Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 sierpnia 2024 r.

Sąd Rejonowy w Gdyni - I Wydział Cywilny w składzie:

Przewodniczący: asesor sądowy Mateusz Berent

po rozpoznaniu w dniu 12 sierpnia 2024 r. w Gdyni

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa M. H.

przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanej Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powoda M. H. kwotę 12.516 zł (dwanaście tysięcy pięćset szesnaście złotych) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 17 grudnia 2020 r. do dnia zapłaty;

II.  oddala powództwo w pozostałym zakresie;

III.  zasądza od pozwanej Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz powoda M. H. kwotę 1376 zł (tysiąc trzysta siedemdziesiąt sześć złotych) tytułem kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty;

IV.  nakazuje pobrać od pozwanej Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Gdyni kwotę 1656,74 zł (tysiąc sześćset pięćdziesiąt sześć złotych siedemdziesiąt cztery grosze) tytułem zwrotu wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa;

V.  nakazuje pobrać od powoda M. H. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Gdyni kwotę 1656,73 zł (tysiąc sześćset pięćdziesiąt sześć złotych siedemdziesiąt trzy grosze) tytułem zwrotu wydatków tymczasowo poniesionych przez Skarb Państwa.

Sygn. akt I C 48/22

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 12 sierpnia 2024 roku

I.

(żądanie i podstawa faktyczna pozwu)

1.  Powód M. H. wystąpił z powództwem przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W., domagając się zasądzenia od pozwanej kwoty 25.032 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 17 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty oraz zasądzenia zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych.

2.  W uzasadnieniu pozwu powód podniósł, że w dniu 18 lipca 2019 roku uległ wypadkowi na rowerze elektrycznym, doznając zewnętrznych urazów obu nóg i prawej ręki, a także wyrwania obrąbka stawowego w lewym ramieniu (uszkodzenie typu (...)). Z ostatnim z wymienionych urazów wiązały się silne dolegliwości bólowe. W dniu 22 października 2020 roku powód przeszedł zabieg operacyjny, a następnie do końca czerwca 2021 roku przechodził rehabilitację lewego ramienia. W dniu 30 marca 2018 roku powód zawarł z pozwaną umowę ubezpieczenia indywidualnego na życie (...) (nr polisy (...)), której zakresem objęte były m.in. powstanie znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku (5.000 zł za każdy 1% uszczerbku, a po indeksacji 5.215 zł) oraz powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku (1.000 zł za każdy 1% uszczerbku, po indeksacji 1.043 zł). Początkowo pozwana odmówiła wypłaty świadczenia, ostatecznie jednak, po uwzględnieniu zmian zwyrodnieniowych, uznała trwały uszczerbek na poziomie 8% i wypłaciła powodowi świadczenie w kwocie 50.064 zł. Zdaniem powoda, uszczerbek powinien być określony na poziomie 12% i w związku z tym należy mu się kwota 12.516 zł za trwały uszczerbek, a także kwota 62.580 zł za znaczny uszczerbek. Jednocześnie, wskazał, że badanie przez lekarzy orzeczników pozwanej zostało przeprowadzone w sposób nieprawidłowy, niedokładny i niestaranny, a wyciągnięte na tej podstawie wnioski są błędne.

(pozew, k. 3-7)

II.

(stanowisko pozwanej)

3.  Pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda zwrotu kosztów postępowania.

4.  Odnosząc się do twierdzeń zawartych w pozwie ubezpieczyciel zaprzeczył, aby zdarzenie z dnia 18 lipca 2019 roku stanowiło wypadek w rozumieniu OWU, gdyż było spowodowane przyczyną wewnętrzną (utrata równowagi), a także zaprzeczył, by powikłania opisane w pozwie pozostawały w związku przyczynowym z ww. zdarzeniem. Nadto, wskazał, że do oceny wysokości uszczerbku zastosowanie znajduje Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, będąca integralną częścią OWU, a nie Tabela stanowiąca załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku. Zdaniem pozwanego powód nie udowodnił, że stopień doznanego przez niego trwałego uszczerbku wynosił powyżej 7 %. Ubezpieczyciel zwrócił też uwagę, że zgodnie z OWU stopień uszczerbku jest ustalany po zakończeniu leczenia, nie później niż po upływie 36 miesięcy od wypadku, stąd późniejsza zmiana nie daje podstaw do zmiany wysokości świadczenia. Wreszcie, pozwany wskazał, że wypłacona powodowi kwota odpowiada wysokości sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowia w wyniku wypadku.

(odpowiedź na pozew, k. 82-88)

III.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

5.  Powód M. H. zawarł z pozwanyą Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą w W. umowę indywidualnego (...) stwierdzoną polisą nr (...).

6.  Zakres umowy obejmował m.in. powstanie znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku oraz powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku.

7.  W tym pierwszym wypadku składka wynosiła 168,44 zł i ubezpieczonemu przysługiwało świadczenie w wysokości 5.000 zł za 1% uszczerbku. Z kolei, w drugim - składka wynosiła 64,49 zł, a ubezpieczonemu przysługiwało świadczenie w wysokości 1.000 zł za 1% uszczerbku.

8.  W obu przypadkach okres ubezpieczenia wynosił 5 lat, począwszy od dnia 30 marca 2018 roku.

(dowód: polisa ubezpieczeniowa nr (...), k. 17-18, 103-104, wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia, k. 56)

9.  Integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły Ogólne Warunki Ubezpieczenia Indywidualne (...) zatwierdzone uchwałą nr 70/2017 Zarządu pozwanego towarzystwa ubezpieczeń (dalej: OWU). Zgodnie z §1 ust. 2 pkt 22 OWU wypadek to zdarzenie nagłe, niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, które było przyczyną zaistnienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela i zaistniało w okresie udzielania przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej.

10.  W myśl §1 ust. 2 pkt 7 Ogólnych Warunków umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku (dalej: OWU – TU) trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję; o stopniu nie niższym niż 1 %.

11.  Stosownie do §1 ust. 2 pkt 7 Ogólnych Warunków umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku (dalej: OWU – (...)) znaczny trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję; o stopniu nie niższym niż 7%.

12.  Wedle §7 ust. 5 OWU – TU ostateczna wysokość stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego ustalana jest po zakończeniu leczenia i ewentualnej rehabilitacji, nie później jednak niż po upływie 36 miesięcy od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu (polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. Świadczenie z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego zostanie wypłacone po ustaleniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Podobne postanowienie było zawarte w OWU - (...).

13.  Wedle §6 ust. 1 OWU – (...) odpowiedzialność ubezpieczyciela z tytułu umowy dodatkowego ubezpieczenia polega na wypłacie ubezpieczonemu świadczenia w wysokości odpowiadającej 1% sumy ubezpieczenia dodatkowego aktualnej na dzień zajścia zdarzenia za każdy procent znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, o ile ustalony procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku wynosi co najmniej 7%, zastrzeżeniem ust. 2. Stosownie do ust. 2 stopień trwałego uszczerbku ustala komisja lekarska wyznaczona przez ubezpieczyciela w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU. Wedle ust. 4 w razie uszkodzenia organu, narządu, układu, których funkcje były upośledzone już przed wypadkiem, ustalony stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego pomniejsza się o stopień uszczerbku istniejący bezpośrednio przed wypadkiem. Podobne postanowienie było zawarte w OWU – TU.

14.  Zgodnie z pkt 105 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU trwały uszczerbek na zdrowiu wynosi w przypadku uszkodzenia stawu łopatkowo – ramiennego – w zależności od blizn, ograniczenia ruchów, zaników mięśni, przemieszczeń, zniekształceń złamanej głowy, nasady bliższej kości ramiennej i innych zmian wtórnych:

a.  miernego stopnia – ręka prawa 1-10 %, lewa – 1-5 %,

b.  średniego stopnia – ręka prawa 10-20 %, lewa – 5-15 %,

c.  dużego stopnia – ręka prawa 20-30 %, lewa – 15-25 %.

2.  W myśl § 9 OWU suma ubezpieczenia podlegała indeksacji (podwyższeniu) począwszy od pierwszej rocznicy ubezpieczenia, przy czym indeksacja obejmowała zarówno umowę ubezpieczenia, jak i wszystkie umowy dodatkowego ubezpieczenia.

(dowód: Ogólne Warunki Ubezpieczenia Indywidualne (...), k. 20-55)

3.  W dniu 18 lipca 2019 roku powód spotkał kolegę, który chciał mu zaprezentować swój nowy rower elektryczny. Pojazd ważył około 50-60 kg. Gdy powód wsiadł na rower, trzymając kierownicę lewą ręką, stojący nad powodem kolega przypadkowo zahaczył o manetkę gazu z prawej strony kierownicy, co spowodowało, że rower gwałtownie podskoczył, a następnie przewrócił się na powoda, przygniatając go. Początkowo powód nie dostrzegł żadnych uszkodzeń lewej ręki. Jednak w ciągu dwóch tygodni od zdarzenia ból narastał, utrudniając powodowi wykonywanie codziennych czynności.

(dowód: przesłuchanie powoda M. H., płyta CD k. 207)

4.  W dniu 6 sierpnia 2019 r. powód poddał się badaniu USG, które wykazało obecność płynu pod ścięgnem mięśnia podłopatkowego lewego, przy obrębku tylnym, pogrubiałą kaletkę podbarkową z miernym wysiękiem, nieznacznie nasilone cechy ciasnoty podbarkowej, znaczny wysięk wokół ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia, niewielki wysięk i niewielką niestabilność w stawie promieniowo – łokciowym. W dniu 27 sierpnia 2019 roku powód udał się na konsultację ortopedyczną w (...) sp. z o.o. Lekarz M. P. zalecił rehabilitację. Do końca roku powód korzystał z zabiegów rehabilitacyjnych, które nie przyniosły poprawy, w tym ustąpienia dolegliwości bólowych. W dniu 24 lutego 2020 roku m.in. na podstawie wyników badania (...) ortopeda stwierdził uraz typu (...) z uszkodzeniem obrąbka stawowego barku lewego na całej długości i zalecił zabieg operacyjny. W dniu 22 października 2020 roku w (...) Centrum Medycznym sp. z o.o. powód przeszedł zabieg operacyjny artroskopii stawu barkowego lewego, stabilizacji obrąbka dwiema kotwicami S. 1.7 (...) przy użyciu kotwicy TwinFix 5.0. Później kontynuował leczenie ortopedyczne oraz rehabilitację.

(dowód: dowody wpłaty, faktury, k. 13v-15v, historia choroby, k. 106, 110-115, przesłuchanie powoda M. H., płyta CD k. 207)

5.  Po wypadku powód skarżył się na silne dolegliwości bólowe lewego barku, nie mógł podnosić ręki do góry, zaprzestał uprawiania boksu. M. H. jest osobą leworęczną. Po operacji przez kilka dni powód odczuwał silne dolegliwości bólowe, przyjmował leki przeciwbólowe, korzystał z pomocy partnerki przy wykonywaniu czynności związanych z samoobsługą (ubieranie, mycie, przygotowywanie posiłków). Powód nie uległ innemu wypadkowi. Aktualnie powód odczuwa mniejsze dolegliwości bólowe, trenuje na siłowni (m.in. w celu odbudowy masy mięśniowej), natomiast nie wrócił już do uprawiania boksu.

(dowód: zeznania świadka S. S., płyta CD k. 207, zeznania świadka T. H., płyta CD k. 207, przesłuchanie powoda M. H., płyta CD k. 207)

6.  W wyniku wypadku z dnia 18 lipca 2019 roku powód doznał uszkodzeń wewnętrznych stawu łopatkowo – ramiennego, co wymagało leczenia operacyjnego polegającego na odtworzeniu części uszkodzonego obrąbka stawowego łopatki i tenodezie głowy długiej bicepsa. Zgodnie z pkt 105 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 10%. Na wysokość trwałego uszczerbku nie wpływają blizny pooperacyjne. Brak podstaw do stwierdzenia, że zmiany w stawie łopatkowo – ramiennym były skutkiem innego zdarzenia. Zgłoszenie się do lekarza po upływie pięciu tygodni od wypadku nie miało wpływu na wynik leczenia.

(dowód: pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii W. Z. (1) k. 225-229 wraz z pisemnymi opiniami uzupełniającymi, k. 259-260, 271-272, 312, 402-403, 426, 463-464, a także ustną opinią uzupełniającą, płyta CD k. 346)

7.  W wyniku wypadku nie doszło u powoda do uszkodzenia lub długotrwałej dysfunkcji obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego w stopniu powodującym trwały albo długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

(dowód: pisemna opinia biegłego sądowego z zakresu neurologii J. K., k. 358-360)

8.  W dniu 16 listopada 2020 roku powód zgłosił pozwanemu roszczenie, informując o okolicznościach zdarzenia z dnia 18 lipca 2019 roku (upadek z elektrycznego roweru, na skutek czego doszło do wykręcenia ramienia i jego uszkodzenia). Pismem z dnia 26 listopada 2020 roku pozwany poinformował, że nie znalazł podstaw do przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty świadczenia, albowiem dokumentacja medyczna nie potwierdzała zaistnienia wypadku, a schorzenia były spowodowane przewlekłym stanem chorobowym (przewlekłymi zmianami zwyrodnieniowymi).

9.  Na skutek odwołania powoda, pismem z dnia 11 grudnia 2020 roku ubezpieczyciel poinformował o przyznaniu świadczenia w kwocie 3129 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku, wskazując, że ustalona wysokość uszczerbku wynosi 3%.

10.  Powód ponownie odwołał się od decyzji ubezpieczyciela, powołując się na opinię medyczną sporządzoną przez konsultanta z Centrum Niezależnego Orzecznictwa i Usług Medycznych, który stwierdził trwały uszczerbek na poziomie 12%. Pozwany skierował powoda na badanie z udziałem komisji lekarskiej. Badanie miało miejsce w dniu 24 lutego 2021 roku. Na jego podstawie stwierdzono czteropunktowe blizny, bólowe ograniczenie ruchomości w zakresie odwodzenia (łuk od 50 do 100 stopni, zgięcie od 120 stopni), a także możliwą destabilizację kotwic, a w wywiadzie ustalono, że bóle są codziennie, nocą bardziej nasilone. Na skutek ww. badania przyjęto trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 7% na podstawie pkt 105 lit. b Tabeli. Decyzją z dnia 9 marca 2021 roku ubezpieczyciel przyznał powodowi świadczenie w kwocie 36505 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku.

11.  Nie zgadzając się z wysokością ustalonego uszczerbku powód złożył kolejne odwołanie. Po wniesieniu reklamacji, powód został skierowany na kolejne posiedzenie komisji lekarskiej, które odbyło się w dniu 8 lipca 2021 roku. Na podstawie tego badania stwierdzono ograniczenie zakresu ruchomości czynnej o 30% i uznano trwały uszczerbek na poziomie 10%. Uszczerbek ten został zbilansowany o 2% z uwagi na zmiany degeneracyjne z torbielami obrąbka, na podłożu których doszło do jego uszkodzenia oraz chondropatię dolnego brzegu panewki. W związku z powyższym, decyzją z dnia 4 sierpnia 2021 roku ubezpieczyciel przyznał powodowi dopłatę w kwocie 5.215 zł.

12.  M. H. po raz kolejny odwołał się od decyzji ubezpieczyciela, jednak pismem z dnia 16 listopada 2021 roku pozwany poinformował o podtrzymaniu swojego stanowiska. Łącznie w toku postępowania likwidacyjnego pozwany wypłacił na rzecz powoda świadczenie w kwocie 50.064 zł.

(dowód: potwierdzenie zgłoszenia roszczenia, k. 56-57, decyzja pozwanego z dnia 26 listopada 2020r., k. 58, decyzja pozwanego z dnia 11 grudnia 2020r., k. 59, odwołanie powoda z dnia 16 lutego 2021r., k. 60, opinia medyczna konsultanta z dnia 1 czerwca 2021r., k. 61-62, decyzja pozwanego z dnia 9 marca 2021r., k. 63, opinia lekarza orzecznika, k. 64, decyzja pozwanego z dnia 18 marca 2021r., k. 65, odwołanie powoda z dnia 11 czerwca 2021r., k. 66, decyzja pozwanego z dnia 4 sierpnia 2021r., k. 67, odwołanie powoda z dnia 18 października 2021r., k. 68-69, decyzja pozwanego z dnia 16 listopada 2021r., k. 73, potwierdzenia wykonania przelewów bankowych, k. 74-75, zlecenie lekarskie, k. 118, opinia lekarza orzecznika, k. 119-120, przesłuchanie powoda M. H., płyta CD k. 207)

Sąd zważył, co następuje:

IV.

13.  Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dowodów z dokumentów, dowodu z zeznań świadków S. S., T. H., P. B., dowodu z przesłuchania powoda, a także dowodu z opinii biegłych sądowych z zakresu ortopedii oraz neurologii.

(ocena dowodów)

14.  Oceniając zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy Sąd nie dopatrzył się żadnych podstaw do kwestionowania wiarygodności i mocy dowodowej dokumentów powołanych w ustaleniach stanu faktycznego. Sąd miał bowiem na względzie, iż dokumentacja medyczna leczenia powoda została sporządzona przez podmioty niezależne od stron, toteż nie ma obaw, że została ona zmanipulowana dla celów niniejszego postępowania. Za autentyczne należało uznać również pozostałe dokumenty prywatne w postaci polisy ubezpieczeniowej, OWU, akt szkody. Sąd w tym zakresie nie dostrzegł żadnych śladów podrobienia, przerobienia czy innej ingerencji. Zresztą, również i strony nie zgłosiły w tym zakresie żadnych zarzutów.

15.  Jeśli chodzi o ocenę osobowego materiału dowodowego Sąd nie znalazł podstaw do odmowy przyznania wiary zeznaniom świadka P. B. oraz powoda co do przebiegu wypadku z dnia 18 lipca 2019 roku. W ocenie Sądu zeznania świadka i przesłuchanie powoda w powyższym zakresie są szczere, zbieżne ze sobą i niesprzeczne z żadnymi innymi dowodami zebranymi w niniejszej sprawie. Zauważyć przy tym należy, iż zeznania powoda nie pozostają w sprzeczności z oświadczeniami składanymi w toku postępowania likwidacyjnego odnośnie do przyczyn i przebiegu zdarzenia. W relacji powoda Sąd nie dopatrzył się żadnych sprzeczności, bądź nieścisłości, które wzbudzałyby wątpliwości co do faktycznego przebiegu zdarzenia.

16.  W zakresie dotyczącym skutków zdarzenia, rozmiaru odniesionych przez poszkodowanego obrażeń, przebiegu leczenia Sąd dokonał ustaleń faktycznych w oparciu o dowód z przesłuchania powoda, a także świadków S. S. i T. H.. W ocenie Sądu zeznania wymienionych osób co do skutków wypadku były wewnętrznie spójne, logiczne i nie budziły żadnych wątpliwości w świetle zasad doświadczenia życiowego. Nadto, korelowały z treścią złożonej dokumentacji medycznej, a częściowo znalazły potwierdzenie w opinii biegłego.

17.  Ostatecznie, za w pełni miarodajny dla ustalenia stanu faktycznego i przydatny do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy dowód należało uznać również opinię sporządzoną przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii W. Z. (1). W ocenie Sądu opinia została sporządzona przez biegłego w sposób rzetelny i profesjonalny. Stanowcze są zawarte w opinii wnioski dotyczące przebiegu leczenia, następstw wypadku oraz rozmiaru i trwałości uszczerbku na zdrowiu odniesionego przez powoda na skutek wypadku z dnia 18 lipca 2019 roku, a ustalonego w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU. Nadto wnioski te były poparte wszechstronną analizą przedstawionej dokumentacji medycznej i badaniem przedmiotowym. Przedstawione przez biegłego konkluzje nie budzą żadnych wątpliwości Sądu w świetle zasad doświadczenia życiowego i logicznego rozumowania. Biegły zdołał również obronić swoją opinię po wniesieniu zarzutów przez powoda. Zważyć należy, iż zarzuty strony powodowej sprowadzały się do kwestii nieuwzględnienia przez biegłego dolegliwości bądź obrażeń, które – w ocenie strony powodowej – także były następstwami wypadku z dnia 18 lipca 2019 roku jak np. blizny pooperacyjne czy zespół rowka nerwu łokciowego. W opiniach uzupełniających biegły W. Z. jednak w sposób rzeczowy i przekonujący odniósł się do ww. zarzutów, logicznie wyjaśniając, dlaczego nie uwzględnił ww. obrażeń określając wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, o czym szczegółowo mowa będzie w dalszej części niniejszego uzasadnienia.

18.  Mając na względzie, że opinia złożona przez biegłego ortopedę była kompletna – Sąd na podstawie art. 286 k.p.c. oddalił wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego.

19.  Sąd nie dopatrzył się również podstaw do kwestionowania opinii biegłego sądowego z zakresu neurologii. Przedstawiona przez biegłego J. K. opinia była rzetelna, fachowa, jasna i logiczna, a także nie zawierała żadnych luk czy sprzeczności, a wnioski do jakich doszedł biegły zostały należycie i przekonująco uzasadnione. Przedmiotowa opinia została sporządzona po wnikliwej analizie przez biegłego dokumentacji medycznej zawartej w aktach sprawy oraz badaniu ubezpieczonego. Zważyć należy, iż także do tej opinii strony nie wniosły zarzutów.

VI.

(rozstrzygnięcie i podstawa faktyczna orzeczenia)

20.  Powództwo zasługiwało na częściowe uwzględnienie.

21.  Podstawę prawną powództwa stanowiły przepisy art. 805 §1 i 2 k.c. w zw. z art. 829 § k.c. Zgodnie z treścią pierwszego z tych przepisów przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie do art. 805 §2 pkt 2 k.c. świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z kolei, w myśl art. 829 § 1 pkt 2 k.c. ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków - uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

22.  W pierwszej kolejności należało rozstrzygnąć spór co do tego, czy zdarzenie z dnia 18 lipca 2019 roku miało charakter wypadku w rozumieniu § 1 ust. 2 pkt 22 OWU. Mimo że w toku postępowania likwidacyjnego pozwany ubezpieczyciel przyznał i wypłacił powodowi kwotę 50.064 zł, to w odpowiedzi na pozew zarzucił, że zdarzenie nie stanowiło wypadku w rozumieniu OWU, gdyż poszkodowany sam je wywołał.

23.  Zważyć należy, iż wypadkiem – zgodnie z treścią § 1 ust. 2 pkt 22 OWU – jest zdarzenie nagłe, niezależne od woli i stanu zdrowia ubezpieczonego, wywołane wyłącznie przyczyną zewnętrzną o charakterze losowym, które było przyczyną zaistnienia zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela i zaistniało w okresie udzielania przez ubezpieczyciela ochrony ubezpieczeniowej. Bez wątpienia w granicach tak zdefiniowanego nieszczęśliwego wypadku nie mieści się sytuacja faktyczna, gdzie przyczyna zewnętrzna została wywołana wyłącznie działaniem samego ubezpieczonego. Jak bowiem wskazuje się w orzecznictwie za przypadkowe i zewnętrzne należy uznać takie zdarzenie, które jest niezależne od woli zainteresowanego, a także któremu nie może on przeciwdziałać przy dołożeniu należytej staranności. Bezpośrednie doprowadzenie do powstania zdarzenia szkodzącego przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego wyklucza uznanie takiego zdarzenia zarówno za „zewnętrzne”, jak i za losowe ( vide: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2019r., III CSK 206/17, L.).

24.  W świetle zebranego w niniejszej sprawie materiału dowodowego należało uznać, że zdarzenie z dnia 18 lipca 2019 roku miało charakter zdarzenia zewnętrznego i losowego. Przebieg tego zdarzenia Sąd zrekonstruował na podstawie zeznań powoda oraz świadka P. B.. Jak wynika z zeznań ww. osób do zdarzenia doszło wówczas, gdy kolega o imieniu A. (z treści pism procesowych powoda wynika, że pełne nazwisko tego kolegi brzmiało A. K.) prezentował powodowi nowozakupiony rower elektryczny i przypadkowo zahaczył o manetkę gazu znajdującą się z prawej strony kierownicy. Wówczas rower gwałtownie podskoczył, powodując upadek siedzącego na nim powoda i przygniótł go swoim ciężarem. W świetle zeznań należało przyjąć, że przyczyną zdarzenia nie było zachowanie powoda, który siedział na rowerze w momencie gwałtownego ruchu, lecz nieostrożne zachowanie kolegi. A. K. nie miał przy tym zamiaru uruchomienia pojazdu, lecz całkowicie przypadkowo zahaczył o manetkę gazu, prezentując powodowi swój nowy nabytek. W związku z powyższym Sąd przyjął, że zdarzenie wypełniało znamiona wypadku określone w § 1 ust. 2 pkt 22 OWU.

25.  Przesądziwszy powyższe, w dalszej kolejności należało rozważyć, czy pozwany ubezpieczyciel w sposób prawidłowy ustalił wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu, a w konsekwencji, czy wypłacił powodowi świadczenie w pełnej wysokości.

26.  Zgodnie z treścią § 1 ust. 2 pkt 7 OWU –TU, a także OWU – (...) trwały uszczerbek na zdrowiu to zaburzenie czynności uszkodzonego organu, narządu lub układu będące następstwem wypadku, któremu ubezpieczony uległ w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela, powodujące jego trwałą dysfunkcję; w przypadku umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku o stopniu nie niższym niż 1%, a w przypadku w przypadku umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku nie niższym niż 7%. Stosownie do §6 ust. 2 OWU – TU i OWU – (...) podstawę ustalenia stopnia trwałego uszczerbku stanowiła Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU. Przedział uszczerbku wynikającego z uszkodzenia stawu łopatkowo – ramiennego został określony w pkt 105 Tabeli.

27.  W celu określenia wysokości doznanego przez powoda uszczerbku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii. Z opinii przedstawionej przez biegłego wynika, że odniesiony przez powoda uraz skutkował uszczerbkiem w wysokości 10%. Określając rozmiar uszczerbku biegły uwzględnił fakt, że na skutek przedmiotowego wypadku doszło do uszkodzenia wiodącej kończyny powoda (M. H. jest osobą leworęczną), a zatem należało zastosować przedział przewidziany dla uszkodzeń ręki prawej. W ocenie biegłego ortopedy odniesione przez powoda obrażenia pozwalają na zakwalifikowanie ich do uszkodzeń miernego stopnia. W badaniu przedmiotowym biegły nie stwierdził zaników mięśni obręczy barkowej, a jedynie ograniczenie ruchu zgięcia czynnego i biernego barku lewego o około 10 stopni w stosunku do barku prawego, niewielką bolesność w krańcowych zakresach ruchów, a także bolesny łuk odwiedzenia powyżej 90 stopni. W przypadku uszkodzeń miernego stopnia przedział uszczerbku mieścił się pomiędzy 1 a 10%. Biegły wyjaśnił, że przyjęcie uszczerbku na poziomie górnej granicy tego przedziału było uzasadnione tym, że pomimo operacji lewy bark powoda nie powrócił do sprawności, jaką miał przed wypadkiem. W dalszym ciągu utrzymuje się niewielkie ograniczenie ruchomości barku, a także subiektywne dolegliwości bólowe odpowiadające całkowicie specyfice urazu. Przebyty uraz uniemożliwił powodowi powrót do aktywności fizycznej sprzed wypadku. Z uwagi na ograniczenia ruchomości barku i dolegliwości subiektywne musiał zaprzestać uprawiania boksu. Nadto, powód musi prowadzić ciągłą rehabilitację barku, aby przeciwdziałać powstaniu ograniczeń ruchomości i zwiększeniu dolegliwości bólowych, tym bardziej, że przebyty uraz stanowi predyspozycję do rozwoju pourazowej choroby zwyrodnieniowej.

28.  W ocenie Sądu nie ma żadnych podstaw do obniżenia uszczerbku z uwagi na wcześniejsze schorzenia barku. Zgodnie bowiem z treścią § 6 ust. 4 OWU – (...) w razie uszkodzenia organu, narządu, układu, których funkcje były upośledzone już przed wypadkiem, ustalony stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego pomniejsza się o stopień uszczerbku istniejący bezpośrednio przed wypadkiem. W świetle zgromadzonego materiału dowodowego nie sposób uznać, aby przed wypadkiem powód cierpiał na schorzenia barku. Z zeznań przesłuchanych w niniejszej sprawie świadków nie wynika, aby przed 18 lipca 2019 roku powód doznał urazu barku na skutek innego zdarzenia. Nie przedstawiono również dokumentacji medycznej, która pozwoliłaby na stwierdzenie, że funkcja stawu łopatkowo – ramiennego było upośledzona na skutek rozwijającej się choroby samoistnej. Nadto, należy zwrócić uwagę na koincydencję pomiędzy wypadkiem z dnia 18 lipca 2019 roku i zaprzestaniem przez powoda aktywności fizycznej. Przed tym zdarzeniem – jak wynika z zeznań świadków – powód z powodzeniem uprawiał boks, dopiero po upadku z roweru zaprzestał tej aktywności.

29.  Ponadto, nie sposób doszukać się zaniechań po stronie powoda, które miałyby wpływ na zwiększenie doznanego uszczerbku. Jak wyjaśnił biegły ortopeda podjęcie przez poszkodowanego specjalistycznego leczenia po upływie pięciu tygodni od wypadku w żaden sposób nie wpłynęło na wynik leczenia. W. Z. (1) wyjaśnił, że uszkodzenia tkanek miękkich zawsze leczy się kinezyterapią i innymi zabiegami usprawniającymi. Unieruchomienie stosuje się jedynie w okresie występowania ostrego bólu pourazowego. Zdaniem biegłego w przypadku powoda diagnostyka i leczenie były prowadzone całkowicie prawidłowo, zgodnie z zasadami wiedzy lekarskiej.

30.  W świetle opinii biegłego należało stwierdzić, że Tabela stanowiąca załącznik OWU nie zawiera – przynajmniej w odniesieniu do urazu analogicznego jak w przypadku powoda – postanowień, które wpływałyby na zaniżenie uszczerbku, a w rezultacie zaniżenie świadczenia. Zgodnie z tezą dowodową biegły był zobowiązany także do określenia uszczerbku również na podstawie Tabeli oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącej załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Kwalifikując uraz odniesiony przez powoda na podstawie pkt 104 Tabeli biegły określił wysokość trwałego uszczerbku na poziomie 10%, a więc na tym samym poziomie, jak w przypadku uszczerbku określonego w oparciu o OWU. Nie ma zatem podstaw do stwierdzenia, że postanowienia OWU w zakresie ustalenia wysokości uszczerbku miały charakter nieuczciwy, abuzywny, naruszały rażąco interesy konsumenta.

31.  W ocenie Sądu nie zasługiwały na uwzględnienie zarzuty strony powodowej odnośnie do nieuwzględnienia przez biegłego innych dolegliwości odniesionych na skutek wypadku. Przede wszystkim na rozmiar odniesionego uszczerbku nie wpłynęły punktowe blizny pooperacyjne w okolicy barku lewego. Jak bowiem wyjaśnił biegły ortopeda blizny te są ledwie zauważalne i nie znajdują się w miejscu eksponowanym. W. Z. (1) zauważył, że nawet w Tabeli oceny procentowej stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącej załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 roku wskazania do ustalenia uszczerbku istnieją tylko w przypadku blizn twarzy, natomiast w przypadku blizn umiejscowionych w innych rejonach ciała, takie wskazania istnieją jedynie wówczas, gdy powodują one ograniczenie ruchomości w stawach lub przykurcze stawowe. W przypadku powoda takie ograniczenia jednak nie występują.

32.  Nie sposób doszukać się uszczerbku w zakresie układu nerwowego. Biegły neurolog wykluczył, by doszło do uszkodzenia obwodowego bądź ośrodkowego układu nerwowego w stopniu powodującym trwały uszczerbek. Z opinii neurologa wynika, że z przedmiotowym wypadkiem nie można łączyć niedużego stopnia zespołu rowka nerwu łokciowego stwierdzonego w badaniu przewodnictwa nerwowego z dnia 28 grudnia 2022 roku. W ocenie biegłego, gdyby ww. schorzenie miało charakter urazowy, natychmiast po wypadku występowałoby u powoda uczucie prądu przechodzące przez całe ramię aż do palców IV. i V. Tymczasem z udostępnionej dokumentacji medycznej nie wynika, aby powód zgłaszał tego typu dolegliwości. Ponadto, należy mieć na względzie, że tego typu zespół uciskowy powstaje nie tylko na skutek urazu, ale również może być wynikiem innych czynników, jak np. wykonywania powtarzalnych, jednostajnych i podobnych czynności (praca przy klawiaturze komputerowej, uprawianie niektórych sportów, np. gra w tenisa), chorób samoistnych ( (...), cukrzyca), bądź ucisku okolicy rowka przez gangliony czy tłuszczaki. Przyczyny tego typu schorzenia mogą być zatem różne, niekonieczne związane z wypadkiem z dnia 18 lipca 2019 roku. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na charakter pracy powoda, która ma charakter pracy biurowej przy komputerze. Nadto, biegły nie wykluczył, że powstanie zespołu rowka nerwu łokciowego może mieć związek z aktywnością fizyczną powoda, w szczególności z uprawianiem boksu. O związku przedmiotowego schorzenia z wypadkiem nie może również świadczyć wynik badania USG stawu łokciowego z dnia 18 sierpnia 2019 roku, w którym stwierdzono niewielki wysięk i niewielką niestabilność stawu promieniowo – łokciowego. W. – zdaniem biegłego – wynik badania może sugerować przebyty uraz stawu łokciowego, jednak badanie USG nie jest badaniem wystarczającym do stwierdzenia zespołu uciskowego (istotne jest badanie (...)). Wreszcie, biegły ortopeda wskazał, że wprawdzie teoretycznie możliwe jest w świetle aktualnej wiedzy medycznej ujawnienie się pourazowego zespołu uciskowego po trzech latach od wypadku, ale prawdopodobieństwo jest w tym przypadku bliskie zeru. W świetle zatem wszystkich przytoczonych powyżej okoliczności, należało uznać, że zespół rowka nerwu łokciowego nie pozostaje w związku przyczynowym z wypadkiem z dnia 18 lipca 2019 roku.

33.  Tym samym należało przyjąć, że na skutek przedmiotowego wypadku powód doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 10% w rozumieniu OWU. Zgodnie z treścią polisy z tytułu umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku ubezpieczonemu przysługiwało świadczenie w wysokości 5.000 zł za 1% uszczerbku (przy czym uszczerbek musiał być nie niższy niż 7%), natomiast z tytułu umowy dodatkowego ubezpieczenia powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w wyniku wypadku w wysokości 1.000 zł za 1% uszczerbku.

34.  Niewątpliwie w niniejszej sprawie zostały spełnione wszystkie przesłanki, od których zależało przyznanie świadczeń w oparciu o obie ww. umowy ubezpieczenia dodatkowego zarówno dotyczące charakteru zdarzenia, jak i wysokości uszczerbku. Jednocześnie, należało mieć na względzie, że zgodnie z §9 OWU suma ubezpieczenia podlegała indeksacji (podwyższeniu) począwszy od pierwszej rocznicy ubezpieczenia, przy czym indeksacja obejmowała zarówno umowę ubezpieczenia, jak i wszystkie umowy dodatkowego ubezpieczenia. Po uwzględnieniu indeksacji, wysokość świadczenia z tytułu powstania znacznego trwałego uszczerbku na zdrowiu należało określić na kwotę 5.215 zł za każdy 1% uszczerbku, a z tytułu powstania trwałego uszczerbku na zdrowiu należało określić na kwotę 1.043 za każdy 1%. Stąd też, przyjmując uszczerbek w wysokości 10% na podstawie pierwszej z wymienionych umów należało się powodowi świadczenie w kwocie 52.150 zł, a z tytułu drugiej w kwocie 10.430 zł. Łącznie zatem powód winien otrzymać świadczenie w wysokości 62.580 zł. Bezsporne było, że w toku postępowania likwidacyjnego pozwany przyznał i wypłacił ubezpieczonemu łącznie kwotę 50.064 zł. Oznacza to, że powodowi dodatkowo należy się kwota 12.516 zł.

35.  Z uwagi na powyższe, na podstawie art. 805 §1 i 2 k.c. i art. 829 §1 k.c., Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 12.516 zł. Na podstawie art. 481 § 1 i 2 k.c. w zw. z art. 817 k.c. od powyższej kwoty Sąd zasądził odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia 17 grudnia 2020 roku do dnia zapłaty. Zważyć bowiem należało, że roszczenie zostało ubezpieczycielowi zgłoszone przez powoda w dniu 16 listopada 2020 roku. W konsekwencji, 30 – dniowy termin do wypłaty świadczenia upłynął z dniem 16 grudnia 2020 roku. Sąd miał przy tym na względzie, że nie istniały żadne obiektywne przeszkody do rozpoznania zgłoszenia powoda w ww. ustawowym terminie. Pozwany dysponował całością dokumentacji medycznej, a także posiada zespół lekarzy orzeczników, co pozwalało na przeprowadzenie kompleksowego badania pokrzywdzonego przez komisję lekarską i właściwą ocenę odniesionego przez niego uszczerbku w świetle zapisów OWU.

36.  W pozostałym zakresie, na podstawie ww. przepisów stosowanych a contrario, Sąd oddalił powództwo.

VI.

(koszty procesu)

37.  O kosztach procesu Sąd orzekł na mocy art. 100 k.p.c., uznając, że obie strony wygrały niniejszy spór w 50%. Na koszty poniesione przez powoda składały się: opłata sądowa od pozwu (1.252 zł), opłata za czynności zawodowego pełnomocnika będącego radcą prawnym w stawce minimalnej stosownie do §2 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (3.600 zł), opłata skarbowa od pełnomocnictwa (17 zł) i zaliczka na poczet opinii biegłego (1.500 zł) – łącznie zatem kwota 6.369 zł, z czego należy mu się zwrot od przeciwnika kwoty 3.184,50 zł. Z kolei, pozwany poniósł koszty w kwocie 3.617 zł, z czego należy mu się kwota 1.808,50 zł. Po stosunkowym rozliczeniu kosztów procesu należało zasądzić od pozwanego na rzecz powoda kwotę 1.376 zł.

38.  Nadto, od zasądzonych kosztów procesu Sąd zasądził odsetki ustawowe za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty, zgodnie z art. 98 § 1 ¹ k.p.c.

39.  Na podstawie art. 83 ust. 2 i 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd nakazał pobrać od stron – w zakresie w jakim uległy w niniejszym sporze – na rzecz Sądu Rejonowego – Skarbu Państwa w G. nieuiszczone koszty wynagrodzenia biegłych, które zostały tymczasowo wypłacone ze Skarbu Państwa w łącznej kwocie 3.313,48 zł. Sąd nakazał pobrać od pozwanej kwotę 1.656,74 zł, a od powoda 1.656,73 zł. Strony winny ponieść ww. koszty po połowie.