Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z 6 lutego 2025r. znak (...).603.CW.(...).(...)-(...) nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych I Oddział w W. odmówił M. R. prawa do zasiłku chorobowego za okres 22 – 31 stycznia 2025r. wskazując na wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem - podejmowanie czynności związanych z leczeniem i rehabilitacją jej zwierząt.

M. R. wniosła odwołania od tej decyzji domagając się przyznania objętego nią świadczenia i wskazując, że jako opiekun zwierząt ma obowiązki związane z ich posiadaniem, w tym dotyczące leczenia, a nie mogła przy realizacji tych obowiązków skorzystać z zastępstwa innych członków rodziny.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

M. R. podlega i podlegała w okresie objętym zaskarżoną decyzją ubezpieczeniom społecznym, w tym ubezpieczeniu chorobowemu z tytułu prowadzenia działalności pozarolniczej.

Niesporne

Działalność ta polega na prowadzeniu zakładu groomerskiego, w którym ubezpieczona osobiście strzyże i pielęgnuje zwierzęta, ale i zatrudnia do takich czynności pracowników.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25),

Od 23 grudnia 2024 r. ubezpieczona pozostawała nieprzerwanie niezdolna do pracy w związku z następstwami ugryzienia jej w czasie pracy w salonie w palec przez kota.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25),

Kolejne zaświadczenie potwierdzające tę niezdolność objęło okres 22 – 31 stycznia 2025r. i opatrzone było wskazaniem „chory może chodzić”.

U ubezpieczonej utrzymywała się w tamtym czasie niemożność zgięcia palca wskazującego wyłączająca możliwość wykonywania czynności groomera.

Dowód: zaświadczenie (...) – k. 4 akt organu, historia choroby – k. 19, przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25),

Organ rentowy przeprowadził kontrolę prawidłowości wykorzystywania tego zwolnienia lekarskiego.

Kontrola przeprowadzona 29 stycznia 2025 r. polegała na udaniu się kontrolujących około 11:46 do miejsca zamieszkania ubezpieczonej wskazanego w zaświadczeniu.

Kontrolujący nie zastali M. R. pod wskazanym adresem. Matka ubezpieczonej poinformowała ich przez domofon, że zamieszkująca z nią córka jest nieobecna. Kotrolujący poinformowali rozmówczynię, że ubezpieczona będzie musiała wyjaśnić przyczyny nieobecności.

Niesporne, nadto wydruk z systemu informatycznego ZUS dotyczący kontroli – k. 3 akt organu, przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25),

W tym samym dniu, w którym została przeprowadzona kontrola, ubezpieczona przesłała do organu pismo zawierające wyjaśnienie przyczyn nieobecności. Wskazała w nim, że podczas wizyty kontrolujących zajmowała się czynnościami dotyczącymi jej psów – odwiezieniem jednego z nich na zabieg operacyjny i skonsultowaniem z rehabilitantem wyników badań obrazowych drugiego zwierzęcia.

Dowód: wyjaśnienia ubezpieczonej – k. 6 akt zasiłkowych

Przyczyny nieobecności wskazane przez ubezpieczoną organowi odpowiadały rzeczywistym.

M. R. jest właścicielką czterech psów. Zwierzęta z uwagi na zaawansowany wiek wymagają zabiegów leczniczych i rehabilitacyjnych.

Zabieg operacyjny, na który ubezpieczona odwiozła jedno zwierzę, był umówiony z wyprzedzeniem czasowym i obejmował usunięcie guzka oraz czyszczenie zębów. Zabieg nie miał charakteru pilnego, jednak za jego wykonaniem w tym czasie przemawiał aktualnie stabilny stan schorzenia kardiologicznego czternastoletniego psa. M. R. odwiozła psa osobiście z uwagi na konieczność podpisania zgody na zabieg przed jego wykonaniem. Do gabinetu została zawieziona ze zwierzęciem przez znajomego.

W drodze do domu po pozostawieniu zwierzęcia u weterynarza ubezpieczona dostarczyła jeszcze wyniki badań obrazowych drugiego psa specjaliście zajmującemu się jego rehabilitacją.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25)

W okresie objętym zaskarżoną decyzją ubezpieczona nie wykonywała żadnych czynności związanych z prowadzoną działalnością pozarolniczą.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej (zapis skrócony – k. 24 – 25)

Sąd zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 i art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień decyzji t.j. Dz.U 2023.2780 ze zm.), zwanej dalej ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przy czym ubezpieczony dobrowolnie (a takim jest prowadzący działalność pozarolniczą) nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia. Ubezpieczony traci jednak prawo do zasiłku chorobowego, jeżeli wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1 wskazanej ustawy w ówczesnym brzmieniu).

Art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej dotyczy nie tylko prawa do świadczenia wypłacanego z ubezpieczenia chorobowego, ale i z ubezpieczenia wypadkowego, jako że do regulacji ustawy zasiłkowej odsyła art. 7 ustawy z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (ówcześnie Dz.U. 2022.2189 ze zm).

W niniejszej sprawie organ rentowy odmawiając ubezpieczonej zasiłku chorobowego powoływał się na przesłankę z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej – wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego nie pozwalała na podzielenie tego stanowiska. Nie dawała bowiem podstaw do uznania, że ubezpieczona podejmowała czynności niweczące czy utrudniające realizację celu zwolnienia.

W tej sprawie organ, nie negując podawanych przez ubezpieczoną przyczyn nieobecności w miejscu zamieszkania w chwili wizyty kontrolujących, przyjął, że podejmowane przez M. R. czynności wykraczały poza zakres dopuszczalnych w okresie niezdolności do pracy. W decyzji wskazano, iż osoba korzystająca ze zwolnienia lekarskiego nie może wykonywać „innych czynności życia codziennego niż związanych z jej stanem zdrowia, np. może udać się do apteki, po niezbędne zakupy żywności do najbliższego sklepu, na badanie lub wizytę u lekarza”.

Sąd nie podziela stanowiska organu rentowego, że każda aktywność inna niż związana z procesem leczniczym i rehabilitacyjnym oraz zakupem podstawowych artykułów spożywczych oznaczała w ówczesnym stanie prawnym wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem.

Choć ujęte w zaświadczeniu lekarskim wskazanie „chory może chodzić” nie powinno być utożsamiane z dopuszczalnością dowolnej aktywności na różnych polach, to jednak zakres aktywności, na jaki zapis pozwala, różni się w poszczególnych przypadkach. Wskazanie takie oznacza możliwość wykonywanie czynności życiowo niezbędnych jak zakupy, wizyty u lekarza, czynności sprzyjających powrotowi do zdrowia jak w przypadku niektórych schorzeń spacery na świeżym powietrzu, aktywność fizyczna, ale także czynności urzędowych czy innych zwykłych czynności dnia codziennego, jeśli nie kolidują z celem zwolnienia, którym jest powrót do zdrowia. Do naruszenia tego celu dochodzi jedynie wówczas, gdy dana aktywność ubezpieczonego może niekorzystnie wpływać na jego proces leczniczy i rehabilitacyjny.

Za takim rozumieniem regulacji przemawia dokonana z dniem 13 kwietnia 2026r. zmiana art. 17 ustawy zasiłkowej. Zmiana ta polegała m.in. na wprowadzeniu ust. 1b stanowiącego, iż aktywnością niezgodną z celem zwolnienia od pracy są wszelkie działania utrudniające lub wydłużające proces leczenia lub rekonwalescencję, z wyłączeniem zwykłych czynności dnia codziennego lub czynności incydentalnych, których podjęcia w okresie zwolnienia od pracy wymagają istotne okoliczności.

Nie ulega wątpliwości, że sprawowanie opieki nad osobami pozostającymi pod opieką (np. małoletnimi dziećmi) czy posiadanymi zwierzętami jest zwykłą czynnością dnia codziennego. Osoba niezdolna do pracy może zatem wykonywać czynności w ramach tej opieki, oczywiście w zakresie, w jakim nie rzutuje to negatywnie na czas leczenia, rehabilitacji i nie jest przeciwwskazane w jej stanie zdrowia.

(...) w przypadku psów sprowadza się nie tylko do zapewnienia im spacerów, posiłków i wody, ale i utrzymanie ich w dobrym zdrowiu i kondycji, co obejmuje szczepienia, bieżące wizyty u weterynarzy czy w razie konieczności zapewnienie leczenia, w tym operacyjnego.

Zawiezienie psa na zabieg operacyjny czy też dostarczenie wyników badań obrazowych zwierzęcia rehabilitantowi stanowiłoby wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem jedynie wówczas, gdyby mogło wydłużyć czas niezdolności do pracy albo inaczej kolidowało z procesem leczniczym i rehabilitacyjnym. A zaistnienia takich okoliczności organ rentowy nie wykazał.

Trudno przyjmować, by w okresie niezdolności właściciela do pracy konieczne było odwoływanie niekolidujących z procesem leczniczym umówionych wcześniej innych niż ratujące życie zabiegów operacyjnych jego zwierząt czy zwykłych wizyt u weterynarza/rehabilitanta. W tej sprawie zresztą, jak wynikało z przesłuchania ubezpieczonej, wykonanie zabiegu u psa wydawało się w tym czasie uzasadnione wobec ustabilizowanego stanu zwierzęcia, który pozwalał na przeprowadzenie zabiegu. Ubezpieczona, jak zeznała, nie miała możliwości skorzystania z zastępstwa osoby z rodziny przy zawiezieniu psa do weterynarza, wykonanie tej czynności osobiście usprawiedliwiała zresztą konieczność podpisania zgody na zabieg.

Sąd nie miał podstaw do odmówienia wiary przesłuchaniu ubezpieczonej. Organ rentowy nie zgłosił bowiem żadnych wniosków dowodowych na okoliczność innych przyczyn jej nieobecności w miejscu zamieszkania podczas kontroli. Drobne rozbieżności dotyczące m.in. kwestii odbioru psa po zabiegu w pismach ubezpieczonej i jej przesłuchaniu nie rzutują na ogólną ocenę wiarygodności tego ostatniego, bo zostały przekonująco wyjaśnione. Przesłuchanie ubezpieczonej koresponduje ze zgromadzoną dokumentacja, której rzetelność i autentyczność, a w konsekwencji wiarygodność, nie nasuwały wątpliwości.

Dla porządku wskazać należy, iż praktyka organu polegająca na ocenie zaistnienia przesłanek z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej wyłącznie na podstawie oświadczeń ubezpieczonych, którzy byli nieobecni w miejscu zamieszkania w czasie wizyty kontrolujących, oznacza wręcz zachętę dla kontrolowanych do podawania nieprawdziwych okoliczności. Odmowa świadczeń dotyczy bowiem ostatecznie osób uczciwie wskazujących rzeczywiste powody nieobecności nie pozostające w sprzeczności z celem zwolnienia, a nie dotyczy tych, którzy wskażą, nawet pomimo podjęcia innej aktywności, że udali się po zakup pieczywa do pobliskiego sklepu.

Mając na uwadze wszystko powyższe, a nadto uwzględniając, iż ubezpieczona zaprzeczyła jakiejkolwiek aktywności zawodowej w okresie objętym decyzją i brak było dowodów na taką aktywność, sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję przyznając M. R. prawo do spornego świadczenia.

Z decyzji nie wynikało, czy organ odmawia ubezpieczonej świadczenia z ubezpieczenia chorobowego czy wypadkowego (M. R. wskazywała w swoim przesłuchaniu, że niezdolność do pracy miała związek z uznanym przez organ wypadkiem przy pracy).

Niespornym było (oświadczenie organu k. 18), że ubezpieczona spełnia przesłanki do świadczenia, przy założeniu że nie zachodzą okoliczności z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a to pozwalało na zmianę zaskarżonej decyzji. Sąd nie rozstrzygał przy tym o rodzaju ubezpieczenia, z którego świadczenia powinno być wypłacone, a w efekcie o jego wysokości, tego bowiem decyzja nie dotyczyła.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)