Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 13 maja 2024 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w M. odmówił R. E. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy zaistniałego 1 kwietnia 2021 r. wskazując, z powołaniem się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS, na brak uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej.

R. E. wniosła odwołanie od tej decyzji kwestionując prawidłowość orzeczenia komisji lekarskiej ZUS, jakie legło u podstaw rozstrzygnięcia organu
i domagając się przyznania odszkodowania, ostatecznie za 10% uszczerbku na zdrowiu (k.83), nadto zaś kosztów procesu.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w M. wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

R. E. podlega ubezpieczeniom społecznym z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej.

1 kwietnia 2021 r. ubezpieczona uległa wypadkowi przy pracy – gdy zatrzymała samochód w związku z niespodziewaną sytuacją drogową, w jej auto uderzył inny pojazd.

Niesporne, nadto karta wypadku – k. 29 akt wypadkowych (pl. I akt organu)

Wskutek zdarzenia odwołująca się doznała wielofragmentowego złamania lewej kości udowej, złamania I, II i IV żebra po stronie lewej bez przemieszczeń oraz rękojeści mostka w miejscu przyczepu żebra I.

Niesporne, nadto dokumentacja medyczna odwołującej się w pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W związku ze stanowiącą następstwo zdarzenia dysfunkcją kończyny dolnej lewej odwołująca się korzystała z zasiłku chorobowego, a następnie przez okres 9 miesięcy ze świadczenia rehabilitacyjnego. Zrost kości kończyny był bowiem opóźniony.

Niesporne, nadto dokumentacja medyczna odwołującej się w pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, opinie lekarskie – k. 15, 24, 26 tego pliku, decyzje w przedmiocie świadczenia rehabilitacyjnego – nienumerowane 10, 17 karty pl. II akt organu

25 stycznia 2024r. ubezpieczona wystąpiła do organu rentowego z wnioskiem o jednorazowe odszkodowanie.

Niesporne, nadto wniosek – k. 1 akt odszkodowawczych (pl. III akt organu)

Oceniający 13 marca 2024 r. stan zdrowia R. E. na potrzeby tego wniosku lekarz orzecznik ZUS ustalił 0% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu badanej. Lekarz orzecznik stwierdził u opiniowanej prawidłowy chód, także na palcach i piętach, brak ograniczenia ruchomości w stawach lewej kończyny dolnej i brak zaników mięśniowych.

Komisja lekarska ZUS badająca ubezpieczoną w związku z wniesionym przez nią sprzeciwem od tego orzeczenia podzieliła ocenę lekarza orzecznika stwierdzając podobny stan kliniczny badanej.

Dowód: orzeczenia lekarskie lekarza orzecznika i komisji lekarskiej ZUS – k. 4, 5 akt odszkodowawczych, opinie lekarskie – k. 43, 202 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej, sprzeciw – k. 46 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Wskutek wypadku przy pracy 1 kwietnia 2021r. ubezpieczona doznała długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 5%. Uszczerbek ten warunkowała utrzymująca się powyżej 6 miesięcy dysfunkcja kończyny dolnej lewej – przedłużający się zrost kości wymagający leczenia osoczem dopłytkowym.

Aktualnie u odwołującej się nie występuje już stanowiący następstwo zdarzenia uszczerbek na zdrowiu. Ruchomość w stawach kończyn dolnych pozostaje prawidłowa, siła mięśniowa tych kończyn symetrycznie jednakowa, chód ubezpieczonej prawidłowy.

Nie doszło do zniekształceń kości klatki piersiowej po złamaniach.

Dowód: opinia biegłych z zakresu ortopedii B. N. oraz z zakresu neurologii D. T. – k. 25-26, opinia uzupełniająca tych biegłych– k. 50, dokumentacja medyczna odwołującej się w pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało częściowemu uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (na dzień decyzji t.j. 2022.(...) ze zm.) zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Za wypadek przy pracy uważa się m.in. nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, zaistniałe podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy wypadkowej)

W niniejszej sprawie bezspornym było, iż ubezpieczona uległa wypadkowi przy pracy (organ uznał zdarzenie z 1 kwietnia 2021r. za taki wypadek w sporządzonej karcie wypadku), spór stron dotyczył wyłącznie tego, czy zdarzenie skutkowało co najmniej długotrwałym uszczerbkiem na zdrowiu poszkodowanej.

Definicja stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu zawarta została w art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej. W myśl wymienionych przepisów stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nierokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

Analiza materiału dowodowego w tej sprawie prowadziła do uznania za nieprawidłowe orzeczenia komisji lekarskiej ZUS, jakie legło u podstaw wydania zaskarżonej decyzji.

Z wydanej na potrzeby niniejszego postępowania opinii biegłych z zakresu ortopedii B. N. oraz neurologii D. T. wynika bowiem, że wskutek wypadku przy pracy R. E. doznała długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 5%. Opinia biegłych (pod którym to pojęciem sad rozumie opinię główną wraz z jej uzupełnieniem), poprzedzona badaniem ubezpieczonej oraz analizą dokumentacji medycznej, której rzetelność i autentyczność, a w konsekwencji wiarygodność nie były kwestionowane przez strony i nie budziły wątpliwości sądu, jest, acz zwięzła, to jasna, pełna i spójna, a jej wnioski przekonująco uzasadnione.

Biegli nie stwierdzili w dacie badania uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej stanowiącego następstwo wypadku zaistniałego 1 kwietnia 2021r. Przyjęli jednak, bazując na zapisach w obszernej dokumentacji medycznej, że długotrwały uszczerbek u badanej występował. Utrzymywała się u niej bowiem przez okres dłuższy aniżeli 6 miesięcy dysfunkcja kończyny dolnej lewej w związku z opóźnionym zrostem kości. Istnienie tej dysfunkcji potwierdzają zapisy w dokumentacji medycznej badanej oraz orzeczenia lekarzy orzeczników ZUS o niezdolności ubezpieczonej do pracy wydane na potrzeby świadczenia rehabilitacyjnego.

Choć zgodnie z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, to nie sposób uznać, by ocenie podlegał wyłącznie stan istniejący w dacie badania z pominięciem danych wynikających z dokumentacji medycznej z wcześniejszego okresu. Wszak zgodnie z § 6 ust. 1 wydanego w oparciu o delegację ustawową zawartą w art. 11 ust. 5 ustawy wypadkowej rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz. U 2020.233), zwanego dalej rozporządzeniem uszczerbkowym, lekarz orzecznik ZUS ustala uszczerbek na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej.

Wymóg oceny uszczerbku dopiero po zakończeniu leczenia i rehabilitacji związany jest z faktem, iż często w toku leczenia stan zdrowia odwołującego się ulega zmianom, a powypadkowa dysfunkcja może ulegać zmianom np. okresowo się zwiększać po kolejnych zabiegach operacyjnych, by znów po krótkim czasie ulegać poprawie. W regulacji chodzi o to, by ocenie podlegał pewien stan utrwalony.

Nie oznacza to jednak, że w przypadku kilkuletniego leczenia i rehabilitacji zakończonych dobrym wynikiem (brakiem dysfunkcji) nie przyjmuje się istnienia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, gdy z dokumentacji wynika ponad sześciomiesięczne naruszenie funkcji organizmu.

Oczywiście zapisy dokumentacji nie zawsze pozwalają na stwierdzenie istnienia takiego uszczerbku czy określenie jego wysokości. W tej sprawie w ocenie biegłych jednak na to pozwalały. Potwierdzały bowiem opóźnienie zrostu kości rzutujące na upośledzenie funkcji lokomocyjnej odwołującej się.

R. E. kwestionowała prawidłowość oceny biegłych wskazując na wyższą wartość uszczerbku. Odwoływała się przy tym zarówno do przewidzianych przepisami granic możliwego uszczerbku z poz. 147a tabeli uszczerbkowej powołanej przez biegłych, jak i nieprzyjęcia przez opiniujących uszczerbku z tytułu złamania żeber i mostka.

Oceny uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonych powstałego w wyniku wypadków przy pracy dokonuje się w oparciu o przepisy powołanego wcześniej rozporządzenia uszczerbkowego. Stanowiąca załącznik do tego rozporządzenia tabela obejmuje wyszczególnienie urazów czy zaburzeń i możliwą wysokość uszczerbku w razie ich zaistnienia. To właśnie do pozycji 147a tej tabeli odwoływali się biegli.

Pozycja 147 tabeli dotyczy złamania kości udowej i przewiduje trzy różne zakresy uszczerbku w zależności od zniekształceń, skrócenia kończyny, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchu w stawach:

- 5-15% w przypadku nieznacznych zmian i skrócenia kończyny do 4 cm (lit. a),

- 15 – 30% w przypadku miernych zmian i skrócenia kończyny do 6 cm (lit. b),

- 30 – 40% w przypadku skrócenia kończyny ponad 6 cm i zmian ciężkich (lit. c)

Przyjęta przez biegłych wartość uszczerbku odpowiada dolnej granicy określonej dla pozycji 147a, a jej wysokość nie budzi wątpliwości na tle zapisów w dokumentacji medycznej ubezpieczonej i stanu stwierdzanego w dacie badania przez biegłych. Nie ulega wątpliwości w świetle zawartego w opinii stanu klinicznego, że złamanie nie pozostawiło skrócenia kończyny, (skrócenie takie nie wynika też z dokumentacji) ani ostatecznie złamanie zniekształceń, ograniczenia ruchomości czy zaników mięśniowych (z opinii wynika jedynie nieznaczne wyszczuplenie uda nie rzutujące jednak na stopień siły mięśniowej kończyny). Uzasadnia to ocenę uszczerbku z poz. 147a tabeli uszczerbkowej. Choć dokumentacja medyczna ubezpieczonej jest dość obszerna, to nie ma w niej po 1 października 2021r. (tj. po 6 miesiącach od zdarzenia) opisów stanu klinicznego wskazujących na wyższą wartość uszczerbku. Biegli zatem nie mieli podstaw do przyjęcia uszczerbku powyżej dolnej granicy przewidzianej w zastosowanej pozycji.

Brak podstaw do kwestionowania stanowiska biegłych, iż długotrwałego uszczerbku na zdrowiu nie spowodowały złamania w obrębie kości klatki piersiowej. W opinii uzupełniającej biegli wyjaśnili, że złamania te nie doprowadziły do zniekształceń kostnych, a w badaniu klinicznym nie odnotowali żadnych innych objawów dysfunkcji stanowiącej następstwo tego urazu. Dokumentacja medyczna ubezpieczonej nieomal w całości dotyczy leczenia następstw złamania kości udowej, złamania żeber i mostka odnotowane są jedynie w wynikach badań obrazowych wykonanych w szpitalu bezpośrednio po wypadku. Z dokumentacji nie wynika wdrożenie leczenia w tym zakresie czy też ewentualna dysfunkcja ubezpieczonej, a nawet dolegliwości okolicy urazu. Nawet w zaświadczeniu o stanie zdrowia na potrzeby odszkodowawcze wymienione jest jedynie złamanie kości udowej (k. 28 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS).

W tabeli uszczerbkowej zarówno w pozycji dotyczącej złamania żeber (poz. 58) jak i mostka (poz. 59) wskazywane są następstwa w postaci zniekształceń. Oczywiście brak zniekształceń przy innych zaburzeniach funkcji organizmu stanowiących następstwo złamań kostnych w tym obszarze mogłyby zostać ocenie wedle tych pozycji jako najbardziej zbliżonych zgodnie z § 8 ust. 3 rozporządzenia, jednak zaburzenia te musiałyby zostać wykazane, a to w tej sprawie miejsca nie miało.

Wszystko powyższe, przy uwzględnieniu nadto, iż biegli to wysokiej klasy fachowcy o wieloletnim doświadczeniu klinicznym oraz wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do uszczerbku wnoszącej odwołanie nakazywało uznać opinię za rzetelną i wiarygodną, a w konsekwencji podzielić zawarte w niej wnioski.

W efekcie sąd w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w punkcie I wyroku poprzez przyznanie ubezpieczonej odszkodowanie za 5% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Wysokość należnego świadczenia ustalono według stawek obowiązujących
w dacie wydawania zaskarżonej decyzji zgodnie z art. 12 ust. 5 ustawy wypadkowej. Przyjęta stawka za 1% uszczerbku – 1431 zł określona została w obwieszczeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej z dnia 21 lutego 2024r. (M.P. 2024.162).

W pozostałym zakresie odwołanie uległo oddaleniu. Sąd nie znalazł podstaw do odroczenia rozprawy pomimo wskazania wartości uszczerbku, za jaki ubezpieczona dochodzi odszkodowania przez jej pełnomocnika dopiero na rozprawie, w której udziału nie brała druga strona procesu. Sprecyzowanie to nie stanowiło nowego żądania, a z pism procesowych składanych wcześniej przez stronę odwołującą się wyraźnie wynikało, że dochodzi ona odszkodowania za wyższy uszczerbek na zdrowiu niż przyjęty przez biegłych. Nie zachodziła zatem potrzeba podjęcia dodatkowej obrony przez organ.

Rozstrzygnięcie o kosztach procesu zostało wydane na podstawie art. 98 § 1, 1 ¹ i 3 k.p.c. Zgodnie z tą regulacją strona przegrywająca proces winna zwrócić przeciwnikowi wraz z odsetkami koszty celowego dochodzenia praw/celowej obrony, w tym wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika. Stawka minimalna wynagrodzenia profesjonalnego pełnomocnika w sprawach o świadczenia z ubezpieczeń społecznych wynosi 360 zł (§ 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie /t.j. Dz.U. 2026.215/). Zważywszy na nieskomplikowanie sprawy i jeden tylko termin rozprawy nie zachodziły podstawy do przyjęcia wielokrotności stawki minimalnej.

Żądanie uwzględniono wprawdzie jedynie połowicznie, jednak odwołanie doprowadziło do zmiany decyzji organu, co nakazywało uznanie odwołującej się za wygrywającą proces. Możliwość obciążenia jednej ze stron całymi kosztami procesu pomimo uwzględnienia żądania częściowo przewiduje art. 100 k.p.c. W tym wypadku odwołanie było usprawiedliwione co do zasady, a na zakres zmiany decyzji rzutowała ocena specjalistów z istoty rzeczy w pewnym zakresie subiektywna.

Zbytecznym w tej sprawie było słuchanie ubezpieczonej. To bowiem obiektywne odchylenia od stanu prawidłowego stwierdzane badaniem lub wynikające z dokumentacji medycznej, a nie skargi ubezpieczonego decydują o wysokości uszczerbku. Ewentualne dalsze urazy doznane w wypadku nie mają znaczenia, skoro nie została przedstawiona dokumentacja medyczna potwierdzająca występowanie następstw tych urazów po upływie 6 miesięcy od zdarzenia. Z tego też względu nie było celowe dopuszczanie dowodu z opinii biegłych innych specjalności.

Sygn. akt IX U 400/24

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)