Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 27 lipca 2018r. nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. odmówił T. L. prawa do zasiłku chorobowego za okres 6 – 24 czerwca 2018r. wskazując, iż adresat decyzji wykorzystał z dniem 5 czerwca 2018r. pełny stuosiemdziesięciodwudniowy okres zasiłkowy (decyzja karta nienumerowana w stanowiącym załącznik do akt sprawy pliku akt organu zwanym dalej aktami zasiłkowymi).

T. L. wniósł odwołanie od wymienionej decyzji domagając się przyznania zasiłku chorobowego za okres nią objęty oraz zasądzenia od przeciwnika kosztów procesu. Ubezpieczony zakwestionował prawidłowość wliczenia do okresu zasiłkowego rozdzielonych przerwami okresów niezdolności do pracy powodowanych schorzeniami o różnych symbolach tj. M51 i M54 (k. 3 – 5)

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wskazując, że okres zasiłkowy rozpoczął bieg w dniu 30 listopada 2017r., jako że niezdolność do pracy w okresach 30 listopada 2017r. – 8 grudnia 2017r. i 11 – 22 grudnia 2017r. powodowało schorzenia o tym samym symbolu, zaś w zaświadczeniu lekarskim za okres od 27 grudnia 2017r. pomimo wskazania innego symbolu umieszczono kod A świadczący o tożsamości choroby (k. 8)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

T. L. podlegał od 1 kwietnia 2016r. ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu z tytułu zatrudnienia pracowniczego w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością W..

Niesporne, nadto zaświadczenia płatnika składek ZUS Z-3 – nienumerowane karty akt zasiłkowych

P. nieomal cały 2017r. ubezpieczony nie świadczył pracy korzystając ze zwolnień lekarskich i urlopu wypoczynkowego.

Warunkowana chorobą niezdolność T. L. do pracy trwała od 6 stycznia 2017r. do 9 sierpnia 2017r. z jednodniową przerwą powodowaną urlopem wypoczynkowym i dwudniową przerwą przypadająca na weekend.

Po urlopie wypoczynkowym trwającym od 10 sierpnia 2017r. do 29 września 2017r. ubezpieczony wrócił do pracy na pierwsze 5 dni roboczych października. Przez resztę wskazanego miesiąca znów korzystał z urlopu wypoczynkowego.

W kolejnym miesiącu kalendarzowym ubezpieczony świadczył pracę w okresach: 2 – 7 listopada 2017r. i 27 – 29 listopada 2017r. W okresie 8 – 19 listopada 2017r. pozostawał niezdolny do pracy z powodu choroby, a w okresie 20 – 24 listopada 2017r. korzystał z urlopu wypoczynkowego.

Dowód: ewidencja czasu pracy – k. 27, historia choroby – k. 40 - 42

Później T. L. pozostawał niezdolny do pracy w okresach: 30 listopada 2017r. – 8 grudnia 2017r., 11 - 22 grudnia 2017r., 27 grudnia 2017r. – 24 czerwca 2018r.

Zwolnienia lekarskie od 27 grudnia 2017r. obejmowały kolejno okresy: 27 grudnia 2017r. - 10 stycznia 2018r., 11 stycznia 2018r. – 4 lutego 2018r., 5 – 25 lutego 2018r., 26 lutego 2018r. – 18 marca 2018r., 19 marca 2018r. – 8 kwietnia 2018r., 9 – 29 kwietnia 2018r., 30 kwietnia 2018r. – 20 maja 2018r., 21 maja 2018r. – 10 czerwca 2018r. , 11 – 24 czerwca 2018r.

Dowód: ewidencja czasu pracy – k. 27, zaświadczenia (...) nienumerowane karty akt zasiłkowych, k. 33 akt sprawy

Pomiędzy wskazanymi wyżej trzema okresami nieprzerwanej niezdolności do pracy (przypadającymi od 30 listopada 2017r.) ubezpieczony nie świadczył pracy. Dni nieobjęte zwolnieniami lekarskimi wypadały w weekendy i święta.

Dowód: ewidencja czasu pracy – k. 27

Wszystkie zaświadczenia lekarskie T. L. obejmujące okresy przypadające od 30 listopada 2017r. warunkowane były zespołem bólowym kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym na podłożu dyskopatii.

W wystawionych przez specjalistów medycyny rodzinnej zaświadczeniach lekarskich obejmujących okresy: 30 listopada 2017r. – 8 grudnia 2017r. i 11 - 22 grudnia 2017r. jako symbol schorzenia powodującego niezdolność ubezpieczonego do pracy wskazany został symbol M 54, zaś w wystawionych przez specjalistę neurologa zaświadczeniach za okresy przypadające po 26 grudnia 2017r. symbol M 51. W zaświadczeniu za okres 27 grudnia 2017r. – 10 stycznia 2018r. neurolog wskazał kod A.

Dowód: historia choroby – k.22 – 24, 38, 39, zaświadczenie (...) k. 33, opinia biegłych z zakresu ortopedii H. M. i neurologii T. P. – k. 68 - 69

Choroba dyskopatyczna kręgosłupa powodowała niezdolność ubezpieczonego do pracy także wcześniej w 2017r.

Dowód: historia choroby – k. 18 - 21

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie okazało się nieuzasadnione.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (obecnie tekst jednolity Dz.U. 2021.1133, na dzień decyzji tj. Dz.U 2017.1368) zwanej dalej ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Zasiłek chorobowy stanowi świadczenie krótkookresowe. Przysługuje on przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą albo gdy występuje w trakcie ciąży nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ustawy zasiłkowej). W myśl art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej do okresu, o którym mowa w art. 8 ustawy – okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, a także okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Jeżeli po wykorzystaniu 182 zasiłku chorobowego ubezpieczony pozostaje nadal niezdolny do pracy ma możliwość uzyskania innego krótkookresowego świadczenia z tego tytułu tj. świadczenia rehabilitacyjnego. Świadczenie to jednak jest przyznawane nie w oparciu o zaświadczenia (...) wystawiane przez lekarzy leczących ubezpieczonego, a w oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika ZUS lub komisji lekarskiej ZUS (art. 18 ust. 6 ustawy zasiłkowej).

W niniejszej sprawie organ rentowy przyjął, iż objęte kolejnymi zaświadczeniami lekarskimi okresy niezdolności ubezpieczonego do pracy: 30 listopada 2017r. – 8 grudnia 2017r., 11 - 22 grudnia 2017r., 27 grudnia 2017r. – 10 stycznia 2018r. i dalej winny być wliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Ubezpieczony kwestionował prawidłowość tego przyjęcia wskazując na wystawianie mu zaświadczeń o niezdolności do pracy z tytułu schorzeń oznaczonych różnymi symbolami. W istocie dwa pierwsze z wymienionych zwolnień lekarskich obejmowały symbol M54, kolejne zaś M51. Nie oznacza to jednak, jak chciałby wnoszący odwołanie, że winny być one wliczone do różnych okresów zasiłkowych.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...) 10 symbol M54 oznacza bóle grzbietu, zaś symbol M51 inne choroby krążka międzykręgowego. Obie jednostki chorobowe (jak i wszystkie inne, których symbol rozpoczyna się literą M) mieszczą się w grupie chorób układu kostno – mięśniowego i tkanki łącznej. Choć wystawiający pacjentowi zaświadczenia wskazywali różne symbole, to stwierdzenie niezdolności do pracy warunkowała ta sama choroba. Zapisy w dokumentacji medycznej nie zostawiają bowiem wątpliwości co do tego, że dolegliwości bólowe związane były ze zmianami w kręgosłupie.

Lekarz wystawiający zaświadczenie za okres 30 listopada 2017r. – 8 grudnia 2017r. odnotował skargi pacjenta na ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, który to ból pojawił się po wizycie w siłowni. Ten, który konsultował T. L. w dniu 13 grudnia 2017r. i wystawił mu zwolnienie na okres 11 – 22 grudnia 2017r. wskazał, iż chory jest w trakcie leczenia rwy kulszowej i rehabilitacji. Z kolei neurolog, do którego zgłosił się ubezpieczony w dniu 27 grudnia 2017r., odnotował nawrót bólu w odcinku lędźwiowo – krzyżowym po skręcie tułowia. Wskazane zapisy jednoznacznie wskazują na dysfunkcję kręgosłupa i to w tym samym odcinku. Jeżeli zważyć, że wcześniej ubezpieczony bywał już niezdolny do pracy z powodu podobnych dolegliwości, to oczywistym wydaje się ich występowanie na podłożu zmian zwyrodnieniowo – dyskopatycznych kręgosłupa. Za takim przyjęciem przemawia też wskazanie przez neurologa kodu A, oznaczającego zgodnie z art. 51 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, spowodowaną tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą;

Przypisanie do dolegliwości pacjenta różnych symboli schorzeń nie daje podstaw do odmiennego twierdzenia, w szczególności jeśli uwzględni się, że przypisania tego nie dokonywał jeden lekarz. Specjaliści medycyny rodzinnej wskazywali ogólniejszy czy też bardziej pojemny symbol M54, z kolei specjalista neurolog, do tego leczący w przeszłości pacjenta, zastosował symbol adekwatniejszy do podłoża dolegliwości.

Warunkująca wystawianie zaświadczeń lekarskich tożsamość zaburzeń tego samego układu niezależnie od przyjętej przez danego specjalistę jednostki chorobowej (postawionego rozpoznania) świadczy o tożsamości schorzeń powodujących niezdolność ubezpieczonego do pracy w okresach objętych tymi zaświadczeniami. Symbol schorzenia nie ma w tym wypadku decydującego znaczenia, odmienne przyjęcie kłóciłoby się bowiem z celem przepisu dotyczącego liczenia okresu zasiłkowego. Sumowanie następujących po krótkich przerwach okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby uwarunkowane jest faktem, iż nawracająca niezdolność do pracy spowodowana tą samą dysfunkcją danego układu nie ma charakteru przemijającego (krótkotrwałego), a w istocie utrwalony (długotrwały), nie może więc warunkować świadczenia z zasady krótkookresowego przez praktycznie nieograniczony czas dzielonymi krótkimi przerwami. Z tego względu, jak wskazał też Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 6 listopada 2008r. II UK 86/08, pojęcia „ta sama choroba” użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych, zgodnych z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych (...)10, a do opisu stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który - choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne - stanowi tę samą chorobę. Także w wyroku z dnia 5 maja 2016r. II BU 4/15 Sąd Najwyższy, odwołując się do funkcji ustawy zasiłkowej, wskazał że identyczność schorzenia należy skojarzyć z dysfunkcją organizmu, której natężenie wpływa na wystąpienie i czasowe zaniknięcie niezdolności do pracy. Sąd Najwyższy zauważył, iż ratio legis wprowadzenia do art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej pojęcia „ta sama choroba” nakazuje objąć tym terminem wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka.

Przedstawione powyżej rozumienia pojęcia „ta sama choroba” zawartego w art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej czyniło w istocie zbytecznym prowadzenie w niniejszej sprawie dowodu z opinii biegłych z zakresu schorzeń układu ruchu. Dowód ten został jednak dopuszczony przez sąd w innym składzie niż orzekający. Uzyskana opinia potwierdza zaprezentowane stanowisko, wynika z niej bowiem, że zwolnienia lekarskie w omawianych okresach wystawiane były ubezpieczonemu każdorazowo w związku z chorobą krążków międzykręgowych czyli tym samym schorzeniem. Opinia biegłych, wydana po badaniu ubezpieczonego i analizie dokumentacji, jest jasna, pełna i spójna, a jej zwięzłość nie może dziwić wobec zauważonego przez opiniujących braku dokumentacji obrazowej. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegli to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i doświadczeniu orzeczniczym, nakazywało uznać opinię za rzetelną i wiarygodną, tym bardziej, że zarzutów do opinii nie zgłosiły strony procesu.

Na koniec zauważyć jeszcze należy, że okresy, o jakich mowa w art. 9 ustawy zasiłkowej, to okresy rzeczywistej, a nie tylko orzeczonej niezdolności do pracy. Nieposiadanie zwolnienia lekarskiego nie jest równoznaczne ze zdolnością do pracy. Wszak zgłoszenie się do lekarza warunkowane jest wolą pacjenta. Posłużenie się przez ustawodawcę zwrotem „okresy niezdolności do pracy”, a nie „okresy orzeczonej niezdolności do pracy”, nakazuje przyjęcie, chodzi o niezdolność do pracy w znaczeniu medycznym. W niniejszej sprawie wysoce prawdopodobnym jest, że w okresach przerwy ubezpieczony zdolności do pracy nie odzyskał, skoro okresy te przypadały w dni wolne od pracy, a zatem gdy nieobecność w pracy nie wymagała usprawiedliwienia.

Mając na uwadze powyższe sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. oddalił odwołanie.

Stan faktyczny w niniejszej sprawie, ustalony został w oparciu i o wszystkie zgromadzone dokumenty, których rzetelność, a w konsekwencji wiarygodność, nie nasuwała wątpliwości i nie była podważana przez strony, a dodatkowo o omówioną opinię biegłych.

Sygn. akt IX U 538/18

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)