Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 marca 2022 roku

Sąd Apelacyjny w Szczecinie I Wydział Cywilny

w składzie:

Sędzia Leon Miroszewski

po rozpoznaniu w dniu 3 marca 2022 w Szczecinie

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa A. P. i C. P. (następców prawnych powódki J. P.)

przeciwko Towarzystwo (...) spółki akcyjnej z siedzibą w W. oraz P. B.

o zapłatę

na skutek apelacji powódki od wyroku Sądu Okręgowego w Koszalinie z dnia 30 grudnia 2019 roku, sygnatura akt I C 175/06

I.  oddala apelację;

II.  nie obciąża powodów kosztami procesu w postępowaniu apelacyjnym.

Leon Miroszewski

Sygnatura akt I ACa 819/21

UZASADNIENIE

Sąd Okręgowy w Koszalinie wyrokiem z dnia 30 grudnia 2019 r., w sprawie
o sygnaturze akt I C 175/06, oddalił powództwo J. P. przeciwko Towarzystwu (...) Spółka Akcyjna w W. i P. B. o zapłatę zadośćuczynienia, odszkodowania oraz renty, a także ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość oraz zwolnił powódkę od ponoszenia kosztów procesu w sprawie.

Wydanie wyroku zostało poprzedzone poczynieniem następujących ustaleń.

Matka powódki A. P. była podczas ciąży pod kontrolą lekarską pozwanego P. B.. W tym okresie przeprowadzono dwukrotne badania USG, to jest w 11 tygodniu ciąży, a następnie w 23 tygodniu ciąży, podczas których pozwany ten nie stwierdził ciąży bliźniaczej. Dopiero w dniu 21 czerwca 2004 r. podczas 37 tygodnia ciąży pozwany P. B. stwierdził istnienie ciąży bliźniaczej. Nie stwierdził żadnych objawów zagrożenia płodów - były ruchliwe, tętna prawidłowe. Zalecił kolejną wizytę w dniu 2 lipca 2004 r. Następnego dnia A. P. udała się do innej ginekolog, która po przeprowadzeniu badania USG potwierdziła ciążę bliźniaczą, a ponieważ stwierdziła zbyt małą ilość wód płodowych, dała matce powódki skierowanie do szpitala celem wykonania kontrolnego badania kardiotokograficznego. Nie stwierdziła innych powikłań u rozwijających się płodów. Przeprowadzone w dniu 23 czerwca 2004r. badanie w szpitalu było prawidłowe. Podczas następnej wizyty w dniu 2 lipca 2004 r. pozwany P. B. przeprowadził kolejne badanie A. P. oraz wypisał skierowanie do szpitala. Poinformował nadto A. P., że sam jedzie na urlop. W trakcie badania stwierdził, że płody były ruchliwe, tętna prawidłowe, stwierdził brak objawów zagrożenia płodów.

Dnia 4 lipca 2004 r. A. P. poczuła się źle i udała się do Szpitala (...) w K., gdzie została przyjęto około 2:00 nad ranem. Ponieważ nie można było wysłuchać tętna u jednego z płodu, zostało przeprowadzone badanie USG,
w trakcie którego stwierdzono obumarcie jednego płodu. Drugi płód był żywy. Z uwagi na zły stan zdrowia A. P. podjęto decyzję o natychmiastowym rozwiązaniu ciąży poprzez cesarskie cięcie. W dniu (...) urodziła się powódka J. P., u której rozpoznano niedotlenienie wewnątrzmaciczne i nieustępujący stan drgawkowy. Martwy płód został wydobyty z gęstych, zielonych i cuchnących wód w niewielkiej ilości, z objawami wysoko posuniętej maceracji. Różnica wagowa między płodami wynosiła około 30% gdyż żywy płód miał wagę 2280 gram zaś martwy 1640 gram.

J. P. została przewieziona na Oddział Intensywnej Opieki Neurologicznej w Szpitalu (...) w S., gdzie przebywała w okresie od 20 lipca 2004 r. do 28 lipca 2004 r. Rozpoznano u niej encefalopatię niedotlenieniowo-niedokrwienną, zakażenie wewnątrzmaciczne. W okresie od 4 maja 2005 r. do 13 maja 2005 r. J. P. przebywała w (...) Szpitalu dla Dzieci, z rozpoznaniem encefalopatii padaczkowej - Z. Westa, opóźnionego rozwoju psychomotorycznego i mózgowego porażenia dziecięcego. Z uwagi na stan swojego zdrowia J. P. wielokrotnie przebywała na oddziałach szpitalnych, jest systematycznie rehabilitowana i wymagała ciągłych wizyt u lekarzy różnych specjalności tj. neurologa, gastrologa, okulisty, pediatry, ortopedy
i rehabilitanta.

W trakcie badania histopatologiczngo łożyska stwierdzono, że pochodzi ono z ciąży bliźniaczej jednokosmkowej, dwuowodniowej. Natomiast w trakcie badania sekcyjnego zwłok stwierdzono obustronną bezpowietrzność płuc, wirusowe limfatyczne zapalenie mózgu, rozszerzenie żył mózgu, drobne rozsiane ogniska krwotoczne całego mózgu, ogniskowe krwiaki jęczynówkowe mózgu, obrzęk mózgu, brak wad wrodzonych oraz niedojrzałość – ciężar ciała 1630 gram.

Dalej Sąd Okręgowy, opierając się w dużej mierze na opiniach biegłych, uzyskanych w sprawie, ustalił, że dokładność i wiarygodność ultrasonograficznego badania położniczego uzależniona jest od wielu czynników, jak: położenie i ułożenie płodu, ruchy płodu, ilość płynu owodniowego, grubość łożyska i jego lokalizacji, zaawansowania ciąży, grubości tkanki podskórnej u ciężarnej i innych czynników fizycznych. Ciąża bliźniacza w pierwszym badaniu USC wykrywana jest w 98 % przypadków, natomiast w II i III trymestrze ciąży tylko w 83 % przypadków. Dlatego też opóźnione rozpoznanie ciąży bliźniaczej przez pozwanego P. B. nie może być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej albowiem nie jest postępowaniem wbrew podstawowym, powszechnie przyjętym zasadom współczesnej wiedzy lekarskiej, choć w obrazie badania USG przeprowadzonego w 23 tygodniu ciąży widać fragmenty drugiego płodu.

J. P. pochodziła z ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej, której okołoporodowa śmiertelność jest 3-5 krotnie większa niż w przypadku bliźniąt dwukosmówkowych a za co odpowiedzialny jest występujący często zespół przetoczeniowy pomiędzy płodami, który również wystąpił w ciąży A. P.. W okresie, kiedy była prowadzona jej ciąża (tj. w roku 2004) nie prowadzono leczenia wewnątrzmacicznego zespołu przetoczeń między płodami metodą laserowej ablacji naczyń. Z tego też powodu nie można było przeciwdziałać zaistniałej sytuacji i to niezależnie od wcześniejszego czy późniejszego skierowania do szpitala, albowiem powikłania zespołu przetoczeń między płodami narastały w trakcie ciąży a nadto powikłanie to nie było wówczas leczone. Wprawdzie wcześniejsze rozpoznanie nieprawidłowości ciąży bliźniaczej mogło zmniejszyć, czy przesunąć dramat w czasie, ale w zasadniczy sposób nie zmieniłoby to postępowania położniczego i losu dzieci.

Od dnia rozpoznania ciąży tj. 12 listopada 2003 r. do 21 czerwca 2004 r. postępowanie diagnostyczno-lecznicze pozwanego wobec A. P. było prawidłowe dla ciąży pojedynczej ale także odpowiednie przy ciąży mnogiej-bliźniaczej, niepowikłanej objawami jej zagrożenia. Po przeprowadzeniu w dniu 21 czerwca 2004 r. przez pozwanego badania USG, stwierdził on ciążę mnogą, przy czym badanie to wykazało nierównomierny wzrost płodu,
nie będący rzadkością w ciążach bliźniaczych. W tym dniu lekarz nie stwierdził nieprawidłowości, nie zgłaszała ich również ciężarna. Brak było objawów wskazujących na zagrożenie ciąży. Ze względu jednak na stwierdzony nierównomierny rozwój płodów, a także nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, z towarzyszącymi obrzękami, zasadnym było skierowanie pacjentki w tym dniu do szpitala celem dokonania dokładnej oceny dobrostanu płodów. Wprawdzie takie postępowanie nie było bezwzględnie konieczne, ale uwzględniając należytą ostrożność i staranność - uzasadnione. Brak rozpoznania ciąży mnogiej podczas badania w dniu 16 marca 2004 r. nie było błędem diagnostycznym. Dokumentacja medyczna wskazuje na to, że w dniu 2 lipca 2004 r, podczas kolejnego badania ciężarnej przez pozwanego, oba płody żyły. Wczesne rozpoznanie ciąży bliźniaczej i prowadzenie jej w sposób prawidłowy nie zapobiega powikłaniom w jej przebiegu i możliwości obumarcia jednego z płodów. Dlatego nie można przyjąć, że opóźnienie w rozpoznaniu przez pozwanego ciąży bliźniaczej spowodowało obumarcie jednego płodu i uszkodzenie drugiego dziecka, gdyż taki skutek mógł też zaistnieć przy wcześniejszym rozpoznaniu ciąży bliźniaczej.

Sąd Rejonowy w Koszalinie wyrokiem z dnia 28 września 2015 r., sygn.. akt II K 47/12 umorzył postępowanie karne prowadzone przeciwko P. B. wobec stwierdzenia przedawnienia karalności.

Jak wynika z opinii biegłych przeprowadzonych w postępowaniu karnym, ciąża bliźniacza powinna być rozpoznana w dniu 23 grudnia 2003 tj. w trakcie pierwszego badania USG, co należy uznać za nieprawidłowe postępowanie medyczne. Również brak rozpoznania ciąży bliźniaczej w dniu 16 marca 2004 r. należy uznać jako postępowanie medyczne nieprawidłowe i zawierające znamiona błędu diagnostycznego. Samo postępowanie medyczne przy ciąży bliźniaczej nie odbiega od postępowania w ciąży pojedynczej aczkolwiek istnieje większe ryzyko wystąpienia powikłań dlatego też ciąża bliźniacza powinna być traktowana jako ciąża zwiększonego ryzyka i w przypadkach powikłanych prowadzona w warunkach szpitalnych. W przypadku ciąży bliźniaczej u A. P. doszło do nierównomiernego zaburzenia wzrostu obu bliźniąt, a która mogła być skutkiem tzw. zespołu podkradania czyli transferu krwi od jednego płodu do drugiego przez połączenia naczyniowe w obrębie łożyska. Jednocześnie nie można stwierdzić, na którym etapie rozwoju płodowego doszło do zaburzenia wzrostu płodów aczkolwiek samo opóźnienie wzrostu płodu mogło co najwyżej, w pewnym stopniu przyczynić się do zgonu jednego z bliźniaków.
Nie można też jednoznacznie stwierdzić aby dysproporcja płodu istniała przed dniem 21 czerwca 2004 r., stąd też nie można jednoznacznie rozstrzygnąć, czy wdrożenie prawidłowego postępowania diagnostycznego przed dniem 21 czerwca 2004 r. , w tym rozpoznanie ciąży bliźniaczej miałoby istotny wpływ na dalsze postępowanie medyczne prowadzone wobec A. P.. Bezpośrednią przyczyną śmierci było zakażenie wewnątrzmaciczne. J. P. cierpiała z powodu skutków niedotlenieniowo-niedokrwiennego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, do którego doszło najprawdopodobniej w wyniku zakażenia wewnątrzmacicznego. Natomiast opóźnienie wzrostu tego płodu mogło co najwyżej, w pewnym stopniu przyczynić się do takiego stanu rzeczy.

Skierowanie powódki do szpitala w dniu 21 czerwca 2004 r. być może pozwoliłoby
w warunkach szpitalnych na stwierdzenie hipotrofii i dysproporcji wielkości płodów, a tym samym stwierdzenie wskazań do wcześniejszego rozwiązania ciąży, co być może pozwoliłoby na uniknięcie śmierci jednego z bliźniąt i uchronienie drugiego przed uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Ponadto w trakcie badania USC w dniu 21 czerwca 2004 r. pozwany powinien był powziąć podejrzenie istnienia dysproporcji w wielkościach płodów oraz skierować ciężarną do szpitala w celu poszerzenia diagnostyki a co również należy traktować jako błąd diagnostyczny. Niemniej jednak nie można w sposób kategoryczny stwierdzić, czy gdyby A. P. została skierowana do szpitala w dniu 21 czerwca 2004 r. to czy przeprowadzone wówczas badania dałyby wskazania do wcześniejszego zakończenia ciąży a także czy wówczas mniejszy płód urodziłby się żywy a większy urodziłby się w pełnym dobrostanie zdrowotnym. Samo istnienie hipotrofii płodów i dysproporcji w ich wielkości nie było wskazaniem do wcześniejszego zakończenia ciąży. Ponadto podjęcie decyzji o wcześniejszym rozwiązaniu ciąży byłoby bardzo trudne gdyż z uwagi na ich niskie masy urodzeniowe, szanse na ich przeżycie byłoby znikome a nadto nie wiadomo, jakie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego rozwinęłyby się u dzieci z powodu ich wcześniactwa.
Nie ma nadto możliwości precyzyjnego ustalenia, kiedy nastąpił zgon płodu ale nastąpiło to pomiędzy 2 a 5 lipca 2004 r. Nie można nadto stwierdzić, aby sama śmierć mniejszego płodu miała wpływ na uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego większego płodu. Ponadto skoro w dniu 2 lipca 2004 r. w trakcie wizyty kontrolnej stwierdzono, że oba płody były jeszcze żywe więc najprawdopodobniej do tego dnia gdyby nawet A. P. przebywałaby w szpitalu to i tak nie podjęto by żadnych działań zmierzających do wcześniejszego zakończenia ciąży.

Jak wynika z kolejnej opinii sporządzonej w postępowaniu karnym (dr J. F.) już podczas badania USG w 11 tygodniu ciąży z dużym prawdopodobieństwem można było rozpoznać ciążę bliźniaczą, jakkolwiek ultrasonografia nie zapewnia 100% pewności diagnozy. Samo nieproporcjonalne wzrastanie płodów może się pojawić w każdym okresie ciąży, dlatego też nie można jednoznacznie stwierdzić, kiedy było możliwe rozpoznanie przez pozwanego nieproporcjonalnego wzrostu płodów aczkolwiek z dużym prawdopodobieństwem należy uznać, iż było to możliwe w 37 tygodniu ciąży. Również ten biegły potwierdził, iż sam fakt istnienia ciąży bliźniaczej nie stanowi zagrożenia dla ciężarnej kobiety i taka ciąża jest prowadzona podobnie jak ciąża jednopłodowa, jeżeli nie stwierdzi się ważnych powikłań. Jego zdaniem wobec faktu, że płody przeżyły do III trymestru ciąży świadczy o tym, że rozwój zespołu przetoczenia krwi między bliźniętami (TTTS) był powolny. Ponadto w roku 2004 nie było skutecznej metody leczenia zespołu TTTS. Generalnie w roku 2004 przeważała zasada medyczna, że ciążę bliźniaczą kontynuowano tak długo, dopóki nie wystąpiły istotne zagrożenia dla zdrowia i życia ciężarnej oraz płodów. Z tych względów nierozpoznanie tak w dniu 21 czerwca 2004 r. jak i w dniu 2 lipca 2004 r. przez pozwanego P. B. zaburzenia wzrostu płodów nie naraziło J. P. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu jak również nie istniały wówczas wskazania medyczne do przeprowadzenia zabiegu cięcia cesarskiego , kończącego ciążę A. P.. Sam zespól TTTS nie powoduje bowiem niedotlenienia większego płodu a którego następstwem może być uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego większego płodu. Zdaniem biegłego uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego u małoletniej powódki nastąpiło wskutek wielu czynników, w tym również czynników infekcyjnych. Również ten biegły potwierdził, że sam fakt istnienia dysproporcji w wielkości płodów nie stanowił bezwzględnego wskazania do hospitalizacji, co więcej powołując się na własne doświadczenie wskazał on, iż nawet codzienna obserwacja płodów w warunkach szpitalnych nie pozwalałaby na w pełni wiarygodną ocenę stanu wewnątrzmacicznego bliźniąt.

Na zlecenie Sądu Rejonowego w Koszalinie wydano także opinię, w której, po zapoznaniu się z treścią akt sprawy, w tym dokumentacją medyczną, protokołem sekcji zwłok i zeznaniami świadków stwierdzono, że do obumarcia płodu doszło po wizycie A. P. u pozwanego P. B. a przed 5 lipcem 2004 r.

W tym stanie rzeczy Sąd Okręgowy uznał, że powództwo nie zasługuje
na uwzględnienie. Wskazał, że odpowiedzialność pozwanego P. B. (a co za tym idzie jego ubezpieczyciela) opierała się na zasadzie winy (art. 415 k.c.). Sąd Okręgowy stwierdził, że spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu medycznego jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego. Błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub rażące niedbalstwo.

Sąd Okręgowy uznał, że stan zdrowia J. P. nie był wynikiem błędu medycznego spowodowanego przez pozwanego P. B.. W ocenie tego Sądu tak biegli powołani w postępowaniu cywilnym, jak i karnym (do tych opinii sięgnięto na mocy art. 278 ¹ k.p.c.), w sposób jasny i rzeczowy odpowiedzieli na postawione pytania.

Wskazano w uzasadnieniu wyroku Sadu I instancji, że w dniu 21 czerwca 2004 r. nie było objawów wskazujących na zagrożenie ciąży, dlatego też skierowanie A. P. w tym dniu do szpitala nie było bezwzględnie konieczne. Samo wczesne rozpoznanie ciąży bliźniaczej i prowadzenie jej w sposób prawidłowy nie zapobiega powikłaniom w jej przebiegu i możliwości obumarcia jednego z płodów.

W ocenie Sądu I instancji brak jest możliwości przypisania pozwanemu P. B. niestaranności lub błędnego działania, które spowodowały u J. P. ciężki uszczerbek na zdrowiu. Wymóg wystąpienia związku przyczynowego musi charakteryzować się wysokim stopniem prawdopodobieństwa, co w niniejszej sprawie nie wystąpiło. Pozwany P. B. popełnił szereg błędów diagnostycznych, jednak brak dostatecznych podstaw do stwierdzenia, że nieprawidłowe postępowania diagnostyczne doprowadziły do utraty życia jednego z płodów, a przede wszystkim do uszkodzenia ciała J. P. w postaci uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Nie można zatem przyjąć istnienia związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem pozwanego a uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego J. P.. Nie jest możliwe kategoryczne stwierdzenie, że wdrożenie w dniu 21 czerwca 2004 r. prawidłowego postępowania medycznego pozwoliłoby na uniknięcie uszkodzenia ciała J. P.. Sam fakt hipotrofii obu płodów i dysproporcji ich wielkości nie był wskazaniem do wcześniejszego zakończenia ciąży. Sąd przywołał również opinie biegłych, z których wynikało, że J. P. pochodzi z ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej, u której wystąpił zespół przetoczeniowy pomiędzy płodami, wobec którego wiedza medyczna w roku 2004 była bezradna. W roku 2004 przyjmowano zasadę medyczną kontynuowania ciąży bliźniaczej tak długo, dopóki nie wystąpiły istotne zagrożenia dla zdrowia i życia ciężarnej oraz płodów. Sam zespół TTTS nie powoduje bowiem niedotlenienia większego płodu, którego następstwem może być uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego większego płodu.

O kosztach procesu orzeczono na zasadzie art. 102 k.p.c.

Powódka J. P. zaskarżyła w całości wyrok Sądu Okręgowego, zarzucając mu:

1)  błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu przez Sąd I instancji,
że pozwanemu P. B. jako prowadzącemu ciążę A. P. nie można przypisać niestaranności lub błędnego działania, które spowodowały powstanie u małoletniej powódki ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podczas gdy prawidłowa ocena materiału dowodowego dokonana przez Sąd I instancji, zgodnie z art. 233 § 1 k.p.c., takiemu ustaleniu przeczy,

2)  błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu przez Sąd I instancji,
że nie zachodzi związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy błędnym działaniem
i zaniechaniem pozwanego P. B. jako lekarza prowadzącego ciążę A. P., a powstaniem u małoletniej powódki ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podczas gdy prawidłowa ocena materiału dowodowego dokonana przez Sąd I instancji, zgodnie z art. 233 § 1 k.p.c., takiemu ustaleniu przeczy,

3)  naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c., poprzez błędną, sprzeczną
z zasadami doświadczenia życiowego ocenę materiału dowodowego gromadzonego
w sprawie, w szczególności co do pominięcia wskazanych w niniejszej apelacji wniosków biegłych sporządzających opinie lekarskie w niniejszej sprawie, a przez to wadliwe ustalenie braku związku między niewłaściwym postępowaniem pozwanego P. B. podczas prowadzenia jako lekarz ciąży A. P., a powstaniem u małoletniej powódki ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

4)  błąd w ustaleniach faktycznych polegający na braku ustalenia, że pozwany P. B. podczas ciąży A. P. nigdy nie określił w sposób prawidłowy dobrostanu płodów, albowiem zarówno podczas badania w dniu 21 czerwca 2004 r. oraz w dniu 2 lipca 2004 r. wykonał jedynie badanie USG, bez skierowania na poszerzenie badań do szpitala, co było niewystarczającą techniką diagnostyczną, a przez to doprowadził do nieustalenia ciąży powikłanej u A. P., co spowodowało brak odpowiedniej obserwacji i leczenia, a przez to powstanie u małoletniej powódki ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

5)  błąd w ustaleniach faktycznych polegający na braku ustalenia, że pozwany P. B. podczas wizyty A. P. w dniu 2 lipca 2004 r. wydał jej skierowanie do porodu i nakazał zgłosić się do porodu dopiero w dniu 12 lipca 2004 r., a przez to brak ustalenia, że pozwany swoim błędnym postępowaniem jako lekarz doprowadził do powstania u małoletniej powódki ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

6)  naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędną, sprzeczną
z zasadami doświadczenia życiowego ocenę materiału dowodowego zgromadzonego
w sprawie, w szczególności do zeznań pozwanego P. B. w zakresie
w jakim wskazywał on, że w dniu 2 lipca 2004 r. wystawił on skierowanie do szpitala w celu odbycia porodu przez A. P., podczas gdy z zeznań A. P. oraz jej ojca J. M. wynika, że lekarz nakazał stawić się A. P. w szpitalu dopiero w dniu 12 lipca 2004r., tj. w terminie porodu, a ponadto z materiału dowodowego wynika, ze A. P. leczyła się od wielu lat na bezpłodność, była to jej pierwsza ciąża, na każdą wizytę stawiała się, korzystała we własnym zakresie z dodatkowych wizyt lekarskich i badań, a zatem nie jest wiarygodne twierdzenie pozwanego P. B. o tym, że A. P. zignorowała i zlekceważyła jego nakaz stawienia się przez nią w szpitalu w dniu 2 lipca 2004 r.,

7)  naruszenie przepisów postępowania, tj. art. 233 § 1 k.p.c. poprzez błędną, sprzeczną
z zasadami doświadczenia życiowego ocenę materiału dowodowego zgromadzonego
w sprawie, w szczególności do zeznań pozwanego P. B. w zakresie uznania za wiarygodną prowadzoną przez tego pozwanego dokumentację medyczną, która istnieje, jak i zeznań tego pozwanego w zakresie jakie były wyniki badań A. P., gdzie pozwany nie prowadził dokumentacji, choć powinien, w szczególności co do wyników badań A. P. w dniu 2 lipca 2004 r., a w konsekwencji zastąpienie tej dokumentacji zeznaniami pozwanego,

8)  naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 361 k.c. poprzez błędną wykładnie tego przepisu i zaniechanie przez Sąd I instancji oceny czy gdyby zamiast zaniechanego działania pozwanego P. B. opisanego w wyroku podjęto właściwe (nakazane) działania, to szansa wystąpienia szkody u powódki uległaby istotnemu zmniejszeniu, także zaniechanie przez Sąd I instancji dokonania oceny czy w świetle ustalonych w sprawie faktów zachodzi odpowiednio wysokie prawdopodobieństwo istnienia związku przyczynowego pomiędzy uszczerbkiem na zdrowiu powódki poddanej opiece lekarskiej przez pozwanego P. B., a zachowaniem tego pozwanego jako lekarza, tj. brak przeprowadzanie wnioskowania co do tzw. dowodu prima facie, a jedynie poprzestanie przez Sąd I instancji na wymogu wykazania bezwzględnego związku przyczynowo – skutkowego.

Powódka wniosła o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku w całości i uwzględnienie powództwa małoletniej powódki w całości, zgodnie z żądaniami powódki wskazanymi przed Sądem I instancji,

ewentualnie – uchylenie zaskarżonego wyroku w całości z uwagi na konieczność uzupełnienia postępowania dowodowego w znacznej części, tj. co do opinii biegłych
z zakresu psychiatrii, neurologii, pediatrii, laryngologii, okulistyki i ortopedii, które to wnioski dowodowe oddalił Sad I instancji wskazując, że wobec wykluczenia winy powoda za zaistniałe zdarzenie bezprzedmiotowym jest przeprowadzenie dowodów co do zasadności wysokości roszczeń powódki o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę,

2.  przeprowadzenie w niniejszej sprawie rozprawy, a w konsekwencji rozpoznanie apelacji po przeprowadzeniu rozprawy,

3.  zasądzenie solidarnie od pozwanych na rzecz małoletniej powódki zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za obie instancje według norm przepisanych

Ponadto powódka wniosła o dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów:

4.  z opinii biegłych lekarzy z zakresu ginekologii na okoliczność ustalenia kiedy powstała i rozwinęła się infekcja wewnątrzmaciczna podczas ciąży A. P. i co było jej przyczyną, czy infekcja ta spowodowała uszczerbek na zdrowiu powódki,
a jeśli tak to jaki i kiedy, czy postępowanie pozwanego P. B. w trakcie prowadzenia ciąży A. P., w szczególności w dniu 21 czerwca 2004 r. oraz w dniu 2 lipca 2004 r. dawało szansę na zdiagnozowanie tej infekcji i czy była możliwość jej leczenia, albo podjęcia innych działań które skutkowałyby uchronieniem powódki od uszczerbku na zdrowiu w związku z tą infekcją,

5.  z opinii biegłych z zakresu psychiatrii, neurologii, pediatrii, laryngologii, okulistyki
i ortopedii na okoliczność zasadności i wysokości żądania powódki o zadośćuczynienie, odszkodowanie oraz rentę, które to szczegółowe okoliczności co do każdego z tych dowodów zostały wskazane w toku postępowania przed Sądem I instancji i małoletnia powódka je podtrzymuje, w sytuacji, w której Sąd II instancji zaniechałby uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

Obaj pozwani złożyli odpowiedzi na apelację, w których wnieśli o oddalenie wniosków dowodowych w niej zawartych, oddalenie samej apelacji oraz o zasądzenie od powódki na ich rzecz zwrotu kosztów postępowania za instancję odwoławczą.

W postępowaniu apelacyjnym podczas rozprawy w dniu 19 maja 2021 r. przeprowadzono dowód z opinii uzupełniającej instytutu naukowo-badawczego - Katedry
i Zakładu Medycyny Sądowej (...) we W., który przedstawiał opinię przed Sądem I instancji ( protokół elektroniczny 00:15:34.464 – 00:15:43.240; 00:16:04.880 – 00:16:24.336; 00:18:36.792 – 00:18:47.672; 00:21:23.560 – 00:24:45.344; 00:28:31.528 – 00:29:38.448; 00:30:38.704 – 00:33:07.624; 00:37:58.326 – 00:39:04.262; 00:44:34.872 – 00:45:14.328; 00:50:08.372 – 00:52:34.022; 00:55:42.102 – 00:57:04.842; 00:57:34.570 – 00:57:39.122).

Powódka J. P. zmarła (...) r.

Dowód:

- odpis skrócony aktu zgonu (k. 1121)

Zawieszone z tego powodu postępowanie zostało podjęte postanowieniem z dnia
4 listopada 2021 r. z udziałem po stronie powodowej rodziców powódki – A. P. i C. P. jako jej następców prawnych (art. 180 § 1 pkt 1 k.p.c.).

Dowód:

- akt poświadczenia dziedziczenia po J. P. z dnia 2 lipca 2021 r., sporządzony przez notariusz M. B. za rep. A nr (...) (k. 1124).

Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje

Zarzuty strony powodowej ogniskują się wokół zakwestionowania uznania przez Sąd I instancji, mimo ustalenia, że pozwany P. B. popełnił przy prowadzeniu ciąży A. P. szereg błędów diagnostycznych, że brak jest związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy jego nieprawidłowym postępowaniem a uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego J. P..

W ramach kontroli instancyjnej zaskarżonego oskarżenia w pierwszej kolejności poddano ocenie zarzuty naruszenia przepisów prawa procesowego, albowiem ocena sprawy
z punktu widzenia właściwych norm prawa materialnego może nastąpić dopiero
po ustaleniu właściwej podstawy faktycznej rozstrzygnięcia, względnie przesądzeniu prawidłowości jej dokonania przez Sąd I instancji (trzeba tu również dodać, że w sprawie nie zarzucono uchybień proceduralnych skutkujących nieważnością postępowania, nie dostrzeżono ich również z urzędu). Specyfika rozpoznawanej sprawy nakazywała rozważenie jej kluczowych okoliczności przy pomocy wniosków płynących z dowodów z opinii biegłych (względnie z opinii instytutu naukowo-badawczego). W aktualnie obowiązującym modelu postępowanie apelacyjne posiada nie tylko aspekt kontrolny, lecz również zachowuje, na równi z postępowaniem przed sądem pierwszej instancji, walor instancji merytorycznej. W apelacji zasadnie zwrócono uwagę na konieczność oceny przez biegłych kwestii wpływu infekcji wewnątrzmacicznej (zakażenia) na uszczerbek na zdrowiu powódki J. P..

Z uwagi na powyższe, podczas rozprawy apelacyjnej dopuszczono i przeprowadzono dowód z opinii instytutu naukowo-badawczego, zgodnie z wnioskiem zawartym w pkt 4 apelacji, a więc celem ustalenia, kiedy powstała i rozwinęła się infekcja wewnątrzmaciczna podczas ciąży A. P. i co było jej przyczyną, czy infekcja ta spowodowała uszczerbek na zdrowiu powódki J. P., a jeśli tak to jaki i kiedy, czy postępowanie pozwanego P. B. w trakcie prowadzenia ciąży A. P., w szczególności w dniu 21 czerwca 2004 r. oraz w dniu 2 lipca 2004 r., dawało szansę na zdiagnozowanie tej infekcji i czy była możliwość jej leczenia albo podjęcia innych działań, które skutkowałyby uchronieniem powódki od uszczerbku na zdrowiu.
Jak wskazywano w apelacji, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego powódki J. P. nie nastąpiło w wyniku wady wrodzonej, lecz w wyniku zakażania wrodzonego, gestozy, zatem związanego ze stanami jakie wystąpiły podczas ciąży. Zdaniem skarżącej bezsporne powinno być, że pozwany P. B. w sposób nieprawidłowy ustalił w dniu
21 czerwca 2004 r. dobrostan płodów, a także nie ustalił istniejącego już w tym dniu powikłania ciąży w postaci istniejącej dysproporcji w wielkościach płodów, przez to nie skierował w tym dniu powódki do szpitala, co w tej sytuacji było kluczowym błędem diagnostycznym, skutkującym ostatecznie obumarciem jednego z płodów i uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego u powódki J. P..

Jak ustalono, także w oparciu o przeprowadzony dowód, infekcja została rozpoznana dopiero po rozwiązaniu ciąży. Przed rozwiązaniem nie było żadnych przesłanek, aby ją podejrzewać. Nie było żadnych wskazań, które mogłyby nakazywać podejrzenie zagrażającej infekcji. W ocenie instytutu, którego opinii zasięgnięto, wykluczone jest, by istniał zakładany przez stronę powodową związek pomiędzy gestozą (zatruciem ciążowym) a możliwością powstania infekcji, zaś samo rozpoznanie gestozy w żaden sposób nie wskazuje na możliwość rozwinięcia się infekcji. Sama infekcja z kolei rozwinęła się najprawdopodobniej dopiero w okresie okołoporodowym, z uwagi na rozwarcie czy pęknięcie błon płodowych. Do infekcji mogłoby dojść także wtedy, gdyby A. P. zgłosiła się do szpitala w dniu 2 lipca 2004 r. Zmniejszenie skutków infekcji mogłoby zaś nastąpić poprzez postępowanie lecznicze w okresie noworodkowym, czyli odpowiednio wczesne rozpoznanie infekcji i skuteczne jej leczenie antybiotykami – ta kwestia jednak pozostaje poza kognicją Sądu w niniejszej sprawie, w której rozważana jest kwestia opieki ginekologiczno-położniczej, nie zaś neonatologicznej. Gdyby A. P. zgłosiła się do szpitala w dniu 2 lipca 2004 r. można jedynie przyjąć, że prawdopodobnie drugi, mniejszy płód przyszedłby na świat żywy – nie ma jednak możliwości jednoznacznego określenia momentu zgonu wewnątrzmacicznego, a stan maceracji mógł się wydarzyć między 2 a 5 lipca 2004 r. Stan obu bliźniąt nadal jednak mógł być ciężki. W dniu 21 czerwca 2004 r. nie było natomiast bezwzględnych wskazań do kierowania ciężarnej do szpitala.

Dowód z opinii instytutu naukowo-badawczego, jak i inne środki dowodowe służące dostarczeniu sądowi wiadomości specjalnych, podlega ocenie na podstawie art. 233 § 1 k.p.c., przy czym z uwagi na swoistość tego środka dowodowego zachodzą szczególne kryteria jego oceny. Opinia przedstawiająca oceny wykorzystujące wiadomości specjalne nie może podlegać ocenie sądu w warstwie dotyczącej przedstawionych poglądów naukowych lub dotyczących wiedzy specjalistycznej nawet jeśli członkowie składu orzekającego taką wiedzę posiadają. Ocenie podlega wyłącznie zgodność z materiałem procesowym przyjętych założeń faktycznych, podstawy metodologiczne, transparentność, kompletność i spójność wywodu i wreszcie zgodność wniosków opinii z zasadami logiki, wiedzy powszechnej i doświadczenia życiowego. Sfera dotycząca wiadomości specjalnych w rozumieniu normy art. 278 k.p.c. oceniana jest w sposób uwzględniający specyfikę (opisaną wyżej szczególną rolę w procesie dowodzenia) dowodu z opinii biegłego, tudzież instytutu naukowego lub naukowo-badawczego.

Opinia uzupełniająca spełnia przedstawione powyżej kryteria, jako rzetelna, logiczna
i jasna, kompleksowo przedstawiająca okoliczności porodu A. P. oraz stan J. P. i jej martwo urodzonego bliźniaka. Należy zauważyć, że Sąd Apelacyjny przeprowadzając ten dowód wypełnił w całej rozciągłości postulaty apelacji, bo przecież o to w niej chodziło, by zasięgając wiadomości specjalne rozstrzygnąć wątpliwości zaakcentowane w apelacji Nie budziły również wątpliwości kwalifikacje merytoryczne osób, które występowały w imieniu instytutu, a więc prof. M. G. i prof. B. Ś.. Ponadto, opinia ta koresponduje co do swoich wniosków z wcześniejszymi opiniami innych biegłych. Przede wszystkim dotyczy to opinii sądowo-lekarskiej biegłego J. F.. Biegły ten wskazywał, że nie było objawów, które wskazywałyby na infekcję wewnątrzmaciczną, a zatem nie było możliwości wykrycia jej przez lekarza prowadzącego ciążę.

Odnośnie wcześniejszych opinii, oprócz przedstawionych powyżej uwag co do szczególnego charakteru, a co za tym idzie sposobu oceny i zasadnego kwestionowania dowodu z opinii biegłego (instytutu naukowego czy naukowo-badawczego) na gruncie samego art. 233 § 1 k.p.c., należy mieć na względzie, że zgodnie z tym przepisem sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego w sprawie materiału. Jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadził wnioski logicznie poprawne i zgodne z zasadami doświadczenia życiowego, to taka ocena dowodów nie narusza przewidzianej w tym przepisie zasady swobodnej oceny dowodów, choćby dowiedzione zostało, że z tego samego materiału dałoby się wysnuć równie zasadne oraz zgodne z zasadami doświadczenia życiowego wnioski odmienne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 27 września 2001 r., sygn. akt IV CKN 1316/00).

Strona powodowa przedstawiła w apelacji oraz w piśmie przygotowawczym z dnia
19 maja 2020 r., stanowiącym replikę na stanowiska pozwanych w postępowaniu apelacyjnym, szereg zarzutów pod adresem postępowania pozwanego P. B., popierając je obszernie cytowanymi treściami z licznych przeprowadzonych w niniejszej sprawie opinii biegłych. Jego odpowiedzialność (za którą szłaby także odpowiedzialność drugiego pozwanego) nie jest jednak uzależniona od naganności jego postawy. Porządkując ocenę zarzutów co do wadliwości jego postępowania od najdalej idących, brak było podstaw do zarzucenia Sądowi I instancji oparcia się o niepełny (wskutek nieprawidłowego prowadzenia przez pozwanego P. B. dokumentacji medycznej) materiał dowodowy. Zgromadzony materiał był wystarczający dla poczynienia przez biegłych kategorycznych ustaleń zgodnie ze wskazaniami wiedzy medycznej, wszak równie kategoryczne są wnioski wysuwane na jego podstawie przez stronę skarżącą.

Trzeba również zauważyć, że podnoszona przez stronę powodową skrótowość prowadzenia dokumentacji przez pozwanego P. B. stanowi jeden z przejawów okoliczności w sprawie już ustalonej, a więc wadliwości prowadzonej przez niego diagnostyki. W szczególności sam pozwany nie wskazywał, aby dokonywał badania kardiotokograficznego oprócz standardowego badania ultrasonograficznego (niezależnie od faktu, iż z opinii biegłych nie wynika, aby nawet w przypadku badań szczegółowych ciąży bliźniaczej niezbędnym było skorzystanie z aparatu KTG). Brak jest również podstaw do stwierdzenia (a niechybnie musiałoby się to następczo okazać), że poza zespołem TTTS, gestozą oraz infekcją wewnątrzmaciczną, należało rozważać w sprawie inne jeszcze przyczyny śmierci jednego z dzieci oraz uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u drugiego. Chociaż lekarz jest gwarantem ciąży (by użyć, także na gruncie odpowiedzialności cywilnej, określenia rodem z nauki prawa karnego), tak jego odpowiedzialność za zaniechania nie jest absolutna i nie rozciąga się na wszelkie możliwe negatywne skutki dla matki i dziecka, lecz jedyne na te, które pozostają z jego zaniechaniem w adekwatnym związku przyczynowo – skutkowym. Ustaleniu, że dzieci, w tym powódka, żyły w łonie matki w dniu 2 lipca 2004 r. (czego według apelującej nie można było stwierdzić na podstawie prowadzonej przez pozwanego dokumentacji), nie przeczy z kolei zgromadzonym dowodom, w szczególności wnioskowi wynikającemu z opinii uzupełniającej przeprowadzonej w postępowaniu odwoławczym, że w okresie nieco ponad dwóch dób między 2 a 5 lipca 2004 r. proces maceracji mniejszego z płodów jak najbardziej mógł się wydarzyć. Należy zwrócić uwagę, że oprócz wysłuchania tętna obu płodów przez pozwanego P. B. (czego wynikiem ten teoretycznie mógł manipulować), nie sprzeciwiają się w opinii biegłych (por. opinia z dnia 20 marca 2019 r., k. 868) takiemu przyjęciu również wyniki badań histopatologicznych narządów wewnętrznych drugiego płodu (jego zachowana budowa anatomiczna).

Chociaż prawnomaterialnej oceny przedstawionego pod osąd żądania dokonuje się po przeprowadzeniu, względnie ocenie, ustaleń w sferze faktów, krąg tych ostatnich wyznaczają stosowne dla danej sytuacji przepisy prawa materialnego. W kwestii przyczynowości, w doktrynie i orzecznictwie przyjmuje się, że dla stwierdzenia, że w określonym stanie faktycznym adekwatnego związku przyczynowego należy: 1) ustalić, czy zdarzenie stanowi warunek konieczny wystąpienia szkody (test conditio sine qua non); 2) ustalić, czy szkoda jest normalnym następstwem tego zdarzenia (selekcja następstw). Test warunku koniecznego, charakterystyczny dla teorii równowartości warunków (ekwiwalencji), pozwala stwierdzić, czy między zdarzeniem a szkodą zachodzi obiektywna zależność. W tym celu należy zbadać, czy niewystąpienie zdarzenia powodowałoby, że szkoda także nie wystąpiłaby. Analizie poddawana jest dana, indywidualna sytuacja, a w szczególności konkretny skutek (szkoda), a nie skutek danego rodzaju. Badana jest przyczynowość określonego zdarzenia, a dla konkretnej szkody i dla wyniku testu nie mają znaczenia możliwe inne zdarzenia, które mogłyby mieć natomiast mieć wpływ na istnienie i wysokość szkody (A. Olejniczak [w:] A. Kidyba [red.], Kodeks cywilny. Komentarz. Tom III. Zobowiązania – część ogólna, Lex 2014, komentarz do art. 361, teza 4). Należy przychylić się do ugruntowanej tezy orzeczniczej, że w przypadku badania, tak jak w sprawie rozpoznawanej, istnienia adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy szkodą a zdarzeniem szkodzącym, przybierającym postać zaniechania, przeprowadzenie testu conditio sine qua non polega na przeprowadzeniu oceny, według zasad wiedzy i doświadczenia życiowego, z jak dużym prawdopodobieństwem ukształtowałyby się stosunki faktyczne, gdyby zostało podjęte zaniechane działanie (wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 12 września 2013 r., IV CSK 61/13; z dnia 22 lutego 2019 r., IV CSK 594/17; wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 11 marca 2020 r., sygn. akt V ACa 553/18). Istotnym zatem dla odpowiedzialności pozwanych jest ustalenie czy gdyby pozwany P. B., w dniach 21 czerwca oraz 2 lipca 2004 r., zachował się inaczej (a więc dokonał szerszejdiagnostyki ciąży A. P.), to czy z dużym prawdopodobieństwem można byłoby uznać, że powódka nie poniosłaby uszczerbku na zdrowiu, względnie jej stan byłby istotnie lepszy. Należy przy tym oczywiście brać pod uwagę ówczesny stan wiedzy medycznej.

W tej kwestii ostatecznie potwierdzono w postępowaniu odwoławczym, że jedną z przyczyn uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego u powódki J. P. była infekcja wewnątrzmaciczna, do której doszło w okresie porodowym, a zatrucie ciążowe nie miało z nią nic wspólnego. Jak zatem należy uznać, nawet wcześniejsza diagnoza ciąży bliźniaczej oraz wcześniejszy poród nie uchroniłby, wedle dużego prawdopodobieństwa, od uszczerbku na zdrowiu, którego doznała powódka J. P..

W ocenie strony apelującej już w dniu 21 czerwca 2004 r. pozwany P. B. powinien skierować A. P. do szpitala celem przeprowadzenia poszerzonych badań dla jednoznacznej oceny dobrostanu płodów, czego on sam nie uczynił, nie przeprowadzając choćby badania przy pomocy urządzenia KTG. W tej mierze powódka powołała się na sporządzoną w postępowaniu karnym i włączoną do niniejszego procesu z mocy art. 278 ¹ k.p.c. opinię (...) w Ł. z dnia 11 marca2008r. (k. 331 – 334), cytując z niej, że wdrożenie prawidłowego postępowania medycznego w dniu 21 czerwca 2004 r. zwiększyłoby w pewnym stopniu szanse na przeżycie mniejszego płodu, chociaż ryzyko jego śmierci, z uwagi na znacznego stopnia hipertrofię, i tak byłoby wysokie, natomiast szanse większego z bliźniąt na urodzenie się bez uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego byłyby w takiej sytuacji istotnie wyższe. Opinię tę należy jednak odczytywać w kontekście późniejszych, pogłębionych wniosków kolejnych opinii, w których biegli wskazywali na brak w tym dniu objawów wskazujących na zagrożenie ciąży. Samo istnienie hipotrofii płodów oraz dysproporcji ich wielkości nie były wskazaniem do wcześniejszego zakończenia ciąży. Wnioski takie jednoznacznie wynikają z przeprowadzonych w sprawie opinii biegłych, których strona powodowa skutecznie nie zakwestionowała, zwłaszcza że zmierzała raczej do uzupełnienia już wydanych opinii lub wyjaśnienia wątpliwości, które – jej zdaniem – nasunęły się w świetle ich treści.

Brak było zatem w świetle powyższego wskazań do bezwzględnej hospitalizacji, a więc zarazem takiej, na którą nieskierowanie oznaczałoby naruszenie standardu, do przestrzegania którego pozwany P. B., jako lekarz, był zobowiązany. Wymaga podkreślenia, że za uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego odpowiedzialna była, wedle oceny biegłych, również infekcja wewnątrzmaciczna, której nie można utożsamiać, ani wiązać, z możliwą do wcześniejszego zdiagnozowania gestozą (zatruciem ciążowym). W sprawie z dużym stopniem prawdopodobieństwa można zatem przyjąć, że zaistniał splot kilku czynników spowodowania rozstroju zdrowia powódki J. P.. Ponieważ jednak były to albo czynniki, które nawet w razie ich prawidłowej diagnozy, nie dawały podstawy do hospitalizacji i (o czym dalej) przyspieszenia porodu, albo okoliczności z gruntu od pozwanego i wykonywanych przez niego diagnoz niezależne (infekcja okołoporodowa), toteż należy uznać, że brak jest związku przyczynowo–skutkowego pomiędzy zaniechaniami pozwanego P. B. a stwierdzonym następnie rozstrojem zdrowia powódki J. P..

Przy ocenie powyższej kwestii nie można także pominąć, że zgodnie ze wskazaniami nie tylko wiedzy specjalistycznej, ale i wiedzy ogólnej, wyprowadzanej z doświadczenia życiowego, wskazywana przez stronę powodową alternatywa w postaci wcześniejszego rozwiązania ciąży powikłanej TTTS (bezsprzecznie w 2004 r. nie istniały możliwości jego skutecznego leczenia) wiązałaby się z bardzo wysokim ryzykiem dla życia i zdrowia dzieci. Należy mieć na uwadze, że gdyby wówczas przeprowadzono poród, to wobec niskich mas urodzeniowych ich szanse na przeżycie byłyby wątpliwe, a nadto nie wiadomo, jakie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego rozwinęłyby się u dzieci z powodu ich wcześniactwa. Nie tylko zatem wdrożenie obserwacji i leczenia, lecz także wcześniejszego porodu, nie zmniejszyłaby w istotny sposób prawdopodobieństwa zaistnienia zdarzenia szkodowego. Najistotniejsze jednak, że nie można – w świetle zebranych w sprawie opinii – postawić pozwanemu P. B. zarzutu, że wcześniejsze skierowanie A. P. do porodu, było uzasadnione w świetle stwierdzonego i dającego się stwierdzić stanu jej ciąży.

Bez znaczenia dla sprawy był wskazywany przez stronę powodową brak ustalenia, na podstawie zeznań świadków oraz powódki A. P., że pozwany P. B. nakazał jej stawić się w szpitalu dopiero w dniu 12 lipca 2004 r. Zeznania świadków nie podważają zasadniczej dla sprawy okoliczności, iż w skierowaniu zawarte jest określenie „do porodu” bez oznaczenia czasowego. Przedmiotowa kwestia, wbrew zarzutowi apelacyjnemu, nie została szczegółowo rozważona przez Sąd I instancji. Należy jednak zauważyć, iż zgodnie z ww. opinią biegłych (k. 870) zgłoszenie się A. P. do szpitala już 2 lipca 2004 r. choć mogło stwarzać szanse, a nie wysokie prawdopodobieństwo, na urodzenie obu bliźniąt żywych, to i tak (odnosząc się do przedmiotu sporu, a więc do stanu powódki J. P.), ich stan urodzeniowy mógł być ciężki.

Reasumując należy uznać, że przyjęcie przez Sad I instancji braku związku przycyznowo–skutkowego pomiędzy zaniechaniami pozwanego P. B. a uszczerbkiem na zdrowiu, jakiego doznała powódka J. P., został oparty na miarodajnym materiale procesowym, a jednocześnie nie można było przyjąć, że właściwym byłoby uznanie odmienne. W konsekwencji bezzasadnym był także zarzut obrazy art. 361 k.c. Sąd I instancji właściwie odczytał tę normę dokonując oceny związku przyczynowo – skutkowego w przypadku wskazanego zaniechania.

Odnośnie tzw. dowodu prima facie należy wskazać, że w istocie praktyka sądowa wykształciła ten swoisty środek służący do dokonywania ustaleń faktycznych, który jest zbliżony do domniemania faktycznego. Podstawę ustalenia związku przyczynowo–skutkowego w niektórych sprawach, w których udowodnienie okoliczności faktycznych jest szczególnie trudne (np. właśnie w sprawach lekarskich) stanowi przekonanie sądu o typowym przebiegu zdarzeń, sądząc po ich skutku (tzw. zasada res ipsa liquitur). Nie można jednak tracić z pola widzenia, że choć w procesach odszkodowawczych, tzw. lekarskich, nie jest konieczne wykazanie istnienia związku przyczynowego między działaniem (zaniechaniem) personelu służby zdrowia w stopniu pewnym i stanowczym, lecz wystarczy przyjęcie istnienia związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11), tak w rozpoznawanej sprawie, na podstawie wiedzy specjalistycznej, można było ustalić, iż brak było owego wysokiego stopnia prawdopodobieństwa. Nawet przyjmując, że niedbalstwo placówki służby zdrowia (tu – konkretnego lekarza) możliwe jest do przyjęcia w drodze nie tzw. dowodu prima facie, lecz zgoła domniemania faktycznego, tak oczywiście domniemanie to wyłączają dowody przeciwne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 maja 2007 r, III CSK 429/06), które w sprawie rozpoznawanej były możliwe do przeprowadzenia i musiały zostać uznane za wiarygodne.

Należy także dodać, że z uwagi na ustalenie braku odpowiedzialności pozwanych, bez znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy pozostawał wniosek dowodowy zawarty w pkt 5 apelacji, stąd został on pominięty.

Mając na uwadze powyższe, w punkcie I wyroku apelacja została oddalona na zasadzie art. 385 k.p.c.

W punkcie II wyroku zdecydowano o nieobciążaniu powodów kosztami zastępstwa procesowego za instancję apelacyjną. Doktryna i orzecznictwo wskazują, że zastosowanie dobrodziejstwa z art. 102 k.p.c. w postępowaniu apelacyjnym powinno być ograniczone
do przypadków szczególnie wyjątkowych. Niniejsza sprawa, na tle innych spraw apelacyjnych, nawet odnoszących się do problematyki medycznej, należała do szczególnych. Wobec niewyjaśnienia wszystkich wątpliwości w postępowaniu pierwszoinstancyjnym, również w postępowaniu apelacyjnym powodowie mogli pozostawać w usprawiedliwionym subiektywnym przekonaniu o zasadności swojego roszczenia, które zależało wszak przede wszystkim od oceny specjalistów. Należy również w dalszym ciągu baczyć na szczególnie ciężkie dla powodów skutki badanego w niniejszych postępowaniu zdarzenia, co miał również na uwadze, ze wszech miar słusznie, Sąd Okręgowy.

Leon Miroszewski