Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Ubezpieczona A. K. odwołała się od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 28.03.2019r., nr (...), którą odmówiono jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Zarzucała w szczególności błędne ustalenia faktyczne w zakresie jej stanu zdrowia. Zaznaczyła, że badania przeprowadzono niestarannie i na nich oparta została ww. decyzja ZUS. Wniosła o uchylenie ww. decyzji i przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od dnia 19.02.2019r.

Wskazała przy tym, że unieruchomienie, a następnie bardzo długa i żmudna diagnostyka oraz leczenie, zmusiło ją do rezygnacji z pracy na umowę zlecenie, co znacznie uszczupliło środki finansowe, które aktualnie przeznacza niemal w całości na powrót do zdrowia. Zaznaczyła, że zawnioskowała o przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, albowiem zarówno w opinii lekarzy prowadzących leczenie, jak i własnej – rehabilitacja przynosi efekty, wobec realiów służby zdrowia – realizowana głównie poza NFZ.

Organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. (ZUS), w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie.

Na uzasadnienie swego stanowiska organ wskazał, iż Lekarz Orzecznik po przeprowadzonym badaniu i analizie dokumentacji orzeczeniem z dnia 18.02.2019 r. nie stwierdził u A. K. niezdolności do pracy, a tym samym nie stwierdził okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Podał również, że Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 18.03.2019r. podtrzymała stanowisko Lekarza Orzecznika.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. K. ma 47 lat.

Ostatnio zatrudniona była w 6 (...) Oddziale (...) w L., w charakterze psychologa.

bezsporne

A. K. była niezdolna do pracy z powodu choroby od dnia 21.08.2018 r. Okres zasiłkowy zakończył się z dniem 18.02.2019r. - po 182 dniach.

dowód : akta organu rentowego (...) nr (...) - wniosek o świadczenie rehabilitacyjne ZNp-7 (k. 1-2v)

W dniu 09.01.2019r. A. K. złożyła do (...) Oddział w S., wniosek o świadczenie rehabilitacyjne w związku z niezdolnością do pracy spowodowaną ogólnym stanem zdrowia.

dowód: akta organu rentowego (...) nr (...) – wniosek o świadczenie rehabilitacyjne ZUS Np-7 – (k. 1-2v)

Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 18.02.2019r., a następnie Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 18.03.2019r., ustalili, że brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie wobec A. K. uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

dowód : akta organu rentowego (...) nr (...) – orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 19.02.2019 r. (k. 3-3v), orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS nr (...) z dnia 18.03.2019r. – (k. 6 )

Na mocy decyzji (...) Oddziału w S. z dnia 28.03.2019r., odmówiono A. K. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, powołując się na powyższe orzeczenia Lekarza Orzecznika oraz Komisji Lekarskiej ZUS.

dowód: akta organu rentowego (...) nr (...) – decyzja ZUS z dnia 28.03.2019r.,
nr sprawy (...) (k. 7)

W dniu 18.02.2019 r. lekarz neurolog skierował ubezpieczoną do leczenia w (...), przepisał jej leki przeciwbólowe (O.). W informacji z dnia 25.02.2019 r. lekarz wskazał na konieczność dalszej rehabilitacji oraz wdrożenia prewencji ZUS. W dniu 28.02.2019 r. ubezpieczona została skierowana do Oddziału Pobytu Dziennego (...). W okresie od 03.04.2019 r. do 16.05.2019 r. ubezpieczona, z rozpoznaniem zaburzenia korzeni rdzeniowych i splotów nerwowych oraz koksartrozą dysplastyczną stawu biodrowego lewego, była poddana rehabilitacji w Ośrodku (...) w S., wpisano ją z zaleceniami kontynuacji rehabilitacji – w warunkach domowych i ambulatoryjnych. Ponadto od 16.04.2019 roku ubezpieczona korzystała z zabiegów rehabilitacyjnych obejmujących terapię manualną oraz masaż głęboki struktur mięśniowych ciała trzy razy w tygodniu w gabinecie prywatnym. Z informacji fizjoterapeuty wynika, iż na skutek realizowanej do 02.08.2019 r. rehabilitacji uzyskano znaczną poprawę funkcjonowania, odstąpienie od stałego korzystania z leków przeciwbólowych, znaczną poprawę chodu, zniesienie patologicznego napięcia mięśniowego, zmniejszenie ilości intensywnych strzałów bólowych.

dowód: akta rentowe MED 20913 - skierowanie z 18.02.2019 r. wraz z receptą (k. 30-31), informacja dla lekarza z 25.02.2019 r. (k. 32), skierowanie z 28.02.2019 r. (k. 34), karta wypisowa (k. 83 akt sprawy), informacja fizjoterapeuty z 02.08.2019 r. (k. 36 akt sprawy)

Biegły neurochirurg rozpoznał u ubezpieczonej dysplazje stawów biodrowych oraz dyskopatię lędźwiową (...). Wskazał, iż z przyczyn neurochirurgicznych (kręgosłup, układ nerwowy) A. K. nie była niezdolna do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego.

dowód : pisemna opinia biegłego z zakresu neurochirurgii i neurotraumatologii sporządzona w dniu 29.08.2019r. (k. 19-22 akt sprawy)

U A. K. biegły ortopeda rozpoznał:

- chorobę zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego z zespołem bólowym;

- stan po alloplastyce totalnej biodra lewego.

A. K. na dzień 19.02.2019r. nie odzyskała zdolności do pracy z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego, a stan jej zdrowia uzasadniał przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy dziewięciomiesięczny okres. W spornym okresie była intensywnie leczona, np. w ramach Ośrodka (...) oraz w ramach POZ. Nie można wykluczyć współistnienia w tym czasie dolegliwości związanych z zaawansowaniem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

dowód : pisemna opinia z dnia 11.08.2021r. sporządzona przez biegłego z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu B. Ł. – k. 82-82v.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie A. K. jest zasadne i zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z treścią art. 18 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2005.31.267) świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie to przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy.

Oznacza to, że dla przyznania świadczenia rehabilitacyjnego konieczne jest łączne spełnienie trzech przesłanek: wyczerpanie zasiłku chorobowego, dalsza niezdolność do pracy oraz pozytywne rokowanie dotyczące odzyskania zdolności do pracy wskutek leczenia lub rehabilitacji zastosowanej po wyczerpaniu zasiłku chorobowego.

W przedmiotowej sprawie ubezpieczona bezspornie spełniła pierwszą przesłankę, albowiem wyczerpała okres pobierania zasiłku chorobowego (w wymiarze 182 dni). Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 18.02.2019r., a następnie również Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 18.03.2019 r. ustaliły wobec A. K., że brak jest okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. Z uzasadnienia opinii lekarskiej z dnia 18.02.2019 r. (k. 19 dokumentacji lekarskiej w aktach organu rentowego) wnosić należy, iż przesłanką powyższych ustaleń jest stwierdzenie, że ubezpieczona jest zdolna do pracy, którą wykonuje (psycholog). W oparciu o powyższe ZUS decyzją z dnia 28 marca 2019 r. odmówił A. K. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, z czym nie zgodziła się ubezpieczona, wskazując na konieczność dalszej rehabilitacji celem odzyskania zdolności do pracy.

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się zatem do ustalenia, czy na dzień 19.02.2019r. (tj. po wyczerpaniu zasiłku chorobowego) ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy czy też czy zdolności tej nie odzyskała, a jeśli nie odzyskała – czy dalsze jej leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie przez nią zdolności do pracy i jaki jest niezbędny okres dla przywrócenia jej zdolności do pracy.

Dla ustalenia tej kwestii niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd przeprowadził dowód – mając na względzie dolegliwości ubezpieczonej – z opinii biegłego sądowego z zakresu neurochirurgii, co uczynił w oparciu o przepis art. 278 k.p.c.

Opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę, w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach rentowych ZUS oraz badanie ubezpieczonej.

Z treści pisemnej opinii sporządzonej przez biegłego sądowego z zakresu neurochirurgii wynika, że u A. K. rozpoznano: dysplazję stawów biodrowych i dyskopatię lędźwiową (...). Odpowiadając na pytania Sądu biegły wskazał, że od strony neurochirurgicznej (kręgosłupa, układu nerwowego) nie stwierdza się niezdolności do pracy A. K., po wyczerpaniu przez nią zasiłku chorobowego. Podał, że od strony neurochirurgicznej zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i związane z nimi objawy są bez znaczenia dla opinii. Wskazał również, że zmiany dyskopatyczne tego rodzaju są stwierdzane u 50% ludzi w piątej dekadzie życia. Jednocześnie biegły zaznaczył, że u ubezpieczonej rozpoznano dyskopatię kręgosłupa lędźwiowego, która uszkadza nerwy, które mogą z kolei powodować ból, drętwienia i osłabienie w zakresie uda. Wskazał, że stwierdzone podczas badania fizykalnego objawy przemawiają za tym, że do dolegliwości badanej przykładają się bardziej zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego, niż kręgosłup. A. K. choruje na wiele chorób samoistnych, zwyrodnieniowych. W ocenie biegłego, jest to dysplazja stawów biodrowych oraz dyskopatia lędźwiowa. Zaznaczył, że jednak, że istotna pozostaje opinia biegłego ortopedy. ( vide: pisemna opinia biegłego z zakresu neurochirurgii i neurotraumatologii sporządzona w dniu 29.08.2019r. – k. 19-22 akt sprawy).

W związku z treścią ww. opinii biegłego, Sąd przeprowadził również dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii. Z treści opinii biegłego B. Ł. wynika, że u A. K. rozpoznano: chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego z zespołem bólowym oraz stan po alloplastyce totalnej biodra lewego. Biegły opiniując wskazał, że A. K. na dzień 19.02.2019r. nie odzyskała zdolności do pracy, a stan jej zdrowia uzasadniał przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy dziewięciomiesięczny okres. Uzasadniając powyższe wnioski, biegły podkreślił, iż 19.02.2019r. ubezpieczona nie odzyskała zdolności do pracy z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowego. Zaznaczył przy tym, że w spornym okresie była intensywnie leczona, np. w ramach Ośrodka (...) oraz w ramach POZ. W ocenie biegłego, nie można wykluczyć współistnienia w tym czasie dolegliwości związanych z zaawansowaniem choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa ( vide: pisemna opinia z dnia 11.08.2021r. sporządzona przez biegłego z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu B. Ł. – k. 82-82v.).

W ocenie Sądu, ww. biegli wyczerpująco odpowiedzieli na wszelkie zapytania Sądu, i wyjaśnili kwestie które były wątpliwe. Opinie spełniają wymogi fachowości, rzetelności i są logiczne. Wnioski zawarte w opiniach zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto opinie zostały sporządzone odpowiednio przez lekarza: neurochirurga oraz ortopedę, a zatem zawarte w nich twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinie są przy tym jednoznaczne i stanowcze. W tym stanie rzeczy przedmiotowe opinie przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych, co do stanu zdrowia ubezpieczonej. Podkreślenia wymaga przy tym, iż powyższe opinie nie zostały właściwie zakwestionowane przez żadną ze stron. W szczególności jako zarzutów do opinii biegłego ortopedy B. Ł. nie można traktować pisma organu rentowego w z dnia 18.10.2021r., w treści którego wskazany organ wyraził wprawdzie sprzeciw do opinii, jednakże nie poparł go żadnymi konkretnymi zarzutami, powołując się jedynie na dotychczasowe stanowisko Głównego Lekarza Orzecznika Oddziału ZUS oraz lekarzy konsultantów. Pismo powyższe stanowiło polemikę z wnioskami zawartymi w opinii biegłego, bez powołania się jednakże na jakiekolwiek nowe, nieznane biegłemu okoliczności, które nie zostałyby uwzględnione podczas sporządzania opinii.

Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 k.p.c. opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 19.12.1990r., sygn. akt I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300.

Z uwagi na powyższe Sąd czyniąc ustalenia w niniejszej sprawie nie oparł się na opinii biegłego ortopedy K. S.. Biegły w swojej opinii wskazał, że ubezpieczona nie odzyskała zdolności do pracy, ponieważ w tym okresie korzystała ze świadczeń rehabilitacyjnych (gabinet rehabilitacji, kriokomora, leczenie sanatoryjne), a nadto miała wykonany zabieg alloplastyki biodra, w związku z czym stan jej zdrowia uzasadniał przyznanie świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy 6-miesieczny okres. W odpowiedzi na zarzuty sformułowane przez organ rentowy w piśmie z 8.06.2020 r. biegły doprecyzował, iż dalszy sześciomiesięczny okres świadczenia należy liczyć od dnia zabiegu na biodrze lewym, tj. od dnia 09.12.2019r. ( vide: pisemna opinia z dnia 04.02.2020r., k. 35-35v oraz pisemna uzupełniająca opinia z dnia 22.06.2020r. k. 50). W wskazać w tym miejscu należy, iż okres zasiłkowy ubezpieczonej zakończył się w dniu 18.02.2019 r. (co wprawdzie nie wynikało z treści postanowienia Sądu o dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego ortopedy z dnia 4.10.2019 r., ale było wskazane w piśmie organu rentowego zawierającego zarzuty do opinii k. 47), powstała zatem wątpliwość na jaki moment biegły oceniał zdolność ubezpieczonej do pracy. Zarzuty do opinii uzupełniającej wniósł również organ rentowy, podnosząc m.in. powyższą nieścisłość, jednakże z uwagi na fakt, iż biegły przebywa na długotrwałym zwolnieniu lekarskim, nie można było się zwrócić do biegłego o wyjaśnienie powstałych wątpliwości. Z uwagi zatem na treść zarzutów i twierdzeń oraz wniosków dowodowych formułowanych przez organ rentowy w piśmie z dnia 26.08.2020r. (k. 72 akt sprawy), zmierzając do wnikliwego rozpoznania wszelkich istotnych dla sprawy okoliczności, Sąd uwzględnił wniosek ZUS i dopuścił dowód z dowód z opinii innego biegłego tej samej specjalizacji w osobie B. Ł..

Stan faktyczny w sprawie Sąd ustalił również w oparciu o zgromadzone w sprawie dowody z dokumentów, w szczególności dokumentacji medycznej, w tym znajdującej się w aktach organu rentowego.

Na podstawie przepisu art. 235 ² § 1 pkt 2 k.p.c., Sąd pominął wniosek dowodowy ubezpieczonej o przeprowadzenie dowodu z przesłuchania A. K. w charakterze strony, jako mający wykazać fakt udowodniony – zgodnie z twierdzeniem wnioskodawcy. Okoliczności, na które ubezpieczona zawnioskowała dowód z jej przesłuchania, zostały bowiem wykazane w toku postępowania zawartą w aktach dokumentacją medyczną oraz następnie opiniami biegłych. Przeprowadzenie ww. dowodu spowodowałoby jedynie nieuzasadnione wydłużenie trwania postępowania w sprawie.

W konsekwencji, mając na względzie powyższe rozważania oraz całokształt zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, Sąd uznał zasadność przyznania ubezpieczonej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na okres dziewięciu miesięcy od dnia 19 lutego 2019 r.

Na podstawie art. 15 zzs ¹ ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 02.03.2020r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. 2020.1842 t.j.) w brzmieniu obwiązującym na dzień orzekania, ze względu na stan epidemii uznając, że przeprowadzenie rozprawy w budynku mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących, a jednocześnie zważywszy na to, iż przeprowadzenie rozprawy nie było konieczne, albowiem nie zachodziła potrzeba przeprowadzenia dowodów o charakterze osobowym i mając na uwadze również przyspieszenie rozpoznania sprawy na okoliczności sprawy, Sąd skierował sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym.

Mając zatem na względzie powyższe okoliczności oraz rozważania, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. Sąd zmienił w całości zaskarżoną decyzję i orzekł jak w sentencji.