Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 marca 2023 roku

Sąd Okręgowy w Sieradzu I Wydział Cywilny

w następującym składzie:

Przewodniczący Sędzia Katarzyna Powalska

Protokolant Elwira Kosieniak

po rozpoznaniu w dniu 8 marca 2023 roku w Sieradzu

na rozprawie

sprawy z powództwa B. M. (1)

przeciwko M. Z.

o zadośćuczynienie i odszkodowanie

na skutek apelacji pozwanej

od wyroku Sądu Rejonowego w Zduńskiej Woli

z dnia 4 października 2022 roku, sygn. akt I C 43/21

1.  oddala apelację;

2.  zasądza od pozwanej M. Z. na rzecz powódki B. M. (1) 1800 ( jeden tysiąc osiemset ) złotych tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie poczynając od 23 marca 2023 roku do dnia zapłaty.

Sygn. akt I Ca 530/22

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem Sądu Rejonowego w Sieradzu z dnia 4 października 2022 r. wydanym w sprawie I C 43/21 zasądzono od pozwanej M. Z. na rzecz powódki B. M. (1) 20.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia, z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 17 lipca 2020 r. do dnia zapłaty (pkt 1. wyroku) oraz zasądzono od pozwanej na rzecz powódki 11.630,00 zł tytułem odszkodowania, z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od kwoty 10.000,00 zł od dnia 17 lipca 2020 r. do dnia zapłaty i 1.630,00 zł od dnia 11 lutego 2021 r. do dnia zapłaty (pkt 2. wyroku). Ponadto, zasądzono od pozwanej na rzecz B. M. (1) 6.199,00 zł z tytułu kosztów postępowania, w tym 3.617,00 zł z tytułu zwrotu kosztów zastępstwa procesowego postępowania poniesionych w sprawie, z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia następnego po uprawomocnieniu się wyroku do dnia zapłaty (pkt 3. wyroku) oraz nakazano pobrać od M. Z. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Zduńskiej Woli 11.484,50 zł tytułem zwrotu wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa (pkt 4. wyroku).

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia i wnioski, których istotne elementy przedstawiają się następująco:

W 2015 roku powódka B. M. (1) zgłosiła się do pozwanej M. Z., prowadzącej działalność gospodarczą pod firmą Prywatny Gabinet Stomatologiczny M. Z. z siedzibą w Z. w celu podjęcia leczenia ortodontycznego. W trakcie wizyty zdiagnozowano u powódki tyłozgryz całkowity z protruzją zęba 11, brak zębów 25 (lewy górny ząb przedtrzonowy drugi) i 26 (lewy górny ząb trzonowy pierwszy) oraz stłoczenie i protruzję siekaczy dolnych. Zaplanowano leczenie z ekstrakcją zębów 15 (prawego górnego zęba przedtrzonowego drugiego) i 35 (lewy dolny ząb przedtrzonowy drugi) z aparatem stałym na łuku zębowym górnym i dolnym. Przewidywany czas leczenia miał wynieść 2 lata. DO zadań lekarza miało należeć: zamknięcie luk poekstrakcyjnych, prawidłowe uszeregowanie stłoczonych i zrotowanych zębów oraz uzyskanie prawidłowego nagryzu i zaguzkowania obu łuków zębowych. Celem prawidłowego leczenia, wizyty kontrolne miały odbywać się co 4 tygodnie, zaś powódka miała przestrzegać wszystkich zaleceń lekarskich i utrzymywać bardzo dobrą higienę jamy ustnej. Po zakończeniu leczenia miał zostać wykonany aparat retencyjny stały na zębach żuchwy i aparat retencyjny ruchomy na zęby szczęki. Okres retencji określono na minimum 2 lata. Po zakończonym leczeniu konieczna miała być odbudowa protetyczna brakujących zębów: 25 i 26. Proponowane leczenie zostało zaakceptowane przez powódkę. Powódka wyraziła zgodę na leczenie poprzez złożenie podpisu.

Z kserokopii karty choroby poradni stomatologicznej wynika, że higiena jamy ustnej powódki była dostateczna. Dokumentacja medyczna nie zawiera wpisów, uporządkowanych chronologicznie. Z dokumentacji wynika, że w październiku 2016 roku pobrano od powódki wyciski pod modele orientacyjne i skierowano ją na diagnostykę rth (zdjęcie pantomograficzne i tele boczne). W dniu 20 października 2016 roku strony omówiły plan leczenia, powódkę skierowano do periodontologa. Dnia 10 maja 2016 roku naklejono górny aparat stały (*22 Łuk 14*, na 6+, +7 pierścienie). W czerwcu 2016 roku przeklejono zamek na zębie 21 (lewy górny siekacz centralny) oraz założono nową ligaturę (*6+ +4 (lub +5) Łuk *) W lipcu 2016 roku ponownie wymieniono ligaturę oraz skierowano powódkę na zdjęcie rtg (...). Nadto, stwierdzono stan zapalny przy zębie 27 i zalecono stosowanie leku – C.. We wrześniu 2016 roku zmieniono łuk i ligaturę. Pomimo obowiązku dostarczenia badania rtg, powódka nie uczyniła zadość obowiązkowi. Dopiero na następnej wizycie dokonano oceny przeprowadzonego badania. Stwierdzono wówczas „zmieniony poziom kości” w okolicy zęba 16 (prawy górny ząb trzonowy pierwszy) i skierowano ją do periodontolog. Zastosowano plecionkę 16x22. W listopadzie 2016 roku utrzymano plecionkę, zaś w grudniu zagięcie stopujące V między 1+1, które kontynuowano w lutym i kwietniu 017 roku. W maju 2017 roku naklejono dolny aparat stały L. R. (...) Łuk 12 i podniesiono zwarcie na zębach 46-47 i 37. W czerwcu i lipcu zmieniono ligaturę górną i dolną, zaś w sierpniu i wrześniu - górne ligatury, zaś na dole zastosowano stripping zębów lub założono sprężyny 34 i 35. Na wizycie kontrolnej w listopadzie 2017 roku założono nowy łuk dolny 4 i wykonano stripping na zębach 43-42 i 32-33. W grudniu, z uwagi na chorobę powódki, nie odbyła się jedna wizyta. Na drugiej grudniowej wizycie wykonano stripping siekaczy dolnych, założono nową ligaturę w odcinku 36-46 oraz zdjęto pierścień z zęba 16 i skontrolowano ząb 22 (lewy górny siekacz boczny). W styczniu 2018 roku nie dokonano zmiany łuku górnego, zaś dolny zmieniono na 14. W lutym 2018 roku powódka nie zgłosiła się na wizytę. W kwietniu 2018 roku zmieniono ligatury i skierowano powódkę na kontrolne zdjęcie rtg (...). Pomimo zalecenia, powódka na wizytę w maju 2018 roku zgłosiła się bez zdjęcia rtg. Zastosowano wówczas (...) dół sprężyny otwarte 34-35, zamknięte 33-34. Pomimo zaplanowanego ściągnięcia aparatu w czerwcu 2018, ściągnięcie nastąpiło w lipcu 2018 roku. Ściągnięcie aparatu odbywało się w niekomfortowych warunkach dla powódki. Szyna zablokowała się i pozwana musiał użyć dużej siły aby „wyrwać aparat” . W trakcie wizyty zaplanowano retencję górną i wykonano retencję dolną w odcinku 33-43 oraz pobrano wyciski. Pozwana przypomniała powódce o uprzednio wskazanych zaleceniach. Następnego dnia oddano górny retainer ruchomy. Po upływie tygodnia, powódka zgłosiła się do gabinetu z dolegliwościami bólowymi stawów skroniowo-żuchwowych. Dostosowano wówczas retainer i rozważono wykonanie szyny. W tym celu we wrześniu 2018 roku pobrano wyciski szczęki powódki i oddano jej ruchomy aparat. Na kolejnej wizycie we wrześniu 2018 roku wykonano korektę płyty aparatu nad zębem 11 (prawy górny siekacz centralny). W listopadzie miała miejsce korekta łuku. Na styczeń 2019 roku zaplanowano zmianę łuku, zaś w marcu 2019 roku pobrano wycisk pod zmianę łuku i oddano naprawiony retainer. Aparat retencyjny został dolny zdjęto w kwietniu 2019 roku. Na wizycie odnotowano, iż planowane jest wykonanie MR głowy. W kwietniu naklejono retainer, którego kontrola odbyła się w lipcu. Powódka na wizycie we wrześniu 2019 roku zgłaszała ból w stawach skroniowo-żuchwowych, stwierdzono zablokowanie krążka lub krążków. W listopadzie 2019 roku zaplanowano dwie wizyty, jednakże druga wizyta nie odbyła się z uwagi na jej odwołanie. W trakcie pierwszej listopadowej wizyty pobrano wyciski. W styczniu 2020 roku na wizycie omówiono dalsze postępowanie w sprawie leczenia powódki. Do tego momentu, powódka pozostawała pod opieką pozwanej.

Począwszy od 31 stycznia 2020 roku powódka pozostawała pod opieką córki pozwanej – A. K.. Pozwana skierowała B. M. (1) na leczenie do córki w związku z wystąpieniem dolegliwości w stawie skroniowo-żuchwowym . Na wizycie w dniu 10 lutego 2020 roku przeprowadzono badanie powódki. Stwierdzono – „mięśnie żwacze i skroniowe bez bólu, test obciążenia stawu ujemny. Nieprawidłowe kontakty na 22 bocznych, brak prowadzenia kłowego. Pacjentka zgłasza bóle mm, zwłaszcza rano oraz częste blokowanie się stawów (zwłaszcza rano) – nie może otworzyć wtedy szeroko ust, szczękościsk (otwieranie na 2,5 palca), ruchy boczne b.z.”. Na wizycie pobrano wyciski pod szynę odciążającą. W dniu 25 lutego 2022 roku na wizycie odbyło się dopasowanie i oddanie szyn. Powódka do lekarza ponownie zgłosiła się w dniu 02 marca 2022 roku, zgłaszając ból prawego stawy skroniowo-żuchwowego i ograniczone rozwarcie ust. Wykonano wówczas korektę szyny. Na wizycie w dniu 05 marca 2020 roku powódka nie zgłaszała bólu, nie stwierdzono nadto zablokowania krążka stawowego i dokonano korekty szyny. Po upływie czterech dni, dokonano ponownej korekty szyny. U powódki pojawił się ból w zamykaniu jamy ustnej. W trakcie porad telefonicznych, które miały miejsce w okresie od 27 marca 2020 roku do 30 kwietnia 2020 roku, powódka zgłaszała pogorszenie stanu. Użytkowała w tym czasie szynę odciążającą i stosowała terapię przeciwbólową. Ból pojawiał się po stronie prawej przy szerokim otwieraniu jamy ustnej. Zalecono odstawienie szyny odciążającej po 4 dniach i powrót do szyny repozycjonującej. Nie zgłaszano bólu w spoczynku, zaś największe natężenie bólu miało występować rano. Na wizycie w dniu 03 kwietnia 2020 roku udostępniono powódce film z masażem oraz rozciąganiem mm. szyi, podpotylicznych, twarzy i skroniowych.

Powódka w okresie od 04 grudnia 2015 roku do 22 kwietnia 2020 roku pozostawała pod opieką Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) szpitala (...) w Ł.. Podczas wizyty w dniu 09 lutego 2016 roku zaznaczono, że powódkę skierowano na wizytę w celu wykonania ligatury na zęby górne, by cofnąć je do łuku z.11 Zaznaczono, że pacjentka ma problemy z blokowaniem stawu szczękowo-żuchwowego oraz ogólną wadę zgryzu. Wskazanym było wykonanie stałych aparatów ortodontycznych, z uwagi na brak możliwości wyleczenia wady przy pomocy ligatury. Skierowano ją do Zakładu (...), w celu konsultacji możliwości wykonania aparatów stałych. Na zaplanowaną na dzień 18 kwietnia 2016 roku wizytę powódka nie zgłosiła się. Ponownie do poradni zgłosiła się w dniu 23 października 2019 roku, z powodu trzasków w prawym i lewym (...). Przeprowadzono badanie powódki i wydano skierowanie do Zakładu (...). Na wizycie w dniu 04 listopada 2019 roku stwierdzono bolesny (...), (...) w prawym ssz. Wykonano manualną repozycję krążka i poinformowano o konieczności żucia obustronnego. Zalecono ćwiczenia odblokowujące w razie (...), okłady oraz korektę aparatu ortodontycznego (retainer). W wyniku badania przedmiotowego rozpoznano dolegliwości bólowe w stawie skroniowo-żuchwowym najczęściej po stronie prawej, po stronie lewej, promieniowanie bólu oraz temperaturę stawu prawego, blokowanie po prawej stronie, najczęściej po nocy, niemożność otwarcia ust. Nadto, występowanie objawów akustycznych w stawie skroniowo-żuchwowym po stronie prawej. Zakres odwodzenia ruchów określono: żuchwy na 32 mm, przemieszczenie żuchwy w prawo na 2 mm, wysuwanie na 5 mm, ruch boczny w prawo na 13 mm, ruch boczny w lewo na 10 mm, a nadto: bolesność dotykową mięśni skroniowych lewych i prawych, mięśni żwaczy prawych i lewych, mięśni skrzydłowych bocznych prawych i lewych. Stwierdzono dodatni test zaciskania przy zębie 11, ból w uchu prawym i lewym oraz szumy, bóle karku, preferencję życia po stronie prawej, bóle migrenowe przed lub po miesiączce, zlokalizowane w okolicy skroni trwające 2-3 dni. Wizyta kontrolna powódki miała miejsce dopiero w dni 01 kwietnia 2020 roku. Stwierdzono wówczas, że powódka korzysta z szyny górnej wykonanej w innym gabinecie. Stwierdzono (...) w prawym ssz. Wykonano manualną repozycję krążka i zalecono ćwiczenia odblokowujące w razie (...). W dniu 22 kwietnia 2020 roku na wizycie kontrolnej wykonano masaż mm. Żucia + (...) oraz korektę szyny. Po masażu oraz repozycji krążka, zgłoszono poprawę. Zalecono ćwiczenia relaksacyjne, automasaże, okłady, żucie obustronne i stosowanie szyny tylko w nocy oraz -ewentualnie- ćwiczenia odblokowujące.

Powódka B. M. (1) w okresie od 18 lutego do 12 marca 2020 roku korzystała z usług (...) s.c. w Z.. Odbyła 5 wizyt, w dniach: 21 lutego, 28 lutego, 04 marca, 12 marca i 18 kwietnia 2020 roku. Powódka zgłosiła się z uwagi na bóle w stawie skroniowo-żuchwowym oraz blokadę szczęki przy próbie szerokiego otwarcia ust. Rozpoznano u niej: zaburzenia stawów skroniowo-żuchwowych (K.07.6) oraz zespół bólowo-dysfunkcyjny i skroniowo-żuchwowy. Wykonano palpacyjne badanie mm. twarzy, mięśnia skroniowo-żuchwowego, m. dwubrzuścowego, mm. (...) oraz dokonano oceny symetrii pracy stawu skroniowo-żuchwowego. Po wykonaniu oceny aktywności punktów spustowych w obrębie głowy i żuchwy stwierdzono zakres otwarcia ust na poziomie 1,5 palca. Zastosowano terapię mięśniowo-powięziową podstawy czaszki i mm. szyi, mobilizację stawów skroniowo-żuchwowych, opracowano aktywne punkty spustowe w obrębie głowy i żuchwy, wykonano (...) (poizometryczną relaksację mięśni) mm. żwaczy i mm. skroniowych wg koncepcji (...) (prioprioreceptywne nerwowo-mięśniowe usprawnianie). Z uwagi na pandemię C.-19 przerwano terapię. Po odbyciu 5 zabiegów uzyskano nieznaczną poprawę pod względem zwiększenia zakresu ruchu stawu skroniowo-żuchwowego oraz poprawę pod względem symetrii. Zalecono kontynuację leczenia fizjoterapeutycznego oraz przekazano powódce instruktaż ćwiczeń do samodzielnego wykonywania. Po zakończeniu zabiegów otwarcie ust oceniono na 2 palce. Koszt zakupu karnetu rehabilitacyjnego wyniósł 600 złotych.

Powódka w dniu 28 kwietnia 2020 roku zgłosiła się do (...) K. K. z siedzibą w Z.. W ramach terapii odbyła cztery wizyty: 28 kwietnia, 05 maja, 18 maja i 28 maja 2020 roku. Podczas badania fizykalnego stwierdzono ograniczenie ruchu w stawie skroniowo-żuchwowym z bolesnym (nieczytelne słowo) zakresu ruchu. Żuchwa w trakcie otwierania wysuwa się w przód, ograniczając zakres ruchu. Stwierdzono znaczną niestabilność żuchwy, zwłaszcza po prawej stronie. Test rozwarcia wykazał rozwarcie szczęki na 2 palce. Zaobserwowano bolesność uciskową mm. żwaczy i policzkowych oraz nieznaczne ograniczenie rotacji odcinka szyjnego kręgosłupa ze zwiększonym napięciem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. W trakcie wizyt prowadzono mobilizację tkanek miękkich okolicy stawu skroniowo-żuchwowego, terapię mm. podpotylicznych i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, pinoterapię mm. żwaczy, normalizację napięcia czepca ścięgnistego mm. podpotylicznych. Nadto, powódce wydano instruktarz ćwiczeń do domu. Koszt usług rehabilitacyjnych wyniósł 400 złotych.

Powódka skorzystała nadto z konsultacji stawu skroniowo-żuchwowego w O. J. Z. z siedzibą w Ł.. Wykonano tam cefalometryczną analizę wg K. i wg S.-H.. Nadto, powódka skorzystała z trzech wizyt w tym podmiocie. Stwierdzono nieznaczną bolesność mięśni. Zgłoszono poprawę amplitudy rozwarcia po rehabilitacji, wciąż jednak odczuwalne jest uczucie „ciągnięcia i napięcia” w prawym stanie szczękowo-żuchwowym. Zgłoszono nadto brak kontaktu między zębami po prawej stronie. Zalecono powódce przyniesienie szyny, celem jej ewentualnego dopasowania. Nadto, zalecono ćwiczenia odblokowujące, żucie wyłącznie prawą stroną do następnej wizyty (przez tydzień czasu) oraz wykonano dekompresję w prawym stawie szczękowo-żuchwowym. Powódka wykonywała już wówczas ćwiczenia autorelaksacyjne. Dopasowano powódce szyny oraz skierowano ją na leczenie protetyczne. Koszt konsultacji wyniósł 150 złotych.

Powódka korzystała z rehabilitacji stawu skroniowo-żuchwowego w Centrum Osteopatii w Ł. oraz w (...)-dent” w Ł.. Powódka poniosła koszty w łącznej kwocie 480 złotych (130 złotych, 200 złotych i 150 złotych).

Powódka pismem z dnia 02 lipca 2020 roku (data pisma) wystosowała do pozwanej wezwanie do zapłaty kwoty 100.000 złotych, tytułem zadośćuczynienia oraz kwoty 10.000 złotych tytułem odszkodowania za koszt aparatu stałego oraz odbytych wizyt lekarskich w nieprzekraczanym terminie 7 dni. Powyższe wezwanie zostało nadane w placówce pocztowej w dniu 03 lipca 2020 roku, zaś odebrane przez pozwaną w dniu 09 lipca 2020 roku.

W odpowiedzi na wezwanie z dnia 16 lipca 2020 roku (data pisma) pozwana nie przychyliła się do żądań powódki i odmówiła wypłaty żądanych kwot. Nadto, zakwestionowała związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy uszczerbkiem na zdrowiu powódki a leczeniem prowadzonym przez pozwaną. Pismo wpłynęło do kancelarii adwokackiej pełnomocnika powódki w dniu 20 lipca 2020 roku.

Pozwana M. Z., prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Prywatny Gabinet Stomatologiczny M. Z. z siedzibą w Z. posiada ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej lekarza, pielęgniarki, położnej, przedstawiciela innego zawodu medycznego, indywidualnej praktyki lekarskiej, pielęgniarskiej w (...) S.A. z siedzibą w W.. Ubezpieczenie posiadała w trakcie leczenia powódki.

(...) S.A. decyzją z dnia 18 czerwca 2021 roku poinformował powódkę, iż nie uznał zgłoszonych roszczeń z uwagi na brak podstaw do przyjęcia odpowiedzialności pozwanej do powstania szkody. W ocenie zakładu ubezpieczeń pozwana w trakcie procesu leczniczego postępowała zgodnie z obecnym poziomem wiedzy, procedurami, z dołożeniem należytej staranności i należną dbałością o informowanie pacjentki. W ocenie zakładu ubezpieczeń do dysfunkcji stawu szczękowo-żuchwowego doszło na skutek nie stosowania się powódki do zaleceń pozwanej.

Jak wynika z pisemnej opinii sądowo-lekarskiej sporządzonej przez Katedrę i Zakład Medycyny sądowej (...) w Ł. dysfunkcja stawów skroniowo-żuchwowych (neuromioartropatia stawów skroniowo-żuchwowych) występowała u powódki przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego u pozwanej, na co jednoznacznie wskazują zapisy z dokumentacji medycznej z SP CSK UM w Ł.. Powódka bowiem podjęła tam leczenie stwierdzonej dysfunkcji już w dniu 04 grudnia 2015 roku. Pierwotną przyczyną dysfunkcji stawów była obecność międzyzębowych braków zębów 25 i 26, co wraz z wadą ortodontyczną spowodowały znaczną asymetrię możliwości żucia. Preferencje powódki odnośnie prawostronnego żucia odpowiada charakterowi braków zębowych, występujących lewostronnie. Nierównomierne, asymetryczne obciążenie układu ruchowego narządu żucia jest istotnym czynnikiem etiologicznym w/w dysfunkcji. Powyższa zależność jest szczególnie widoczna w bólowych postaciach dysfunkcji, obecnych u powódki. W trakcie leczenia ortodontycznego dolegliwości ze strony stawów skroniowo-żuchwowych często pozornie ustępują, z uwagi na tkliwość i bolesność zębów przy zagryzaniu. Drugim istotnym czynnikiem powstawania dysfunkcji są czynniki psychologiczne, bowiem naturalną i bezwarunkową reakcją na stres jest silnie zagryzanie zębów – także nieświadomie w czasie snu. Etiologia bruksizmu polega na tym, że w związku z coraz szybszym tempem życia i brakiem radzenia sobie z sytuacjami stresowymi dochodzi do przeciążenia struktur stawów skroniowo-żuchwowych, prowadzącego do zaburzeń w tym obrębie. Biegli stwierdzili, że w przypadku powódki nie można mówić o uszczerbku na zdrowiu spowodowanym leczeniem ortodontycznym. Występujące powikłania mogą wystąpić zarówno po leczeniu ortodontycznym, jak i bez niego. Kluczowe jest tutaj uzupełnienie braków zębowych, a następie długotrwała rehabilitacja mięśniowa. Powódka pomimo wyraźnych zaleceń w tym zakresie, uchybiła im. Pozwana zaś pomimo, że sama zaleciła uzupełnienie braków zębowych rozpoczęła leczenie ortodontyczne bez wykonania zaleceń w tym zakresie. Jednocześnie biegli wskazali, że w związku ze spornym leczeniem stwierdzono następujące braki lub nieścisłości:

- brak wpisu o wykonaniu i brak wyniku analizy cefalometrycznej zawartej w dokumentacji medycznej powódki;

- brak wpisów dotyczących wywiadu podmiotowego, szczegółowego badania klinicznego (m. in. brak opisu stwierdzonej dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych) i skrótowość prowadzonej dokumentacji. Zawarte w aktach sprawy na k. 18 kwestie dotyczące diagnozy i planu leczenia B. M. (1) są ogólnymi informacjami, nie zawierają istotnych dla weryfikacji postawionej diagnozy klasyfikacji, a cała karta pacjentki była prowadzona w sposób lapidarny;

- brak wpisu dotyczącego poinformowania poszkodowanej o możliwości wystąpienia dalszych powikłań ze strony stawów skroniowo-żuchwowych, pomimo zastosowania leczenia ortodontycznego – choć nie wyklucza to poinformowania poszkodowanej o takowych ustnie;

- przeprowadzenie leczenia ortodontycznego niezgodnie z pierwotnie przedstawionym planem, bez wyjaśnienia przyczyny zmiany w dokumentacji medycznej. Plan leczenia zakładał pierwotnie leczenie ekstrakcyjne (usunięcie zębów 15 i 35) z kamuflażem wady (tyłozgryzu całkowitego). Ostatecznie leczenie zakończono bez usunięcia ww. zębów. Nie wiadomo, w jaki sposób wyrównano przednio-tylną komponentę wady, bowiem tyłozgryz całkowity co do zasady zakłada cofnięcie uzębienia żuchwy. Jeśli odbyło się to za pomocą wyciągów wewnątrzustnych lub innej techniki ortopedycznego wysuwania żuchwy (korektory) to hipotetycznie mogło to mieć wpływ na zwiększenie dolegliwości ze strony stawów skroniowo-żuchwowych (choć nie mogło wywołać dolegliwości). Analiza modeli i wyjaśnienie ww. wątpliwości umożliwiłoby na pełną odpowiedź, jednakże z uwagi na wskazane braki w dokumentacji medycznej, biegli nie mogli ocenić prawidłowości postawionego rozpoznania, a także prawidłowości osiągniętych rezultatów.

Stwierdzona u B. M. (1) niedyspozycja w kontekście stawów skroniowo-żuchwowych występowała już przed podjęciem przez nią leczenia ortodontycznego u pozwanej, a powikłania które u niej wystąpiły mogły się pojawić zarówno w związku z leczeniem jak i bez niego. Leczenie ortodontyczne mogło jednak wpłynąć na zwiększenie tych dolegliwości.

Powódka aby uniknąć powikłań w trakcie leczenia ortodontycznego winna uzupełnić braki w uzębieniu a także stosować długotrwałą rehabilitacje mięśniową.

Na powyższe leczenie B. M. (2) nie posiadała dostatecznych środków finansowych , o czym poinformowała pozwaną przed rozpoczęciem leczenia.

Powódka nadal odczuwa zaburzenia w stawach skroniowo- żuchwowych. Nie jest w stanie spożywać twardych pokarmów, ma ograniczone możliwości otwierania ust. Nie może swobodnie otwierać jamy ustnej - jeść, przeżuwać, a czasami także mówić.

Pozwana podejmując się leczenia nie poinformowała powódki o możliwych powikłaniach w zakresie dysfunkcji stanu skroniowo-żuchwowego i ryzyku związanym z leczeniem. W związku z leczeniem ortodontycznym u pozwanej powódka poniosła wydatki w wysokości około 10.000,00zł oraz 1.630,00złotych za leczenie w placówkach w związku z dolegliwościami w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego , które wystąpiły w trakcie leczenie u pozwanej . Powódka nie poniosła kosztów za leczenie u córki pozwanej. Darmowe leczenie było rekompensatą za jej cierpienie.

Sąd Rejonowy rozpoznając niniejszą sprawę doszedł do przekonania, że odpowiedzialność za rozstrój zdrowia powódki ponosi pozwana, która w trakcie procesu leczniczego popełniła błąd, albowiem podjęła się leczenia bez wypełnienia przez powódkę zaleceń w postaci uzupełnienia braków w uzębieniu. Pozwana ponosi więc winę za wdrożenie nieprawidłowego, niedostosowanego do warunków osobniczych powódki, leczenia. Ponadto, pozwana nie poinformowała powódki o możliwości wystąpienia następstw zastosowanego leczenia, czym naruszyła prawo B. M. (1) do udzielenia świadczeń zdrowotnych z należytą starannością. Jak zauważa Sąd I instancji – swoista nonszalancja pozwanej przejawia się także w nader swobodnym podejściu do dokumentacji medycznej, polegającym na sporządzaniu jej w sposób bardzo lakoniczny i powierzchowny. Sąd Rejonowy nie miał zarazem wątpliwości co do występowania związku przyczynowego pomiędzy zawinionym działaniem pozwanej a szkodą w postaci rozstroju zdrowia powódki, wobec czego rozstrzygnął o żądanym przez powódkę zadośćuczynieniu i odszkodowaniu.

Apelację od tego orzeczenia wywiódł pełnomocnik pozwanej, zaskarżając je w całości. Zaskarżonemu wyrokowi zarzucił:

1.  naruszenie prawa procesowego:

a)  art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 278 § 1 i 286 k.p.c. poprzez samodzielne wypowiedzenie się w kwestiach wymagających wiadomości specjalnych, wbrew treści dowodu z opinii biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w Ł., dowolną, wybiórczą i jednostronną ocenę dowodu z opinii biegłych i wyprowadzenie z niej wniosków, że pozwana w trakcie procesu leczniczego popełniła błąd, bowiem podjęła się leczenia bez wypełnienia przez powódkę zaleceń w postaci uzupełnienia braków w uzębieniu, podczas gdy, z treści opinii wynika, że brak jest podstaw do wykazania błędów w postępowaniu pozwanej, a obowiązek uzupełnienia braków zębowych i odbycia zabiegów z zakresu fizjoterapii spoczywał na powódce, czego nie dopełniła,

b)  art. 233 § 1 k.p.c. przez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i odmowę wiarygodności i mocy dowodowej zeznaniom pozwanej M. Z. w zakresie w jakim twierdziła, że przed rozpoczęciem leczenia poinformowała pacjentkę o możliwych dolegliwościach oraz w zakresie, w jakim wskazywała, że dolegliwości mogły wystąpić także bez leczenia ortodontycznego, w sytuacji gdy zeznania te są spójne, logiczne i nie stoją w sprzeczności z istotna częścią materiału dowodowego zebranego w sprawie, w szczególności opinią biegłych z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej (...) w Ł.,

c)  art. 232 w zw. z art. 277 k.p.c. poprzez przyjęcie, że powódka wywiązała się z obowiązku udowodnienia okoliczności, z których wywodzi skutki prawne, podczas gdy przeprowadzone dowody z dokumentów i opinii biegłych okazały się niewystarczające dla wykazania przesłanek odpowiedzialności pozwanej,

d)  art. 328 § 2 k.p.c. przez sporządzenie uzasadnienia w sposób uniemożliwiający kontrolę instancyjną zaskarżonego orzeczenia w wyniku sporządzenia tego uzasadnienia w znacznej mierze przez przepisanie uzasadnienia wyroku sądu w innej sprawie;

2.  naruszenie prawa materialnego tj. art. 415 w zw. z art. 444 § 1 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. poprzez ich wadliwe zastosowanie polegające na uwzględnieniu powództwa w całości, przy błędnym przyjęciu, że przesłanki przewidziane w tych przepisach zostały spełnione, w sytuacji gdy materiał dowodowy sprawy nie dał podstaw do ustalenia, że proces leczenia powódki przez pozwaną był obarczony błędem medycznym, a zaburzenia stawu skroniowo – żuchwowego oraz zespół bólowy występujący u powódki nie pozostają w związku przyczynowo-skutkowym z leczeniem prowadzonym przez pozwaną.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty, skarżący wniósł o:

1.  zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości,

2.  zasądzenie na rzecz M. Z. kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego za pierwszą i drugą instancję według norm prawem przepisanych.

W odpowiedzi na apelację, pełnomocnik strony powodowej wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda zwrotu kosztów zastępstwa adwokackiego według norm prawem przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie.

Prawidłowość zastosowania lub wykładnia prawa materialnego może być właściwie oceniona jedynie na gruncie niewadliwie ustalonej podstawy faktycznej wyroku. Skuteczne zatem zgłoszenie zarzutu dotyczącego naruszenia prawa materialnego wchodzi zasadniczo w rachubę tylko wówczas, gdy ustalony przez sąd pierwszej instancji stan faktyczny, będący podstawą zaskarżonego wyroku, nie budzi zastrzeżeń (por. wyrok SN z 26 marca 1997 r. , II CKN 60/97, OSNC 1997/9/128). W niniejszej sprawie dokonane przez Sąd Rejonowy ustalenia faktyczne dotyczące okoliczności istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy znajdują odzwierciedlenie w przytoczonych na ich poparcie dowodach. Stąd ustalenia te oraz wyprowadzone na ich podstawie wnioski prawne Sąd Okręgowy podziela i przyjmuje za własne w myśl art. 387 § 2 ¹ pkt 1 i 2 k.p.c.

Zauważyć należy, że rozstrzygnięcie w przedmiocie żądań powódki w niniejszej sprawie opierało się na dwóch podstawach odpowiedzialności pozwanej – z tytułu naruszenia praw pacjenta (w myśl ustawy o prawach pacjenta) oraz z tytułu odpowiedzialności za błąd medyczny, wywodzonej z Kodeksu cywilnego. Argumentacja wskazana przez skarżącą stronę pozwaną nie może być uznana za skuteczną zarówno z punktu widzenia jednej, jak i drugiej podstawy odpowiedzialności M. Z.. Zauważenia wymaga, że samo działanie pozwanej po wystąpieniu blokady stawu skroniowo-żuchwowego i zlecenie leczenia u córki już wskazuje na uznanie przez samą pozwaną winy w procesie leczenia. Nawet, gdyby rozstrój zdrowia powódki nie był bezpośrednim skutkiem procesu leczniczego dokonywanego przez M. Z., to o fakcie popełnienia błędu medycznego świadczy już okoliczność, że pozwana jako profesjonalistka podjęła się leczenia bez wypełnienia przez powódkę zaleceń w postaci uzupełnienia braków w uzębieniu.

Prawdą jest, że dopuszczeni w sprawie biegli nie byli w stanie jednoznacznie ocenić działania pozwanej i następstw jej ewentualnych zaniedbań. Warto jednak zwrócić uwagę, że niemoc ta spowodowana jest m. in. poważnymi brakami w dokumentacji medycznej prowadzonej przez pozwaną, a także brakiem wycisków, pobranych przecież przed i po leczeniu, co z okoliczności sprawy jednoznacznie wynikało. W konsekwencji, biegli nie mogli dokonać kompleksowej oceny zachowania pozwanej. Wprawdzie trzeba zgodzić się z twierdzeniem, iż dochodząc naprawienia szkody na gruncie niniejszego stanu faktycznego, to poszkodowaną obciążał dowód wykazania przesłanek odpowiedzialności pozwanej. Nie można jednak tracić z pola widzenia, że w przypadku tego typu leczenia obiektywna ocena prawidłowości podejmowanych czynności medycznych może mieć za grunt jedynie prawidłowo prowadzoną dokumentację medyczną, zważywszy na długotrwałość leczenia ortodontycznego, a na tę część wykonywania obowiązków lekarki, powódka nie miała jakiegokolwiek wpływu. Ponadto, zgromadzony materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje na fakt, że pozwana wydawała pacjentce zalecenia, do których ta się nie stosowała. Mimo tego, M. Z. nie zaniechała dalszego leczenia pacjentki. Chociaż B. M. (1) nie dostosowała się do zaleceń, pozwana kontynuowała leczenie – czego czynić zgodnie ze sztuką medyczną nie powinna. Z wniosków opinii biegłych wynika stwierdzenie, zgodnie z którym „powikłania , które wystąpiły u powódki mogą wystąpić zarówno po leczeniu ortodontycznym, jak i bez ww.” Twierdzenie to zawiera prawdopodobieństwo obu skrajnych sytuacji, a w przypadku wystąpienia szkody medycznej, jednoznaczne w tej mierze orzecznictwo, wskazuje na przyjęcie odpowiedzialności już na poziomie prawdopodobieństwa związku zaistniałego skutku z podejmowanym zachowaniem lekarskim. Taka sytuacja ma miejsce w przedmiotowej sprawie, skoro biegli nie wykluczyli wpływu prowadzonego leczenia ortodontycznego na finalnie zaistniały skutek zdrowotny powódki.

Odnosząc się stricte do zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. wskazać należy, iż tak postawiony zarzut nie dotyczył w istocie faktów, lecz przywołanej już oceny jurydycznej sprowadzającej się do przyjęcia braku zawinienia w zachowaniu lekarza. W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalony jest pogląd, zgodnie z którym zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. może być uznany za zasadny jedynie w wypadku wykazania, że ocena materiału dowodowego jest rażąco wadliwa czy w sposób oczywisty błędna, dokonana z przekroczeniem granic swobodnego przekonania sędziowskiego, wyznaczonych w tym przepisie. Sąd II instancji ocenia bowiem legalność oceny dokonanej przez Sąd Rejonowy, czyli bada czy zostały zachowane kryteria określone w art. 233 § 1 k.p.c. Sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału, dokonując wyboru określonych środków dowodowych. Jeżeli z danego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona tylko wtedy gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo - skutkowych (por. przykładowo postanowienie z dnia 11 stycznia 2001 r., I CKN 1072/99, Prok. i Pr. 2001 r. Nr 5, poz. 33, postanowienie z dnia 17 maja 2000 r., I CKN 1114/99, wyrok z dnia 14 stycznia 2000 r., I CKN 1169/99, OSNC 2000 r. Nr 7-8, poz. 139).

Zakres oceny zgromadzonego materiału dowodowego podlega bowiem kryteriom art. 233 k.p.c., z którego to wynika, iż sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnie zgromadzonego materiału. To, że skarżący nie jest zadowolony z oceny Sądu, nie jest jeszcze podstawą do modyfikacji orzeczenia. Powyższe uwagi skłaniają Sąd Okręgowy do przyjęcia, iż apelacja skarżącego w tym zakresie ma charakter jedynie polemiczny.

W ocenie Sądu Okręgowego w relacji pacjent – lekarz to ten drugi powinien wyznaczać kierunek procesu leczenia w zależności od okoliczności – jeśli pacjent nie dostosował się do wcześniejszych zaleceń, koniecznym mogło okazać się odstąpienie od dalszych czynności, a nie brnięcie we wcześniej ustalony plan leczenia, który i tak w trakcie został zmieniony, ale nie wiadome są tego powody. To od profesjonalnego lekarza należy oczekiwać działania zawsze zgodnego ze najlepszą wiedzą medyczną i odpowiedniego reagowania na – czasem udaremniające plany lekarza – zachowania pacjenta.

Warto również zauważyć, że pozwana miała świadomość nieprawidłowości w prowadzonym przez siebie procesu leczenia – w pewnym momencie odesłała powódkę do córki, u której miała rozpocząć leczenie (zresztą bez ponoszenia jego kosztów).

Biorąc powyższe pod uwagę, apelację jako niezasadną oddalono na podstawie art. 385 k.p.c., o czym orzeczono w punkcie 1. wyroku.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono w oparciu o art. 98 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. czyli zgodnie z zasadą za wynik procesu, który pozwana w instancji odwoławczej przegrała w całości. Z tych względów, w punkcie 2. zasądzono od pozwanej na rzecz powódki 1.800,00 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego w postępowaniu apelacyjnym. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika za prowadzenie sprawy w postępowaniu apelacyjnym ustalono w oparciu o § 2 pkt 5 w zw. z § 10 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie, ustalając odsetki w myśl art. 98 § 1 ¹ k.p.c.