Pełny tekst orzeczenia

Wyrok z dnia 24 stycznia 2001 r., V CKN 189/00
Zakład ubezpieczeń nie odpowiada za skutki nieszczęśliwego wypadku,
objęte ubezpieczeniem na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków ogłoszonych zarządzeniem Prezesa
Państwowego Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r. w sprawie
ogłoszenia ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków i zbioru taryf składek za to ubezpieczenie (M.P. Nr 7, poz. 53), które
ujawniły się po upływie 24 miesięcy od dnia tego wypadku.
Przewodniczący: Sędzia SN Lech Walentynowicz
Sędziowie SN: Tadeusz Domińczyk (sprawozdawca), Henryk Pietrzkowski
Sąd Najwyższy po rozpoznaniu w dniu 18 stycznia 2001 r. na rozprawie
sprawy z powództwa Stanisława M. przeciwko Powszechnemu Zakładowi
Ubezpieczeń „Na Życie”, Spółce Akcyjnej, Inspektoratowi w D.G. o zapłatę, na
skutek kasacji powoda od wyroku Sądu Wojewódzkiego w Katowicach z dnia 18
czerwca 1998 r.
oddalił kasację, odstępując od obciążenia powoda kosztami postępowania
kasacyjnego.
Uzasadnienie
Wyrokiem z dnia 27 lutego 1998 r. Sąd Rejonowy w Olkuszu zasądził od
pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A., Inspektoratu w
D.G. na rzecz Stanisława M. kwotę 5400 zł z 35 % odsetkami od dnia 31 maja
1997 r. oraz orzekł o kosztach. Sąd ustalił, że powód uległ w marcu 1992 r.
nieszczęśliwemu wypadkowi, którego skutki ujawniły się w styczniu 1996 r. Od tej
daty, a ściśle od dnia 6 stycznia 1996 r., kiedy wyrokiem sądu powód został
zaliczony do III grupy inwalidzkiej, rozpoczął – wbrew twierdzeniu pozwanego –
bieg terminu przedawnienia jego roszczenia.
Zaskarżonym wyrokiem Sąd Wojewódzki zmienił wyrok Sądu Rejonowego i
powództwo oddalił z tym uzasadnieniem, że stosownie do postanowień ogólnych
warunków ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków,
obowiązujących zarówno w dacie zaistnienia wypadku, jak i w dacie ujawnienia się
jego skutków, ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego
powinno nastąpić niezwłocznie po zakończeniu leczenia, ale nie później niż z
upływem 24 miesięcy od dnia wypadku. Z takiego uregulowania Sąd Wojewódzki
wyprowadził wniosek, że wyłączone jest istnienie związku przyczynowego między
stwierdzonym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego a przebytym wypadkiem w
sytuacji, gdy oba te zdarzenia dzieli okres ponad 24 miesięcy. W konsekwencji
przyjął, że brak jest podstaw do uwzględnienia roszczenia.
W kasacji opartej na podstawie naruszenia prawa materialnego,
w szczególności przepisów art. 361 k.c. oraz § 37 ust. 2 ogólnych warunków
grupowego ubezpieczenia pracowniczego Typ „P” z 1996 r., powód domagał się
zmiany zaskarżonego wyroku i uwzględnienia powództwa oraz rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej powód
wywiódł, że powołany przepis ogólnych warunków uzasadnia twierdzenie, iż
„wypadek zaistniał w VII/97 kiedy ujawniła się padaczka, czyli spełniona została
wymagalna koniunkcja obu przesłanek”, tj. zdarzenia i jego następstwa w
rozumieniu § 4 powołanych ogólnych warunków.
W odpowiedzi na kasację strona pozwana wniosła o jej oddalenie wskazując
na upływ terminu przedawnienia roszczenia z art. 819 k.c.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Złożona problematyka umów ubezpieczenia i wynikających z nich roszczeń
uzasadnia przedstawienie kilku uwag natury ogólnej, poprzedzających ocenę
rozpoznawanej kasacji. Stosownie do treści art. 805 § 1 k.c., przez umowę
ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie
w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje
się zapłacić składkę. Kodeks cywilny nie definiuje pojęcia wypadku
ubezpieczeniowego, poprzestając na wskazaniu, że powinien on być przewidziany
w umowie i ma być zdarzeniem przyszłym, chyba że ubezpieczenie obejmuje okres
poprzedzający zawarcie umowy (art. 806 § 1 k.c.). Określenie cech kwalifikujących
zdarzenie jako wypadek ubezpieczeniowy pozostawione zostało postanowieniom
umownym i z reguły stanowi element ogólnych warunków ubezpieczeń, aktualnie –
w zakresie ubezpieczeń dobrowolnych – ustalanych przez zakład ubezpieczeń na
podstawie upoważnienia ustawowego wynikającego z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 28
lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (jedn. tekst: Dz.U. z 1996 r. Nr 11,
poz. 62 ze zm.).
Kodeks cywilny różnicuje charakter należnych ubezpieczonemu świadczeń w
zależności od rodzaju ubezpieczenia – majątkowego lub osobowego; w pierwszym
przypadku określając je mianem odszkodowania, w drugim natomiast – umówionej
sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia. Ma to zasadnicze znaczenie przy
realizacji obowiązku ubezpieczenia. O ile przy ubezpieczeniu majątkowym
świadczenie ubezpieczeniowe jest wypadkową wartości przedmiotu ubezpieczenia i
sumy ubezpieczenia, o tyle przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie wyraża się
konkretną sumą pieniężną, z góry przewidzianą w umowie, a co za tym idzie ma
ściśle pieniężny charakter.
Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, stanowiące odrębną
kategorię ubezpieczeń osobowych, w warunkach polskich funkcjonują jako
indywidualne lub grupowe, które są domeną zakładów pracy ubezpieczających
swoich pracowników. Z takiego ubezpieczenia korzystał powód, skoro powołał się
na ogólne warunki ubezpieczenia przyjęte przez swego pracodawcę, a ponieważ
jest poza sporem, że dochodzone roszczenie wiąże się z ubezpieczeniem, któremu
powód podlegał w 1992 r., to zasadność tego roszczenia podlega ocenie przy
uwzględnieniu obowiązujących wówczas ogólnych warunków ubezpieczenia
następstw nieszczęśliwych wypadków, ogłoszonych zarządzeniem Prezesa
Państwowego Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r. w sprawie
ogłoszenia ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków i zbioru taryf składek za to ubezpieczenie (M.P. Nr 7, poz. 53) ze
zmianami od dnia 1 października 1990 r. oraz od dnia 1 sierpnia 1991 r.
Nie może być zatem mowy o stosowaniu wielokrotnie powoływanych
w sprawie ogólnych warunkach ubezpieczenia pracowniczego typ „P”, z błędnym
wskazaniem, że pochodzą one z roku 1996, gdyż weszły w życie z dniem 1 stycznia
1993 r. (§ 41 ust. 1), a tylko ich edycja broszurowa opatrzona została datą „1996 r.”.
W powołanych ogólnych warunkach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych
wypadków z 1990 r. nieszczęśliwy wypadek określony został jako zdarzenie
wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie
od swej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W
takiej definicji nieszczęśliwego wypadku występują dwa stany faktyczne, z których
pierwszy stanowi przyczynę sprawczą, drugi natomiast jako skutek w postaci
trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci. Oba te zdarzenia nie
muszą być, i najczęściej nie są, zbieżne w czasie, zwłaszcza jeśli chodzi o
ujawnienie się uszczerbku na zdrowiu lub śmierci. Specyfika omawianego rodzaju
ubezpieczeń nie wyłącza wprawdzie takich przypadków, których samo zaistnienie
wyczerpuje pojęcie nieszczęśliwego wypadku, np. zawału serca lub udaru mózgu, o
czym mowa w § 6 omawianych ogólnych warunków ubezpieczenia, niemniej jednak
zjawiskiem typowym jest czasowa rozdzielność wskazanych zdarzeń, czego
wyrazem jest uregulowanie zawarte w § 34 ust. 3 powołanych warunków.
Według tego postanowienia, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien
być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego
przez lekarza leczenia usprawniającego, a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej
w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku
(polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości
świadczenia. Tak określony warunek ochrony ubezpieczeniowej oznacza w istocie
wyłączenie obowiązku świadczenia za wszelkie następstwa, które ujawnią się po
upływie 24 miesięcy od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie mające charakter
przyczynowy. Byłoby bowiem nielogicznym twierdzenie, że uszczerbek na zdrowiu,
rozstrój zdrowia albo śmierć, przyczynowo związane z wcześniejszym wypadkiem
jako zdarzeniem w sensie ogólnym, ujawnione po raz pierwszy dopiero po upływie
24 miesięcy, podlegały odmiennym kryteriom oceny niż te, które uległy tylko
zmniejszeniu lub zwiększeniu. Oznaczałoby to bowiem przesunięcie daty
wymagalności świadczenia ubezpieczeniowego na nie dający się przewidzieć
okres, co pozostawałoby w sprzeczności z obowiązującymi w tym względzie
regułami, zwłaszcza w obrębie systemu ubezpieczeń.
Tymczasem w myśl art. 819 § 2 k.c., bieg przedawnienia roszczenia
o świadczenie do zakładu ubezpieczeń rozpoczyna się w dniu, w którym nastąpiło
zdarzenie objęte ubezpieczeniem. Wyrażenie „zdarzenie” ma zatem postać złożoną i
może być rozumiane tylko w taki sposób, że obejmuje zarówno zdarzenie, które jest
przyczyną sprawczą, jak i to, które objawia się jego następstwami. Każde z nich jest
jednak przedmiotowo odmienne, co ma rozstrzygające znaczenie na tle
dochodzenia roszczeń ubezpieczonego wobec ubezpieczyciela. Oznacza to, że
zakład ubezpieczeń nie odpowiada za skutki nieszczęśliwego wypadku, objęte
ubezpieczeniem na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia następstw
nieszczęśliwych wypadków ogłoszonych zarządzeniem Prezesa Państwowego
Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r., które ujawniły się po upływie 24
miesięcy od dnia tego wypadku. Konsekwencją takiej oceny jest to, że trzyletniemu
terminowi przedawnienia w rozumieniu art. 819 § 1 i 2 k.c. podlegają tylko te
spośród roszczeń ubezpieczonego wobec ubezpieczyciela, które wynikają z
następstw nieszczęśliwego wypadku ujawnionych przed upływem 24 miesięcy od
dnia wypadku. Następstwa później ujawnione nie są objęte ryzykiem
ubezpieczeniowym.
W nawiązaniu do stanu faktycznego sprawy przedstawione stanowisko
oznacza, że przedmiotem roszczenia powoda są skutki wypadku nie objęte umową
ubezpieczenia. Uszczerbek na zdrowiu ujawnił się bowiem u niego najwcześniej w
dniu 24 lipca 1995 r., gdy tymczasem uległ on wypadkowi w dniu 11 marca 1992 r.
Z tych względów, na podstawie art. 39312
k.p.c. należało orzec, jak w
sentencji.