Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 1 lutego 2021 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał ubezpieczonemu A. B. (1) jednorazowe odszkodowanie z tytułu długotrwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej, jakiemu uległ ubezpieczony w dniu 10 kwietnia 2020 r., w wysokości 4.920 złotych, przyjmując, że stały uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego wynosi 5 % (decyzja - k. 34 akt organu rentowego).

Ubezpieczony wniósł odwołanie od powyższej decyzji, wnosząc o jej zmianę poprzez ustalenie stałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości wyższej, co najmniej 16 % oraz zasądzenie od organu rentowego kosztów postępowania według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji zarzucił błąd w ustaleniach faktycznych, polegający na przyjęciu, że trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi 5%. Wskazał nadto, że oceny jego stanu zdrowia na potrzeby postępowania odszkodowawczego dokonał lekarz ortopeda z Towarzystwa (...), który ocenił uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na 16 % (k. 3-5).

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, iż zaskarżona decyzja oparta jest na orzeczeniu Lekarza Orzecznika ZUS i Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 16 grudnia 2020 r. i 28 stycznia 2021 r., który stwierdził u ubezpieczonego stały uszczerbek na zdrowiu spowodowany wypadkiem przy pracy w dniu 10 kwietnia 2020 r. w wysokości 5 %. Organ wskazał ponadto, że prawidłowość orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS potwierdził Przewodniczący tej Komisji w dniu 18 marca 2021 r., wskazując, iż brak jest w sprawie nowych okoliczności i nie wymaga ona ponownego rozpatrzenia. Odnosząc się do zarzutu odmiennej oceny stanu zdrowia ubezpieczonego, której dokonało towarzystwo ubezpieczeniowe, organ podkreślił, że ustalając wysokość odszkodowania jest on związany obwieszczeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań oraz przepisami ustawy (k.11-12).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. B. (2) prowadzi działalność gospodarczą pod firmą (...) i konserwacja statków i łodzi”, której główna aktywnność polega na wykonywaniu remontów silników statków dla niemieckich armatorów. A. B. (1) podlega ubezpieczeniom społecznym jako osoba współpracująca przy prowadzeniu tej działalności pozarolniczej.

W dniu 10 kwietnia 2020 r. A. B. (3) około godziny 9:00 odebrał narzędzia od jednego z podwykonawców – G. B., który po zakończeniu zlecenia na statku M. C. L. (M.) zwrócił sprzęt niezbędny do wymiany wałków krzywkowych na statku. A. B. (1) postanowił odnieść narzędzia na strych. Schodząc po drabinie niefortunnie stanął na jej szczebel, co spowodowało omsknięcie i upadek na betonową posadzkę. Pierwszej pomocy A. B. (1) udzielił lekarz w 109. Szpitalu (...) w S., który stwierdził wieloodłamowe złamanie kości piszczelowej prawej.

Niesporne, a nadto: karta wypadku nr (...) – 21-21v. akt wypadkowych, protokół przesłuchania świadka A. B. (2) – k. 16 akt wypadkowych, zapis wyjaśnień poszkodowanego – k. 14-15v. akt wypadkowych, korespondencja mailowa – k. 19 akt wypadkowych.

Od 10 do 15 kwietnia 2020 r. A. B. (1) przebywał na Oddziale (...), z powodu złamania kłykcia przyśrodkowego kości udowej prawej. Na podstawie przeprowadzonych badań został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego. W dniu 13 kwietnia 2020 r. A. B. (1) przeszedł zabieg operacyjny polegający na otwartym nastawieniu złamania z wewnętrzną stabilizacją kości piszczelowej.

Niesporne, a nadto: zaświadczenie o stanie zdrowia – k. 2-3,7-8 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, wyniki tomografii komputerowej – k. 9-10 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, zdjęcia RTG – k. 4 i 11 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 5 dokumentacja orzeczniczo-lekarska.

W dniu 12 listopada 2020 r. A. B. (1) wystąpił do (...) Oddziału w S. o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy zaistniałego w dniu 10 kwietnia 2020 r.

Niesporne , nadto wniosek – k. 24 akt wypadkowych.

Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 16 grudnia 2020 r., biorąc pod uwagę opinię lekarza konsultanta z dnia 23 września 2020 r., stwierdził u A. B. (1) łącznie 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy w dniu 1 lipca 2014r. na podstawie pozycji 155c i 155b tabeli Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania z dnia 18 grudnia 2002r. (Dz.U. z 2020 r. poz. 233). Lekarz Orzecznik stwierdził stan po złamaniu kłykcia przyśrodkowego kości piszczelowej prawej, stan po otwartym nastawieniu złamania z wewnętrzną stabilizacją i na tej podstawie ustalił procentowy uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego.

Od tego orzeczenia ubezpieczony w dniu 4 stycznia 2021 r. wniósł sprzeciw, domagając się zmiany poczynionych ustaleń w orzeczeniu poprzez przyznanie odszkodowania w wyższej wysokości. W jego ocenie orzeczony stopień uszczerbku na zdrowiu był zaniżony.

Niesporne, a nadto: opinia lekarska z dnia 16 grudnia 2020 r. – k.12 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej , orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 30 akt wypadkowych, sprzeciw ubezpieczonego z dnia 19 października 2020 r. – k.15-16 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej.

W wyniku sprzeciwu wniesionego przez ubezpieczonego, Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z dnia 28 stycznia 2021 r. podzieliła stanowisko Lekarza Orzecznika ZUS. Komisja Lekarska ponownie dokonała oceny stopnia upośledzenia funkcji ustroju w następstwie wypadku przy pracy na podstawie badania bezpośredniego i analizy dokumentacji medycznej, i stwierdza, że skutki przebytego urazu naruszają sprawność ustroju w stopniu uzasadniającym orzeczony uszczerbek , to jest 5%. Komisja ustaliła nieznaczne poszerzenie obrysu stawu (+l cm), odnotowała bliznę pooperacyjną na przyśrodkowej powierzchni stawu, ograniczenie ruchomości stawu: wyprost 0 stopni (biernie pełny10st.), zgięcie staw suchy, zwarty, osłabienie siły mięśniowej w granicach (0.5 - 1.0) w skali L.'a. Chód samodzielny, wydolny, prawidłowy (w tym na palcach i piętach).

Niesporne, a nadto: opinia lekarska z dnia 28 stycznia 2021 r. – k.19 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, orzeczenie Komisji Lekarskiej – k. 32 akt wypadkowych.

W dniu 1 lutego 2020 r. organ rentowy wydał decyzję o przyznaniu ubezpieczonemu jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 10 kwietnia 2020 r. w wysokości 4.920 zł, ustalając długotrwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5 %.

Niesporne, a nadto dowód: decyzja z dnia 1 litego 2021 r. – k.34 akt wypadkowych.

W dniu 18 marca 2021 r. Przewodnicząca Komisji Lekarskich O/ZUS w S. podtrzymała przedmiotową decyzję, uznając, iż brak jest nowych okoliczności w sprawie, zatem nie wymaga ona ponownego rozpatrzenia. Powyższa decyzja została zaskarżona przez ubezpieczonego w niniejszym postępowaniu.

Niesporne, a nadto dowód: opinia lekarska Przewodniczącej Komisji Lekarskiej – k.20 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej.

Aktualnie A. B. (1) skarży się na ból stawu kolanowego prawego podczas kucania i wchodzenia po schodach. U A. B. (1) czucie powierzchniowe jest zachowane. Klatka piersiowa jest prawidłowo wykształcona i ruchoma, niebolesna na ucisk. Kręgosłup - niebolesny przy ucisku, o pełnej ruchomości: odległość broda-mostek 0 cm, odległość palców od podłoża: 0 cm, skłon w prawo: 30°, w lewo: 30°. Napięcie mięśni przykręgosłupowych prawidłowe. Objaw szczytowy ujemny. W kończynach dolnych występuje niewielkiego stopnia szpotawość kolan, obwody są jednak jednakowe, obrysy stawów prawidłowe, ruchomość w stawach czynna i bierna w pełnym zakresie, przeprosty w stawach kolanowych. Siła mięśniowa symetrycznie jednakowa. Objawy rozciągowe ujemne. Chód prawidłowy.

Długotrwałym następstwem przebytego złamania kłykcia przyśrodkowego kości udowej prawej jest niestabilność przyśrodkową kolana I°/II°, blizna pooperacyjna w okolicy stawu kolanowego oraz niewielkiego stopnia szpotawienie kolana podczas chodu.

Schorzenia te powodują u ubezpieczonego 7 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Łączny uszczerbek uwzględniający zarówno trwałe ograniczenia ruchomości stawu kolanowego w następstwie jego uszkodzeń jak i powyższe schorzenia wynosi 12 %.

Dowód : opinia biegłego sądowego H. M. – k. 33 wraz z opiniami uzupełniającymi k. 54, 71 oraz opinią ustną – k. 79-80.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie okazało się uzasadnione.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 2019 r. poz. 1205) ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy). Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj. 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy (art. 3 ust. 1 ustawy). Za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 3 ust. 3 pkt 9 ustawy).

W przedmiotowej sprawie fakt, że ubezpieczony doznał wypadku podczas wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy prowadzeniu działalności pozarolniczej, wskutek którego doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu był bezsporny. Organ rentowy zarówno na etapie przedsądowym, jak i w trakcie niniejszego postępowania nie podnosił zarzutów co do tego, czy wypadek w dniu 10 kwietnia 2020 r. należy zakwalifikować jako wypadek przy pracy.

Kwestią sporną między stronami w niniejszym postępowaniu pozostawała ocena wysokości uszczerbku na zdrowiu, którego doznał A. B. (1) w związku z wypadkiem przy pracy. Organ rentowy, powołując się na orzeczenia Lekarza Orzecznika ZUS i Komisji Lekarskiej ZUS, utrzymywał, że uszczerbek ten wynosi 5 %. Tym samym kwestią sporną w procesie nie był sam fakt wystąpienia stałego uszczerbku na zdrowiu, lecz jego procentowa wysokość.

Ustalenia faktyczne w sprawie Sąd oparł na treści karty wypadku i dokumentach znajdujących się w aktach sprawy, w szczególności dokumentacji medycznej. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów żadna ze stron nie kwestionowała, stąd też Sąd uznał je za miarodajne dla odtworzenia stanu faktycznego sprawy.

Szczegółowe zasady orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu oraz tryb postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku określa rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania z dnia 18 grudnia 2002r. (Dz.U. z 2002r., Nr 234, poz. 1974 ze zm.).

Zgodnie z § 8 ust. 1-3 ww. rozporządzenia lekarz orzecznik ustala w procentach stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu według oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zwanej dalej „oceną procentową”, która jest określona w załączniku do rozporządzenia. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę stopnia uszczerbku na zdrowiu, lekarz orzecznik określa stopień tego uszczerbku w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania. Jeżeli w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, lekarz orzecznik ocenia ten przypadek według pozycji najbardziej zbliżonej. Zgodnie z § 9 ust. 1 i 2, jeżeli wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów, ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku ustalonych za poszczególne uszkodzenie, w sposób określony w ocenie procentowej, z ograniczeniem do 100%. Przy wielomiejscowym uszkodzeniu kończyny ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbku, ustalonych za poszczególne uszkodzenie w sposób określony w ocenie procentowej, z tym że procent ten nie może być wyższy od procentu przewidzianego za utratę uszkodzonej części kończyny.

W celu zweryfikowania stanowisk stron Sąd zasięgnął wiadomości specjalnych, dopuszczając dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii – stosownie do rodzaju urazu doznanego przez odwołującego.

Z wydanej w niniejszej sprawie na zlecenie Sądu opinii biegłego z zakresu ortopedii H. M. wynika, iż uraz doznany wskutek wypadku przy pracy zaistniałego w dniu 10 kwietnia 2020 r. spowodował łącznie 12 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Ocena ta pozostawała odmienna od oceny dokonanej przez organ rentowy. Komisja Lekarska ZUS badając ubezpieczonego stwierdziła, że istnieje u ubezpieczanego ograniczenie ruchomości stawu, które oceniła według punktu 155 b i c tabeli uszczerbkowej, która przewiduje 1 % uszczerbku za każde 5 stopni ubytku ruchu przy utracie ruchomości w zakresie 40-90 stopni oraz za każde 10 stopni ubytku ruchu przy utracie ruchomości w zakresie 90-120 stopni. Łącznie ustalono 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Natomiast biegły H. M. dokonując kompleksowej analizy stanu zdrowia po przeprowadzeniu badania stanu zdrowia ubezpieczonego w sierpniu 2021 r. ustalił, że trwałym następstwem złamania kłykcia przyśrodkowego kości udowej prawej jest niestabilność przyśrodkową kolana I°/II°, blizna pooperacyjna w okolicy stawu kolanowego oraz niewielkiego stopnia szpotawienie kolana podczas chodu. Powyższe następstwa należało ocenić według punktu 156 tabeli uszczerbkowej.

Organ rentowy nie złożył zarzutów co do treści wydawanych w sprawie opinii, zgadzając się z ich wnioskami (pismo z 7 września 2021 r. - k. 43) . Zarzuty do każdej z tych opinii natomiast złożył ubezpieczony, argumentując, że są one niejasne i niepełne, bowiem nie wynika z nich w sposób jednoznaczny, w jakiej wysokości biegły ustalił uszczerbek, mając na uwadze, że dokonał on oceny innych następstw. Uznając zasadnym wyjaśnienie występujących w opiniach biegłego rozbieżności, uzupełniono opinię główną biegłego z zakresu ortopedii dwukrotnie na piśmie, niemniej jednak Sąd doszedł do przekonania, iż opinie te są miarodajne dla rozstrzygnięcia sprawy po udzieleniu przez biegłego H. M. opinii ustnej na rozprawie w dniu 28 czerwca 2022 r. (k. 79-80). O ile treść uzasadnienia pisemnych opinii uzupełniających mogła budzić zastrzeżenia, to należy wskazać, że ustne wyjaśnienia biegłego pozwoliły występujące niejednoznaczności wyeliminować. Biegły składając ustną opinię podkreślił, że Komisja lekarska ZUS oceniała stan zdrowia ubezpieczonego w styczniu 2021 roku i stwierdziła niewielki zakres ograniczenia ruchomości, kiedy proces leczenia rehabilitacyjnego dobiegał końca. Biegły uzasadniał, że podczas badania ubezpieczonego nie stwierdził ubytków w zakresie ruchów (tak jak orzecznicy organu rentowego), a nadto że moment badania (sierpień 2021 r.) był najbardziej optymalnym dla oceny trwałych następstw wypadku. Wyjaśnił, że w momencie oceny przez Komisję Lekarską ZUS, stwierdzana przez niego niestabilność przyśrodkowa również istniała, ale komisja mogła mieć problem z jej stwierdzeniem z uwagi na ograniczenie ruchomości stawu. Z tego też względu ocenę biegłego oraz organu rentowego należało zsumować, albowiem ogół stwierdzanych następstw miał charakter co najmniej długotrwały (trwał ponad 6 miesięcy).

W rezultacie, całokształt przedstawionych przez biegłego wniosków odpowiadał na zadane przez Sąd pytania i zawierał logiczny wywód oparty o wszechstronną analizę zgromadzonej dokumentacji medycznej. Biegły w sposób przekonujący uzasadnił swoje stanowisko oraz wskazał przesłanki medyczne, które legły u podstaw dokonanej przez niego oceny uszczerbku na zdrowiu na poziomie łącznie 12 %, a także wyjaśnił przyczyny rozbieżności wynikające między odmienną oceną dokonaną przez lekarzy orzeczników organu rentowego a biegłego. Podkreślenia wymaga, że ustna opinia biegłego, który wyjaśnił wątpliwości zgłaszane przez ubezpieczonego nie była kwestionowana przez stronę odwołującą się oraz organ rentowy.

W rezultacie, Sąd przyjął wnioski opinii biegłego z zakresu ortopedii za własne. Sąd zważył, iż biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym oraz wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do urazu ubezpieczonego. Wszystko powyższe nakazywało uznać opinię za rzetelną i wiarygodną, a w konsekwencji podzielić jej wnioski nie znajdując podstaw do ich dalszego kwestionowania.

Z tego też względu, Sąd uznał, że przesłuchanie ubezpieczonego, w świetle zgromadzonego materiału dowodowego, prowadziłoby jedynie do zbędnego przedłużenia postępowania. Miarodajnym rozstrzygnięcia kwestii spornych pozostawał dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu medycyny mającego wiadomość specjalne pozwalające ustalić wysokość doznanego uszczerbku przez ubezpieczonego.

Wobec powyższego Sąd uznał, że wypadek przy pracy mający miejsce w dniu 10 kwietnia 2020 r. spowodował u ubezpieczonego łącznie 12 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu i w konsekwencji orzekł jak w sentencji wyroku zmieniając zaskarżoną decyzję w oparciu o przepis art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

Rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów procesu oparto o zasadę odpowiedzialności za wynik procesu przewidzianą w art. 98 § 1 i 3 k.p.c. Mając na uwadze uwzględnienie odwołania ubezpieczonego za stronę przegrywającą proces należało uznać organ rentowy. Na koszty te składało się wynagrodzenie adwokata reprezentującego ubezpieczonego, którego minimalna stawka na podstawie § 9 ust. 2 obowiązującego w dniu wniesienia odwołania rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności adwokackie z dnia 22 października 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1800) wynosiła 180 zł.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)