zatem zaistnienie szkody po stronie osoby, która wywodzi z niej swoje uprawnienie. Powód wywodził swoje roszczenia ze zdarzenia w postaci nieprawidłowo przeprowadzonych zabiegów rehabilitacyjnych i zaniedbań personelu medycznego pozwanej, które miały spowodować rozstrój zdrowia powoda w postaci obluzowania instrumentarium w kręgosłupie.

Okoliczność obluzowania instrumentarium wynikała ze zgromadzonego materiału dowodowego w sprawie. We wrześniu 2013 r. powód przeszedł bowiem zabieg operacyjny z powodu tego zdarzenia.

Sąd Okręgowy ocenił, że powód nie wykazał jednak, by pomiędzy działaniami personelu pozwanej a jego rozstrojem zdrowia zachodził adekwatny związek przyczynowy.

Odpowiedzialność zakładu leczniczego, przy przyjęciu winy, występuje jedynie wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy. Oznacza to, że sprawca ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (art. 361 § 1 k.c.). Za normalne skutki działania lub zaniechania uznaje się takie, które zwykle w danych okolicznościach następują. Orzecznictwo Sądu Najwyższego utrwaliło pogląd, że nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie właśnie w „procesach lekarskich” jest to bowiem prawie niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony. Na gruncie art. 430 k.c., do przyjęcia winy osoby wskazanej w powołanym przepisie, nie jest potrzebne wykazanie, że osoba ta naruszyła przepisy dotyczące bezpieczeństwa życia i zdrowia ludzkiego - wystarczy, jeżeli wina tej osoby polega na zaniechaniu zasad ostrożności i bezpieczeństwa, wynikających z doświadczenia życiowego i okoliczności danego wypadku (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 18 marca 2013 r., I ACa 852/12).

W ocenie Sądu Okręgowego, przeprowadzone w toku niniejszego postępowania dowody nie dały jednak podstaw do stwierdzenia, że obluzowanie instrumentarium, konieczność kolejnej operacji oraz niekorzystny stan zdrowia powoda zostały wywołane działaniami personelu pozwanej podczas pobytu powoda na oddziale rehabilitacji od 9 do 26 kwietnia 2013 r. Brak było również miarodajnego dowodu na prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że obluzowanie instrumentarium i aktualny stan zdrowia powoda powstały na skutek działań pozwanej, gdyż takie okoliczność nie wynikały ani z dokumentacji medycznej przedstawionej przez powoda ani z przeprowadzonych w sprawie dowodów z opinii biegłych, szczególnie biegły z zakresu rehabilitacji wykluczył, że przyczyną obluzowania instrumentarium były zabiegi rehabilitacyjne stosowane przez pracowników pozwanej, nawet w sytuacji, gdy jedno z ćwiczeń polegające na podnoszeniu bioder i kręgosłupa było nieprawidłowe i mogło powodować dolegliwości bólowe kręgosłupa. Nie każde bowiem uchybienia medyczne prowadzą do rozstroju zdrowia. W tym miejscu podkreślania wymaga, że powód w pozwie wyraźnie wskazał, że roszczenia o zadośćuczynienie dochodzi na podstawie art. 444 k.c., który to przepis wymaga powstania uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia.

Z kolei z opinii biegłego reumatologa również nie wynikało, by obluzowanie instrumentarium powstało w wyniku działań, za które ponosiła odpowiedzialność pozwana. Sąd Okręgowy podkreślił, że powód w 2005 r. doznał urazu kręgosłupa w wyniku wypadku komunikacyjnego, zaś dolegliwości z tym związane i konieczność kolejnych operacji wynikała w właśnie z tego zdarzenia. Sama okoliczność, że po operacji wykonanej w październiku 2012 r. stan zdrowia powoda uległ czasowej poprawie, nie kreowała domniemania, że do pogorszenia się stanu zdrowia powoda doszło w trakcie leczenia rehabilitacyjnego w placówce medycznej pozwanej i po tym leczeniu nastąpił regres z winy pozwanej. Okoliczność taka stanowiła jedynie subiektywne odczucie powoda, niepotwierdzone miarodajnymi dowodami, tym bardziej, że z dokumentów wynika, że po każdym zabiegu następowała czasowa poprawa stanu powoda.

Dalej Sąd Okręgowy wskazał, że w tej sprawie brak było nawet dowodu, kiedy nastąpiło obluzowanie instrumentarium, zważywszy na fakt, że dopiero w dokumentacji medycznej z września 2013 r. wskazano na okoliczność obluzowania instrumentarium u powoda, czyli po upływie około 5 miesięcy po opuszczeniu pozwanej placówki. Obluzowanie instrumentarium mogło jednocześnie stanowić samoistne powikłanie zabiegu stabilizującego kręgosłup wykonanego w 2012 roku, choć nie można stwierdzić tego z wysokim prawdopodobieństwem bowiem ryzyko takie wynosi od 5 do 20%.

Sąd Okręgowy uwzględnił też, że nawet ewentualne stwierdzenie, że działania pozwanej doprowadziły do obluzowania instrumentarium, to materiał dowodowy zaprezentowany przez powoda, nie dawał podstaw do stwierdzenia w jakim stopniu te działania miały wpływ na aktualny stan zdrowia powoda. Pierwotną przyczyną schorzenia kręgosłupa powoda był wypadek komunikacyjny, ponadto niewątpliwie kolejne operacje miały wpływ na stan zdrowia powoda, co zostało potwierdzone w opinii biegłego neurochirurga. Powód cierpiał również na reumatoidalne zapalenie stawów (od 1999 r.) oraz osteoporozę, za co pozwana z oczywistych przyczyn nie odpowiadała. Wymagałoby zatem ustalenia czy gdyby w 2013 r. nie doszło do obluzowania instrumentarium, to jaki byłby obecny stan zdrowia powoda. Takich dowodów czy nawet wniosków dowodowych w tym zakresie powód nie przedstawił.

Brak adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy działaniami pozwanej, a szkodą doznaną przez powoda, uzasadniał brak odpowiedzialności pozwanej za aktualny stan zdrowia powoda i oddalenie powództwa w całości.

Z tych przyczyn Sąd Okręgowy oddalił powództwo, a rozstrzygnięcie o kosztach Sąd ten oparł o art. 102 k.p.c. Za nieobciążaniem przegrywającego powoda kosztami procesu przemawiał swoisty charakter sprawy, w szczególności subiektywne przeświadczenie powoda, że przyczyną jego rozstroju zdrowia było działanie pozwanej.

Apelację od przedmiotowego orzeczenia złożyła strona powodowa, zaskarżając je w całości i zarzucając mu:

a/ naruszenie prawa materialnego (art. 368 k.p.c.), a mianowicie naruszenia przepisu art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) i art. 448 k.c., poprzez jego pominięcie, gdy tymczasem w trakcie postępowania ujawniono zawinione naruszenie prawa pacjenta (art. 6, 7, 8 i art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta);

b/ naruszenie prawa materialnego (art. 368 k.p.c.), a mianowicie naruszenia przepisu art. 4 oraz art. 30,31, 32 i 33 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 1997 Nr 28 poz. 152 z późn. zm.).

c/ naruszenie prawa materialnego (art. 368 k.p.c.), a mianowicie naruszenia przepisu art. 355 par. 1 i 2 k.c.

d/ naruszenie art. 233 par. 1 k.p.c. poprzez błędną ocenę dowodów z opinii biegłych, z pominięciem ewidentnej wewnętrznej sprzeczności tych opinii oraz poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, polegające na pominięciu wniosku o ponowne przesłuchanie świadka T. Ł. (2) na okoliczność smarowania pleców Powoda, która to okoliczność prima facie świadczy o braku należytej opieki ze strony personelu, który takich czynności nie wykonywał. Przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów polegało również na niezastosowaniu domniemań faktycznych do ustalenia związku przyczynowo skutkowego i reguł prima facie, w sytuacji ewidentnego zaniechania przez Powoda prowadzenia diagnostyki, a tym samym ukryciu dowodów medycznych potencjalnie niewygodnych dla Pozwanego.

W konkluzji skarżący wniósł o ponowne rozpatrzenia zawartych w pozwie roszczeń oraz o powołanie innego biegłego, a także o zasądzenie od Pozwanego na rzecz Powoda kosztów postępowania oraz przyznania pełnomocnikowi Powoda wynagrodzenia wg. przepisanych norm dotyczących prowadzenia czynności przez pełnomocnika ustanowionego z urzędu.

Strona pozwana wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie na swoją rzecz zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego od powoda.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja była nieuzasadniona i podlegała oddaleniu.

Wskazać należy, że Sąd Apelacyjny uznał pismo pełnomocnika powoda za uzupełnienie apelacji powoda, oceniając wszystkie zgłoszone zarzuty, jak również wziął pod uwagę stanowisko strony pozwanej zaprezentowane w postępowaniu odwoławczym. Nadto Sąd Apelacyjny rozpoznał apelację na posiedzeniu niejawnym w oparciu o art. 374 k.p.c.

W świetle uchwały siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 31 stycznia 2008 r. sąd drugiej instancji rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie jest związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa materialnego, wiążą go natomiast zarzuty dotyczące naruszenia prawa procesowego, w granicach zaskarżenia bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania (III CZP 49/07, OSNC 2008/6/55). Ponieważ zaś prawna kwalifikacja stanu faktycznego jest pochodną ustaleń, o prawidłowym zastosowaniu bądź niezastosowaniu prawa materialnego można mówić dopiero wówczas, gdy ustalenia stanowiące podstawę wydania zaskarżonego wyroku pozwalają na ocenę tej kwestii (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 listopada 2002 r. IV CKN 1532/00. Lex nr 78323). Należy ponadto wskazać, że art. 382 k.p.c. uprawnia sąd odwoławczy do dokonania własnej oceny wyników postępowania dowodowego, i czynienia własnych ustaleń, także w sytuacji, w której nie przeprowadza nowych dowodów lub nie ponawia dowodów przeprowadzonych przed sądem pierwszej instancji (wyrok Sądu Najwyższego z 22 lutego 2006 r., III CSK 128/05, OSNC 2006/11/191).

W pierwszej kolejności odnieść się należy do wniosku dowodowego zawartego w apelacji powoda. Wniosek ten jest spóźniony na tym etapie postępowania. Na wskazaną okoliczność, na którą miałby się wypowiedzieć biegły, został przeprowadzony przed Sądem Okręgowym dowód z opinii biegłego rehabilitanta, który w świetle zastrzeżeń powoda do tej opinii, złożył opinię uzupełniającą i odpowiedział m.in. na te pytania, które w swoim wniosku ponawia powód w apelacji. Powód nie wnosił przed Sądem pierwszej instancji o dalsze uzupełnianie opinii przez biegłego A. W., ani też o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego. Dlatego obecnie na podstawie art. 381 k.p.c. wniosek dowodowy należało uznać za spóźniony.

W tym kontekście niezasadne są też zarzuty powoda w zakresie postępowania dowodowego. W apelacji złożonej przez powoda osobiście, powód kwestionuje wiarygodność zeznań lekarzy, podnosi wybiórczą ocenę dowodu z opinii biegłych, a także jak się wydaje nieuwzględnienie twierdzeń powoda. W piśmie uzupełniającym apelację wskazano na naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. w kontekście oceny dowodów z opinii biegłego, oddalenia wniosku o ponowne przesłuchanie świadka T. Ł. oraz niezastosowania domniemań faktycznych dla ustalenia związku przyczynowego, jak się wydaje, między przebytą przez powoda rehabilitacją w pozwanej palcówce a poluzowaniem instrumentarium.

Oddalenie wniosku dowodowego oraz niezastosowanie domniemań faktycznych winno być kwestionowane w oparciu o zarzut naruszenia innych przepisów prawa procesowego, nie zaś w oparciu o naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. , który może być naruszony jedynie poprzez dokonanie oceny dowodów z naruszeniem reguł wynikających z tego przepisu. W żadnym razie nie może on zostać naruszony w sytuacji oddalenia wniosku dowodowego, jeśli w ocenie skarżącego, dowód ten był istotny. Natomiast niezastosowanie domniemań faktycznych winno być kwestionowane w oparciu o art. 231 k.p.c. Podkreślić wypada, że jak już wyżej wskazano zarzutami naruszenia prawa procesowego sąd odwoławczy pozostaje związany. Natomiast kwestia związku przyczynowego i ewentualnego skorzystania z tzw. dowodu prima facie może zostać rozpoznana w ramach badania zastosowania prawa materialnego, co sąd odwoławczy może czynić z urzędu. Kwestia ta zostanie poruszona w dalszej części wywodu.

W odniesieniu do zarzutu wadliwej oceny dowodów, przypomnieć trzeba, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem zarzut naruszenia przepisu art. 233 § 1 k.p.c. może zostać uwzględniony jedynie w przypadku wykazania jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając, a także w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo – skutkowych. Natomiast nie czyni tego zarzutu skutecznym przedstawianie przez skarżącego własnej wizji stanu faktycznego w sprawie, opartej na subiektywnej ocenie dowodów i wyciągnięciu z nich wniosków odmiennych niż to uczynił Sąd Okręgowy. Postawienie skutecznego zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. wymaga więc wykazania przyczyn, które dyskwalifikują postępowanie sądu w zakresie ustaleń, oznaczenia, jakie kryteria oceny sąd naruszył, a nadto wyjaśnienia dlaczego zarzucane uchybienie mogło mieć wpływ na ostateczne rozstrzygnięcie (por. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 23 stycznia 2001 r. IV CKN 970/00, Lex nr 52753 czy wyrok z dnia 06 lipca 2005 r. III CK 3/05, Lex nr 180925).

Ocena dowodów dokonana przez Sąd Okręgowy nie budzi zastrzeżeń, natomiast twierdzenia zawarte w apelacji powoda należy uznać jedynie za polemikę z trafnymi ustaleniami Sądu pierwszej instancji wynikającymi z prawidłowo ocenionych dowodów. Powód, co zrozumiałe, przedstawia własną wizję stanu faktycznego, wynikającą z jego subiektywnych ocen. Jednak zasadnicze tezy powoda zawarte w apelacji, ale podnoszone też w toku procesu, nie znalazły odzwierciedlenia w zebranych dowodach. W szczególności brak jest dowodów na wadliwą organizację pracy w pozwanej placówce lub jakiekolwiek uchybienia w działaniu bądź zaniechania personelu medycznego, w tym lekarza prowadzącego. Wręcz przeciwnie z opinii biegłego rehabilitanta jasno wynika, że wszelkie procedury medyczne wobec powoda były stosowane prawidłowo, personel posiadał odpowiednie certyfikaty, również w rehabilitacji powoda biegły rehabilitant nie stwierdził nieprawidłowości. Prawidłowość postępowania personelu medycznego wobec powoda potwierdził także biegły reumatolog H. P.. Nie można nie dostrzec, że powód przed Sądem Okręgowym kwestionował opinie biegłych, w tym rehabilitanta m.in. z tego powodu, że odnosi się tylko do wpisów w historii choroby. Jednak opis podjętych wobec powoda działań medycznych i przebieg pobytu, w tym m.in. czas zgłaszania dolegliwości przez pacjenta wynika przede wszystkim z prowadzonej w czasie rzeczywistym historii choroby. Dokumentacja medyczna i jej zawartość nie była kwestionowana przez powoda w toku procesu, a biegli dokonywali swych ocen również w oparciu o tę dokumentację. Podnoszenie obecnie w apelacji zarzutów ukrywania czy fałszowania dokumentacji jest nie tylko spóźnione, ale wręcz niezrozumiałe, tym bardziej, że powód nie uszczegóławia, w jakim zakresie dowody miały być ukrywane przez stronę pozwaną, zatem czego brakuje w materiale dowodowym zgromadzonym w sprawie. Okoliczność, że Sąd pierwszej instancji odmiennie niż to czyni subiektywnie powód ocenił dowody nie uprawnia powoda do składania tak daleko idących zastrzeżeń bez jednoczesnego wyjaśnienia zarzucanych uchybień. Podobne uwagi należy odnieść do zarzutów powoda odnośnie prawdomówności lekarzy pozwanej placówki. Zwrócić należy uwagę, że zeznania te są zgodne z dokumentacją medyczną, jak również biegli posiadający wiedzę specjalną nie podważali tych zeznań. Natomiast w części twierdzenia powoda dotyczące jego pobytu w pozwanej placówce nie znalazły odzwierciedlenia w zgromadzonych dowodach, np. twierdzenia o tym, że zgłaszał dolegliwości bólowe, jak należy rozumieć, wcześniej niż to odnotowano w historii choroby. Tym niemniej znajduje się w niej wpis o złym samopoczuciu powoda i podjęciu działań wobec ujawnionej gorączki. Za niewiarygodne więc należy uznać twierdzenie powoda, że już wcześniej zgłaszał bólowe dolegliwości w obrębie kręgosłupa, bowiem należy domniemywać, że to również byłoby odnotowane w historii choroby. Lekarze pozwanej placówki, w tym lekarz prowadząca nie potwierdziła, aby powód zgłaszał dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa, a jedynie wielostawowe, co zostało uznane przez lekarkę za zaostrzenie procesu reumatologicznego, ponadto powód zgłaszał jedynie zmęczenie i osłabienie, które zostało ocenione jako wynikające z dłuższego unieruchomienia, a co skutkowało zaprzestaniem przez powoda uczęszczania na wszystkie zlecone zabiegi. Trudno więc przyjąć, że niewiarygodne są zeznania lub niezgodne z prawdą wpisy w historii choroby, skoro przesłuchani lekarze potwierdzili, że powód zgłaszał konkretne dolegliwości, co spotkało się z reakcją. Trudno przyjąć, że świadkowie ukrywaliby informacje o zgłaszanych przez powoda problemach lub pamiętali je wybiórczo, skoro mówili o dolegliwościach bólowych, przy czym o innych niż aktualnie podaje powód. Zeznania te należało zatem uznać za szczere, tym bardziej, że częściowo potwierdzają stanowisko powoda o tym, że mógł subiektywnie odczuwać pogorszenie stanu zdrowia. Nadto zeznania lekarza prowadzącego są zbieżne z zeznaniami świadka J. S., który także wskazał, że powód zgłaszał dolegliwości wielostawowe, a to skutkowało zmianą lub dodawaniem leków. Nadto również biegły rehabilitant potwierdził w opinii przyczynę dolegliwości bólowych stwierdzaną przez lekarzy pozwanego.

Zgłoszone więc zarzuty ogólne w zakresie oceny materiału dowodowego, bez kwestionowania poszczególnych ustaleń faktycznych poczynionych przez Sąd Okręgowy, nie okazały się skuteczne.

Gdy chodzi zaś o zarzuty dotyczące oceny dowodów z opinii biegłych, to podkreślić wypada, że opinia biegłych jako dowód oparta jest na wiadomościach specjalnych. Opinia biegłego podlega wprawdzie, tak jak inne dowody, ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., jednakże co odróżnia ją pod tym względem, to szczególne dla tego dowodu kryteria oceny, które stanowią: poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania sformułowanego w niej stanowiska oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej ocen, a także zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej (np. Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 20 października 2015 r., III AUa 1846/14, Lex nr 1927639). Z tego względu powyższy środek dowodowy podlega szczególnej ocenie, bowiem sąd nie mając wiadomości specjalnych jedynie może oceniać logiczność wypowiedzi biegłego. Z powyższego wynika, że ocena dowodu z opinii biegłego nie jest dokonywana według kryterium wiarygodności w tym znaczeniu, że nie można "nie dać wiary biegłemu", odwołując się do wewnętrznego przekonania sędziego, czy też zasad doświadczenia życiowego, to jednak podlega ona ocenie sądu w oparciu o cały zebrany w sprawie materiał, a zatem, na tle tego materiału koniecznym jest stwierdzenie, czy ustosunkowała się ona do wynikających z innych dowodów faktów mogących stanowić podstawę ocen w opinii zawartych oraz czy opierając się na tym materiale w sposób logiczny i jasny przedstawia tok rozumowania prowadzący do sformułowanych w niej wniosków (np. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 24 maja 2005 r., V CSK 659/04, Lex nr 180821). Niewątpliwie ocena dowodów z opinii biegłych sporządzonych w tej sprawie została dokonana przez Sąd pierwszej instancji zgodnie z przywołanymi wyżej tezami. Sąd ten ocenił dowody z opinii biegłych pod kątem ich przydatności dla rozstrzygnięcia, możliwości oparcia się o wyrażone przez biegłych stanowisko w związku z innymi przeprowadzonymi w sprawie dowodami, w tym z dokumentacji medycznej i ze źródeł osobowych. Ocena ta zasługuje na uwzględnienie, natomiast tezy apelacji jakoby sprawę rozstrzygnęli biegli są zupełnie nie do zaakceptowania, tym bardziej jeśli znalazły się w piśmie profesjonalnego pełnomocnika, bowiem specyfika dowodu z opinii biegłego oraz sposób wykorzystania wiedzy specjalnej biegłego winien być dla pełnomocnika oczywisty. Biegli w tej sprawie mieli kompetencje do oceny prawidłowości przeprowadzonych wobec powoda procedur medycznych, działań lub zaniechań personelu medycznego, a przed wszystkim okoliczności, w jakich mogło dojść do poluzowania instrumentarium, w tym oceny, czy mogło do tego dojść w okolicznościach opisywanych przez powoda. Dodatkowo biegli mieli wiedzę, aby ocenić stan zdrowia powoda. W tym zakresie biegli przedstawili swoje wnioski, zaś Sąd Okręgowy oparł się o wnioski opinii czyniąc ustalenia faktyczne w sprawie, przy czym tylko w części wnioski te wziął pod uwagę, wyjaśniając przyczyny tego stanu. W tym zakresie Sąd Okręgowy, wbrew stanowisku powoda, nie przyjął, że w czasie rehabilitacji w pozwanej placówce powód cierpiał na osteoporozę, wskazał bowiem, że ta została rozpoznana dopiero w 2015 r., co wynikało z opinii biegłego reumatologa.

Ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji nie zostały skutecznie zakwestionowane przez stronę powodową, stały się one po ich nieznacznym uzupełnieniu w oparciu o wiarygodne zeznania lekarzy w wyżej opisany sposób, podstawą oceny prawnej dokonywanej w kontekście zarzutów apelacji.

Ostateczne wnioski Sądu Okręgowego o braku związku przyczynowego pomiędzy przebytą w pozwanej placówce rehabilitacją a obluzowaniem instrumentarium były trafne, zasługują na akceptację i wyłączają odpowiedzialność pozwanej placówki w tej sprawie.

Do prawidłowych wywodów Sądu pierwszej instancji dodać trzeba, że odpowiedzialność podmiotu prowadzącego zakład opieki zdrowotnej (podmiotu leczniczego) za szkodę wyrządzoną z winy lekarza zatrudnionego w tej jednostce lub też prowadzącego indywidualną praktykę lekarską na podstawie łączącej ich umowy o świadczenie usług medycznych, opiera się na art. 430 k.c. (por. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 02 marca 2012 r., I ACa 123/12, wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2011r., IV CSK 308/10). Odpowiedzialność z art. 430 k.c. oparta jest na zasadzie ryzyka i zwierzchnik nie może się od niej uwolnić poprzez wykazanie braku winy w wyborze, czy w nadzorze. Jedyną okoliczność egzoneracyjną stanowi brak winy podwładnego. Przesłanki tej odpowiedzialności prawidłowo wskazał Sąd pierwszej instancji, a także słusznie przyjął, że to na powodzie spoczywał ciężar ich wykazania, czemu nie sprostał, przede wszystkim nie wykazał winy personelu pozwanej placówki w zaistnieniu szkody polegającej na obluzowaniu instrumentarium.

Warto przywołać też wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 19 czerwca 2013r. (I ACa 368/13, LEX nr 1339346), w którym stwierdzono, że aby mówić, że dane zachowanie jest zawinione należy badać nie tylko, czy jest ono obiektywnie bezprawne, lecz również, czy sprawca dochował należytej staranności od niego wymaganej, a jeżeli tego nie uczynił, to z jakich przyczyn. W tym kontekście konieczne jest ustalenie na czym polegała wina personelu medycznego, bowiem chodzi tu także o tzw. winę bezimienną, nie jest więc konieczne udowodnienie, że to konkretna osoba z personelu medycznego dopuściła się deliktu. Tym niemniej w tego typu sprawach to na powodzie dochodzącym ochrony spoczywa ciężar wykazania ogólnych przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, o jakich mowa w art. 415 k.c., tj. faktu stanowiącego przyczynę sprawczą szkody, z którym ustawa łączy obowiązek jej naprawienia; związek przyczynowy zachodzący pomiędzy tym zdarzeniem, a szkodą oraz winę personelu medycznego lub samego szpitala jako jednostki organizacyjnej. To również prawidłowo zidentyfikował Sąd Okręgowy. Do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy niewątpliwie podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantuje przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Przesłanką obiektywną winy jest natomiast bezprawność, zaś jej wystąpienie decyduje dopiero o rozważeniu przesłanek subiektywnych. Element obiektywny winy konkretyzuje się w nieprzestrzeganiu wymaganych procedur, zachowanie sprawcy musi być obiektywnie nieprawidłowe, więc musi naruszać jakieś reguły, zakazy czy nakazy, przy czym nie chodzi jedynie o obowiązujące normy prawne, ale też o zachowania przekraczające potrzeby wymaganej ostrożności lub niedochowanie wymaganej w danych stosunkach, z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności, staranności. Element subiektywny to wadliwość zachowania się sprawcy, dotyczący strony podmiotowej, a więc niewłaściwość zachowania związana z momentem przewidywania i momentem woli. Sprawcy stawiamy zarzut, że podjął i wykonał niewłaściwą decyzję lub też, że nie uczynił tego, co należało, choć mógł i powinien to zrobić.

W tej sprawie w oparciu o wnioski opinii tak biegłego rehabilitanta jak i reumatologa, należało przyjąć, że personelowi medycznemu placówki nie można przypisać winy nawet w najlżejszym stopniu w sposób pewny.

Rację miał także Sąd Okręgowy, że nie występuje wysokie prawdopodobieństwo, że do obluzowania instrumentarium doszło w trakcie rehabilitacji powoda w pozwanej placówce, również przy uwzględnieniu, że powód wykonywał ćwiczenie, które według biegłego rehabilitanta nie było zalecane. Biegły ten jednak podkreślił, że samo wykonywanie tego ćwiczenia nie miało wpływu na obluzowanie instrumentarium. Podobne stanowisko- że działania związane z rehabilitacją u pozwanego nie były przyczyną obluzowania instrumentarium zajął biegły reumatolog.

W takich okolicznościach nie jest wystarczający tzw. dowód prima facie, o którym mowa w apelacji, oparty na konstrukcji domniemań faktycznych, a zwalniający stronę ponoszącą ciężar dowodu od żmudnego udowadniania wszystkich etapów związku przyczynowego między pierwotnym zdarzeniem sprawczym a szkodą. Wymaga on bowiem jednak wysokiego prawdopodobieństwa istnienia pierwszego i kolejnych zdarzeń sprawczych pozwalających traktować je jako oczywiste (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 02 czerwca 2010 roku, III CSK 245/09). W tej sprawie taka sytuacja nie zachodzi, bowiem nie można uznać, aby wystąpiło jakiekolwiek zdarzenie, zawinione przez personel medyczny pozwanego, które mogłoby spowodować obluzowanie instrumentarium. Dodatkowo w świetle opinii biegłego obluzowanie instrumentarium stanowi częste powikłanie pooperacyjne (biegły T. K. neurochirurg), na co również zasadnie zwrócił uwagę Sąd Okręgowy. Uwzględnić także trzeba, że słusznie Sąd pierwszej instancji podniósł, że nie zostało wykazane, kiedy w istocie doszło do obluzowania instrumentarium. Powód opuścił pozwaną placówkę 26 kwietnia 2013 r., zaś stwierdzono rzeczone obluzowanie we wrześniu 2013 r. (wpis w dokumentacji). Trudno przypuszczać, aby powód, który twierdzi, że wskutek zaleconych ćwiczeń u pozwanego doszło do „urwania śrub” i znacznych dolegliwości bólowych, nie poszukiwał wcześniej pomocy niż w czerwcu 2013 r. gdy skorzystał z prywatnej konsultacji i tam wskazywano już na konieczność operacji, zatem 2 miesiące po opuszczeniu placówki rehabilitacyjnej, z tym zastrzeżeniem, że samo obluzowanie instrumentarium potwierdzono we wrześniu 2013 r.

Wszystkie te okoliczności wskazują, że w żadnym razie poprzez zastosowanie domniemań faktycznych nie uda się w tej sprawie wywieść odpowiedzialności pozwanej placówki, tym bardziej, że apelujący nie proponuje nawet konkretnych zdarzeń, które dawałyby podstawę do wyprowadzenia z nich innych, kolejnych zdarzeń w łańcuchu związku przyczynowego. Natomiast subiektywne odczucia powoda, że to właśnie ćwiczenie, które wykonywał u pozwanego są przyczyną obluzowania instrumentarium nie jest wystarczające w sprawie.

Podkreślić też wypada, że wskazywanie przez Sad Okręgowy na możliwe przyczyny obluzowania instrumentarium stanowi właśnie rozważanie możliwości skorzystania z ułatwienia dowodowego dla powoda, bowiem gdyby okazało się, że najbardziej prawdopodobna (ale z wysokim prawdopodobieństwem) przyczyna obluzowania instrumentarium leży po stronie pozwanego, wówczas zastosowanie mógłby znaleźć opisany wyżej dowód prima facie. Tak jednak w tej sprawie nie jest.

Stąd też słuszna była ocena o braku podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności za szkodę powoda, a w konsekwencji do uwzględnienia zgłoszonych roszczeń.

Zupełnie chybiona była argumentacja apelacji jakoby Sąd Okręgowy nie zbadał możliwych podstaw prawnych odpowiedzialności pozwanej placówki, tj. nie ocenił roszczenia (o zadośćuczynienie) w oparciu o art. 4 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i art. 448 k.c.

Sąd Okręgowy podniósł w motywach wyroku, że powód opierał swe roszczenie o art. 444 k.c., co w istocie wynika ze stanowiska powoda.

Zwrócić należy uwagę, że strona dochodząca roszczeń nie ma obowiązku wskazywania podstawy prawnej tych roszczeń, tym niemniej skoro je wskazuje, to w pewien sposób ukierunkowuje rozpoznanie sprawy, na co zwrócił uwagę Sąd pierwszej instancji. Jednocześnie dla zastosowania innych niż wskazywane przez stronę przepisów prawa materialnego, możliwości takie musi stwarzać podstawa faktyczna roszczenia zakreślona pozwem. Nie ulega żadnej wątpliwości, że z twierdzeń pozwu nie da się wywieść, że powód dochodził również roszczeń z tytułu naruszenia jego praw jako pacjenta. W takiej sytuacji powód musiałby wskazać na konkretne naruszone jego prawo jako pacjenta oraz wyjaśnić, a potem także udowodnić, że prawo to zostało naruszone konkretnym zawinionym działaniem personelu medycznego pozwanej placówki. W przeciwnym razie nie było podstaw do kwalifikowania stanu faktycznego ustalonego w sprawie pod wskazane normy, abstrahując od tego, że badając odpowiedzialność za rozstrój zdrowia powoda nie ustalono jakiegokolwiek zawinienia po stronie personelu pozwanego.

Wobec braku w podstawie faktycznej twierdzeń i okoliczności związanych z naruszeniem praw pacjenta, obecne wywody w tym zakresie należy uznać za niedopuszczalną w postępowaniu apelacyjnym zmianę powództwa poprzez rozszerzenie podstawy faktycznej roszczenia (art. 383 k.p.c.). Na roszczenie w sensie procesowym - poza samym tylko żądaniem - składają się okoliczności faktyczne, powołane przez powoda dla jego uzasadnienia. W postępowaniu apelacyjnym, zmiana okoliczności faktycznych uzasadniających zgłoszone żądanie jest niedopuszczalna, albowiem okoliczność ta stanowiłaby wystąpienie z nowym żądaniem w miejsce poprzedniego lub obok poprzedniego, co stanowiłoby naruszenie zakazu statuowanego przez art. 383 k.p.c. (tak np. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 19 stycznia 2018 r., I CSK 164/17, L. czy Sąd Apelacyjny w Białymstoku w wyroku z 12 września 2019 r., (...), (...))

Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku Izby Cywilnej z 4 listopada 2016 roku (I CSK 739/15) w ramach roszczenia o zadośćuczynienie pieniężne za naruszenie praw pacjenta wystarczające jest wykazanie zawinionego zachowania personelu leczniczego jednostki medycznej, które naruszyło określone prawa pacjenta. Na odrębność i samodzielność roszczeń o zadośćuczynienie z tytułu naruszenia praw pacjenta oraz zadośćuczynienia za skutki tego naruszenia wskazywał już Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 29 maja 2007 roku (V CSK 76/2007, OSNC 2008/7-8/91) oraz z dnia 27 kwietnia 2012 roku (V CSK 142/11). Skoro ustawodawca przewidział osobne roszczenia o zadośćuczynienie dla osoby będącej pacjentem placówki medycznej, to w pozwie o zadośćuczynienie musi być to jasno wskazane, że powód domaga się zadośćuczynienia z obu tych tytułów oraz winien wskazać występujące jego zdaniem przesłanki dla obu roszczeń. Sąd orzekający w sprawie nie może dowolnie kwalifikować roszczenia powoda zależnie od wyników postępowania dowodowego. Są to oczywiście uwagi natury ogólnej, ponieważ w tej sprawie powód nie żądał ochrony z tytułu naruszenia praw pacjenta rozumianych jako element jego dóbr osobistych, a stanowisko zawarte w apelacji należało uznać za niedopuszczalną zmianę podstawy faktycznej powództwa i brak było podstaw do odnoszenia się do twierdzeń związanych z tą podstawą odpowiedzialności pozwanego.

Z tych przyczyn zarzuty apelacji powoda nie zasługiwały na uwzględnienie, wobec czego została ona oddalona na podstawie art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 k.p.c., obciążając nimi powoda jako stronę przegrywającą sprawę w postępowaniu apelacyjnym oraz przy uwzględnieniu, że pozwany był reprezentowany przez nowego pełnomocnika w postępowaniu odwoławczym.

Sąd Apelacyjny nie znalazł podstaw do zastosowania art. 102 k.p.c. odmiennie niż to przyjął Sąd Okręgowy, jakkolwiek należy podzielić ocenę tego Sądu, co do silnego subiektywnego przekonania powoda o tym, że przyczyną jego stanu zdrowia mógł być pobyt w pozwanej placówce. Tym niemniej w takim usprawiedliwionym okolicznościami przekonaniu powód mógł pozostawać w trakcie procesu przed Sądem Okręgowym. Jednak w obliczu opinii biegłych, których ostatecznie powód nie kwestionował przed tym Sądem, powód winien rozważyć szanse na wygranie sprawy w postępowaniu odwoławczym, przy braku nowych okoliczności w sprawie. Możliwość odstąpienia od zasady odpowiedzialności za wynik procesu, którą ustawodawca przewidział wprowadzając art. 102 k.p.c., jest suwerennym uprawnieniem jurysdykcyjnym sądu. Wobec powyższego, zarówno w orzecznictwie, jak i w literaturze podkreśla się szczególny, dyskrecjonalny charakter instytucji nieobciążania strony przegrywającej kosztami postępowania. Wyeksponować bowiem należy, że decyzja sądu kwalifikująca określone okoliczności sprawy jako ów szczególnie uzasadniony przypadek, o którym mowa w art. 102 k.p.c., oparta jest na swobodnym uznaniu, kształtowanym własnym przekonaniem oraz poczuciem sprawiedliwości odnotowywanymi przez sąd w danej sprawie przy rozważeniu interesów obu stron. Wskazać trzeba, że subiektywne przekonanie strony o zasadności roszczeń doznaje ograniczeń w instancji odwoławczej. Z motywów zaskarżonego wyroku w sposób jednoznaczny wynikają przyczyny nieuwzględnienia roszczeń powoda, a mimo tego powód zdecydował się poddać rozstrzygnięcie kontroli instancyjnej, musiał zatem liczyć się z konsekwencjami możliwości porażki, szczególnie obowiązkiem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego drugiej strony, która na tym etapie podjęła także obronę.

Sąd Apelacyjny nie przyznał pełnomocnikowi powoda z urzędu wynagrodzenia wobec braku prawidłowo sformułowanego wniosku w tym zakresie, tj. nie zawiera on oświadczenia czy i w jakim zakresie koszty te nie zostały zapłacone. W świetle § 3 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r., (Dz.U z 2016 r., poz. 1715) w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego z urzędu zawarcie we wniosku o przyznanie kosztów z tytułu pomocy prawnej udzielonej z urzędu oświadczenia, że koszty te nie zostały zapłacone jest obligatoryjne, a jego brak powoduje utratę prawa do wynagrodzenia.

Agnieszka Wachowicz-Mazur Joanna Wiśniewska-Sadomska Beata Byszewska