Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

WYROKU W CAŁOŚCI

Decyzją z 19 stycznia 2021 r. wydaną przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w T. odmówiono P. M. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że orzeczeniem Komisji Lekarskiej z dnia 13 stycznia 2021 r. nie stwierdzono u ubezpieczonego naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym niezdolność do samodzielnej egzystencji ( decyzja z uzasadnieniem w aktach ZUS- k.8 ).

Pełnomocnik wnioskodawcy w odwołaniu od powyższej decyzji, wskazując, że decyzja jest oparta na błędnych ustaleniach faktycznych i wniósł o zmianę zaskarżonej decyzji i przyznanie wnioskodawcy prawa do spornego świadczenia oraz zasądzenie kosztów procesu na rzecz ubezpieczonego. ( odwołanie k- 3-6).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wnioskodawczyni, podtrzymując dotychczasowe stanowisko w sprawie. (odpowiedź na odwołanie k- 12-13).

W toku postępowania strony podtrzymały dotychczasowe stanowiska w sprawie.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

Wnioskodawca – P. M. urodził się (...), uczy się w szkole specjalnej, nigdy nie pracował, od urodzenia cierpi na mózgowe porażenie dziecięce, od 12 roku życia leczy się w kierunku padaczki, pobiera rentę socjalną.

Wnioskodawca złożył w dniu 4 grudnia 2020 r. wniosek o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (bezsporne, a nadto wniosek k. 2 akt ZUS).

W dniu 18 grudnia 2020 r. Lekarz Orzecznik wydał orzeczenie, w którym stwierdził, że ubezpieczony nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji, co zostało podtrzymane przez Komisję Lekarską ZUS w dniu 13 stycznia 2021 r. (orzeczenie Lekarza Orzecznika i Komisji Lekarskiej k. 78,95 akt ZUS).

W efekcie zaskarżoną decyzją odmówiono odwołującemu prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (decyzja k. 8 akt ZUS).

Skarżący został zaliczony do znacznego stopnia niepełnosprawności od urodzenia na stałe z kodem 10-N, 02-P / niesporne/.

Biegły neurolog stwierdził, iż u wnioskodawcy stwierdza się porażenie mózgowe dziecięce, niedowład czterokończynowy spastyczny, szczególnie kończyn dolnych oraz padaczkę kontrolowaną farmakologicznie. Biegły stwierdził, że wnioskodawca nie jest osoba niezdolna do samodzielnej egzystencji gdyż nie wymaga pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiow2ych a jedynie wymaga okresowej pomocy osoby drugiej w załatwianiu spraw poza domem.

/ opinia neurologa k. 38-40/.

Zgodnie z wiedzą z zakresu psychiatrii u wnioskodawcy występuje pogranicze lekkiego upośledzenia umysłowego, porażenie mózgowe dziecięce z niedowładem czterokończynowym i padaczka. W badaniu psychiatrycznym nie stwierdzono objawów psychotycznych ani zaburzeń nastroju. Wnioskodawca jest na tyle samodzielny zdaniem psychiatry, że może wykonywać proste czynności w zakresie samoobsługi i nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego psychiatry k. 44-46)

Z zakresu ortopedii i rehabilitacji wnioskodawca z powodu mózgowego porażenia dziecięcego i niedowładu czterokończynowego z przewagą kończyn dolnych wymaga długotrwałej rehabilitacji oraz leczenia ortopedycznego ale nie powodują niezdolności do samodzielnej egzystencji.

(opinia biegłego ortopedy - rehabilitanta k. 60-62)

Z uwagi na zastrzeżenia pełnomocnika wnioskodawcy do treści opinii biegłych Sąd dopuścił dowód z opinii łącznej biegłego internisty, stwierdził, że u wnioskodawcy stwierdza się mózgowe porażenie mózgowe, niedowład czterokończynowy spastyczny, szczególnie kończyn dolnych, padaczkę kontrolowaną farmakologicznie, niedorozwój umysłowy lekki oraz stan po urazie biodra lewego z krwiakiem ścięgna mięśnia przywodziciela długiego i bez zmian urazowych kostnych. Biegły stwierdził, że z zakresu schorzeń internistycznych brak danych wskazujących na leczenie z powodu chorób narządów wewnętrznych, w tym zwłaszcza układu krążenia, oddychania czy przewodu pokarmowego. W ocenie internistycznej brak podstaw do stwierdzenia niezdolności do samodzielnej egzystencji z tym, że biegły odniósł się tylko i powielił ocenę poprzednich biegłych nie dokonując łączne oceny.

/ opinia biegłego internisty – k.102-104/.

Z uwagi na zastrzeżenia pełnomocnika wnioskodawcy do treści wszystkich opinii i przedstawienie opinii psychologicznej i fizjoterapeuty Sad przeprowadził dowód z opinii uzupełniających.

Biegły internista wskazał, że zdolność do samodzielnej egzystencji odniósł się do wszystkich opinii oraz schorzeń internistycznych lecz wskazał, że nie czuje się kompetentny do odniesienia się do zastrzeżeń do innych opinii.

/opinia uzupełniająca biegłego internisty k.129, 154-155/

Biegli neurolog, ortopeda – rehabilitant oraz psychiatra podtrzymali swoje dotychczasowe opinie.

/opinia uzupełniająca biegłego neurologa k.134-135, opinia uzupełniająca biegłego ortopedy k 148-148 odwrót, psychiatry k.172/

Z uwagi na dalsze i częściowo uzasadnione zastrzeżenia do opinii dotychczasowych biegłych w szczególności co do opinii łącznej biegłego internisty, który stwierdził, że nie posiada kompetencji do podważenia opinii neurologa, ortopedy i psychiatry, oraz z uwagi na przeważający zakres schorzeń wnioskodawcy nie będących schorzeniami internistycznymi Sad dopuścił dowód z opinii łącznej, holistycznej biegłego z zakresu medycyny pracy.

W oparciu o dowód z opinii holistycznej biegłego z zakresu medycyny pracy Sąd ustalił, że u odwołującego orientacja auto i allopsychiczna nie prawidłowa, tok myślenia niesprawny, wypowiedzi okresowo nielogiczne, zgodne z wykształceniem. Nastrój wyrównany, mowa nieco niewyraźna ale zrozumiała, rytmy dobowe nie zaburzone. Odwołujący przytomny w pełnym logicznym kontrakcie, wydolny krążeniowo i oddechowo. Porusza się samodzielnie ale z trudem, chód kaczkowaty z powodu niedowładu czterokończynowego spastycznego. Chodzi w obuwiu ortopedycznym na rzepy gdyż nie jest w stanie zasznurować butów i zapiąć guzików – pomaga mu w tym matka. Samodzielnie ale niezdarnie ubiera się i rozbiera ale ubrania przygotowuje matka. Potrafi samodzielnie zjeść posiłek ale nie zrobi obiadu ani kanapki. Nie zna się na zegarze, nie zna wartości pieniądza, cen w sklepie nie robo zakupów, nie umie liczyć, nie napisze pisma do urzędu, myli miejscowości nie wie gdzie się leczy, myli miejscowości oraz specjalność lekarza. Od wielu lat posiada stwierdzony znaczny stopień niepełnosprawności ( ostatnio orzeczeniem z 14.12.2018r. na stałe ), występują u niego znaczne ograniczenia intelektualne, ruchowe poznawcze potwierdzone przez biegłego i wynikające z wielu zaświadczeń. Z uwagi na występujące schorzenia i dolegliwości oraz niepełnosprawności wnioskodawca nie jest zdolny do wykonywania samodzielnie licznych zadań i czynności jakie są wymagane w ramach samodzielnego funkcjonowania – samodzielnej egzystencji: w tym prowadzenia gospodarstwa domowego, robienia zakupów, gotowania, sprzątania, prania, wieszania prania, dokonywania opłat, samodzielnego adekwatnego ubierania się, podróżowania, wizyt u lekarza, przyjmowania leków. Wnioskodawca nie zna większości norm i zwyczajów a przez to ma problemy z wydawaniem sądów wartościujących sytuacje społeczne. Nie zna wartości pieniądza, ma trudności z ich dodawaniem czy określeniem gdzie jest ich mniej czy więcej, nie robi samodzielnie zakupów, nadal posiada trudności odczytywaniu godzin, mnie jest w stanie zrozumieć pojęcia czasu i przełożyć tego we właściwy sposób na życie codzienne. Stopień naruszenia sprawności organizmu u odwołującego wskazuje, że jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji na stałe. Brak jest możliwości samodzielności w zakresie wydolnej komunikacji porozumiewania się z otoczeniem, nie jest w stanie wykonywać podstawowych zadań i czynności dnia codziennego. Zdolność do samodzielnej egzystencji należy traktować szerzej niż zdolność do załatwiania jedynie podstawowych czynności fizjologicznych ocenianych w skali B.. Dlatego ocena zdolności do samodzielnej egzystencji dokonana przez biegłego z zakresu medycyny pracy różni się od indywidualnych ocen biegłych neurologa, ortopedy-rehabilitanta, psychiatry i internisty.

/opinia biegłego z zakresy medycyny pracy k.184-190/

Sąd pominął dalsze zastrzeżenia do opinii biegłych lekarzy zgłaszanych przez pełnomocnika wnioskodawcy jako nieistotne dla rozstrzygnięcia sprawy oraz zastrzeżenia organu rentowego wskazujące, że organ rentowy bardzo wąsko traktuje interpretację pojęcia niezdolności do samodzielnej egzystencji w oderwaniu od rzeczywistego funkcjonowania osoby ubezpieczonej i możliwość samodzielnego funkcjonowania.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zebranego w sprawie, w tym na podstawie dokumentów załączonych do akt organu rentowego, a także na podstawie opinii biegłych sądowych lekarzy właściwych ze względu na schorzenia wnioskodawczyni, uznając, że w szczególności opinia łączna biegłego z zakresu medycyny pracy stanowi w pełni wartościowy dowód w sprawie. Jednocześnie Sąd uznał że najbardziej wiarygodne źródło dowodowe stanowi dowód z łącznej holistycznej opinii biegłego z zakresu medycyny pracy.

Opinie te zostały sporządzone przez biegłych o specjalnościach właściwych z punktu widzenia schorzeń, na jakie cierpi wnioskodawcy. Opinie biegłego z zakresu medycyny pracy została sporządzona zgodnie z wymaganiami fachowości i niezbędną wiedzę zawodową. Biegły szczegółowo i w sposób pełny określił schorzenia występujące u badanego oraz ocenił ich znaczenie z perspektywy własnej specjalizacji medycznej dla jego zdolności do samodzielnej egzystencji. Opinia biegłego nie zawiera sprzeczności ani braków, które pozbawiałyby jej mocy dowodowej, została przekonująco uzasadniona, a zawarty w nich końcowy wniosek orzeczniczy został przez biegłego logicznie uzasadniony. Z tych przyczyn Sąd uczynił podstawą swoich ustaleń w sprawie opinię tego biegłego przyjmując, że stanowi ona w całości pełnowartościowe źródło dowodowe.

W ocenie Sądu zarzuty zgłoszone przez organ rentowy nie były w stanie podważyć mocy dowodowej opinii biegłego z zakresu medycyny pracy, który starannie i rzetelnie wyjaśnił końcowe wnioski orzecznicze w sprawie niezdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji. Należy w tym miejscu wskazać, że w orzecznictwie wyrażany jest pogląd, iż pojęcie " niezdolności do samodzielnej egzystencji" ma szeroki zakres przedmiotowy. Do czynności zabezpieczających codzienną egzystencję nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi jak mycie, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, niewymagające wysiłku fizycznego i prac na wysokości (tak Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z dnia 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00, OSA 2001/12/44).

Te wszystkie okoliczności nie umknęły biegłemu i w efekcie, zdaniem Sądu, brak podstaw do zakwestionowania jego opinii.

Zarzuty pozwanego są w ocenie Sądu jedynie polemiką z opinią biegłego z zakresu medycyny pracy, natomiast nie zawierają merytorycznych argumentów, które mogłyby podważyć wartość dowodową tejże opinii.

Samo niezadowolenie strony z oceny przedstawionej przez biegłych nie uzasadnia potrzeby dopuszczenia przez sąd dowodu z opinii innych biegłych (wyr. SN z 6.10.2009 r., II UK 47/09, L.). Zwraca na to także uwagę Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 lipca 1999 roku, II UKN 37/99 OSNAPiUS 2000/20/741 wskazując, że sąd nie jest obowiązany do uwzględniania kolejnych wniosków dowodowych strony tak długo, aż udowodni ona korzystną dla siebie tezę i pomija je od momentu dostatecznego wyjaśnienia spornych okoliczności sprawy. Granicę obowiązku prowadzenia przez sąd postępowania dowodowego wyznacza podlegająca kontroli instancyjnej ocena, czy dostatecznie wyjaśniono sporne okoliczności sprawy (wyr. SN z 25.9.1997 r., II UKN 271/97, OSNP 1998, Nr 14, poz. 430).

Dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00 L.).

Żądanie ponowienia lub uzupełnienia dowodu z opinii biegłych jest bezpodstawne, jeżeli sądy uzyskały od biegłych wiadomości specjalne niezbędne do merytorycznego i prawidłowego orzekania (wyrok SN z 1999-10-20 II UKN 158/99 OSNAPiUS 2001/2/51).

Sposób motywowania oraz stopień stanowczości wniosków wyrażonych w opinii biegłych jest jednym z podstawowych kryteriów oceny dokonywanej przez Sąd, niezależnie od kryteriów zgodności z zasadami wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego oraz podstaw teoretycznych opinii (tak w postanowieniu Sądu Najwyższego z dnia 27 listopada 2000 roku, I CKN 1170/98, OSNC 2001 nr 4 poz. 84). Tylko brak w opinii fachowego uzasadnienia wniosków końcowych, uniemożliwia prawidłową ocenę jej mocy dowodowej (wyrok SN z 2000-06-30 II UKN 617/99 OSNAPiUS 2002/1/26).

Sąd nie jest obowiązany dążyć do sytuacji, aby opinia biegłego (biegłych) przekonała strony sporu. Wystarczy, że opinia jest przekonująca dla sądu, który wiążąco ocenia, czy biegły wyjaśnił wątpliwości zgłoszone przez stronę. Sąd nie może też zająć stanowiska odmiennego co do stanu zdrowia wnioskodawcy, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego, innej niż wyrażona w opiniach biegłych. (por wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 października 1987 roku, II URN 228/87, L., Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 4 lipca 2018 r., III AUa 1328/17 Legalis numer 1824314).

Podkreślić należy również, iż dostateczne wyjaśnienie okoliczności spornych w sprawie nie jest równoznaczne z uzyskaniem dowodu korzystnego dla strony niezadowolonej z faktów wynikających z dowodów dotychczas przeprowadzonych (wyrok SN z 28 lutego 2001 roku, II UKN 233/00 L.).

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie jest zasadne.

Prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji regulują przepisy ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1622).

Zgodnie z treścią przepisu art. 2 ust. 1 powyższej ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Świadczenie uzupełniające przysługuje od miesiąca, w którym zostały spełnione warunki wymagane do jego przyznania, nie wcześniej niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek o to świadczenie o czym stanowi art. 6 powyższej ustawy.

Przedmiotem sporu w niniejszej sprawie było jedynie to, czy ubezpieczony jest niezdolny do samodzielnej egzystencji.

Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" mieści w sobie tak opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., jak również pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (por. wyrok SA w Szczecinie z dnia 6 września 2012 r., III AUa 372/12, LEX nr 1217775).

W wyroku z dnia 19 października 2017 r., III AUa 872/16 (LEX nr 2427732) Sąd Apelacyjny w Szczecinie wskazał, że sam termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" zdefiniowany w art. 13 ust. 5 ustawy emerytalno-rentowej oznacza spowodowaną naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma zatem szeroki zakres przedmiotowy. Trzeba przy tym odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (tak też SA w Katowicach w wyroku z dnia 21 lutego 2002 r., III AUa 1333/01, OSA 2003/7/28).

W ujęciu ustawowym osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji jest nie tylko osoba całkowicie bezradna, czy też obłożnie chora, ale również taka, która jest wystarczająco sprawna, aby samodzielnie wykonywać podstawowe czynności dnia codziennego, lecz z uwagi na trudności w poruszaniu się lub inne poważne upośledzenie sprawności potrzebuje pomocy w tych sprawach, które wymagają opuszczenia domu (por. wyrok SA w Białymstoku z dnia 11 grudnia 2012 r., III AUa 379/12, Legalis nr 715092).

Przyjęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga ustalenia, że dana osoba ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

W zakresie oceny zdolności wnioskodawcy do samodzielnej egzystencji przeprowadzono dowód z opinii biegłych, z których dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy kluczową ostatecznie okazała się opinia łączna biegłego z zakresu medycyny pracy.

Sąd uznając opinię biegłego za w pełni wartościowy środek dowodowy zważył, że zgodnie z rzeczoną opinią postępowanie dowodowe wykazało zatem, że wnioskodawca jest niezdolną do samodzielnej egzystencji od daty złożenia wniosku. Dokonując takiej oceny Sąd w całości podzielił utrwalone w judykaturze zapatrywania, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (tak m.in. Sąd Apelacyjny w Gdańsku w wyroku z dnia 20 czerwca 1995 r., III AUr 551/95, OSA rok 1995, nr 7-8, poz. 56, Sąd Apelacyjny w Łodzi w wyroku z dnia 5 września 2013 r., III AUa 1642/12, Wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 25 września 2015 r., III AUa 1007/14, L.).

Mając powyższe na uwadze Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję orzekając jak w sentencji wyroku.

O kosztach zastępstwa procesowego dla pełnomocnika Sąd orzekł na podstawie paragrafu 9 ust.2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości w sprawie opłat za czynności adwokackie z dnia 22 października 2015 r. (Dz.U. z 2015 r. poz. 1800) w związku z art. 98 k.p.c.

Zarządzenie: odpis wyroku z uzasadnieniem

doręczyć ZUS wypożyczając akta rentowe.

.