Sygn. akt IX U 506/24
Decyzją z 21 maja 2024r. znak (...), nr sprawy (...) Zakład (...) Oddział w S. odmówił A. K. prawa do zasiłku opiekuńczego za 22 marca 2023r., 27 – 29 marca 2023r., 23 – 26 października 2023r. z tytułu ubezpieczenia w postaci zatrudnienia w Zespole Szkolno – (...) w N. i zobowiązał ją do zwrotu pobranego świadczenia w kwocie 919, 04 zł wraz z odsetkami w wysokości 87, 63 zł.
Decyzją z tej samej daty znak (...), nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił A. K. prawa do zasiłku opiekuńczego za okres 23 – 26 października 2023r. z tytułu ubezpieczenia w postaci zatrudnienia w Szkole Podstawowej w T. i zobowiązał ją do zwrotu pobranego świadczenia w kwocie 209, 04 zł z odsetkami w wysokości 12, 95 zł.
W uzasadnieniu zaskarżonych decyzji organ rentowy wskazał, że ubezpieczona w dacie i okresach wskazanych w decyzji nie sprawowała przez cały dzień opieki nad chorym dzieckiem wysyłając je na kilka lekcji do szkoły.
A. K. wniosła odwołanie od tych decyzji domagając się ich zmiany w całości i wskazując, że zaświadczenia o niezdolności do pracy w związku z koniecznością opieki na dzieckiem wystawiane były nie z powodu choroby dziecka wymagającej pozostania w domu, a odbywania ćwiczeń ortoptycznych w S., co wiązało się z koniecznością dowiezienia dziecka do S. i towarzyszenia mu podczas ćwiczeń i kolidowało z możliwością świadczenia pracy. Wysyłanie dziecka na kilka pierwszych lekcji do szkoły warunkowała troska o jego edukację, a podczas tych lekcji ubezpieczona oczekiwała na syna w samochodzie przed szkołą.
Organ wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie na jego rzecz od ubezpieczonej kosztów procesu według norm przepisanych.
Sąd ustalił następujący stan faktyczny.
A. K. jest nauczycielką. W 2023r. ubezpieczona pozostawała zatrudniona w Zespole Szkolno – Przedszkolnym w N. w wymiarze 18/18 etatu, a od 1 września 2023r. dodatkowo także w Szkole Podstawowej z Oddziałami Dwujęzycznymi i Przedszkolnymi w T. w wymiarze 10/18 etatu.
Niesporne, nadto przesłuchania ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 52-53, informacje płatników składek – nienumerowana – 11 z kolei karta akt zasiłkowych rozpoczynających się jedną z zaskarżonych decyzji, zwanych dalej aktami zasiłkowymi 1
A. K. jest matką bliźniąt urodzonych (...): S. K. i L. K..
Niesporne, nadto wydruk z dziennika elektronicznego - 25 – 29 z kolei karty akt zasiłkowych 1, zaświadczenia (...) nienumerowane 2 – 5 z kolei karty akt zasiłkowych zaczynających się pismem z 31 grudnia 2024r. zwanego dalej aktami zasiłkowymi 2,
Ubezpieczona otrzymała zaświadczenia lekarskie o niezdolności do pracy z powodu konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem na 22 marca 2023r. oraz okresy 27 – 29 marca 2023r., 23 – 26 października 2023r. Wszystkie one pochodziły od okulisty I. P. z Zespołu (...) w S..
Niesporne, nadto zaświadczenia (...) nienumerowane 2 – 5 z kolei karty akt zasiłkowych 2,
Zaświadczenia wystawiono w związku z wizytami S. K. we wskazanej poradni – odbywaniem ćwiczeń ortoptycznych w okresach: 27 – 31 marca 2023r., 23 – 27 października 2023r. 22 marca 2023r. miała miejsce konsultacja okulistyczna na potrzeby tych ćwiczeń.
Ćwiczenia takie odbywają się cyklami, pięć dni pod rząd po 45 min dziennie w terminach wskazanych przez poradnię w godzinach przypadających między 9:00 a 14:00. Pacjent ma możliwość wyboru godziny, ale tylko wśród wolnych jeszcze w danym czasie.
Udział małoletniego S. K. w ćwiczeniach i poddanie go konsultacji okulistyczne wymagały udziału opiekuna. Wiązały się też z koniecznością odbycia podróży z i do miejsca zamieszkania czyli N., której z uwagi na wiek chłopiec nie mógł sam odbyć.
I w marcu 2023r. i w październiku 2023r. małoletni odbywał ćwiczenia w godzinach 13:00 – 13:45.
Z uwagi na pracę ojca dziecka za granicą opiekę we wskazanym wyżej zakresie sprawowała ubezpieczona. Kolidowało to z jej rozkładem godzin lekcyjnych w szkole, z tego więc względu otrzymywała zaświadczenia lekarskie o niemożności wykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem.
Aby cierpiący na Zespół (...) syn nie miał zaległości edukacyjnych ubezpieczona w dni wizyt w poradni okulistycznej w S. woziła go do szkoły na te zajęcia, które nie kolidowały z czasem podróży i ćwiczeń. Najczęściej czekała wówczas na dziecko przed szkołą.
Choć ćwiczenia odbywały się przez 5 dni w tygodniu, to ubezpieczona brała zwolnienia lekarskie tylko na te dni, gdy dojazdy i pobyt w S. kolidowały z jej siatką godzin lekcyjnych.
Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 52 - 53), zaświadczenia lekarskie – k.31, 32, 50, umowa o pracę – k. 33, 34
Pismami z 19 stycznia 2024r. organ poinformował ubezpieczoną o wszczęciu postępowania w sprawie weryfikacji jej uprawnień do zasiłku opiekuńczego (za okresy objęte później zaskarżonymi decyzjami oraz za okres 12 – 14 grudnia 2022r.) oraz wezwał ją do złożenia informacji ze szkoły dziecka co do jego obecności w placówce w tych okresach.
Dowód: pisma organu – nienumerowana, 19, 21 z kolei karty akt zasiłkowych 1,
Pismem z 2 lutego 2024r. ubezpieczona wskazała m.in, że zwolnienia lekarskie obejmujące 22 marca 2023., 27 – 29 marca 2023r. i 25 – 27 października 2023r. wystawiane były: pierwsze w związku z wizytą u okulisty, kolejne w związku z ćwiczeniami ortoptycznymi odbywającymi się w S., do którego musiała w wyznaczonych godzinach dowieźć dziecko później mu towarzysząc. Wskazała, że zaświadczenia wystawiono w związku z chorobą wzroku, która nie stanowiła przeciwwskazania do udziału dziecka w zajęciach szkolnych. Z tego względu, w trosce o edukację syna (u którego zdiagnozowana zespół (...)) przywoziła go na pierwsze lekcje do szkoły z dalszych go zwalniając w związku z koniecznością udania się do lekarza i na ćwiczenia ortoptyczne do S..
Do pisma ząłączyła wydruki z dziennika elektronicznego, z których wynikało, że jej syn S. K. był w szkole:
-22 marca 2023r. na 2, 3, 4, 5 godzinie lekcyjnej i został zwolniony z 6,
-27 marca 2023r. na 1 i 2 godzinie lekcyjnej i został zwolniony z 3,
-28 marca 2023r. był na 1, 2, 3, 4, 5 godzinie lekcyjnej,
-29 marca 2023r. nie był obecny w szkole (nieobecność usprawiedliwiona),
-23 października 2023r. był zwolniony z 4 i 5 godziny lekcyjnej,
-25 października 2023r. był zwolniony z 4 i 5 godziny lekcyjnej,
-26 października 2023r. był nieobecny w szkole (nieobecność usprawiedliwiona).
Dowód: pismo ubezpieczonej wraz z załącznikiem - nienumerowana 2- 7 od końca akt zasiłkowych 2
Ubezpieczonej wypłacono zasiłek opiekuńczy:
1. za 22 marca 2023r. w kwocie 110, 53 zł,
2. za 27 – 29 marca 2023r. w kwocie 331, 59 zł,
3. za 23 – 26 października 2023 r. z tytułu zatrudnienia w Szkole Podstawowej w T. w kwocie 209, 04 zł, a z tytułu zatrudnienia w Zespole Szkolno – (...) w N. 471, 92 zł.
Płatnicy składek byli płatnikami zasiłku.
Niesporne, nadto informacje o wypłaconych zasiłkach – nienumerowane, 6 – 7, 9 – 12 z kolei karty akt zasiłkowych 2
Sąd zważył, co następuje.
Kwestię świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, do których należy zasiłek opiekuńczy, regulują przepisy ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień decyzji t.j. Dz.U.2022.1732), zwanej dalej ustawą zasiłkową.
Zgodnie z art. 32 ust. 1 tej ustawy zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:
- dzieckiem do lat 8 w przypadku – w uproszczeniu - zamknięcia placówki szkolnej czy opiekuńczej, do której dziecko uczęszcza, choroby niani, choroby, pobytu w zakładzie leczniczym rodzica dziecka lub małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się dzieckiem (art. 32 ust. 1 pkt 1),
- chorym dzieckiem do lat 14 (art. 32 ust. 1 pkt 2)
- chorym dzieckiem do lat 18, jeśli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności z określonymi wskazaniami lub orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 32 ust. 1 pkt 2a),
- dzieckiem do lat 18, jeśli legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności z określonymi wskazaniami lub orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, w przypadku porodu, choroby, pobytu w zakładzie leczniczym rodzica dziecka lub małżonka ubezpieczonego stale opiekującego się dzieckiem (art. 32 ust. 1 pkt 2b)
- innym chorym członkiem rodziny.
Kwestię zwrotu nienależnie pobranych świadczeń reguluje ustawa z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych (t.j. Dz.U. 2024.497), zwana dalej ustawą systemową, a ściśle rzecz ujmując art. 84 tej ustawy.
Zgodnie z art. 84 ust. 1 ustawy systemowej osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego; odsetki, co do zasady są naliczane od dnia następującego po dniu wypłaty świadczenia do dnia spłaty.
Za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się m.in. świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, co do których stwierdzono, że w okresie ich pobierania świadczeniobiorca wykonywał w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia (art. 84 ust. 2 pkt 3 ustawy systemowej).
W niniejszej sprawie spornym pozostawało prawo A. K. do zasiłku opiekuńczego z tytułu konieczności sprawowania osobistej opieki nad chorym dzieckiem do lat 14.
Odmawiając ubezpieczonej prawa do tego zasiłku organ rentowy powoływał się na zaistnienie okoliczności z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z tym przepisem ubezpieczony, który w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonuje pracę zarobkową albo wykorzystuje zwolnienie niezgodnie z jego celem traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia. Wskazana regulacja znajduje odpowiednie zastosowanie do zasiłku opiekuńczego na podstawie art. 35 ust. 2 ustawy zasiłkowej.
Wykorzystywania zwolnienia wystawionego ubezpieczonej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem niezgodnie z celem tego zwolnienia organ upatrywał w fakcie obecności dziecka przez część dnia w szkole, a tym samym niesprawowania przez matkę w tym czasie osobistej nad nim opieki.
Co do zasady sąd podziela stanowisko organu, iż pobyt dziecka, w związku z koniecznością opieki nad którym wystawione jest zaświadczenie lekarskie, w placówce szkolnej oznacza niesprawowanie takiej opieki przez rodzica, a tym samym wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem. W niniejszej sprawie zachodziła jednak sytuacja szczególna.
Jak wynika z przesłuchania ubezpieczonej, przedstawionej przez nią dokumentacji medycznej i zaświadczeń (...), te ostatnie wystawiane były nie z powodu choroby dziecka wymuszającej jego pobyt w domu (takiej przykładowo jak infekcja, zatrucie pokarmowe), a choroby narządu wzroku nie stanowiącej przeszkody do zwykłego funkcjonowania, w tym uczestnictwa w zajęciach szkolnych. Choroba ta rodziła jednak w dniach objętych wskazanymi zaświadczeniami lekarskimi konieczność poddawania S. K. badaniom lekarskim i ćwiczeniom ortoptycznym. Zważywszy na wiek dziecka, towarzyszenie mu przez opiekuna podczas warunkowanego tymi badaniami i ćwiczeniami pobytu w placówce medycznej było niezbędne. Wiązało się to w sposób oczywisty z koniecznością towarzyszenia dziecku w podróży do S. i z powrotem. Jak wskazała ubezpieczona, podróż taka wraz z pobytem w placówce medycznej zajmowała około 3 godzin. Twierdzenia te nie budzą wątpliwości w świetle wynikającego z dokumentacji czasu trwania ćwiczeń i odległości między miejscem zamieszkania dziecka (usytuowania szkoły dziecka), a lokalizacją placówki medycznej.
Zatem konieczność zapewnienia osobistej opieki choremu dziecku występowała w tym wypadku nie przez cały dzień, a wskazane kilka godzin.
Przepisy ustawy zasiłkowej nie przewidują jednak możliwości wystawienia zaświadczenia lekarskiego (...) tylko na część dnia. Z kolei przepisy prawa pracy nie nakładają na pracodawcę obowiązku zwolnienia pracownika w związku z leczeniem czy rehabilitacją dziecka. Pracownik może jedynie w takich sytuacjach wykorzystać przysługujące mu w skali roku 16 godzin opieki nad dzieckiem (art. 188 k.p.). Dla porządku w tym miejscu odnotować należy, iż zgromadzony materiał dowodowy nie pozwala na stwierdzenie, czy 22 marca 2023r. (w pierwszym z dni objętych zaskarżonymi decyzjami) ubezpieczona jeszcze tymi godzinami (przysługującymi w tej samej liczbie niezależnie od liczby dzieci do 14 roku życia) dysponowała.
Wożąc syna do S. na badania/ćwiczenia wzroku ubezpieczona w dniu i okresach objętych zaskarżonymi decyzjami realizowała cel zwolnień lekarskich. Były one bowiem wystawiane właśnie na potrzeby tych wizyt i tylko ich.
Pobyt w szkole przed podróżą do S., niewątpliwie był bardziej korzystny dla dziecka niż pozostanie w domu, bo powodował konieczność uzupełnienia materiału lekcyjnego w mniejszym zakresie niż przy całodziennej nieobecności (na co wskazywała ubezpieczona) Uwzględniając przyczyny wystawienia zwolnień, nie sposób uznawać, by pobyt ten świadczył o wykorzystywaniu tychże przez odwołującą się niezgodnie z ich przeznaczeniem.
Choć można się zastanawiać, czy taka choroba jak S. K. (czyli nie wymuszająca pozostanie pod całodzienną opieką) powinna stanowić podstawę wystawienie zaświadczenia (...), to ani z art. 32 ustawy zasiłkowej ani z przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (t.j.2013.229) nie sposób wyprowadzić wniosku, że wystawienie zaświadczenia było nieprawidłowe.
Istotną kwestią w tej sprawie jest rodzaj pracy ubezpieczonej. A. K. jest nauczycielką, to zaś oznacza, że musi być obecna w miejscu pracy zgodnie z siatką zajęć (planem lekcji) ustaloną z uwzględnieniem obowiązującego ją pensum, w pozostałym zakresie ma zaś pewną swobodę dysponowania swoim czasem pracy. Jako że zasiłek opiekuńczy przysługuje osobie, która z powodu opieki nad chorym dzieckiem nie może pracy wykonywać, w realiach sprawy pojawia się pytanie o to, czy siatka zajęć ubezpieczonej w okresach objętych zaskarżonymi decyzjami kolidowała z godzinami przeznaczonymi na dojazd do S. oraz pobyt w placówce medycznej. A. K. wskazała na taką kolizję, sąd zaś nie miał podstaw do uznania jej twierdzeń za niewiarygodne w sytuacji, gdy objęte zwolnieniami okresy (raz cztero-, a raz trzydniowy) były krótsze od okresów odbywania przez S. K. codziennych ćwiczeń wzroku w S.. Porównanie wskazanych okresów przemawia bowiem za przyjęciem, iż jeśli podróż do S. przypadała poza siatką zajęć ubezpieczonej, to zwolnienie nie było wystawiane.
Organ rentowy nie naprowadził wniosków dowodowych pozostających w sprzeczności z przesłuchaniem ubezpieczonej w tym zakresie.
Wskazać należy, iż postępowania dotyczy prawa do pobranego już świadczenia i dalej obowiązku zwrotu wypłaconych kwot. Chodzi o świadczenie, do którego przesłanki zostały pozytywnie zweryfikowane przez płatników składek będących jednocześnie płatnikami zasiłku (art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej). Organ zatem wyraźnie winien wskazać (także ubezpieczonej przed wydaniem decyzji), czy i które przesłanki kwestionuje. Nadto w sporze sądowym, to na organie właśnie ciąży wykazanie, że zaistniała określona w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej przesłanka skutkująca utratą prawa do świadczenia oraz, że wystąpiły inne okoliczności uznania świadczenia za nienależnie.
Ustalenie okoliczności z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej winno być dokonywane w drodze kontroli przeprowadzonej w określonym przepisami trybie (art. 17 ust. 3 w zw. z art. 68 ustawy zasiłkowej).
Organ nie wykazał, by przeprowadził kontrolę zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. 1999.65.743).
W aktach organu nie ma śladu innych czynności podejmowanych w ramach kontroli (czy też wszczętego postępowania wyjaśniającego) niż zobowiązanie ubezpieczonej do przedstawienia potencjalnie dla niej niekorzystnych dowodów w postaci danych z dziennika elektronicznego. Tymczasem to organ, zwracając się do płatników składek, powinien wyjaśniać swoje wątpliwości (które, jak można przypuszczać, uwarunkowane zostały złożonym na ubezpieczoną donosem, trudno bowiem znaleźć inną drogę pozyskania przez organ informacji o uczęszczaniu dzieci ubezpieczonej do szkoły). W aktach brak protokołu kontroli, który powinien być ubezpieczonej doręczony z możliwością ustosunkowania się do jego treści (§ 9 ostatnio powołanego rozporządzenia).
Te nieprawidłowości proceduralne nie mogą być oczywiście podstawą do zmiany decyzji organu, muszą być jednak podkreślone wobec wniosku organu dotyczącego przedstawienia przez ubezpieczoną zaświadczeń dotyczących urlopu jej męża celem ustalenia, czy ten mógł sprawować opiekę. Z zaskarżonych decyzji (a wcześniej kierowanego do ubezpieczonej zobowiązania) nie wynika bowiem, by organ kwestię tę badał przed ich wydaniem.
Sąd zobowiązania takiego na ubezpieczoną nie nałożył, bowiem organ nie zgłosił wyraźnie wniosku o dopuszczenie dowodu z takiego zaświadczenia (a tylko wniosek o zobowiązanie do jego przedłużenia).
Gdyby jednak uznać, że jest to wniosek dowodowy, to i tak podlegałby on pominięciu, jako że ewentualne pokrywanie się urlopu męża ubezpieczonej z okresami objętymi zaskarżonymi decyzjami nie byłoby wystarczające do uznania tych decyzji za prawidłowe. Wprawdzie art. 34 ustawy zasiłkowej wyłącza prawo do zasiłku opiekuńczego, gdy poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny, jednakże samo korzystanie z urlopu przez ojca dzieci nie byłoby tożsame z jego przebywaniem w miejscu zamieszkania w tym czasie (zwłaszcza w sytuacji pracy za granicą wykazanej umowami przez ubezpieczoną). Na etapie wypłaty zasiłku ustalający do niego prawo płatnicy zasiłku przyjęli spełnienie przez ubezpieczoną niezbędnych przesłanek. Można przypuszczać, że dysponowali każdorazowo stosownym oświadczeniem wymienionej o braku innej osoby mogącej zapewnić opiekę dziecku. Wymóg zawarcia we wniosku o zasiłek takiego oświadczenia wynika bowiem z § 27 w zw. z zał. nr 6 rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (t.j. Dz. U. 2017. 87). W toku kontroli organ mógł podjąć czynności zmierzające do ustalenia, czy inna osoba mogła zapewnić opiekę dziecku (§ 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich), ale tego nie uczynił. Przepisy zaś nie nakazują ubezpieczonemu udowadniania, że nie ma możliwości zapewnienia opieki przez domownika, a tylko złożenie w tym zakresie oświadczenia.
Wszystko powyższe przemawiało za zmianą na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. zaskarżonych decyzji poprzez przyznanie A. K. zasiłku opiekuńczego za objęte nimi okresy, a w efekcie ustalenie, że nie ma ona obowiązku zwrotu pobranych świadczeń.
Ustaleń faktycznych dokonano na podstawie wszystkich zgromadzonych dowodów. Rzetelność i autentyczność dokumentów nie nasuwały wątpliwości z jednym tylko wyjątkiem. Chodzi o zapisy z dziennika elektronicznego potwierdzające obecność syna ubezpieczonej w szkole w godzinach kolidujących z ćwiczeniami w S. potwierdzonych zaświadczeniami lekarskimi. Zasady doświadczenia życiowego przemawiają za przyjęciem za prawdopodobny błędu w zapisach dziennika. Każdy bowiem kto ma dzieci w wieku szkolnym wie, że błędy takie się pojawiają, a wynikają np. ze sprawdzenia obecności tylko na niektórych lekcjach, co automatycznie powoduje, że jeśli na tychże dziecko jest obecne, to w zapisach dziennika jest obecne przez cały dzień (albo do kolejnej godziny sprawdzenia obecności). Za wiarygodne uznano przesłuchanie ubezpieczonej korespondujące z pozostałymi przedłożonymi dokumentami wobec braku innych dowodów pozostających z jej słowami w sprzeczności.
1. (...)
2. (...)
3. (...)