Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 września 2021 r.

Sąd Rejonowy w Toruniu IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 1 września 2021 r. w Toruniu

na posiedzeniu niejawnym

sprawy I. K.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych Oddziałowi w T.

o zasiłek chorobowy

na skutek odwołania I. K.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w T.

z dnia 6 czerwca 2018 roku , z dnia 13 czerwca 2018 roku i z dnia 24 lipca 2018 roku

I.  Zmienia zaskarżone decyzje w ten sposób ,że przyznaje ubezpieczonej I. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 21 stycznia 2018r. do dnia 28 maja 2018r. oraz za okresy od dnia 29 maja 2018r. do dnia 9 lipca 2018r.

Sędzia Alina Kordus-Krajewska

Sygn. akt IV U 278/18

UZASADNIENIE

Ubezpieczona I. K. wniosła o odwołania od decyzji ZUS z dnia 8 czerwca 2018 r. znak sprawy: (...) - (...) oraz od decyzji z dnia 13 czerwca 2018 r. (...) - (...) a także od decyzji z dnia 24 lipca 2018r.

Ubezpieczona zaskarżyła wymienione decyzje w całości i wniosła o: zmianę zaskarżonych decyzji odmawiających prawa do zasiłku chorobowego poprzez uznanie, że ubezpieczonej przysługuje prawo do zasiłku:

a)  od dnia 21.01.2018 r. do dnia 28.05.2018 r.

b)  od dnia 29.05.2018 r. do dnia 25.06.2018 r.

c)  oraz od dnia 25 czerwca 2018r. do dnia 9 lipca 2018r.

W uzasadnieniach odwołań ubezpieczona wskazała, że zaskarżonymi decyzjami Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił odwołującej I. K. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 21.01.2018 r. do 28.05.2018 r. , a następnie od dnia 29.05.2018 r. do dnia 25.06.2018 r. oraz od dnia 25 czerwca 2018r. do dnia 9 lipca 2018r.

Ubezpieczona zarzuciła naruszenie art. 8 w zw. z art. 9 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego na wypadek choroby i macierzyństwa. W ocenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ubezpieczona nie posiada prawa do zasiłku chorobowego, ponieważ wyczerpał się 182 dniowy okres niezdolności do pracy z powodu choroby w okresie od 16.07.2017 r. do 4.01.2018 r. Jednocześnie ZUS stwierdził, iż aktualna niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała z początkiem od 21.01.2018 r. spowodowana jest tą samą chorobą, zatem z uwagi na brak 60 dniowej przerwy pomiędzy poprzednią a obecną niezdolnością do pracy odmówił I. K. prawa do zasiłku chorobowego.

Odwołująca nie podzielała stanowiska organu rentowego. W jej ocenie powodem niezdolności do pracy od 21.01.2018 r. do chwili obecnej są odmienne (niż w okresie do 4 stycznia) stany chorobowe. Choroby w spornych okresach nie spełniły przesłanki „tej samej choroby". Schorzenia nie były ze sobą powiązane, a niezdolność do pracy nie została wywołana tą samą chorobą .Na potwierdzenie tej tezy ubezpieczona załączyła do odwołania dokumentacją medyczną, a także wystawione przez lekarzy zwolnienia lekarskie.

Ubezpieczona wskazała, że niezdolność do pracy z powodu choroby w okresie od 16.07.2017 r. do 4.01.2018 r spowodowana była operacją korekcji palucha prawego (tzw. halluksa). Po zakończonym leczeniu od dnia 5 stycznia 2018 r. ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy i wróciła do osobistego wykonywania działalności. Skarżąca wyjaśniła, że prowadzi sklep" z artykułami papierniczo-biurowymi. Ubezpieczona osobiście obsługiwała klientów, wystawiała faktury, paragony, dokonywała zamówień. Niezdolność do pracy od 21.01.2018 r. powstała w związku z przewlekłą chorobą -reumatoidalnym zapaleniem stawów. W związku z pogorszeniem stanu zdrowia od dnia 21.01.2018 ubezpieczona otrzymała zwolnienie lekarskie, na którym przebywa do dnia dzisiejszego. Choroba ta nie była przyczyną niezdolności do pracy w okresie od 16.07.2017 r. do 04.01.2018 r. Zdaniem skarżącej z uwagi na odmienność chorób przerwa pomiędzy niezdolnością do pracy nie musiała wynosić ponad 60 dni, by przerwać dotychczasowy i rozpocząć nowy okres zasiłkowy. Do przerwania okresów zasiłkowych wystarczyło już krótsze odzyskanie zdolności do pracy. Ubezpieczona podniosła również, że składka na ubezpieczenie chorobowe za miesiąc styczeń została opłacona w prawidłowej wysokości - wyłącznie za dni kiedy ubezpieczona pozostawała zdolna do pracy i osobiście podejmowała czynności zarobkowe.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. wniósł o oddalenie odwołań. Organ rentowy wskazał, że ze złożonych przez odwołującą zaświadczeń lekarskich wynika, że była ona niezdolna do pracy w okresie od 16.07.2017 r. do 4.01.2018 r. oraz w okresie od 21.01.2018 r. do 28.05.2018 r. W ocenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. aktualną przyczyną niezdolności do pracy jest ta sama choroba co wcześniej, co potwierdza dołączona do odwołania dokumentacja lekarska. Zgodnie z opinią lekarską z 14.06.2018 r., w okresie od 16.07.2017 r. do 4.07.2018 r. I. K. była leczona operacyjnie z powodu palucha koślawego prawostronnego (haluks), jednak ta sama opinia potwierdza też istnienie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Natomiast zgodnie z opinią lekarską z 15.06.2018 r., od września 2017 r. u odwołującej rozpoznano agresywną postać reumatoidalnego zapalenia stawów, natomiast z historii choroby z Poradni Reumatologicznej z 17.10.2017 r. wynika, że miało wówczas miejsce nasilenie schorzenia oraz zajęcie stawów, szczególnie drobnych, rąk i stóp. Oznacza to, że ponowna niezdolność do pracy powstała nie później niż w ciągu 60 dni od ustania poprzedniej, skoro więc spowodowana jest tą samą chorobą co niezdolność wcześniejsza, to tym samym okresy niezdolności do pracy tak przed jak i po przerwie podlegają zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wyjaśnił, iż dokonał na rzecz I. K. wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 16.07.2017 r. do 4.01.2018 r. Z dniem 29.01.2018 r. odwołująca wykorzystałaby okres zasiłkowy wynoszący 182 dni. Odwołująca nie miałaby zatem prawa do zasiłku chorobowego za okres od 30.01.2018 r. do 28.05.2018 r. oraz od dnia 29.05.2018 r. do dnia 25.06.2018 r. oraz od dnia 25 czerwca 2018r. do dnia 9 lipca 2018r. co oznacza, że składka na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe za styczeń 2018 r. została przez nią opłacona w zaniżonej wysokości. Zgodnie z art. 14 ust. 2 pkt 2 ustawy z 113 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.2017.1778 j.t) ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie - w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą i osób z nimi współpracujących; w uzasadnionych przypadkach Zakład Ubezpieczeń Społecznych, na wniosek ubezpieczonego, może wyrazić zgodę na opłacenie składki po terminie. W przypadku o którym mowa w cytowanym przepisie art. 14 ust. 2j pkt 2 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, jeżeli za część miesiąca został pobrany zasiłek, ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia następującego po dniu, za który zasiłek teri przysługuje (art. 14 ust. 2a tej ustawy). Z tej też przyczyny, jako że I. K. podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu w okresie do 4.01.2018 r., nie przysługuje jej prawo do zasiłku chorobowego za okresy jak w zaskarżonych obecnie decyzjach.

Sąd połączył sprawy ubezpieczonej celem łącznego rozpoznania i rozstrzygnięcia.( k.14 akt IVU 359/18)

Sąd ustalił, co następuje:

Ubezpieczona I. K. prowadzi działalność gospodarczą, która polega na prowadzeniu sklepu z artykułami papierniczo-biurowymi.

Ubezpieczona choruje na reumatoidalne zapalenie stawów. Miała także problemy z halluksem. W dniu 16 lipca 2017 roku ubezpieczona była poddana operacji palucha koślawego prawostronnego.( k.26) .

Na zwolnieniu w wyniku leczenia i rehabilitacji po operacji palucha prawego ubezpieczona przebywała do dnia 4 stycznia 2018r. ( k.28-32)

Hallux czyli koślawość palucha nie jest objawem prodromalnym RZS.

Ma zupełnie inny mechanizm powstawania najczęściej zwyrodnieniowy, natomiast zapalenie stawu śródstopno- palcowego jest zapalne i spotyka się je w chorobach zapalnych stawów najczęściej mija bez trwałego podwichnięcia w stawie śródstopno-palcowym po leczeniu przeciwzapalnym. Deformacja w RZS występuje po wielu latach trwania choroby.

Dowód: oświadczenie k.13, ,dokumentacja lekarska i zwolnienia lekarskie k.26-32, opinia sądowo lekarska biegłej W. D. k. 243-250, dokumentacja lekarska k.18-23, k.33-113, zaświadczenie lekarskie k.184

U ubezpieczonej I. K. aktywny proces reumatoidalny pojawił się 10 dni przed 30 sierpnia 2017 r. (k.23, k.184) W związku z tym ubezpieczona została skierowana na Oddział Reumatologii do Szpitala (...) w B.. Na Oddziale przebywała od 30.08. do 04.09.2017 r. W czasie pobytu w szpitalu wykonano szereg badań. Klinicznie stwierdzono bóle, obrzęki stawów nadgarstkowych, kolanowych stawu skokowego prawego oraz stop. Wobec dolegliwości pacjentki zastosowano leczenie farmakologiczne i biologiczne. Choroba odwołującej miała cechy agresywnego zapalenia stawów.

Reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą wieloobjawową i wielonarządową o nieznanej etiologii. Przebieg reumatoidalnego zapalenia stawów jest zróżnicowany. We wczesnym okresie może się manifestować niewielkimi bólami stawów, uczuciem zmęczenia, osłabienia. Do uaktywnienia się procesu zapalnego dochodzi po kilku tygodniach lub miesiącach. Obserwuje się wtedy obrzęk stawów zwykle stop oraz dłoni, tkliwość palpacyjną stawów, ponieważ przez proces zapalny zajęta jest błona maziowa stawów. W postaci aktywnej dochodzi do zajęcia więzadeł stawów, ścięgien oraz mięśni i szpiku kostnego, co manifestuje się niedokrwistością. W niektórych przypadkach obserwuje się zmiany w płucach (guzki) oraz zmiany zapalne błony naczyniowej oka.

Pacjenci z Reumatoidalnym zapaleniem stawów mogą podjąć pracę siedząco-chodzącą w pomieszczeniach ciepłych bez nadmiernego obciążania stawów kończyn górnych i dolnych stop oraz stawów kolanowych, ponieważ zwykle w stawach przeciążonych obserwuje się szybciej deformacje z upośledzeniem funkcji.

Dowód: opinia uzupełniająca sądowo lekarska z 21.12.2018 r. biegłej H. G. k. 171, dokumentacja lekarska k.18-23, k.33-113, zaświadczenie lekarskie k.184

Ubezpieczona była niezdolna do pracy z powodów reumatologicznych od 30 sierpnia 2017 roku. Niezdolność do pracy z powodu schorzenia reumatoidalnego trwała na pewno do dnia 17.10.2017 roku. Podanie w czasie pobytu w szpitalu sterydów i leków przeciwzapalnych mogło z pewnością lub dużym prawdopodobieństwem spowodować odzyskanie zdolności do pracy przez ubezpieczoną w ciągu kilkunastu dni od dnia 17.10. 2017 roku. W dniu 7 listopada 2017r. OB wynosiło- 2 , (...) 5 w dniu 27.11.2017r. OB-6 , (...) niecałe 6 , a 11.12.2017r. OB-4. ( k.158-165) Poprawa stanu zdrowia była wynikiem zwiększenia dawki leku w dniu 17.10.2018r., poprawę kliniczną zaobserwowano w ciągu kilku dni( k.184v)

Dowód: opinia sądowo lekarska biegłej W. D. k. 243-250, dokumentacja lekarska k.18-23, k.33-113, zaświadczenie lekarskie k.184, wyniki badań k. 158-165

Od dnia 5 stycznia 2018 r. ubezpieczona wróciła do osobistego wykonywania działalności. I. K. prowadzi sklep z artykułami papierniczo-biurowymi. Ubezpieczona osobiście obsługiwała klientów, wystawiała faktury, paragony, dokonywała zamówień.

Dowód: oświadczenie k.13, zestawienie nieobecności pracowników k.14, raporty kasowe k.15, faktury sprzedaży k.16-17, przesłuchanie ubezpieczonej –protokół elektroniczny z dnia 4.10.2018r. od 00:07:20 k.135v-136

Od stycznia 2018 roku ubezpieczona była leczona biologicznie w ramach badania Klinicznego. W chwili obecnej przebywa pod stałą kontrolą lekarską w Klinice (...) w B.. Pacjentka systematycznie zgłaszała się na wizyty zgodnie z protokołem. Chora wymaga dalszego leczenia i rehabilitacji. Agresywna postać reumatoidalnego zapalenia stawów ma charakter trwały i postępujący zaprzestanie leczenia grozi kalectwem. Brak pełnej dokumentacji co do dalszej niezdolności do pracy , jest jednak możliwe ,że niezdolność do pracy dalej istniała.

Od 21 stycznia 2018r. ubezpieczona stała się ponownie niezdolna do pracy z powodów reumatologicznych. W dokumentacji lekarskiej z marca i kwietnia 2018r. wskazano nasilenie dolegliwości stawowych i zajęcie nowych stawów ( k.19-20 akt sprawy ) Za dalsze okresy do lipca 2018r. zwolnienia lekarskie były wystawione przez Szpital (...) w B..

Dowód: opinia uzupełniająca sądowo lekarska biegłej W. D. k. 311-314, dokumentacja lekarska k.18-23, k.33-113, zaświadczenie lekarskie k.184 przesłuchanie ubezpieczonej –protokół elektroniczny z dnia 4.10.2018r. od 00:07:20 k.135v-136

Sąd zważył co następuje:

Sąd ustalił stan faktyczny na podstawie dowodu z dokumentów , opinii biegłych , a także w oparciu o przesłuchanie ubezpieczonej.

Wiarygodność opinii pierwszej z biegłych była kwestionowana. Sąd zwrócił uwagę ,że szereg podniesionych zarzutów okazała się słuszna. Biegła błędnie oceniła ,że operacja halluksa miała związek z RZS. O tym ,że tak nie było świadczy dokumentacja lekarska, wydane na jej podstawie zaświadczenia lekarskie ortopedy ( k.186) i reumatologa ( k.184) a także opinia drugiego reumatologa wydana w sprawie. Nie była słuszna także ocena ,że ubezpieczona z pewnością nie odzyskała zdolności do pracy z powodów reumatologicznych w listopadzie, grudniu 2017r i styczniu 2021r. Przeczy temu zaświadczenie lekarza prowadzącego ( k.184v) , wyniki badań na jakie powołuje się lekarz ( k.158-165) , opinia drugiego z biegłych. W dniu 7 listopada 2017r. OB wynosiło- 2 , CRP 5, w dniu 27.11.2017r. OB-6 , CRP niecałe 6 , a w dniu 11.12.2017r. OB-4.

Także wskazana przez biegłą data odzyskania zdolności do pracy w maju 2018r. nie koresponduje z dokumentacją lekarską. Była w aktach opinia lekarza prowadzącego ,że ubezpieczona przebywała na zwolnieniu lekarskim do maja 2018r., lecz była to opinia ze szpitala wydana w czerwcu 2018r. W sprawie połączonej IVU 359/18 jest okres sporny trwający do dnia 9 lipca 2018r. Sąd uznał zatem za prawidłową opinię biegłej G. tylko w części.

Sąd miał na uwadze ,że w zapisach z dokumentacji lekarskiej z marca i kwietnia 2018r. wskazano nasilenie dolegliwości stawowych i zajęcie nowych stawów ( k.19-20 akta sprawy ) Za dalsze okresy do lipca 2018r. są zwolnienia lekarskie wystawione przez Szpital (...) w B. co pozwala logicznie przyjąć ,że nie były to zwolnienia lekarskie wystawione niezgodnie ze stanem zdrowia i zdolnością do pracy ubezpieczonej .

W zakresie opinii drugiego z biegłych sąd miał na uwadze ,że biegła podawała daty leczenia nie chronologicznie co powodowało omyłki na co sąd zwracał uwagę i zwracał się o uzupełnienie opinii. Po uzupełnieniach Sąd ustalił ,że należało ocenić ,że podanie w czasie pobytu w szpitalu sterydów i leków przeciwzapalnych mogło z pewnością lub dużym prawdopodobieństwem spowodować odzyskanie zdolności do pracy przez ubezpieczoną z powodów reumatologicznych w ciągu kilkunastu dni od dnia 17.10. 2017 roku. Powyższe koresponduje z dokumentacją lekarską (k. 158-165) oraz zaświadczeniem od lekarza prowadzącego.( k.184-184v). Jak już podano już w dniu 7 listopada 2017r. OB obrazujące stan zapalny w organizmie wynosiło- 2 a CRP niecałe 5( k.158, k.184v). Było to wynikiem zwiększenia dawki leku w dniu 17.10.2018r.i poprawę kliniczną zaobserwowano w ciągu kilku dni( k.184v)

Ubezpieczona po zakończeniu leczenia związanego z halluksem od 5.01. 2018r. wróciła do osobistego wykonywania działalności. Ubezpieczona osobiście obsługiwała klientów, wystawiała faktury, paragony, dokonywała zamówień. O powyższym świadczą dołączone do akt dokumenty :oświadczenie k.13, zestawienie nieobecności pracowników k.14, raporty kasowe k.15, faktury sprzedaży k.16-17 a także przesłuchanie ubezpieczonej.

Od 21 stycznia 2018r. ubezpieczona stała się ponownie niezdolna do pracy z powodów reumatologicznych co mogło mieć związek z zasadami i przebiegiem leczenia biologicznego co wskazała ubezpieczona podczas przesłuchania. Zapisy z dokumentacji lekarskiej z marca i kwietnia 2018r. korespondują z przesłuchaniem ubezpieczonej

W sprawie była podstawa do oceny ,że przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby (RZS) przekraczała 60 dni. ( od 7.11.2017 do 21.01.2018)

W myśl art. 6. 1. ustawy z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

W myśl art. 8. w/w ustawy zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Dalej zgodnie z art. 9. 1. do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2.

2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni.

Sąd mając na uwadze w sprawie ,że przerwa pomiędzy poprzednią niezdolnością do pracy spowodowanej tą samą chorobą, a powstaniem ponownej niezdolności do pracy przekraczała 60 dni, zmienił zaskarżone decyzje i przyznał prawo do zasiłku chorobowego za okres łącznie od dnia 21 stycznia 2018r. do dnia 9 lipca 2018r.

Sąd miał także na uwadze ,że skoro ubezpieczona miała prawo do zasiłku chorobowego w styczniu 2018r. to miała także prawo do zapłaty składki na dobrowolne ubezpieczenie za miesiąc styczeń w niższej wysokości.

Mając powyższe na uwadze na mocy art. 477 (14) par. 2 kpc orzeczono jak w sentencji wyroku.