Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z 17.09.2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w Ł. odmówił M. W. prawa do świadczenia uzupełniającego, uzasadniając to tym, że Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z 6.08.2021 r. orzekła, iż wnioskodawca nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. (decyzja k. 18 akt ZUS)

Odwołanie od powyższej decyzji złożył wnioskodawca, reprezentowany przez pełnomocników w osobach rodziców B. i D. małżonków W., wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego. Strona odwołująca uzasadniając roszczenie wskazywała, że M. W. jest niezdolny do samodzielnej egzystencji. (odwołanie k. 3-4)

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. (odpowiedź na odwołanie k. 7-8)

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

M. W., urodzony (...), mieszka z rodzicami, nie pracuje, nie ma zawodu, ukończył szkołę podstawową specjalną, jest uczniem Szkoły Specjalnej P. do Pracy nr 2 w (...) Nr 2 w Ł., gdzie naukę pobiera w trybie indywidualnego nauczania ze względu na stan zdrowia znacznie utrudniający uczęszczanie do szkoły.

Wnioskodawca od dzieciństwa był leczony psychiatrycznie ambulatoryjnie. Jeden raz był hospitalizowany psychiatrycznie w trybie dziennym od 9.07.2012 r. do 28.06.2013 r. z powodu całościowych zaburzeń rozwojowych – autyzmu atypowego. Ponadto wnioskodawca pozostaje pod opieką poradni gastroenterologicznej i alergii pokarmowych z powodu wydłużenia esicy.

(okoliczności niesporne, a nadto dokumentacja medyczna k. 20-28, 53-56, 61-62, 66-73, orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania i kształcenia specjalnego k. 31-50)

Odwołujący ma orzeczenia o stopniu niepełnosprawności z 11.07.2018 r. i z 1.09.2021 r., którymi został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności, symbol 12-C, stwierdzono, że niepełnosprawność u wnioskodawcy istnieje od urodzenia oraz, że jest on niezdolny do pracy, a także, że w przypadku ubezpieczonego istnieje konieczność stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji. (orzeczenia - k. 12 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające i k. 6)

Wnioskodawca na mocy decyzji z 3 lipca 2020 r. pobiera okresową rentę socjalną przyznaną od 27.06.2020 r. do 30.06.2023 r. (decyzja k. 7 akt ZUS dotyczących wniosku o rentę socjalną)

Wnioskodawca miał orzeczoną niezdolność do samodzielnej egzystencji i pobierał świadczenie uzupełniające w okresie od 1.06.2020 r. do 30.06.2021 r . (okoliczności niesporne, a nadto decyzja z 3.07.2020 r. k. 6 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające )

W dniu 9.06.2021 r. M. W. złożył wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji na dalszy okres. (wniosek k. 8 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające).

Lekarz Orzecznik ZUS orzeczeniem z 7.07.2021 r. nie stwierdził niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji. W opinii z 7.07.2021 r. Lekarz Orzecznik ZUS rozpoznał u odwołującego autyzm atypowy. (orzeczenie k. 13 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające, opinia k. 28/29 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej w aktach ZUS)

Po rozpoznaniu sprzeciwu, Komisja Lekarska ZUS wydała 6.08.2021 r. orzeczenie, w którym także nie stwierdziła u wnioskodawcy niezdolności do samodzielnej egzystencji. W opinii z 6.08.2021 r. Komisja Lekarska rozpoznała u odwołującego całościowe zaburzenia rozwoju – autyzm dziecięcy, przewlekłe zaparcia, wydłużenie esicy, hemoroidy. (orzeczenie k. 17 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające, opinia k. 42-44 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej w aktach ZUS)

W oparciu o w/w orzeczenie Komisji Lekarskiej pozwany organ rentowy wydał zaskarżoną decyzją z 17.09.2021 r., którą odmówił ubezpieczonemu prawa do świadczenia uzupełniającego. (decyzja k. 18 akt ZUS dotyczących wniosku o świadczenie uzupełniające)

Zgodnie z wiedzą z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i torakochirurgii u wnioskodawcy rozpoznano wydłużenie jelita grubego, szczelinę odbytu, guzki krwawnicze (hemoroidy). Nie stwierdzono naruszenia sprawności organizmu z przyczyn chirurgicznych w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z 31.07.2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. z 2020 r., poz. 1936), biorąc pod uwagę łącznie stopień naruszenia sprawności organizmu, wiek i rokowania.

(opinia biegłego sądowego z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii naczyniowej i torakochirurgii em. prof. nadz. dr hab. n. med. M. G. k. 63-64)

W sądowym badaniu psychologicznym u wnioskodawcy stwierdzono:

1.  ogólna sprawność intelektualna (rzeczywiste możliwości intelektualne) aktualnie trudne do oceny w badaniu psychologicznym ze względu na brak współpracy ze strony ubezpieczonego. Na podstawie informacji z dokumentacji w aktach sprawy z pewnym prawdopodobieństwem jest to niepełnosprawność umysłowa w granicach lekkiego upośledzenia;

2.  rozwój poszczególnych funkcji i umiejętności bardzo zróżnicowany na skutek objawów choroby zasadniczej – autyzmu atypowego. Pojawiające się w świadomości badanego doznania (wizualizacje, urojenia) uniemożliwiają skoncentrowanie się na określonych czynnościach celowych (np. nauce szkolnej), powodują konieczność wielokrotnego powtarzania czynności (treści), które w danym momencie są dominujące w jego świadomości, budzą zainteresowanie;

3.  występujące u wnioskodawcy objawy wytwórcze powodują wzrost napięcia emocjonalnego i duże prawdopodobieństwo zachowań agresywnych, zwłaszcza wobec osób bliskich;

4.  ze względu na stopień stwierdzonych zaburzeń (szczególnie objawów wytwórczych) oraz braku umiejętności nawiązywania relacji społecznych aktualnie ubezpieczony bezwzględnie wymaga opieki ze strony innych osób.

(opinia biegłego specjalisty neuropsychologa dr. L. S. k. 57-58)

Zgodnie z wiedzą z zakresu psychiatrii u wnioskodawcy rozpoznano całościowe zaburzenia rozwoju – autyzm dziecięcy atopowy z nawarstwieniami psychotycznymi, głównie omamowymi. Stwierdzono, że z przyczyn psychiatrycznych u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji istniała w dacie złożeniu wniosku o świadczenie uzupełniające i trwa nadal do 30.06.2024 r. W sądowym badaniu psychiatrycznym stwierdzono, że wnioskodawca był drażliwy, impulsywny, obserwuje się, dziwaczne i stereotypowe zachowania, nadmierne i nieadekwatne reakcje, jest w trudnym kontakcie słownym, nie odpowiada po linii pytań lub odmawia odpowiedzi, jest aperswazyjny, śmieje się nieadekwatnie. W trakcie sądowego badania psychiatrycznego wnioskodawca i jego ojciec potwierdzili występowanie halucynacji wzrokowych od 2 lat. M. W. w formularzu oceny funkcjonowania osób z zaburzeniami psychicznymi uzyskał 60 pkt. Okresowo przejawia zachowania agresywne. Oceniając całościowo stan psychiczny wnioskodawcy i jego ograniczenia w życiu codziennym z perspektywy psychiatrii jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji, nie może pozostawać sam w domu, wymaga stałego nadzoru, w większości czynności samoobsługowych wymaga pomocy drugiej osoby. Z przyczyn psychiatrycznych wnioskodawca jest nadal niezdolny do samodzielnej egzystencji przynajmniej na dalsze 3 lata, tj. do 30.06.2024 r. (opinia biegłego sądowego z zakresu psychiatrii lek. med. G. P. k. 74-76)

Powyższy stan faktyczny Sąd Okręgowy ustalił na podstawie dokumentów załączonych do akt organu rentowego oraz akt sprawy, a także na podstawie opinii biegłych sądowych lekarzy właściwych ze względu na schorzenia odwołującego – tj. z zakresu chirurgii oraz psychiatrii, a także biegłego sądowego neuropsychologa, uznając, że opinie te stanowią w pełni wartościowy dowód w sprawie.

Opinie biegłych zostały sporządzone zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzę zawodową. Biegli szczegółowo i w sposób pełny określili schorzenia występujące u badanego wnioskodawcy oraz ocenili ich znaczenie z perspektywy własnej specjalizacji medycznej dla jego zdolności do samodzielnej egzystencji. Opinie tych biegłych nie zawierają sprzeczności ani braków, które pozbawiałyby je mocy dowodowej, zostały przekonująco uzasadnione, a zawarty w nich końcowy wniosek orzeczniczy został przez biegłych logicznie uzasadniony. Z tych przyczyn Sąd uczynił podstawą swoich ustaleń w sprawie opinie w/w biegłych przyjmując, że stanowią one w całości pełnowartościowe źródło dowodowe.

Dowód z opinii biegłych jest jak każdy dowód oceniany w zestawieniu z całokształtem dostępnego materiału dowodowego. W tym aspekcie Sąd przyznał szczególny przymiot opinii biegłego neuropsychologa i korelującej z nią opinii biegłego lekarza psychiatry, który uznał, że odwołujący z powodu rozpoznanych schorzeń jest nadal osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji od daty złożenia wniosku, przynajmniej na dalsze 3 lata, tj. do 30.06.2024 r.

Należy podkreślić, że pozwany organ rentowy nie zgłasza żadnych uwag do opinii biegłego neuropsychologa oraz opinii biegłego psychiatry.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne.

Prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji regulują przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2022 r. poz. 1006 ze zm.).

Zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 w/w ustawy, świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie o czym stanowi art. 6 w/w ustawy.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie było jedynie to, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

W sprawie niespornym jest, że wnioskodawca jest uprawniony do renty socjalnej jako osoba całkowicie niezdolna do pracy od dzieciństwa do 30.06.2023 r.

Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" mieści w sobie tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyrok SA w Szczecinie z 6 września 2012 r., III AUa 372/12, LEX nr 1217775).

W wyroku z 19.10.2017 r., III AUa 872/16 (LEX nr 2427732) Sąd Apelacyjny w Szczecinie trafnie przy tym wskazał, że sam termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (tak też SA w Katowicach w wyroku z 21.02.2002 r., III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28). Stanowisko to Sąd Okręgowy traktuje jako własne.

Sąd Okręgowy w całości także podziela wyrażany od dawna w orzecznictwie pogląd, że w ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu (por. wyrok SA w Białymstoku z 11.12.2012 r., III AUa 379/12, Legalis nr 715092).

Przyjęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga ustalenia, że dana osoba ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W zakresie oceny zdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji przeprowadzono dowód z opinii biegłych, z których dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy kluczową ostatecznie okazały się opinia biegłego neuropsychologa i biegłego psychiatry.

Biegły neuropsycholog w szczególności we wnioskach końcowych złożonej opinii wskazał, że ze względu na stopień stwierdzonych zaburzeń (szczególnie objawów wytwórczych) oraz braku umiejętności nawiązywania relacji społecznych aktualnie ubezpieczony bezwzględnie wymaga opieki ze strony innych osób.

Z opinią tą w całości koreluje opinia biegłego lekarza psychiatry, który stwierdził, że z przyczyn psychiatrycznych u wnioskodawcy naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokojeniu podstawowych potrzeb życiowych oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji istniała w dacie złożeniu wniosku o świadczenie uzupełniające i trwa nadal do 30.06.2024 r. Z opinii tego biegłego wynika wprost, że ocena całościowa stanu psychicznego wnioskodawcy i jego ograniczenia w życiu codziennym z perspektywy psychiatrii nakazują przyjąć, że jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji, nie może pozostawać sam w domu, wymaga stałego nadzoru, w większości czynności samoobsługowych wymaga pomocy drugiej osoby. Zgodnie z tą opinią z przyczyn psychiatrycznych wnioskodawca jest nadal niezdolny do samodzielnej egzystencji przynajmniej na dalsze 3 lata, tj. do 30.06.2024 r.

Uznając opinię biegłego psychiatry za kluczową w sprawie, Sąd Okręgowy w całości podzielił utrwalone w judykaturze stanowisko, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (tak m.in. Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z 20 czerwca 1995 r., III AUr 551/95, OSA 1995 r., nr 7-8, poz. 56, Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z 5 września 2013 r., III AUa 1642/12, a także w wyroku z 25 września 2015 r., III AUa 1007/14, L.).

Na zakończenie raz jeszcze należy podkreślić, że pozwany nie kwestionował opinii biegłego neuropsychologa i biegłego psychiatry.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy, na podstawie art. 47714 §2 k.p.c., zmienił zaskarżoną decyzję orzekając, jak w sentencji wyroku.

ZARZĄDZENIE

Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi organu rentowego z aktami rentowymi.

12 IX 2022 roku.