Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 marca 2022 r.

Sąd Okręgowy w Gliwicach III Wydział Cywilny Odwoławczy w składzie:

Przewodniczący – Sędzia Sądu Okręgowego Andrzej Dyrda

po rozpoznaniu w dniu 10 marca 2022r. w Gliwicach na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa J. K.

przeciwko Towarzystwo (...) Spółce Akcyjnej w W.

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Rejonowego w Rudzie Śląskiej

z dnia 29 stycznia 2021 r., sygn. akt I C 874/20

oddala apelację.

SSO Andrzej Dyrda

UZASADNIENIE

Powód J. K. domagał się zasądzenia od pozwanego Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej w W. na swoją rzecz kwoty 4000 zł wraz z odsetkami ustawowymi oraz obciążenia pozwanej kosztami postępowania.

W uzasadnieniu powód wskazał, że dochodzona pozwem kwota stanowi odszkodowanie za wystąpienie u ubezpieczonego ciężkiego zachorowania. Powód wyjaśnił, że podczas pobytu w Niemczech doznał udaru mózgu, a po powrocie do kraju złożył wniosek o wypłatę odszkodowania z tego tytułu, jednak pozwana odmówiła spełnienia świadczenia, twierdząc, że schorzenie zdiagnozowane u powoda nie spełnia kryteriów udaru mózgu. Powód wskazał, że mimo podejmowanych przez niego prób polubownego rozwiązania sporu pozwana nie wypłaciła odszkodowania.

W odpowiedzi na pozew Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna w W. wniosła o oddalenie powództwa i zasądzenie na swoją rzecz kosztów postępowania.

W uzasadnieniu pozwana przyznała, że powód był objęty ochroną ubezpieczeniową w pozwanym towarzystwie ubezpieczeń. Zdaniem pozwanej powód nie wykazał jednak swojego roszczenia tak co do zasady jak i wysokości. Niezależnie od powyższego pozwana, powołując się na treść ogólnych warunków ubezpieczenia, podniosła, że w jej ocenie schorzenie, które wystąpiło u powoda nie spełnia kryteriów pozwalających uznać je za udar mózgu, a co za tym idzie nie korzysta z ochrony ubezpieczeniowej.

Sąd Rejonowy w Rudzie Śląskiej wyrokiem z dnia 29 stycznia 2021 roku zasądził od pozwanej Towarzystwa (...) Spółka Akcyjna w W. na rzecz powoda J. K. kwotę 4000 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 23 lutego 2018 roku oraz zasądził od pozwanej na rzecz powoda kwotę 700 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia prawomocności wyroku, tytułem zwrotu kosztów procesu.

Orzeczenie to poprzedził ustaleniem, że strony łączyła umowy ubezpieczenia w ramach Grupowego (...) potwierdzona polisą nr (...). Integralną częścią umowy były ogólne warunki ubezpieczenia. Ochrona ubezpieczeniowa obejmowała między innymi wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania określonego w katalogu poważnych zachorowań, w tym udaru mózgu. Zgodnie z definicją zawartą w wymienionym katalogu za udar mózgu uważa się martwicę tkanki mózgowej wywołaną przerwaniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgowia lub krwotokiem do tkani mózgowej przy współistnieniu nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu, obecności obiektywnych ubytków neurologicznych stwierdzonych w badaniu i obecności nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (§ 4 katalogu poważnych zachorowań). Ogólne warunki ubezpieczenia w tym samym paragrafie przewidywały wyłączenia z ochrony ubezpieczeniowej w określonych przypadkach.

Świadczenie ubezpieczeniowe na wypadek wystąpienia u ubezpieczonego poważnego zachorowania w wyżej opisanym rozumieniu miało wynieść 4 000 złotych.

21 stycznia 2018 roku powód doznał udaru mózgu w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej. Objawy pojawiły się w sposób nagły i wywołały zespół deficytów neurologicznych, pozostawiając poudarowy obszar martwicy w lewym płacie czołowym. Schorzenie jakiego doznał powód charakteryzowało się wystąpieniem wszystkich okoliczności, od których ogólne warunki ubezpieczenia uzależniały uznanie go za udar mózgu.

Powód zgłosił zaistnienie szkody i zażądał wypłaty odszkodowania, jednakże ubezpieczyciel odmówił spełnienia świadczenia.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy stwierdził, że strony łączyła umowa ubezpieczenia określona w art. 805 § 1 k.c., której integralną częścią były ogólne warunki ubezpieczenia. Sąd wskazał, że na podstawie zawartej umowy ubezpieczyciel zobowiązał się do zapłaty na rzecz ubezpieczonego kwoty 4 000 zł w razie wystąpienia udaru mózgu.

Następnie Sąd wskazał, że sporna pomiędzy stronami była kwestia wystąpienia wypadku ubezpieczeniowego. Sąd wskazał, że postępowanie dowodowe wykazało, że stanowisko pozwanej było nieuzasadnione, podnosząc, że w sporządzonej opinii biegły sądowy w sposób jednoznaczny i kategoryczny stwierdził, że schorzenie jakiego doznał powód było udarem mózgu i co więcej jego objawy i skutki odpowiadały przesłankom jakie zostały opisane w OWU.

Mając to na względzie, Sąd uznał, że pozwana powinna wypłacić powodowi odszkodowanie w wysokości oznaczonej w umowie uznając przy tym, za zupełnie bezpodstawny zarzut pozwanej jakoby powód nie wykazał podstaw, w oparciu o które ustalił wysokość żądania pozwu. Sąd wskazał, że z dołączonego wykazu określającego zakres ubezpieczenia i wysokość świadczenia bezsprzecznie wynika, iż wysokość świadczenia przysługującego w razie wystąpienia udaru mózgu wynosi 4 000 złotych.

Nadto Sąd wskazał, że umowa pomiędzy stronami została zawarta z wykorzystaniem wzorca umowy sporządzonego przez pozwaną, który winien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały, natomiast postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta co wynika z art. 385 § 2 k.c. Jednocześnie Sąd podkreślił, że postanowienia umowy zawieranej z konsumentem nie uzgodnione indywidualnie nie wiążą go, jeśli kształtują jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy co z kolei wynika z art. 385 ¹ § 1 k.c.

Sąd uznał, że zapis ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie w jakim definiuje pojęcie udaru mózgu, w sposób sprzeczny z aktualną wiedzą medyczną (na co wskazał biegły), kształtuje uprawnienia powoda - konsumenta w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, tj. w sposób, który prowadzi do niedoinformowania, wywołania błędnego przekonania czy też wykorzystujący niewiedzę lub naiwność. Sąd uznał, że umieszczenie w ogólnych warunkach ubezpieczenia tak sformułowanego zapisu należało kwalifikować za wprowadzające w błąd co do rzeczywistego zakresu ochrony ubezpieczeniowej, która dotyczy zdrowia i życia ubezpieczonego, a więc dóbr o największej wartości i w tym zakresie, w stosunku do powoda, postanowienia OWU uznał za nieobowiązujące. Sąd w miejsce definicji ustalonej przez pozwaną zastosował definicję ogólnie przyjęta zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i uwzględnił żądanie pozwu.

O kosztach procesu Sąd orzekł a podstawie art. 98 k.p.c.

Apelację od tego orzeczenia wniosła pozwana zaskarżając wyrok w całości.

Zarzuciła obrazę przepisów postępowania, mających wpływ na treść orzeczenia, tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. w zw. 286 k.p.c. poprzez dowolną, selektywną, sprzeczną z zasadami logiki, ocenę materiału dowodowego, tj.: dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii oraz dokumentacji medycznej dot. powoda i bezzasadne przyjęcie, że zdarzenie, na które powołuje się powód stanowiło udar mózgu, co skutkowało ustaleniem, iż w niniejszej sprawie wystąpiło zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci udaru mózgu u powoda, mimo że nie została spełniona definicja udaru mózgu, o której mowa w § 4 Katalogu Poważnych Zachorowań (...) a powód został wypisany ze szpitala bez deficytów neurologicznych, dodatkowo w KT głowy powoda nie występują żadne zmiany ogniskowe.

Nadto zarzuciła obrazę prawa materialnego, tj.: art. 65 § 2 k.c. w zw. z art. 385 § 2 k.c., poprzez niewłaściwe zastosowanie i dokonanie błędnej wykładni postanowienia z § 4 Katalogu Poważnych Zachorowań (...) i § 6 Katalogu Poważnych Zachorowań (...) polegające na przyjęciu, iż postanowienia te rzekomo nie są sformułowane w sposób zrozumiały i jednoznaczny, gdyż rzekomo pozwany z jednej strony nakłada obowiązek łagodzenia skutków udaru przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zalecanemu leczeniu, a z drugiej strony rzekomo wymaga takiego działania bądź zaniechania, które doprowadziłoby do tak nieodwracanych skutków, widocznych w drodze tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego, tymczasem w w/w § 4 i 6 Katalogu Poważnych Zachorowań (...) są bardzo precyzyjne i nie są ze sobą sprzeczne a w/w 4 Katalogu Poważnych Zachorowań (...) w bardzo precyzyjny sposób opisano, jakie warunki muszą wystąpić, by pozwana przyjęła odpowiedzialność z tytułu wystąpienia u powoda udaru mózgu, a w sprawie niniejszej powód nie wykazał zaistnienia tych warunków; b) naruszenie art. 805 § 1 i 2 pkt 2 k.c. w zw. z art. 829 k.c. i art. 6 k.c., poprzez niewłaściwe zastosowanie i zasądzenie od pozwanej na rzecz powoda kwoty 4000 zł z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci zaistnienia Udaru Mózgu, o którym mowa § 4 Katalogu Poważnych Zachorowań (...), w sytuacji gdy powód nie wykazał, by zaistniało zdarzenie ubezpieczeniowe w postaci Udaru Mózgu, o którym mowa § 4 Katalogu Poważnych Zachorowań (...).

Na tych podstawach wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku w całości poprzez oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanej kosztów procesu za I instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanej kosztów procesu za II instancję, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Sąd pierwszej instancji prawidłowo zakwalifikował roszczenia powoda przyjmując podstawę prawną swego rozstrzygnięcia przywołane przepisy prawne, a następnie ustalił wszystkie okoliczności faktyczne istotne dla rozstrzygnięcia sprawy. Poczynione ustalenia dotyczące okoliczności faktycznych mają podstawę w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym, który w zakresie dokonanych ustaleń jest logiczny i wzajemnie spójny, natomiast informacje zawarte w poszczególnych źródłach dowodowych nawzajem się uzupełniają i potwierdzają, przez co są w pełni wiarygodne.

Ustalenia te Sąd Okręgowy przyjmuje za własne.

Odnosząc się do podniesionych w apelacji zarzutów prawa procesowego, zwrócić należy uwagę, że przewidziane w art. 233 k.p.c., ramy swobodnej oceny dowodów wyznaczone są wymogami prawa procesowego, doświadczeniem życiowym oraz regułami logicznego myślenia, według których sąd w sposób bezstronny, racjonalny i wszechstronny rozważa materiał dowodowy jako całość, dokonując wyboru określonych środków dowodowych i ważąc ich moc oraz wiarygodność, odnosi je do pozostałego materiału dowodowego (wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 14 sierpnia 2012r. III AUa 620/12). Stawiając zatem zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. należy wykazać, że Sąd uchybił zasadom logicznego rozumowania lub doświadczenia życiowego. Z tych względów za niewystarczające należy uznać przekonanie strony o innej niż przyjęta przez Sąd wadze (doniosłości) poszczególnych dowodów i o ich odmiennej ocenie niż ocena dokonana przez Sąd (Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyrokach: z dnia 1 marca 2012r. I ACa 111/12; z dnia 3 lutego 2012r., I ACa 1407/11). Jeżeli zatem Sąd, ze zgromadzonego materiału dowodowego, wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, co ma miejsce w niniejszej sprawie, to ocena Sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, chociażby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne (tak: Sąd Apelacyjny we Wrocławiu w wyrokach: z dnia 8 lutego 2012r. (I ACa 1404/11), z dnia 14 marca 2012r. (I ACa 160/12), z dnia 29 lutego 2012r. (I ACa 99/12); a także wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 17 maja 2012r. VI ACa 31/12).

Nie można również pominąć, iż same, nawet poważne wątpliwości co do trafności oceny dokonanej przez sąd pierwszej instancji, jeżeli tylko nie wykroczyła ona poza granice zakreślone w art. 233 § 1 k.p.c., nie powinny stwarzać podstawy do zajęcia przez sąd drugiej instancji odmiennego stanowiska (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 kwietnia 2012r., I UK 347/11).

Pozwana tymczasem nie wskazuje uchybieniu przez Sąd I instancji regułom służącym ocenie wiarygodności i mocy poszczególnych dowodów, tj. regułom logicznego myślenia, zasadzie doświadczenia życiowego i właściwego kojarzenia faktów, a jedynie kwestionuje przyjęcie przez Sąd I instancji, że zaistniało zdarzenie objęte polisą ubezpieczeniową.

Powód wywodził swoje roszczenie z wiążącego go z pozwaną umową ubezpieczenia, zgodnie z którą, w nawiązaniu do art. 805 § 1 k.c., ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie - przy ubezpieczeniu osobowym – (zgodnie z art. 805 § 2 pkt 2 k.c.) umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Polisą ubezpieczeniową nr (...) powód został objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach Grupowego (...). Szczegółowy zakres praw i obowiązków zarówno powoda jak i pozwanego regulowały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, uszczegółowiające zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela w ramach umów ubezpieczenia, są wzorcami umowy w rozumieniu art. 384 § 1 k.c., stanowiąc przy tym część składową zawartej pomiędzy stronami umowy ubezpieczenia.

Warunki wykonywania działalności w zakresie ubezpieczeń osobowych i ubezpieczeń majątkowych reguluje ustawa z dnia 11 września 2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (tekst jednolity: Dz.U. z 2021r. poz. 1130 ze zmianami). Przepis art. 15 ust. 1 tej ustawy stanowi, że zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym. W przepisach ust. 3 i 5 wymienionego artykułu wskazuje się przy tym wyraźnie, że umowa ubezpieczenia, ogólne warunki ubezpieczenia oraz inne wzorce umowy są formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia umowy ubezpieczenia, ogólnych warunków ubezpieczenia oraz innych wzorców umowy sformułowane niejednoznacznie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

Powyższe unormowanie jest zbieżne z treścią art. 65 § 2 k.c., która przy ustalaniu w drodze wykładni treści umowy nakazuje uwzględniać zgodny zamiar stron i cel umowy. Nie można przy tym pominąć, że zgodnie z art. 385 § 2 k.c., wzorzec umowy powinien być sformułowany jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Postanowienia niejednoznaczne tłumaczy się na korzyść konsumenta.

Odnotować przy tym należy, że zasada interpretacji niejednoznacznych postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia na korzyść ubezpieczonego wypracowana została jeszcze zanim wyraźnie wyraził ją ustawodawca. Chociażby w wyroku Sądu Najwyższego z dnia 28 maja 1997r., III CKN 76/97, stwierdza się, że zarówno przepisy normujące umowy, jak i regulujące je postanowienia ogólnych warunków umów oraz indywidualnie uzgadniane umowy nie powinny być interpretowane w sposób oderwany od ich natury i funkcji. Umowa ubezpieczenia ma pełnić funkcję ochronną, z czego wynika, że miarodajny dla wykładni jej postanowień jest punkt widzenia tego, kto jest chroniony. Do zasady interpretacji ogólnych warunków ubezpieczenia na korzyść uprawnionego z umowy odwołują się też inne orzeczenia Sądu Najwyższego (zob. wyrok SN z dnia 2 września 1998 r., III CKN 605/97, wyrok SN z dnia 18 marca 2003 r., IV CKN 1858/00, wyrok SN z dnia 13 maja 2004 r., V CK 481/03, wyrok SN z dnia 26 stycznia 2006 r., V CSK 90/05, wyrok SN z dnia 14 lipca 2006 r., II CSK 60/06, wyrok SN z dnia 12 stycznia 2007 r., IV CSK 307/06).

W toku postępowania Sąd I instancji dopuścił dowód z opinii biegłego, który stwierdził, że schorzenie jakiego doznał powód w dniu 21 stycznia 2018r. stanowiło udar mózgu i wypełnia definicje udaru określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Nie można również pominąć, że biegły dokonał analizy OWU w zakresie definicji udaru mózgu stwierdzając, że odbiega od aktualnego stanu wiedzy.

Wskazać zatem należy, że zgodnie z art. 385 ¹ § 1 k.c. do uznania danego postanowienia umownego za niedozwolone i wyeliminowania go z praktyki stosowania, konieczne jest stwierdzenie łącznego występowania czterech przesłanek. Mianowicie: 1) postanowienie nie zostało uzgodnione indywidualnie, 2) ukształtowane w ten sposób prawa i obowiązki stron pozostają w sprzeczności z dobrymi obyczajami, 3) powyższe prawa i obowiązki rażąco naruszają interesy konsumenta, 4) postanowienie umowy nie dotyczy sformułowanych w sposób jednoznaczny głównych świadczeń stron.

Za nieuzgodnione indywidualnie ustawodawca określił te postanowienia umowy, na których treść konsument nie miał rzeczywistego wpływu. W szczególności odnosi się to do postanowień umowy przejętych z wzorca umowy zaproponowanego konsumentowi przez kontrahenta (art. 385 ¹ § 3 k.c.), a taki charakter miała przedmiotowa umowa ubezpieczenia, co wynika już z jej oznaczenia (grupowego ubezpieczenia).

Odnośnie natomiast kolejnych przesłanek należy wskazać, że przez „dobre obyczaje" w rozumieniu art. 385 ¹ § 1 k.c. należy rozumieć pozaprawne reguły postępowania niesprzeczne z etyką, moralnością i aprobowanymi społecznie obyczajami. Mając zatem na względzie niewątpliwą dysproporcję ekonomiczną pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczonym należało uznać, że określona w ogólnych warunkach dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby definicja udaru mózgu naruszała interesy konsumentów. Przeciętny konsument (klient zakładu ubezpieczeniowego) nie dysponuje wystarczającą wiedzą medyczną, aby dokładnie stwierdzić jakie są przesłanki udaru mózgu, a zamieszczanie definicji tego schorzenia, która jest niezgodna z aktualną wiedzą medyczną, uznać należało za praktykę naruszającą dobre obyczaje. Mając na uwadze wzorzec przeciętnego konsumenta, że osoba ta zwraca uwagę na zakres ubezpieczenia, ale nawet jeśli zapozna się z powołanymi wyżej definicjami, bez specjalistycznej wiedzy, nie jest w stanie ustalić, czy schorzenie zdefiniowane przez pozwanego w ogólnych warunkach ubezpieczenia jest zgodne ze współczesnym stanem wiedzy medycznej, a w konsekwencji, czy udzielona jej ochrona prowadzi do objęcia ochroną ubezpieczeniową jedynie szczególnych, rzadziej występujących przypadków. Mając na uwadze, że dla przeciętnego konsumenta, działającego w zaufaniu do zakładu ubezpieczeń, podana przez ubezpieczyciela definicja jest zgodna z aktualnym stanem wiedzy medycznej, to może on sądzić, że zawierając umowę ubezpieczenia jest również ubezpieczony na wypadek wystąpienia udaru mózgu.

W świetle powyższych rozważań Sąd II instancji uznał, że nie było wadliwym stwierdzenie przez Sąd I instancji, że definicja pojęcie udaru mózgu zawarta w OWU kształtuje uprawnienia powoda w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, w związku z czym, w stosunku do powoda postanowienia OWU należy uznać ją za nieobowiązującą i zastosować ogólnie przyjętą definicję medyczną.

Ten sposób wykładni OWU nie stanowił naruszenia wskazanych w apelacji przepisów prawa materialnego.

Z tych względów, na podstawie art. 385 k.p.c. apelację pozwanej należało oddalić.

SSO Andrzej Dyrda