Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Ubezpieczony M. K. wniósł odwołanie od decyzji organu rentowego z dnia 02.01.2020r. odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 24.09.2019 r. do 07.01.2020r. w wysokości 100% podstawy wymiaru z ubezpieczenia wypadkowego.

Uzasadniając powyższe odwołanie wskazał, że w jego ocenie w dniu 23.09.2019 r. doszło do wypadku przy pracy. Zarzucił nadto, że organ rentowy nie wyjaśnił w jakikolwiek sposób, z jakich przyczyn nie uznano zdarzenia za wypadek przy pracy, przy czym dokumentacja wypadkowa była obszerna i szczegółowa. M. K. podkreślił, że do chwili obecnej nie posiada wiedzy, jakie dokładnie okoliczności organ rentowy kwestionuje, co utrudnia merytoryczne odniesienie się do ww. decyzji ZUS.

Organ rentowy Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., reprezentowany przez radcę prawnego, w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, iż nie uznał zdarzenia z dnia 23.09.2019 r. za wypadek przy pracy, gdyż nie spełnia ono definicji wypadku przy pracy z powodu braku urazu. Wskazał również, że obrażenie powstało w wyniku utrwalonego przed dniem 23.09.2019r. stanu zdrowia M. K..

Sąd ustalił następujący stan faktyczny :

M. K. w okresie od 29.08.2016 r. do 26.02.2017 r. był niezdolny do pracy z powodu uszkodzenia kolana prawego. W dniu 8.11.2016 r. był poddany zabiegowi artroskopii. Po wyczerpaniu okresu zasiłkowego czuł się dobrze i do chwili wypadku nie miał żadnych dolegliwości związanych z nogą, ani nigdzie się nie leczył.

dowód: opinia lekarska z 22.02.2017 r. (k.32-33), uzupełniająca pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii z dnia 20.11.2020r. – k. 38.

M. K. ma 45 lat. W dniu 23.09.2019r. pozostawał w zatrudnieniu w przedsiębiorstwie Usługi (...) z siedzibą w B., na stanowisku: pracownik budowlany.

bezsporne

W dniu 23.09.2019r. M. K. woził taczką piasek, albowiem wraz ze współpracownikiem – K. M. przygotowywali przed budynkiem teren do układania polbruku. W trakcie tej czynności taczka ograniczała mu widok w obszarze, gdzie stawiał stopy. W pewnej chwili postawił prawą stopę na nierówności, co spowodowało jej przekrzywienie, a następnie skręcenie w stawie kolanowym. Na skutek odczuwanego bólu i utraty równowagi, M. K. upadł. Z trudem wstał, lecz dolegliwości bólowe wykluczały jego dalszą pracę. Został odwieziony do miejsca zamieszkania. Syn zawiózł go do Pogotowia (...) w C., gdzie udzielono mu niezbędnej pomocy medycznej i wykonano badania.

Zespół powypadkowy powołany przez pracodawcę uznał ww. zdarzenie za wypadek przy pracy.

dowód: akta organu rentowego - Protokół Nr (...)r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wraz z załącznikami – k. 3-5

M. K. W dniu zdarzenia M. K. posiadał aktualne badania o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanym stanowisku – pomocnik - robotnik budowlany – praca na wysokości powyżej 3 metrów. Ww. orzeczenie lekarza medycyny pracy ważne jest do 31.01.2022r.

dowód: akta organu rentowego – orzeczenie lekarskie Nr (...) wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z dnia 21.01.2019r. – k. 19.

W treści opinii lekarskiej z dnia 16.12.2019r. Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika ZUS wskazał, że należy przyjąć, iż ww. obrażenie powstało w wyniku utrwalonego przed dniem 23.09.2019r. stanu zdrowia poszkodowanego – mając na uwadze uzyskaną dokumentację medyczną. W konsekwencji Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie uznał ww. zdarzenia z dnia 23.09.2019r. za wypadek przy pracy, wskazując, że przyczyną obrażenia, jakiego doznał w tym dniu ubezpieczony, był wcześniej utrwalony jego stan zdrowia – brak urazu.

dowód: akta organu rentowego - opinia lekarska z dnia 16.12.2019r. – k. 13, notatka w sprawie ustalenia uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego – k. 14-14v, opinia z dnia 19.12.2019r. w sprawie nieuznania zdarzenia za wypadek – k. 15 .

Na mocy decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. z dnia 02.01.2020r. przyznano M. K. prawo do zasiłku chorobowego za okres od 19.12.2019r. do 07.01.2020r. w wysokości 80% podstawy wymiaru oraz odmówiono M. K. prawa do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru za okres od 24.09.2019r. do 07.01.2020r. z ubezpieczenia wypadkowego.

Uzasadniając powyższe wskazano, że na podstawie zgromadzonej i przedłożonej dokumentacji dotyczącej wypadku przy pracy, organ rentowy dokonał kwalifikacji prawnej tego zdarzenia nie uznając zdarzenia, któremu uległ M. K. w dniu 23.09.2019r. za wypadek przy pracy, albowiem nie spełnia ono definicji wypadku przy pracy.

Organ rentowy wskazał, że dokonano wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru za okres od 27.10.2019r. do 07.01.2020r. na zasadach określonych w ustawie z dnia 25.06.1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2019, poz. 645), zaś za okres od 24.09.2019 r. do 26.10.2019 r. zostało ubezpieczonemu wypłacone wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy na podstawie art. 92 k.p.

dowód: akta organu rentowego – decyzja ZUS z dnia 02.01.2020r. nr (...).

U M. K. rozpoznano: skręcenie kolana prawego, którego doznał w dniu 23.09.2019 r., kiedy pchając taczkę przewrócił się i doznał skręcenia kolana. Niezdolność do pracy w okresie 24.09.2019r. do 07.01.2020r. miała związek ze zdarzeniem z dnia 23.09.2019r.

dowód: pisemna opinia z dnia 08.09.2020r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii – k. 20-20v., uzupełniająca pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii z dnia 20.11.2020r. – k. 38.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie M. K. od decyzji organu rentowego jest zasadne i zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z treścią art. 6 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673) – zwaną dalej „ustawą wypadkową” – z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje zasiłek chorobowy dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową.

Zgodnie zaś z art. art. 7 i art. 9 ust. 1 cytowanej ustawy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, nie dłużej niż przez 182 dni w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Oznacza to, że dla uzyskania prawa do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy konieczne jest aby ubezpieczony był niezdolny do pracy, zaś niezdolność ta pozostawała w związku z wypadkiem przy pracy.

W przedmiotowej sprawie organ rentowy przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego zaskarżoną decyzją za okres od 19.12.2019 r. do 7.01.2020 r. w wysokości 80% podstawy wymiaru (a wcześniej za okres od 27.10.2019 r. do 16.12.2019 r.), odmówił natomiast przyznania zasiłku w wysokości 100% (z ubezpieczenia wypadkowego) za wskazany okres, argumentując, że zdarzenie z dnia 23.09.2019 r. nie spełnia definicji wypadku przy pracy z powodu braku urazu. ZUS wywodził, że obrażenie powstało w wyniku utrwalonego przed dniem 23.09.2019r. stanu zdrowia ubezpieczonego M. K..

Spór w niniejszej sprawie sprowadzał się zatem do ustalenia, czy w dniu 23.09.2019r. ubezpieczony doznał urazu ( w świetle okoliczności opisanych w protokole ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy nr (...) ), a jeśli doznał urazu, czy uraz był wywołany wyłącznie samoistnym rozwojem wewnętrznych procesów chorobotwórczych, czy był wywołany również lub wyłącznie przyczynami zewnętrznymi, tj. pochodzącymi spoza organizmu. Ustalić również należało, czy niezdolność do pracy w okresie od 24.09.2019r. do 7.01.2020r. ma związek za zdarzeniem z dnia 23.09.2019r.

Zgodnie z treścią art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Z kolei uraz – w myśl art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej – to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Przez uszkodzenie zaś należy rozumieć zmianę, zniszczenie częściowe, spowodowanie niewielkiego defektu, zepsucie, nadpsucie, nadwyrężenie, naruszenie (tak: Słownik języka polskiego, PWN, Warszawa 1981).

Dla ustalenia spornych między stronami kwestii niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii, co uczynił w oparciu o przepis art. 278 k.p.c. – na wskazane wyżej okoliczności ( postanowienie k. 14).

Opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę ortopedę, w oparciu o dostępną dokumentację medyczną oraz badanie ubezpieczonego.

I tak, z treści pisemnej opinii sądowo-lekarskiej wynika, że u M. K. rozpoznano skręcenie kolana prawego. Odpowiadając na pytania Sądu biegły wskazał, że w dniu 23.09.2019r. ubezpieczony M. K. doznał urazu skrętnego kolana prawego, a uraz ten był wywołany wyłącznie przyczynami zewnętrznymi – pchając taczkę ubezpieczony przewrócił się i doznał skręcenia kolana. Nadto, biegły zaznaczył, że niezdolność do pracy w okresie 24.09.2019r. do 07.01.2020r. ma związek ze zdarzeniem z dnia 23.09.2019r. (vide: pisemna opinia z dnia 08.09.2020r. sporządzona przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii – k. 20-20v. akt sprawy).

Z uwagi na fakt, że organ rentowy wniósł zarzuty do ww. opinii, powołując się na fakt, że ubezpieczony poważnie chorował na kolano prawe od 2016 roku, Sąd przeprowadził dowód z opinii uzupełniającej. Ustosunkowując się do twierdzeń oraz uwag ZUS, biegły wskazał, że po wykonaniu zabiegu artroskopii M. K. czuł się dobrze i przez dwa lata do chwili wypadku nie miał żadnych dolegliwości i nigdzie się nie leczył (vide: uzupełniająca pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii z dnia 20.11.2020r. – k. 38 akt sprawy). Nadto, po zapoznaniu się z zarzutami organu rentowego, biegły podtrzymał wszelkie wnioski opinii pierwotnej.

Z ww. opinii jednoznacznie wynika zatem, że w wyniku przedmiotowego zdarzenia, któremu uległ ubezpieczony w dniu 23.09.2019 r., mającego związek z wykonywaną przez niego pracą, wystąpił uraz (wbrew twierdzeniu organu rentowego) spowodowany wyłącznie przyczyną zewnętrzną, a uprzednio występujący u ubezpieczonego stan chorobowy, nie miał wpływu na jego niezdolność do pracy występującą od 24.09.2019 r.

Ww. opinia sądowo – lekarska sporządzona została zgodnie z treścią tezy dowodowej oraz zlecenia przez lekarza specjalistę w oparciu o badanie ubezpieczonego oraz dokumentację medyczną, jak też dokonaną analizę akt sprawy.

W ocenie Sądu, należy stwierdzić, że ww. opinia spełnia wymogi fachowości, rzetelności i jest logiczna. Wnioski zawarte w opinii zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto, opinia została sporządzona przez doświadczonego lekarza specjalistę, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinia oraz zawarte w niej wnioski są jednoznaczne i stanowcze. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych, co do stanu zdrowia ubezpieczonego.

Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 k.p.c. opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 19.12.1990 r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300.

Biorąc zatem pod wzgląd treść ww. opinii biegłego ortopedy, wspomnieć wypada, iż zgodnie ze stanowiskiem judykatury, zakres skutków doznanego urazu obejmuje wszystkie konsekwencje, jakie spowodował on u poszkodowanego ze względu na stan jego organizmu przed wypadkiem, a nie tylko te, które uraz taki spowodowałby, niezależnie od indywidualnego stanu zdrowia pracownika. Pod uwagę bierze się te skutki przyczyny zewnętrznej, które w łańcuchu przyczyn - będąc jego istotnym ogniwem - doprowadziły do objętego ustawą skutku. Dlatego w judykaturze konsekwentnie przyjmuje się, że zadziałanie zewnętrznej przyczyny, mającej swe źródło w świadczeniu pracy (wypadek przy pracy), może polegać również na uszkodzeniu narządu wewnętrznego, dotkniętego schorzeniem samoistnym, a przez to tylko na istotnym pogorszeniu stanu zdrowia (por. wyrok Trybunału Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 stycznia 1961 r. IV NRT 2/60 Państwo i Prawo 1961/11 str. 851 z glosą J. Pasternaka; uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 9 kwietnia 1968 r. III UZP 1/68 OSNCP 1968/8-9 poz. 140 oraz OSPiKA 1969/3 poz. 57 z glosą T. Świnarskiego; wyrok z dnia 10 lutego 1977 r. III PR 194/76 OSNCP 1977/10 poz. 196; z dnia 16 lutego 1977 r. III PRN 55/76 OSPiKA 1978/12 poz. 217 z glosą G. Bieńka; z dnia 5 lutego 1997 r. II UKN 85/96 OSNAPiUS 1997/19 poz. 386 oraz z dnia 21 maja 1997 r. II UKN 130/97 OSNAPiUS 1998/7 poz. 219). Tym samym, nie zasługiwało na aprobatę stanowisko organu rentowego powołującego się na występujący u ubezpieczonego utrwalony stan zdrowia ubezpieczonego i w nim upatrującego wyłącznej przyczyny jego niezdolności do pracy w spornym okresie .

Ustalenia faktyczne poczynione w sprawie były wystarczające do prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy. Utrwalone orzecznictwo wskazuje, że nie jest naruszeniem art. 233 § 1 k.p.c. oparcie ustaleń na opinii biegłych lekarzy, jeżeli opinie te są jednoznaczne i nie wymagają uzupełnienia, ani dalszego wyjaśnienia (tak: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 19.07.2001r., sygn. akt II UKN 497/00). Podkreślić należy, że opinia biegłego nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron przedmiotowego postępowania. W ocenie Sądu, pismo organu rentowego z dnia 10.12.2020r. (k. 48-49), w którym podtrzymał on swoje poprzednie stanowisko (a do którego biegły odniósł się merytorycznie w opinii uzupełaniającej) stanowi w istocie tylko polemikę z wnioskami opinii sporządzonej przez biegłego i nie wnosi do sprawy nic nowego.

Z uwagi na powyższe postanowieniem z dnia 23.02.2021r. (k. 50) pominięto wniosek dowodowy organu rentowego o przeprowadzenie dowodu z opinii innego biegłego sądowego z zakresu ortopedii – na podstawie przepisu art. 235 ² § 1 pkt 5 k.p.c. Wszelkie istotne dla sprawy okoliczności zostały bowiem dotychczas wnikliwie wyjaśnione i ustalone, zaś przeprowadzenie ww. dowodu powodowałoby jedynie nieuzasadnione wydłużenie przedmiotowego postępowania i godziłoby w zasadę ekonomiki postępowania

Zgromadzone w sprawie dowody z dokumentów (głównie dokumentację medyczną, akta organu rentowego) Sąd uznał za wiarygodne, albowiem zostały sporządzone w przewidzianej przepisami formie, przez uprawnione do tego osoby. Ich treść nie została zakwestionowana przez żadną ze stron.

Zważywszy na okoliczności sprawy, uznając rozpoznanie sprawy za konieczne oraz fakt nadmiernego zagrożenia dla zdrowia osób uczestniczących i brak możliwości przeprowadzenia rozprawy na odległość, Sąd zarządzeniem z dnia 23 lutego 2021 roku (k. 50v) – na mocy przepisów obowiązujących w dacie wydania zarządzenia – skierował sprawę do rozpoznania na posiedzeniu niejawnym na podstawie art. 15 zzs ¹ pkt 2 ustawy z dnia 14 maja 2020r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa (...) 2 (Dz.U. 785.2020). Strony, zawiadomione o skierowaniu sprawy na posiedzenie niejawne, nie wyraziły sprzeciwu i nie żądały skierowania sprawy do rozpoznania na rozprawie.

Mając na uwadze powyższe ustalenia oraz rozważania, Sąd zmienił w całości zaskarżoną decyzję (...) Oddziału w S. z dnia 02.01.2020r. i przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem przy pracy, co uczynił w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

Należy przy tym zauważyć, że Sąd przyznał ubezpieczonemu prawo do zasiłku chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru omyłkowo określając początkową datę wypłaty zasiłku na dzień 24.09.2019r., choć prawidłowo – z uwagi na to, że w okresie od 24.09.2019 r. do 26.10.2019 r. ubezpieczonemu zostało wypłacone wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy na podstawie art. 92 k.p., a zatem zasiłek za ten okres mu nie przysługiwał – Sąd winien przyznać ubezpieczonemu prawo do zasiłku w wysokości 100% podstawy wymiaru za okres od dnia 27.10.2019 r. do dnia 7.01.2020 r.