Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z 21 kwietnia 2023r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S.odmówił G. W. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy. powołując się na nieuznanie w protokole powypadkowym zdarzenia z 17 listopada 2021r. za taki wypadek (decyzja – k. 108 akt odszkodowawczych).

Decyzją z 10 marca 2023r. znak (...) organ rentowy odmówił natomiast ubezpieczonemu, z tą sama argumentacja, prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego za okres 1 lutego 2022r. – 2 maja 2022r. (decyzja karta bez numeru w trzykartkowym pliku akt organu)

G. W.wniósł odwołania od tych decyzji domagając się przyznania świadczeń, do których odmówiono mu prawa.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołań.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

G. W. cierpi od lat na wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowo – dyskopatyczne, na tle których okresowo występuje u niego zespół bólowy, także z promieniowaniem do kończyn dolnych, zwłaszcza prawej.

30 maja 2020r. ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy – wskutek niefortunnego stąpnięcia stracił równowagę i upadł doznając potłuczeń.

W wyniku wypadku doszło u ubezpieczonego do zaostrzenia dolegliwości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.

Uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego z tego tytułu ustalono w listopadzie 2022r. na 5% i za taki procent uszczerbku wypłacono G. W. odszkodowanie.

Poza zmianami zwyrodnieniowo – dyskopatycznymi kręgosłupa u ubezpieczonego jeszcze przed wypadkiem występowały zmiany zwyrodnieniowe barku lewego i kolan.

Wykonane w czerwcu 2021r. badanie rezonansu magnetycznego ujawniło u ubezpieczonego uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej prawego stawu kolanowego.

W sierpniu 2021r. dokonano u ubezpieczonego ostrzykania roztworem R. na poziomach L4- S1

Niesporne, nadto dokumentacja powypadkowa, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 3 listopada 2022r. oraz decyzja (...) w Z. z 22 listopada 2022r. w pliku akt organu rozpoczynającym się od wniosku o skierowanie na badanie z 23 czerwca 2022r., dokumentacja medyczna – k. 20, 35, 78 akt sprawy oraz w aktach organu (plikach z dokumentacją medyczną i orzeczniczą)

1 lutego 2021r. ubezpieczony podjął nowe zatrudnienie w charakterze pracownika ochrony w (...)w S..

Niesporne

17 listopada 2021r. w ramach tego zatrudnienia G. W.wykonywał obowiązki pracownika ochrony na posterunku (...)w (...)należącej do (...) w S.. Gdy po obchodzie ubezpieczony siadał na fotelu w pomieszczeniu dyżurnym, upadł na podłogę. Powodem upadku był zły stan techniczny fotela skutkujący jego przechyleniem się podczas siadania ubezpieczonego. Mebel nie zachowywał stabilności, chwiał się.

Po zdarzeniu ubezpieczony skarżył się na narastający ból kręgosłupa.

Dowód: dokumentacja powypadkowa – k. 4 - 11, 24 - 26 akt odszkodowawczych, nagranie obrazujące stan fotela k. 50, zeznania świadka D. K. (zapis skrócony k. 61-62), przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony k. 60-61, 62)

Następnego dnia rano ubezpieczony udał się do lekarza rodzinnego, który skierował go do szpitala przy ulicy (...)w S.. Tam wykonano G. W.USG jamy brzusznej i tomografię komputerową kręgosłupa. Ta ostatnia nie wykazała kostnych zmian pourazowych, a jedynie – podobne do ujawnionych w poprzednich badaniach - nasilone zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne.

Po pobycie w szpitalnym oddziale ratunkowym ubezpieczony został wypisany do domu z zaleceniem prowadzenia oszczędzającego trybu życia i kontroli w poradni ortopedycznej. W badaniu klinicznym nie stwierdzono objawów rozciągowych czy ubytkowych.

Dowód: zaświadczenia lekarskie k. 22-25, 87-89, karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 15, przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony k. 60-61, 62)

Ubezpieczony otrzymywał zaświadczenia o niezdolności do pracy na następujące po sobie okresy począwszy od 17 listopada 2021r. aż do 15 maja 2022r.

Pierwsze ze zwolnień lekarskich wystawione do 30 listopada 2021r. pochodziło od lekarza rodzinnego, kolejne od neurologa(...).

Niesporne, nadto (...) – k. 22 – 25, 87 - 89

Wystawiający ubezpieczonemu zwolnienia lekarskie neurolog odnotowywał w dokumentacji z kolejnych wizyt: bóle odcinka lędźwiowo – krzyżowego kręgosłupa z promieniowaniem do kończyny dolnej prawej, ograniczenie ruchomości tego odcinka i odcinka szyjnego kręgosłupa, objawy rozciągowe (bez ich dokładnego opisu).

Dowód: historia choroby – k. 54 – 56 tomu 1 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Upadek z 17 listopada 2021 r. skutkował u ubezpieczonego nasileniem dolegliwości bólowych ze strony kręgosłupa na tle istniejących zmian zwyrodnieniowo - dyskopatycznych. Nasilenie to miało charakter przemijający.

Zdarzenie nie spowodowało u ubezpieczonego długotrwałego ani stałego uszczerbku na zdrowiu.

Niezdolność ubezpieczonego do pracy w okresie 1 lutego 2022r. - 2 maja 2022r. nie pozostawała w związku ze zdarzeniem z 17 listopada 2021.

Dowód: opinia biegłych z zakresu ortopedii (...) i neurologii (...)– k. 94 – 97,

Pracodawca ubezpieczonego w sporządzonym protokole powypadkowym nie uznał zdarzenia za wypadek przy pracy powołując się na brak przyczyny zewnętrznej.

Niesporne, nadto protokół powypadkowy – 4 – 5 akt odszkodowawczych

Sąd zważył, co następuje.

Zaskarżonymi decyzjami organ rentowy odmówił ubezpieczonemu świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego wskazanych w art. 6 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (na dzień decyzji t.j. Dz.U. z 2022r. poz. 2189), zwanej dalej ustawą wypadkową. ZUS Oddział w S.powołał się na art. 22 ust. 1 pkt 2 ustawy wypadkowej. Wskazany przepis obliguje ZUS do odmowy przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, gdy zdarzenie, z tytułu którego są dochodzone, nie zostało uznane w protokole powypadkowym albo karcie wypadku za wypadek przy pracy. Jako że pracodawca ubezpieczonego nie zakwalifikował zdarzenia z 17 listopada 2021r. jako wypadku przy pracy, organ rentowy nie miał możliwości wydania innych decyzji niż zaskarżone.

Nie oznacza to, że w procesie z odwołania od tych decyzji musiały one zostać uznane za prawidłowe. Art. 22 ustawy wypadkowej adresowany jest do organu rentowego. W razie sporu o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego między ubezpieczonym a organem rentowym sąd ma możliwość badania, czy zaistniał wypadek przy pracy i nie pozostaje związany oceną zakładu pracy. Taki pogląd jest już utrwalony w orzecznictwie.

Analiza zebranego materiału dowodowego prowadziła do uznania, że pracodawca ubezpieczonego dokonał niewłaściwej kwalifikacji zdarzenia z 17 listopada 2021r.

Definicję wypadku przy pracy zawiera art. 3 ustawy wypadkowej. I tak za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych (art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy), podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia (art. 3 ust. 1 pkt 2 ustawy), a także w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. (art. 3 ust.1 pkt 3 ustawy).

Ustalony przez sąd przebieg zdarzenia był w zasadzie zbieżny z opisanym w protokole powypadkowym. Dodatkowo tylko ustalono, że przyczyną przewrócenia się ubezpieczonego był brak stabilności mebla, na którym siadał.

Przy takim przebiegu nie budziły wątpliwości związek z praca ani nagłość zdarzenia. Nie kwestionował ich zresztą pracodawca ubezpieczonego powołując się jedynie na brak przyczyny zewnętrznej.

Ustawa wypadkowa, podobnie jak poprzednio obowiązująca ustawa z dnia 17 października 1975r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U 83.30.144 z późn. zm), nie zawiera definicji przyczyny zewnętrznej wypadku. Definicja ta wypracowana została przez wieloletnie orzecznictwo. I tak przyczyną zewnętrzną wypadku może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego zdolny w istniejących warunkach wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 18 sierpnia 1999r. II UKN 87/99 OSNAP 2000/20/760). Związku przyczynowego szkody na osobie z przyczyną zewnętrzną nie przerywa zatem wystąpienie innych przyczyn ubocznych o charakterze wewnętrznym (np. samoistnego schorzenia), w takim wypadku wystarczy, aby zostało wykazane, iż bez czynnika zewnętrznego nie doszłoby do szkodliwego skutku albo prawdopodobieństwo jego wystąpienia byłoby niewielkie. Pogląd taki zajął Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 29 października 1997r. IIUKN 304/97 OSNP 1998/15/464.

O braku przyczyny zewnętrznej można mówić jedynie wówczas, gdy do zdarzenia prowadzą samoistne schorzenia poszkodowanego.

Takich pracodawca ubezpieczonego nie ustalił. Z protokołu powypadkowego wynika, że ubezpieczony siadając oparł się na fotelu i wówczas przewrócił do tyłu. Taki zapis (niezależnie od stanu fotela) wskazuje, że do zdarzenia doprowadził niefortunny ruch czyli przyczyna pochodząca spoza organizmu poszkodowanego – przyczyna zewnętrzna.

W toku procesu dodatkowo ustalono, że to stan mebla (chybotliwość) warunkował przewrócenie się ubezpieczonego. Okoliczność ta znajduje oparcie w korespondujących ze sobą przesłuchaniu G. W., zeznaniach świadka D. K. i wreszcie przedstawionym przez ubezpieczonego nagraniu. Nie było podstaw do odmówienia wiary wskazanym dowodom w omawianym zakresie.

Skoro zebrany materiał dowodowy jednoznacznie wskazywał na przyczynę zewnętrzną zdarzenia zbytecznym było prowadzenie dalszych wnioskowanych przez ubezpieczonego dowodów ze źródeł osobowych (pominięcie dowodów k. 62) na okoliczność wskazanej przyczyny. Zresztą w niniejszej sprawie ubezpieczony nie dochodzi odszkodowania od pracodawcy, zatem zaniedbania wymienionego w zakresie BHP czy przystosowania stanowiska pracy dla potrzeb osoby niepełnosprawnej nie mają znaczenia dla rozstrzygnięcia.

Dla uznania, czy zdarzenie z 17 listopada 2021r. było wypadkiem przy pracy należało zatem jeszcze ustalić, czy wywołało ono uraz, a zatem zgodnie z art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.

Nie było to oczywiste pomimo zgłoszenia się ubezpieczonego do szpitalnego oddziału ratunkowego, jako że nie stwierdzono tam świeżych zmian pourazowych. Sam zespół bólowy kręgosłupa wskazywany przez ubezpieczonego występował u niego bowiem i wcześniej, sąd nie dysponując wiadomościami specjalnymi nie mógł go uznać samodzielnie za następstwo zdarzenia.

Między innymi z tego względu w sprawie dopuszczony został dowód z opinii biegłych z zakresu ortopedii i neurologii. Z opinii tej wynika, iż zdarzenie prowadziło do nasilenia zespołu bólowego, a zatem uznać należy, iż skutkowało urazem.

Wnioski biegłych w tym zakresie nie budziły wątpliwości. Opinia biegłych, acz zwięzła, jest jasna i spójna, a biegli to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu zawodowym, także klinicznym i wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym. Przemawiało to za uznaniem opinii za rzetelną i wiarygodną. Kwalifikacja pogorszenia zespołu bólowego jako urazu nie budzi zastrzeżeń. „Uraz” nie powinien być redukowany tylko do zmian anatomicznych, nie są wykluczone zaburzenia lub zmiany czynnościowe u pracownika spowodowane wypadkiem przy pracy, które nie polegają na takich zmianach (tak Sąd Najwyższy w wyroku z 7 czerwca 2011 r., II PK 311/10, M.P.Pr. 2011, nr 11, poz. 605-607). Uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka w pojęciu urazu należy rozumieć szeroko, a więc jako wszelkie zmiany w organizmie - nie tylko te o charakterze anatomicznym, ale także te, które wywołały zaburzenia czynnościowe organizmu (por. wyrok Sądu Najwyższego z 23 września 2014 r., II UK 558/13, OSNP 2016, nr 2, poz. 24).

W tej sytuacji uznać należało, ze spełnione zostały wszystkie ustawowe przesłanki warunkujące uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy.

Uznanie to jednak nie mogło samodzielnie prowadzić do zmiany zaskarżonych decyzji.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy wypadkowej jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy (lub choroby zawodowej) doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nierokujące poprawy (art. 11 ust. 2 ustawy wypadkowej), długotrwały natomiast naruszenie tej sprawności powodujące upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 3 ustawy wypadkowej). Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji (art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej).

Ze wskazanej już wyżej opinii biegłych sądowych wynika, iż wskutek wypadku ubezpieczony nie doznał stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Oceny uszczerbku dokonuje się na podstawie badania ubezpieczonych i analizy dokumentacji medycznej. Ubezpieczony, pomimo wezwania, nie stawił się u biegłych, co nie pozwalało im na ustalenie, czy doznany uraz pozostawił następstwa zdrowotne. Długotrwały uszczerbek, jak wskazali biegli, nie wynika też z dokumentacji medycznej. I ten wniosek nie budzi wątpliwości. U ubezpieczonego występują od lat zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatyczne kręgosłupa, pojawia się też cyklicznie zespół bólowy, stąd samo występowanie zapisów o takim zespole w dokumentacji ubezpieczonego z okresu po upływie 6 miesięcy od wypadku nie pozwalają jeszcze na przyjęcie uszczerbku na zdrowiu. Poza tym zapisy nie pozwalają na rzetelną ocenę nasilenia zespołu bólowego, a ubezpieczony swoim niestawiennictwem ocenę taką biegłym uniemożliwił. Wskazać także należy, iż jesienią 2022r. oceniano w ramach ZUS uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego z tytułu wcześniejszego wypadku przy pracy dotyczącego analogicznego urazu. Zgodnie zaś z § 10 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j.Dz.U. z 2020r. poz. 233) w razie utraty lub uszkodzenia organu, narządu lub układu, którego funkcje były naruszone przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się w wysokości różnicy pomiędzy stwierdzonym stopniem tego uszczerbku a stopniem naruszenia istniejącego bezpośrednio przed wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Z tego względu nie sposób było przyjąć w przypadku ubezpieczonego uszczerbku na minimalnym poziomie dla zespołów bólowych kręgosłupa w odcinku lędźwiowo – krzyżowym.

Wykazanie przesłanek odszkodowawczych leży po stronie dochodzącego świadczenia. W przypadku uszczerbku na zdrowiu wykazanie to obejmuje miedzy innymi poddanie się badaniu, zwłaszcza gdy dokumentacja medyczna nie jest wystarczająca dla oceny istnienia i poziomu uszczerbku.

Z tego względu sąd, pomimo przyjęcia, że ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy, oddalił odwołanie od decyzji odszkodowawczej.

Oddaleniu podlegało także odwołanie od decyzji zasiłkowej. Warunkiem prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w danym okresie jest to by niezdolność do pracy powodowana była wypadkiem przy pracy. Biegli w opinii uznali, że nie ma wystarczających podstaw do uznania, iż niezdolność ubezpieczonego do pracy w okresie 1 lutego 2022r. – 2 maja 2022r. była efektem wypadku.

Argumentując zajęte stanowisko biegli wskazywali na odległość okresu objętego decyzją od wypadku. Zauważyć zatem należy, iż formułując ten argument biegli pominęli okoliczność, że zwolnienie lekarskie obejmujące okres od 1 lutego 2022r. było kolejnym ze zwolnień wystawianych ubezpieczonemu nieprzerwanie od zdarzenia. Nie było to jednak wystarczające do kwestionowania wniosku biegłych. O ile bowiem w świetle zapisów z SOR i zeznań świadkaD. K. nie budzi wątpliwości, że po upadku z krzesła u ubezpieczonego wystąpił ból kręgosłupa, o tyle powiązanie stwierdzanych przez neurologa J. B.dolegliwości ze zdarzeniem już takie wątpliwości budzi. Objawy opisane przy kolejnych wizytach (w tym w okresie objętym decyzją) praktycznie są tożsame i odbiegają od stwierdzanych w SOR. Dotyczy to np. objawów rozciągowych, o których informacje pojawiają się w dokumentacji od J. B.. Tymczasem zespół bólowy korzeniowy pojawia się bezpośrednio po urazie, ewentualnie następnego dnia, co wskazali biegli. Choć zaś G. W. skarżył się na ból, to objawów korzeniowych w szpitalu nie stwierdzono.

Dokumentacja medyczna od W. R. budzi i inne wątpliwości. Objawy stwierdzane przez wymienionego u ubezpieczonego we wcześniejszym okresie nie potwierdzały się później w badania orzeczników organu czy biegłych sądowych. Także przepisywanie objawów przy kolejnych wizytach przeczy rzetelności zapisów.

Mając na uwadze powyższe na podstawie art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c. orzeczono jak wyroku.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)